胰管一空肠黏膜对黏膜端侧吻合术在胰十二指肠切除术中的效果观察

　　胰管一空肠黏膜对黏膜端侧吻合术在胰十二指肠切除术中的效果观察

　　刘养岁 张昕辉 李欢送 齐敦峰

　　(徐州市中心医院肝胆胰脾外科，江苏徐州221009)

　　【摘要】目的探讨在胰十二指肠切除术中胰空肠吻合支撑管放置与否的临床疗效差异。方法选取近年来我科住院行胰十二指肠切除术治疗的患者作为观察对象，并随机分为两组，对照组采取胰管一空肠黏膜对黏膜端侧吻合联合胰管支撑管外引流，观察组采取胰管一空肠黏膜对黏膜端侧吻合术，术中不放置胰管支撑管，比较两组患者术中、术后相关情况及并发症的差异。结果观察组患者术中吻合时间比对照组更快(P<0.05)，而在术中出血量、胰管直径的比较中，两组差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后均发生不同程度的并发症，观察组和对照组并发症总发生率均为35.0%，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组住院时间较对照组更短(P<0.05)，而、在排气时间及住院费用的比较中，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。结论在行胰十二指肠切除术时，术中不放置胰管支撑管，能够提高吻合时间、促进患者早日出院，且术后不增加各种并发症的发生概率，安全、可靠，值得临床上进一步探究。

　　关键词胰十二指肠切除术; 胰空肠吻合; 胰管支撑管

　　中图分类号：R656 文献标识码：B 文章编号：1000-744X(2017)10-1053-02

　　胰十二指肠切除术属于腹部外科较为复杂的手术之一，该手术具有创伤大、切除范围广、涉及脏器多、操作复杂、手术时间长、术后并发症多、病死率高等特点。该手术需要切除部分胰腺、附近的十二指肠、胆管下段、远端胃及部分空肠上端，术后需要行消化道重建(胆总管、胰管、胃与空肠的吻合)，术后常见的并发症有：胰漏、胆漏、出血、感染等，其中胰漏为严重的并发症瞳]。本文探讨胰十二指肠切除术中是否放置胰空肠吻合支撑管，对于患者术中、术后相关情况及并发症的影响。现报告如下。

　　1.资料与方法

　　1.1一般资料 选取2013年1月至2016年9月来我科行胰十二指肠切除术治疗的80例患者作为观察对象，随机分为两组，各40例。对照组男22例，女18例;年龄27～77岁，平均年龄为(59.6±7.8)岁;合并高血压9例，合并冠心病10例，合并糖尿病12例;胰头癌17例，壶腹部癌7例，胆管癌7例，十二指肠乳头癌6例，胰管结石伴慢性胰腺炎3例。观察组男23例，女17例;年龄28～76岁，平均年龄为(59.3±8.1)岁;合并高血压8例，合并冠心病11例，合并糖尿病11例;胰头癌18例，壶腹部癌8例，胆管癌6例，十二指肠乳头癌6例，胰管结石伴慢性胰腺炎2例。纳入标准：(1)所有诊断均经过术后病理证实;(2)符合手术相关适应症;(3)年龄均超过18岁;(4)本研究经过我院医学伦理委员会的批准;(5)患者能主动积极配合医护治疗，自愿签署知情同意书。排除标准：(1)身体基本条件差，难以耐受手术;(2)合并有其他严重并发症，如严重心肺、肝肾功能不全者;(3)合并有精神障碍者;(4)伴有恶性肿瘤远处转移者;(5)有凝血功能障碍或出血倾向者;(6)中途退出治疗、更改术式者。对照组采取胰管一空肠端侧吻合联合胰管支撑管外引流，观察组采取胰管一空肠端侧吻合术，术中不放置胰管支撑管。两组患者基本资料比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2方法消化道重建按照胰肠、胆肠、胃空肠顺序行Roux-Y吻合。对照组采取胰管一空肠端侧吻合联合胰空肠吻合支撑管方法，术中根据患者不同胰管直径选择不同型号硅胶管，并经过胰腺空肠吻合口插入胰管，另一侧经空肠从皮肤引流出体外。用3-0或4-Oprolene线缝合胰腺断面后壁与空肠浆肌层，用5-Oprolene线缝合黏膜并置人一根硅胶管作为胰管支撑管，同法固定支撑管于肠黏膜上，继续缝合胰管一空肠黏膜前壁。继续用3-0或4一Oprolene线间断缝合胰腺前壁断面与空肠浆肌层，支撑管另一侧戳出空肠并荷包缝合固定。观察组吻合方式与对照组大致相似，但吻合口不放置胰管支撑管，用3-0或4-0 prolene线间断缝合胰腺断面与空肠全层，胰腺后壁、前壁浆膜层和空肠浆肌层，缝线时先不打结，待全部缝合完毕，确定主胰管未被缝闭后，再打结并关闭吻合口。

