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膝关节镜下前交叉韧带重建术围手术期护理及康复指导
摘要：总结50例膝关节镜下前交叉韧带(ACL)重建术患者的围手术期的护理经验，为提高手术疗效和护理质量提供科学系统的护理方案。方法术前护理包括心理护理、完善术前检查、皮肤准备、适应性行为的训练等。术后护理包括术后疼痛护理、生命征观察、伤口及患肢观察、饮食护理、术后康复训练、出院指导等。结果 50例患者安全度过围手术期，未发生并发症，全部康复出院。结论做好ACL重建术围手术期的整体护理，能有效地缩短了住院天数，减少并发症，减轻患者痛苦，改善了患者的生活质量，是手术成功的关键。
关键词：膝关节镜,前交叉韧带重建,围手术期,护理
膝关节前交叉韧带损伤是最常见且严重的运动创伤之一，前交叉韧带撕裂引起膝关节不稳，治疗不当将引起膝关节功能严重障碍。关节镜下前交叉韧带重建术是一项新兴的、难度较大且精细微创的骨科手术，与传统手术相比在韧带重建时能保持膝关节囊的完整性，具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、并发症发生率低、住院时间短等优点[1]。我院自2008年1月～2010年12月开展膝关节镜下ACL重建术50例，，取得满意的效果。现将分析介绍如下：
1 临床资料
1.1 一般资料本组50例患者中，男32例，女18例;年龄20～45岁，平均32岁;左膝21例，右膝29例。受伤时间均为1周～3个月之间。单纯ACL损伤28例，合并后交叉韧带损伤6例，合并半月板损伤15例，自体移植23例，同种异体移植27例，平均住院时间3～14天。
1.2 结果 50例患者均保留有完整的联系信息，每月均能定期随访及复诊，随访率100%。患者按制定的康复方案锻练6个月后，45例患者膝关节稳定，活动范围大于130°，腘绳肌肌力大于90%，股四头肌肌力85%。50例患者均未出现并发症等。。.。。
2 围手术期护理
2.1术前护理
2.1.1 手术前护理评估①健康史和相关因素：包括患者一般情况、受伤史、既往使等;②身体状况：神志是否清醒、有无呼吸困难、有无复合伤、影像学检查结果、辅助检查结果等;③心理和社会支持状况：评估患者和家属对遭受突如其来的伤害的心理承受力及对ACL损伤相关知识的了解程度。
2.1.2 常见护理问题①躯体移动障碍：与行走疼痛、关节肿胀等有关;②疼痛：与关节积液、游离体有关;③恐俱心理：与意外损伤的打击和对手术不了解有关;④潜在并发症：手术后感染、关节僵硬等。
2.1.3 心理护理由于是一项新的治疗技术，病人缺乏相关知识的了解，再由于患者大多是青壮年，术前膝关节不稳和滑脱感导致患者产生恐惧感等，当心手术会导致下肢运动功能障碍，影响日常工作和生活，从而产生恐惧、焦虑、烦躁等心理。因此护理人员应耐心向患者介绍手术的目的，意义，基本操作程序，治疗效果。解除患者顾虑、树立信心，保证患者处于最佳状态接受治疗。另外，要说明韧带重建术后需要一段时间的恢复性功能锻炼及锻炼的重要性，患者必须坚持完成。
2.1.4皮肤准备术前1日协助患者洗澡，将切口上下20cm范围内的毛剃干净，剃毛动作要轻柔，保持皮肤完整性，以免擦伤皮肤而增加患者痛苦和增加感染机会，剃毛后清洗手术区皮肤，剪除趾(指)甲。手术前日晚及手术日晨用2﹪碘伏涂擦备皮区，之后用无菌绷带包扎。
