尿酸与缺血性脑卒中的关系分析

　　尿酸与缺血性脑卒中的关系分析

　　刘瑞芳1 元小冬2

　　(1.河北联合大学附属开滦总医院神经内科，河北开滦063000;2.遵化市人民医院神经内科，河北遵化064200)

　　　　脑卒中是危害中老年身体健康和生命的主要疾病之一。缺血性脑卒中占全部脑卒中的600/0~ 80%，与脑出血相比，缺咀性脑卒中具有高发病率、高致残率、高复发率、低死亡率的特点，其致残率和病情严重程度均超过脑出血。由于目前缺血性脑卒中患者的治疗除了超早期溶栓治疗外，尚无其他有效治疗药物。如何有效预防和治疗缺血性脑卒中一直是医疗界不断探索的问题，除了对目前已知危险因素的控制及溶栓治疗，是否有其他危险因素参与缺血性脑卒中的发病，是否有除溶栓外其他的有效治疗也一直是人们研究的热点。许多研究表明，在缺血性脑损害病理过程中氧自由基损伤是造成脑组织缺血以及再灌注损伤的重要因素，有非常关键的作用。为了维持氧自由基的代谢平衡，正常情况下人体机体内都存在一整套的抗氧化体系。然而在脑缺血以及再灌注期间，氧化一抗氧化系统失去平衡，大量的自由基产生，与此同时，脑内的防御能力又降低，脂质、蛋白质和核酸的过氧化就会被引发，细胞发生不可逆改变，终导致神经元死亡。因此，防止缺血性脑卒中后自由基的产生以及有效清除自由基的方法成了当下讨论的要点。尿酸主要由细胞代谢分解的核酸、其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤在酶的作用下分解而来，是嘌呤代谢的终产物，可通过肝脏中的尿酸盐氧化酶降解生成尿囊素，经尿液排泄。尿酸生成与排泄功能的调节紊乱是血尿酸水平升高的原因。一般认为血尿酸水平男性> 420 ymol/L、女性>350ymol/L可诊断为高尿酸血症。在以往的认知中，尿酸是一种没有生理意义的嘌呤代谢终产物，然而在20世纪50年代有学者首次提出了尿酸与心血管疾病的关系，引发了广泛的针对尿酸在各系统疾病中作用的研究。作为一种衡量临床代谢紊乱的指标，尿酸与高血压、糖尿病和高血脂关系密切，而高血压、糖尿病、高血脂作为脑梗死的危险因素已经是众所周知，尿酸与缺m性脑血管病的关系也被人们越来越多的关注。有研究指出，尿酸水平与发生冠状动脉或脑血管意外的危险密切相关¨]，但也有少数研究结果[21提示尿酸作为一种内源性自由基清除剂是脑梗死的保护因素。现就尿酸与缺血性脑卒中的关系进行综述。

　　1血尿酸水平与缺血性脑卒中呈正相关

　　血尿酸水平越高，患脑梗死的风险越大，提示高尿酸m症是脑梗死的危险因素之一。2009年Kim等[3]为评估尿酸与卒中风险的关系，展开16个回顾性队列研究，对248 449例成人的资料进行了详细分析，结果显示，高尿酸组比正常尿酸组的卒中发生风险度明显增加( OR l.47，95% CI l.051.76)，死亡率也增加( OR l. 26,95% CI l. 21·1.39)。Heo等[4]连续检测了1577例无症状脑梗死患者，进行了头颅磁共振成像、血清尿酸水平等各方面的检测，在一系列的统计分析后发现，患者发生无症状性脑梗死与血尿酸水平呈正相关，女性患者更是如此。该研究表明高尿酸血症是诱发脑梗死的因素，对于合并糖尿病的高尿酸血症患者，这种关系表现得尤为明显。

　　2高尿酸血症的作用机制

　　高尿酸血症与高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、胰岛素抵抗等传统的脑血管病危险因素相关联而共同致病‘弘8]，会加快动脉粥样硬化的进程，从而引起缺血性卒中的发生[9-10]。升高的尿酸参与炎症反应以及通过促进血小板聚集间接促进动脉粥样硬化的形成和发展。

　　临床试验表明，给予急性缺血性脑卒中患者尿酸治疗能够延长组织型纤溶酶原激活剂的溶栓治疗时间窗。人体内数量多的水溶性抗氧化物就是尿酸，其抗氧化作用非常强，能够使细胞外超氧化物歧化酶清除氧自由基，而过量的自由基是缺血性脑损伤的一个重要机制。