　　1.3参考指标 比较两组患者术中、术后相关情况(胰管与空肠吻合时间、手术出血量、胰管直径、排气时间、住院时间、住院费用)及并发症(胰漏、胆漏、出血、感染、胃潴留)的差异。其中胰瘘是指术后≥3d从手术放置的引流管中引流出淀粉酶超过正常血清淀粉酶水平的3倍且引流液引流量可计。

　　1.4 统计学方法 试验中的所有数据均用SPSS13.0统计软件进行统计并分析，计量资料以(x±s)表示，并用￡检验来进行比较，计数资料均以率(%)或构成比表示，可用y2检验来进行比较。检验水准均以a=0.05。

　　2.结果

　　2.1两组患者术中相关情况 将胰管与空肠吻合时间、手术出血量、胰管直径作为两组患者术中对比的相关指标，观察组患者术中吻合时间较对照组更快，比较差异有统计学意义(P<0.05)，而在术中出血量、胰管直径的比较，两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

　　表1两组患者术中相关情况比较[(n±s)。

　　2.2两组患者术后并发症 两组患者术后均发生不同程度的并发症，对照组胰漏4例(10.0%)，胆漏1例(2.5%)，出血2例(5.0%)，感染2例(5.O%)，胃潴留5例(12.5%)，总发生率35.0%;观察组胰漏3例(7.5%)，胆漏2例(5.0%)，出血3例(7.5%)，感染2例(5.O%)，胃潴留4例(10.0%)，总发生率35.0%。两组并发症总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.3两组患者术后基本情况 将排气时间、住院时间、住院费用作为两组患者术后基本情况的评估指标观察组住院时间更短，差异有统计学意义(P<0.05)，而在排气时间及住院费用的比较中，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

　　表2两组患者术后基本情况的比较[(z±s)，n=40]

　　3.讨论

　　胰腺位置较深位于胃后方，行胰十二指肠切除术时，术后并发症较多，致死率较高。胰漏是常见的并发症，胰漏的发生除了吻合口的因素外，胰腺自身的质地、直径、肠腔内的压力、残存胰酶对胰肠吻合口腐蚀作用都是不可忽视的影响因素。传统观点认为，行胰腺空肠吻合时，于胰管内放置一根硅胶管作为支撑管，既能保护吻合口，同时还能够将胰液引流出体外，两方面共同作用，可降低胰漏的发生概率。但是近年来部分研究凹3指出：胰十二指肠切除术中不放置胰管支撑管，患者术后胰漏的发生率并没有显著提高。

　　本文结果显示，术中不放置胰管支撑管的患者，术后胰漏的发生率没有显著提高(P>0.05)，但患者手术吻合时间及术后住院时间都显著降低(P<0.05)，关于术中胰管支撑管的放置与否也各有利弊，益处包括：(1)术中放置引流管既能够降低吻合口张力，同时还有利于胰液的引流，减少胰液对于吻合口的腐蚀作用，减少术后发生胰漏的概率凹3;(2)术中引流管不仅将胰液引流出体外，同时还引流出大量激活的胰酶，即使患者发生胰漏，由于被激活的胰酶绝大部分被引流出体外，减少了对于患者腹腔脏器及附近组织的腐蚀作用，大大降低了患者发生腹腔感染、出血的概率;(3)由于引流管的存在，大量的消化液被引流至体外，使得吻合口处在处于相对;无酶状态”的同时，还大大降低了吻合口的张力和近端空肠内的压力。弊端在于：(1)引流管一旦发生卷曲、打折、管口堵塞等都会导致支撑管发生胰液引流不畅可能，若胰液引流不畅不仅不能起到引流作用，反而会导致胰液聚集于吻合口，大大增加了发生胰漏的概率。(2)引流管若发生胰液引流不畅情况，不仅增加胰漏的概率，同时还会增加患者继发严重的腹腔感染、出血，严重者可致死亡。(3)术中在固定胰管与引流管时，过紧会导致胰管缺血、坏死，过松会导致胰管与引流管间存有间隙，胰液会聚集于此，甚至漏人腹腔内。(4)术后患者带管生活，对于患者生理、心理都带来极大的影响，严重降低了患者术后的生活质量。

　　综上所述，行胰十二指肠切除术时，能缩短术中胰肠吻合时间，减少患者住院时间，患者出院后无需再次人院拔管，极大的改善了患者术后的生活质量。

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