2.1.5术前准备手术前需协助患者进行全身检查，检查内容：血常规、血型、出凝血时间、肝肾功系列、血糖、血脂、梅毒、艾滋病、心电图、X线、CT、MIR等影像学检查。告知患者禁食12h，禁水8h，以防止患者在手术过程中发生呕吐，误吸，引起吸入性肺炎，窒息等意外。女性患者应避开月经期。
2.1.6适应性行为训练
2.1.6.1指导患者在床上练习使用便器大小便以免术后不习惯造成排尿排便困难。
2.1.6.2指导患者进行踝关节屈伸锻炼及下肢肌肉等长收缩锻炼。方法如下[2]：
踝关节屈伸锻炼：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，15min/次， 3～4次/d。能促进血液循环、消除肿胀，预防下肢深静脉血栓形成。
股四头肌收缩练习：患者仰卧或坐卧位，患肢固定，膝关节伸直，绷紧大腿肌肉，持续10s后再放松10s，如此反复。以检查髌骨不能上下滑动为有效，10～20min/次，3～4次/d。能增强下肢肌力，预防深静脉血栓形成。
腘绳肌等长收缩练习：患者足跟垫一软枕，患侧膝关节用力下压，使大腿后侧肌肉绷紧及放松，5～10min/次，2～3次/d。能增强下肢肌力，预防深静脉血栓。
直腿抬高练习：患者仰卧位，健侧膝关节屈曲，患侧膝关节伸直，踝关节功能位，抬高患肢，抬腿高度为10～20cm，持续10s，5～10min/次，2～3次/d。能增强下肢肌力，预防深静脉血栓。
2.2术后护理
2.2.1疼痛护理疼痛可影响患者的休息、睡眠及饮食，从而影响术后功能锻炼，故可预防性使用镇痛泵或根据患者对疼痛的耐受情况，适当运用止痛剂。
2.2.2体位本组患者均采用腰硬联合麻醉，术后必须去枕平卧6h，患肢用软枕抬高15°～30°，促进静脉回流，以减轻肢体肿胀。
2.2.3生命体征的观察每30min测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，留置尿管者观察尿量及性质，并做好准确记录。
2.2.4患肢护理术后患肢常规冰袋冷敷48h，切口用弹力绷带加压包扎，以减少局部渗血，渗液，防止膝关节肿胀。包扎的松紧度要适宜，并保持切口敷料干燥，包扎期间密切观察患肢血液循环及足趾活动，密切观察引流管的量及性质，如颜色较深量多，说明关节腔内有出血，及时报告医生及时处理。
2.2.5饮食护理术后禁食6h 后，可进半流质清淡易消化食物，如米粥、面汤等，少食多餐，禁食牛奶、甜食以免腹胀;次日可进普食，指导其进食高蛋白、高热量食物;术后由于患者卧床，肠蠕动减慢易发生便秘，应增加粗纤维食物新鲜蔬菜，多食水果如香蕉，禁食辛辣食物。
2.2.6功能锻炼为患者制定完善的康复方案。康复训练对膝关节的长远疗效和恢复功能具有重要的意义，是保障手术成功的重要环节。方案如下[3]：
第一阶段 0～2周：髌骨活动(重点是上下活动);运动控制支架(MCB) 0°～90°;股四头肌装置/直腿抬高(SLR)(注意持续伸直);俯卧或站立位腘绳肌收缩;被动伸膝(强调完全伸直)：a.俯卧时悬膝 b.足跟下垫枕;被动、辅助主动与主动的;活动范围(ROM)锻炼：a.靠墙滑动 b.坐位滑动 c.俯卧牵位毛巾;加压泵控制水肿;股四头肌装置(QS)肌力弱时进行电刺激;扶拐时可部分负重(PWB)50%～70%，如果MCB锁在完全伸直位时，可弃拐最大负重程度(WBTT);
睡觉时活动控制支架锁在伸直位。目标：a.活动范围(ROM)正常 b.屈膝ROM达90°c.四头肌功能正常 d.步态正常。