　　3尿酸与缺血性脑卒中的预后

　　对于血尿酸是缺血性脑卒中的保护因素还是与疾病的严重程度呈正相关目前仍无定论。部分研究[Il]认为尿酸作为一种强氧化剂，能为急性缺血性脑卒中患者的脑损伤提供某种程度的保护作用。李众[5]等观察了381例发病在72h内的急性缺m性脑卒中患者，发现住院时的高尿酸水平与出院预后有关，患者血清尿酸浓度每升高lOmg/L，患者的预后往好的方向发展10%。Brouns等‘6]在一项对199例急性缺血性脑卒中患者的研究中，分别在发病后第1天、第3天、第1周、第1个月和第3个月检测血尿酸水平，然后用美国国立卫生院卒中量表评价患者第3天的脑梗死体积、用改良Rankin量表评价发病第90天的预后及死亡等，将上述因素得到的血尿酸检测值进行相关性分析，结果表明第1周血尿酸水平下降程度与患者局灶性神经功能缺损的严重程度、脑梗死体积大小以及不良预后呈正相关，这也就说明患者血清高尿酸水平有保护脑梗死周围缺血组织的作用，使脑梗死体积无扩大，进而获得更好的预后。

　　但多数研究认为高尿酸增加脑梗死患者的不良预后。Weir[7 3等对2498例急性缺血性脑卒中患者进行了观察，并分析了血清尿酸水平与卒中后3个月的转归情况以及远期缺血性脑卒中因心肌梗死和血管性疾病死亡的情况，在对卒中严重程度和其他影响预后的因素进行矫正后，心、脑血管事件风险随尿酸水平的增加而增加：血尿酸水平增高，90d时患者的预后不良。国外一项研究表明[12]，高尿酸水平与脑卒中预后早期死亡风险呈正相关：如果尿酸水平>470ymol/L，则早期死亡的概率可高达87%，并认为，急性缺血性脑卒中患者人院时血清尿酸水平可作为评估其预后的一项指标，可预测脑血管事件及卒中后死亡风险。有研究发现高尿酸血症是我国普通人群、低危人群和高危人群全因死亡、总心血管事件以及缺血性脑卒中的独立危险因素;在对性别、年龄、体重、三酰甘油、胆固醇、糖尿病、高血压、饮酒、吸烟等因素进行调整以后，患者的高危因素分别为全因死亡1. 16.所有脑血管疾病1.39，缺血性脑卒中1. 35，在急性脑卒中患者中，预后差、卒中复发率高的基本都是尿酸增高患者，而这种影响独立于卒中的严重程度和其他预后因素。

　　目前，高尿酸是急性缺血性脑卒中的危险因素还是保护性因素还存在很大分歧。认为保护的学者‘123指出，尿酸是一种天然抗氧化剂，它能够维持血管内皮一氧化氮合酶的活性，从而对血管内皮功能进行了保护，因此也使得脑梗死患者的氧化应激损伤减少，对缺血半暗带的细胞形成了保护，在缺血性脑卒中患者体内起到了神经保护作用，通过对动物的实验也证实，给予溶栓的急性脑梗死大鼠同时予以尿酸干预，溶栓效果及预后更好。认为危险因素的学者指出，尿酸并不能使氧化物完全清除，如过氧化物之类，并且尿酸的抗氧化作用只是在亲水环境下才能发挥，这也使得尿酸作为抗氧化物存在着很大的缺陷，尿酸与氧化物发生反应的同时也会产生一系列炎性连锁反应，尿酸以及其下一级产物能使细胞内的氧化剂通过普通的依赖还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶旁路发出细胞内的氧化还原信号，所以尿酸只是在某种条件下具有氧化作用‘12]。

　　4问题与展望

　　血尿酸增高与急性缺血性脑卒中存在密切关系，在合并糖尿病及血脂异常等代谢综合征时表现得更为明显。高尿酸血症作为急性缺血性脑卒中的危险因素应在临床中引起重视，尿酸可与血脂、血糖等一起作为筛选急性缺血性脑卒中的常规项目，并采取药物治疗、健康教育等措施，以降低急性缺血性脑卒中的发生。对于尿酸与急性缺血性脑卒中预后的关系仍有争论，是否应该对缺血性脑卒中后的尿酸水平进行干预仍有待进一步的研究。

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