死亡焦虑是与死亡相关的负性情绪，不是指一个人生活中面临紧急威胁时的焦虑，而是日常生活中一直体会的焦虑。YalomL指出对于死亡的恐惧随时随地存在，特殊之处就在于，大部分生命能量都消耗在死亡那一刻。正是因为死亡焦虑与人的生存密切关联，国内外广大学者不断探究死亡焦虑。本研究小组于2010年引入遵照美国矫形外科医师学会循证学委员会推荐的跨文化调适过程对Templer死亡焦虑量表(T-DAS)进行了跨文化调适。为探讨中文版五级死亡焦虑量表(Chinese Version of Templer—Death Anxiety Scale，CT—DAS)的信度及其应用敏感性，2013年2～5月笔者采用CT—DAS对102名选修《临终关怀》的大学二年级本科护生在课程前后测量，报告如下。
1 对象与方法
1．1 对象选取某医学院校护理学院选修《临终关怀》课程的护生102人为研究对象，均为女生，年龄18～22(19．96±0．77)岁。大学二年级；汉族96人，少数民族6人；家庭居住地为农村41人，城镇或城市61人；无宗教信仰95人，有宗教信仰7人。
1．2 方法
1．2．1 CT—DAS 该量表源自T—DAS(Templer—Death Anxiety Scale)，是由美国加州大学心理学专业、阿廉特国际大学的Templer教授在1967年研制，并于1970年公开发表，该量表英文原版的3周重测信度为0．83，内部一致性系数KR20为0．76。笔者在征得原作者同意后，遵照美国矫形外科医师学会循证学委员会(AAOS)推荐的跨文化调适过程指南，将T—DAS引入进行跨文化调适后形成中文版是／非版本，量表共15个条目，其中9个条目正向计分，6个条目(条目2、3、5、6、7、15)反向计分，总分0～15分，7分作为高死亡焦虑标准。该版本经检测信效度良好，内部一致性Cronbach a系数为0．71；重测信度相关系数为0．831；通过结构方程模型对CT—DAS进行结构效度分析，发现模型拟合程度较好(GFI、AGFI、TFI、CFI均大于0．80)。本研究中，CT—DAS评分方式遵照T—DAS后行版本嘲的标准变化为Likert 5级评分，见样表1。评分从“非常同意、比较同意、不确定、不太同意与非常不同意”。总分0～75分，分值越高，死亡焦虑水平越高，依据是／非版本量表高分标准五级量表以35分定为高死亡焦虑。
1．2．2 《临终关怀》教学方法 《临终关怀》为公共选修课，针对大学二年级本科及涉外护生开设，共27学时，为期9周，每周1次，每次3学时。授课内容包括：临终的概念、临终关怀、临终关怀中的护理工作、临终疼痛与疼痛控制、死亡、死亡教育及临终患者家属的居丧护理。授课形式包括：课堂教学、观看影片、遗嘱书写(在课程中间布置书写遗嘱的作业，使护生思考若当前面临人生最后时刻有何安排与感想)。
1．2．3 调查方法 采用一般资料问卷(性别、年龄、民族、居住地等)和CT—DAS于临终关怀第一堂课开始前和最后一次课后进行调查。采用统一指导语解释量表填写目的与方法，护生在自愿参与下填写后统一收回。首次发放问卷106份，第2次发放问卷110份，两次回收问卷经过信息核对，有效配对102份。
1．2．4 统计学方法 数据输入SPSS18．0软件进行统计分析，将反向计分条目调整后，采用均值、标准差、频数等进行描述。于课程开始前采用内部一致性系数检测CT—DAS的信度。从两个方面进行敏感性分析：①观察去掉当前条目后有关统计量的变化，以去掉当前条目量表的Cronbach s Q最有意义；② 不同时间段被调查者CT—DAS测量后出现的显著变化。
因此，条目一整体校正相关系数及课程前后数据比较采用配对t检验，检验水准t=0．05。
2 结果
2．1 CT—DAS的信度 内部一致性系数Cronbach Soc为0．762。
2．2 CT—DAS中去掉当前条目后的各项数据
2．3 课程前后护生CT—DAS总分及差异有显著性意义的条目