第二阶段 2～4周：在MCB上进行ROM活动;第四周ROM达120°;渐进的直腿抬高(SLR)及俯卧/站立位腘绳肌负重收缩;ROM足够时，开始进行自行车低阻力ROM练习;下蹲快走;扶拐完全FWB，无跛行时弃拐;开始双腱踝关节平台机械系统(BAPS)训练，逐渐转为单腿;开始轻重量双侧压腿;胫骨垂直于45°斜坡上，时间逐渐增加;能单腿弯曲1/4侧上台阶(10cm高);负4.5kg重物能SLR时应用髋、膝活动机;在跑台(前后向)上锻炼，重点是正常步态;对抗理疗师的手法阻力下在60°～90°(次最大范围)伸膝。目标：a.ROM达0°～120°b.弃拐完全负重(FWB ),无跛行。4～6周：第6周逐渐增加至全ROM;开始Kin-Com腘绳肌练习(等张/等力);使用抗剪力垫开始Kin-Com40°～90°股四头肌等张力活动练习;前后上下楼梯;渐进的闭链练习;第6周开始股四头肌的Kin-Com40°～90°等张活动练习(起始速度要快且持久);水中练习。8～10周：加强上述练习;戴运动带向前、后慢跑;不同速度下(第二次按照60°、90°、120°)进行股四头肌等力练习;开始进行突然起动练习;第10周开始Fitter和滑板运动。
第三阶段 12～16周：全范围等张Kin-Com练习(开始将抗剪力垫下移);使用低负重高频伸膝机;侧方运动带训练(慢而有控制地进行);Kin-Com练习检测腘绳肌，肌力达90%则停止腘绳肌练习;16周时进一步进行等力股四头肌练习至膝关节完全伸直。
第四阶段 16～18周： Kin-Com练习检测股四头肌，必要时得新检测腘绳肌;如股四头肌肌力达65%，无渗血，可ROM活动，膝关节稳定，则可开始返跑和跳绳活动;如股四头肌肌力达65%，可开始长距离慢跑。
第五阶段 5～6个月：灵活性训练;特殊运动技巧训练;如跳克力欧卡舞(caiioca,45°侧蹬和走8字);如必要再测股四头肌肌力。
第六阶段 6个月：如果活动范围大于130°，腘绳肌肌力大于90%，股四头肌肌力85%，完成了特殊运动灵活性训练，可恢复正常体育活动;每周继续2～3次。
3 出院康复指导
3.1继续功能锻炼告知患者坚持锻炼的重要性。适当活动注意劳逸结合，防止过度负重如做重体力活、剧烈体育活动。防止膝关节过度屈曲，加重关节表面压力，坐位时以较高的凳子或沙发为宜。
3.2定期复查手术后半年内每月复查一次，检查膝关节活动度、膝关节稳定性、肌肉功能等。根据膝关节恢复情况指导下一步功能锻炼。
4 结论
50例ACL重建术患者经过上述围手术期的整体护理，90%患者达到康复方案的目标。50例患者均未出现常见并发症[4]：感染、血栓性静脉炎、关节积血、反射交感性营养不良、腓总神经瘫痪等,及ACL重建所特有的并发症:不能伸直或屈曲受限、移植物碰撞、移植物固定不良等。有效地缩短了住院天数，减轻患者痛苦，改善了患者的生活质量，为提高手术疗效和护理质量提供科学系统的护理方案。
[1]汤树梅曹建萍关节镜下前交叉韧带重建手术的护理配合[J]中华现代临床护理学杂志,2007,06(3)：509～511
[2]宁宁朱红骨科护理手册[M].北京：科学出版社.2011.1 (1)：328
[3] S.Terry Canale,James H.Beaty等著(主译：王岩)坎贝尔骨科手术学[M].人民军医出版社.2009.12(11)：2245
[4] Heshmat Shahriaree著(主译：陈峥嵘) O’Connor关节镜外科学[M].复旦大学出版社，上海医科大学出版社 2001.10(2)：313
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