本文是一篇专业的医学论文，主要是关于糖尿病肾病患者用药依从性的质性研究，详情请看下面的介绍。
1 对象与方法
1．1 概念框架 以Johnson 在高血压患者用药依从性的研究中建立的模型为概念框架(图1)。
该研究以健康信念模型为依据，归纳出有助于患者坚持用药的3个核心概念：行动意图、行为模式和反馈。行动意图指患者在多大程度上决定用药，其建立在患者对用药必要性、用药有效性、用药安全性的感知的基础上；行为模式指患者在多大程度上开始和坚持用药，通过获取药物、按习惯用药、记住用药以落实行动；反馈指信息、提示信号或心理变化在多大程度上强化或改变患者的用药意图和用药行为。
1．2 研究对象采用方便抽样法，选择苏州市某三级甲等医院肾内科和内分泌科门诊患者为研究对象。纳入标准：确诊为糖尿病肾病，年龄> l8周岁，语言交流正常，自愿参加本研究。排除标准：即将开始透析治疗、怀孕、浸润性恶性肿瘤和患有精神疾病者。糖尿病肾病诊断依据为2007年美国肾脏病基金糖尿病及慢性肾脏疾病临床实践指南即糖尿病患者筛检3～6个月内至少出现2次随机尿中白蛋白／肌酐比值异常；或存在下列情况之一：出现大量白蛋白尿，或微量白蛋白尿伴糖尿病视网膜眼底病变，或1型糖尿病患者发病后1O年出现微量白蛋白尿；除外其他肾脏疾病。样本量以受访者的资料重复出现且不再有新的主题呈现，即资料饱和为标准_7]。本研究共访谈14例患者(表1)，糖尿病病史7～30年。
1．3 研究方法 在受访者选择的场所，以半结构式、面对面、深度访谈的方式收集资料。访谈问题为：;您在门诊看病的经历如何?医务人员给您提供了哪些指导?您是如何做的?”取得受访者同意后，对访谈内容同步录音，时间20～35 min。访谈结束后，将访谈录音逐字记录下来，以Johnson的高血压患者用药依从性模型为框架对资料进行编码、归类，提炼并形成主题。
2 结果
2．1 行动意图
2．1．1 对用药必要性的感知 用药种类和数量越多的受访者，依从性越差。有9位受访者对是否需要用如此多的药物表示怀疑，那些不理解药物作用机制、每天用药10种以上的受访者表现出更多的怀疑。如病例13说：;我吃的药太多了，一把把地吃，大夫能少开点就好了。”5位受访者只用他们认为较重要的药，绝大多数受访者(1l位)认为降糖药可明显缓解症状，重要性优于治疗肾病和高血压的药。6位受访者意识不到预防性用药如降脂药等的重要性。
2．1．2 对用药有效性的感知 有5位受访者表示对药物的有效性缺乏信心。如病例1说：;虽然每天都老老实实吃药，但是去看门诊的时候发现自己还是得了高血压。”有2位受访者自己去购买较贵的、他们信任的药商生产的药物。
2．1．3 对用药安全性的感知 对药物不良反应的担忧在受访者中普遍存在。4位受访者表示药物让他们感觉自己;病得更重”了，以致用药时总是;小心翼翼”。如病例8说：;有时吃完药胃很难受，下顿就不敢吃了。”绝大多数受访者(12位)都曾出现过各种各样的药物不良反应，包括食欲下降、恶心、干呕、胃痛、皮肤瘙痒、肌肉痛、眩晕、嗜睡、低血糖、头痛、刺激性干咳、腹泻和便秘等。受访者通常采用;反复试验”的方法减轻或避免药物的不良反应，如降压药在睡前吃可减轻眩晕感。一些受访者在寻求医疗帮助前就自行停服了一些药物，如阿托伐他汀、螺内酯等，观察一些不适症状是否会消失。3位受访者自行购买书籍以加深对所用药物及其不良反应的认识。Nurs．，Chin PLA另一个使受访者对治疗方案缺乏信心的重要原因是不确定该看内分泌科还是。肾内科。如病例9说;我想再多看几个大夫，看看开的药是不是一样。”
2．2 行为模式
2．2．1 获取药物 一些受访者在支付药物费用上存在困难。如病例6说：;我没有退休工资，儿子经济也不宽裕，有时候药吃完了就不配了。”视力差是造成药物获取困难的另一重要原因。如病例4说：;眼睛不行了，我放药的桌子是白色的，有些白色的药片不小心滑出来，我就经常找不着了。”
2．2．2 行为习惯 当治疗方案和受访者的生活习惯及以往用药习惯相一致时，依从性较高；相反，当治疗方案与受访者的生活习惯及工作需要产生冲突时，执行起来就较困难。如病例12说：;我家离单位很远，早上的时间总是很紧张，偶尔会错过早上那次胰岛素注射。”病例5说：;我希望医生开药的时候能考虑到我工作上的困难，但是看门诊时跟医生沟通的时间太短了。”
2．2．3 记住用药 很多受访者出现过忘记用药的情况。如病例12说：;刚开始的时候很不适应，常常不记得早上吃过药了没有、降糖的药有没有吃、降压的药有没有吃??”独居、外出和记忆力差使忘记用药的风险增加。
2．3 反馈
