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焦点记录法在一般病人护理记录中的应用
<病历书写基本规范>(试行)中规定:存放病历中的护理文书包括手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般病人护理记录单和危重病人护理记录单,其中一般病人护理记录单目前没有统一规定的记录表格.为了确保有法可依、医疗安全、病人受益,我院引用了焦点记录法,作为一般病人护理记录.为了同时解决文书繁多的压力,依据法规制订了相应的"记录标准",便于考核.
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护理文书管理应注意的法律问题及防范对策
<医疗事故处理条例>第10条规定,病人有权复印的病历资料中如体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、一般病人护理记录单均属护理文书书写的病历资料[1].这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程,是临床工作的原始文字记录,具有科学性、法律性的特征,在医疗事故纠纷处理中具有重要的法律意义.因此如何提高护理人员在护理书写中的法律意识,加强护理文书管理是医院护理管理者迫在眉睫的任务,现将护理文书管理中应注意的法律问题简述如下.
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一般病人护理记录单书写方法的探讨
目的发现护士书写的一般护理记录单中的问题,提高护士的书写水平.方法按照<病历书写规范>及我院制定的<护理文书书写标准>的要求,随机抽查2002年-9月1日-2003年9月1日间,由临床护士书写的一般病人护理记录单500份,总结其中出现的问题.结果435份护理记录单存在不同的问题,占所查护理记录单总数的87%.结论必须继续加强对临床护士护理文书书写能力的培训,适应社会发展的需要.