体外冲击波碎石术治疗泌尿系结石的注意事项

　　体外冲击波碎石术治疗泌尿系结石的注意事项

　　郭子臣 包建成 王惠泉杨跃军

　　(包头市北方医院泌尿外科，内蒙古包头014030)

　　由于人们生活方式、饮食习惯改变及肥胖等因素，泌尿系结石的患病率有逐年增加的趋势。世界上首台冲击波( SW)碎石机由德国Dornier公司研制成功，至今已30余年。随着时代的变迁，碎石机不断更新换代，碎石技术也不断提高。体外冲击波碎石术( ESWL)由于疗效显著、损伤较轻，现已广泛应用于各级医院¨]，但一些医疗机构的碎石机操作人员在治疗时行为不规范，使得碎石的成功率不高，也给患者带来了经济负担和一些并发症。为了更好地开展ESWL，本文将ESWL的注意事项现综述如下。

　　1结石体积

　　现普遍认为ESWL的适应证为<2cm的肾结石及<1. 5cm的输尿管全段结石【2】，以前认为输尿管上段结石更适合ESWL，但随着碎石机的不断改进，ESWL适应证得以扩展到输尿管全段。

　　2结石部位

　　上、中盏结石比下盏的容易击碎好，肾盂比肾盏疗效好，肾腔比输尿管疗效好。膀胱结石一般较大且多合并感染、前列腺增生等，一般ESWL不做首选‘3】.

　　3结石成分

　　结石的成分不同，硬度也不同。硬度越大结石越难击碎，有的结石多次碎石后仍无法击碎，因此，如果能提前知道结石的硬度，就可以避免多次碎石给患者带来的痛苦，也可以提高碎石率。随着现代技术在医学领域的应用，CT在尿路结石的诊断方面有较高的应用价值，测定患者体内结石的CT值为判断结石的硬度提供了积极的参考价值。有研究发现SAV<500Hu的结石通过ESWL有可能一次碎石成功：当SAV为500~ lOOOHu时，有可能一次碎石不成功，或需第二或第三次碎石;当SAV>lOOOHu时，不建议行ESWL治疗。

　　4年龄

　　年轻的患者碎石后更容易排出结石，这可能与年轻人肾脏功能良好，输尿管肌肉收缩强度大而使其更容易排石有关。老年人患糖尿病、高血压等较多，容易发生危险。近年来有研究报道肾脏阻力值在ESWL后显著增高.60岁以上的老年人更加明显，ESWL可能诱发结石患者特别是老年患者血压升高，因此，60岁以上患者应慎重选择ESWL，70岁以上患者更应谨慎。

　　5结石停留时间

　　由于输尿管是一管道器官，腔隙小，若结石停留过久，结石的刺激将使周围管壁产生慢性炎症反应，出现炎性增生和肉芽肿，致使结石被组织包裹而难以粉碎，或粉碎后难以排出。因此，发病时间短、可活动的输尿管结石效果较好，而病程长(76周以上)、症状不明显的输尿管结石治疗效果相对较差。

　　6治疗体位

　　①早期治疗上段输尿管结石均采取仰卧位，后来发现效果不太理想，因为上段输尿管靠近脊柱，结石位于上、下两个脊椎横突之间或与其重叠，其后又有强大肌群，仰卧位时X线及sw均可被阻挡而衰减。现在一般采用仰卧位并稍向患侧倾斜，这种体位一方面可减轻脊柱阻挡X线而有利于结石的观察与定位，另一方面可使SW避开椎体的阻挡而减少衰减，提高碎石效率。②中段输尿管位于髂骨前方，结石与骶骼关节重叠，X线及B超均难以观察，加上仰卧位时sw需经过髂骨才能到达结石.SW的能量大量衰减而不能有效地击碎结石，故该段输尿管被称为ESWL的;无主地”。采用俯卧位治疗输尿管中、下段结石，取得了满意的效果。该方法不足之处是SW须经过腹腔，由于须穿过含气肠管，SW发生反射和散射，不但造成能量损失，而且容易导致肠道损伤。因此，我们让患者采取患侧偏上俯卧位，使SW经侧腹部人路到达结石。

　　7调节呼吸

　　肾脏、输尿管上段结石在碎石过程中可随呼吸上下摆动并容易漂移至焦点之外的靶点。因此，在碎石时有意识让患者调整自己的呼吸使结石位于焦点处进行碎石，可提高中靶率，更易提高碎石效果。

　　8闭孔神经反射

　　如果结石位于输尿管末端，碎石过程中冲击波有可能引起闭孔神经反射，导致患者下肢反射性运动，且幅度较大，造成目标的偏移而无法进行碎石，我们可以用三角垫将患者的患侧身体垫起改变体位，或嘱患者排空膀胱，目的是尽量使冲击波避开闭孔神经。

　　9对生育的影响

　　①对于女性患者，由于轸尿管下段靠近卵巢，SW是否影响卵巢功能一直是人们关注的问题。国外学者研究发现SW除引起卵巢出血外，对子代的生长发育并未产生明显影响，但sw对人类卵巢功能的长期影响尚不确切‘2]。为安全起见，处于育龄期的未婚未育女性下段结石患者不采用ESWL治疗为好。②对于男性而言，治疗输尿管下段结石，有文献报道sw治疗后精液质量有所下降，但3个月后基本恢复正常。此结果表明ESWL后有一短暂的生育力下降过程。上述变化可能与输尿管下段靠近精囊、SW使精液中精子受损有关。因此，对未育青年男子的输尿管下段结石应尽量选用其他治疗方法。

　　综上所述，在行ESWL治疗时，需要我们注意的因素很多，关键在于碎石前严格掌握适应证，如结石的部位、大小、硬度，患者的年龄等因素：术中选择合适的体位及冲击波的频率;术后应用积极的排石治疗，多饮水、口服药物辅助排石，更好地促进结石排出等。总之，ESWL能否碎石成功取决于综合因素，需要我们在临床工作中不断总结经验、不断改进，才能使ESWL得到更合理、更广泛的应用。

　　参考文献

　　【1] 郭英禄，腔内泌尿外科学.2版，北京：人民军医出版社，1995

　　[2] BACH C,BUCHHOL ZN. Shock wave lithotripsy for renal andureteric stones. Res Rep Ur01,2014 ,28(6):21 -25

　　[3] 董秉洲，陈国强，付继承.低能量体外碎石治疗上尿路结石450例.现代中西医结合杂志，2008，17( 26)：41-46