2．3．1 信息(真相) 大多数受访者(11位)不清楚全部药物的用途。如病例l1说：;我知道有些药是干什么用的，有些就不知道了，我的眼睛不行了，也看不清楚药瓶上的字”。半数受访者不清楚高血压会对肾脏产生影响。如病例13说：;年龄大了，血压只要不太高就行”。6位受访者明知血压正常值，但平时从不主动测量血压，认为控制血压是医生的事情。
2．3．2 提示信号 提示信号有两类：门诊检查结果，自身和家庭因素。如病例7说：;这次复查各项指标都控制得很好，只要坚持用药就行了”。视力尚好、有一定文化程度的受访者通常采用在日历上做标记的方法提醒自己用药；然而对一些年龄较大、视力不佳、文化程度低的患者，家人的作用不容忽视。如病例3说：;我的眼睛看不太清了，吃药全靠老头子帮忙。”
2．3．3 心理变化对受访者，特别是年轻的受访者来说，每天大量吃药是对疾病无法治愈的无情;提示”，影响患者及家属的精神健康。如病例5说：;看看别人，再看看自己，每天大把吃药，有时候想想活着真没意思。”
3 讨论
3．1 降低对药物的过度依赖 以往的研究发现，患者认为佳治疗方案是用尽可能少的药物达到相同的治疗效果。而本研究也发现，当用药种类;过多”时，患者会根据自身知识和经验对药物的重要性进行排序，选择性用药。医务人员应降低对药物的过度依赖，尽量减少用药的种类和次数，并尽可能使用长效、缓释药物；同时应向患者介绍一些非药物治疗方法，增强药物治疗效果。
3．2 重视药物不良反应的影响 本研究发现，糖尿病肾病患者对所用药物表现出较明显的不信任，其中药物不良反应是非常重要的方面，严重影响患者的依从性和生活质量。医务人员应采用电话、家访等方式加强用药后的随访，详细了解患者用药后的感受，解释出现的不适症状，根据患者实际情况，与患者共同制定缓解不良反应的措施，必要时及时调整治疗方案。
3．3 提高医嘱的可行性 当治疗方案与患者的生活和工作习惯严重冲突时，会降低其依从性。医务人员应充分了解患者的实际需要和困难，制定个体化的用药方案，尽量提高医嘱的针对性和可行性。
对记不住医嘱者，应重复说明，可将详细的治疗方案(包括用药剂量、时间、次数和方法等)写在卡片上，交给患者遵照执行。
3．4 加强健康教育的针对性和有效性 虽然健康教育的重要性越来越受到医务人员的重视，但目前的健康教育多采用图片、手册的形式，较少根据患者的具体问题实施针对性健康教育。本研究发现，对疾病机制、药物作用及不良反应、疾病转归的认识影响患者的遵医行为，因此医护人员应采取一对一的教育方式，制订符合患者本人的健康教育处方。由于患者对药物有效性的信任建立在以往的成功经验上，因此医务人员除解释药物的作用机制外，应将有关药物有效性的科研证据呈现给患者，并可定期组织病友联谊会，使其有机会与他人分享用药经验。
3．5 重视心理因素的作用 心理因素特别是抑郁情绪严重影响患者的用药依从性L9]，应引导患者及家属正视疾病，帮助患者建立和维持良好的人际关系，以积极心态迎接疾病的挑战。
3．6 加强不同专科间的沟通协作 目前分科过细的现状使得糖尿病肾病患者在选择就诊科室时存在不确定感，且不同专科问、不同医务人员间缺乏沟通也影响了治疗方案的科学性、全面性和连续性。因者的实际情况做一些主观的指导，还未建立起一套科学、规范、系统的围术期防跌倒管理流程，从而导致门诊手术患者跌倒事件时有发生。如实施流程前，1例人工流产手术患者，因晕针、晕血突发头晕、四肢乏力而跌倒；有2例患者为地面湿滑导致跌倒；还有1例患者为术后麻醉药物作用未完全消退，突然改变体位而跌倒。因此，通过术前做好门诊手术患者跌倒危险因子的评估，全面了解患者的基本情况；术中了解麻醉用药及麻醉方式；术后询问患者的感受，如有无眼花、眩晕等症状，动态评估患者的情况，发现高危患者并及时给予应急处理预案，能有效预防门诊手术患者跌倒事件的发生。
3．2 预防门诊手术患者跌倒流程的实施提高了手术护士安全护理防范的意识 门诊手术患者相对于住院手术患者而言，患者一般状况好、手术相对简单、时间相对较短、风险小、术后并发症少，但患者流量多、工作量大，部分环节的护理安全问题容易被护理人员所忽视；而作为患者安全目标的之一的跌倒问题也往往被护理人员所忽略，手术患者发生跌倒事件后才引起医护人员的重视。我科自实施预防门诊手术患者跌倒流程以来，通过对全体护士多次进行培训，引起了所有护理人员的高度重视，护士对此问题的认识度有了较大提高，真正落实了对患者的安全管理，提高了服务意识和工作责任心。
3．3 预防门诊手术患者跌倒流程的实施提高了手术患者的防跌倒认知水平 健康教育是防止手术患者跌倒的关键。我们通过发放图文并茂的健康知识宣传单和口头宣教，指导手术患者掌握预防跌倒的相关知识，让患者了解发生跌倒的危害性，使患者从心理上接受帮助和主动寻求帮助，从而提高了门诊手术患者防跌倒的依从性，降低了围术期患者跌倒事件的发生率，同时避免了门诊手术患者离院后因药物、疼痛、安全意识薄弱等诸多因素造成的跌倒事件的发生。