3 讨论3．1 CT—DAS的性能可靠 本研究所用CT—DAS作为死亡焦虑水平评估工具，具有理想量表特征：首先，量表是自评的，因为死亡焦虑是一种主观心理状态；其次，评估需要从多个方面出发，因为死亡焦虑是一种复杂的心理状态，且随着时间、周围环境的变化、自身遭遇重大事件而不断改变，因此最好是多维量表；再者，量表为大众群体设计，具有普适性，简洁并利于被试者理解和完成，这样便于了解群体总体状况，也有助于比较不同群体样本的差异，从其被翻译成26个语种的版本并广泛应用可见其优势。本研究结果中可见，CT—DAS内部一致性系数为0．762，说明该量表信度较好。
敏感性分析即分析每个条目对有关统计量的影响，基本思想是观察去掉当前条目后有关统计量的变化，以去掉当前条目量表的Cronbach sa最有意义。
一般而言，该值可作为调整条目的一个重要参考依据；如果该值越大，其相对应的条目越应是首先考虑调整的条目。从护生调查结果可见，去除任一项，剩余条目组成的量表Cronbach Sa均稳定在0．733～0．770，未有异常高值出现，说明各条目关系密切，无需进一步删除、调整。从课程前后两次测量结果分析，虽然总分未显示较大变化，但在条目1(我非常害怕死亡)、条目13(当听到人们谈论世界末日时，我会吓得发抖)、条目15(我对于未来没有什么可恐惧的)总分前后比较出现了统计学差异(P< 0．05，P<0．01)，说明本研究所用死亡焦虑量表检测了课程前后护生的死亡焦虑水平的变化。综上可知，CT—DAS性能可靠。
3．2 护生死亡焦虑水平受课程教育影响 对死亡必然性的知觉使人类产生瘫痪性的恐惧，为了主观幸福感及功能有效性，人类对这种潜在恐惧进行管理，且根植于自身文化世界观中。临终关怀课程将死亡的话题摆在护生的面前，尤其是要思考如何面临自己临终时刻，课程中直面死亡的经历让护生内心对于死亡的恐惧得以浮现。本研究结果中可见在临终关怀课程结束护生量表条目1均值增加(P<0．05)，课程教育使护生承认害怕死亡程度加深。Johansson等也曾报道经过临终护理课程学习的三年级护理专业学生比未参加该课程的同年级学生死亡焦虑程度高。
本研究结果与之相反，CT—DAS总分相对降低，条目13、条目15在课程后均值显著下降(P<0．01，P<0．05)，说明了护生的死亡焦虑在临终关怀课程教育后在某些方面得以降低。
3．3 死亡教育需改进的问题 作为将来步入临床的护生，不免在工作中接触死亡，而过高的死亡焦虑水平可能影响其身心健康，且影响其为临终患者提供更好的照护。国外最新文献回顾指出，死亡教育可以减轻死亡焦虑。从表3可见临终关怀课程开展前后护生死亡焦虑在条目13及条目15的得分均值降低，但总体水平变化不大，这也正说明我们该领域教育的存在薄弱之处。
死亡教育源于美国，在20世纪中期开始兴起，后来在西方许多国家广为传播。据统计，1987年，整个美国有85的医药学专业，其中包括126家医学院和396个护理学院都开展了死亡教育。目前，美国有52%的医学系及78％的护理系都设有3个必修学分的“死亡与濒死”的课程。中国内地发展死亡教育相对落后，总体还处于理论水平口 。尽管近年来社会各界呼吁开展死亡教育，但是这项工作始终停滞在学术界的少量探讨阶段。郑悦平等。根据对592名医护人员的调查，建议我国应加强对医护人员临终关怀知识的教育和研究，以更好指导临终关怀工作。医学院校作为培养医护人员的第一站，应该将该方面教育予以更好规划。但医学院校有关临终关怀课程的开设并未成规模 ，熊琼等在文章中指出需要采取多项对策改变我国死亡教育现状。本研究中，临终关怀课程仅作为选修课程，面向护理学院二年级学生开展，课时相对较短，尽管课程中开展了观看电影及书写遗嘱的有益尝试，但要真正使护生以高境界悟透甚至超脱死亡是需要时间和生活经历磨炼的。
我们必须意识到中国内地受传统文化的影响，要达到死亡教育的真正目的，使个体能够消除和缓解对死亡的恐惧，降低死亡焦虑水平，接受死亡是生命的有机组成部分，把握生命意义，必须要超越传统文化的某些束缚和弊端，借鉴西方死亡教育的有益经验，进一步深化现有死亡教育方式，才能使护生、全体大学生乃至全社会都能真正坦然面对死亡。
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