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多事件分析框架法文献资料
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应用多事件分析框架法分析患者用药错误
目的:分析医院用药错误的原因和对策,为有效降低药品在临床使用过程中的用药错误提供解决方案.方法:根据中国临床安全用药监测网上报的用药错误报告,应用多事件框架分析法,对其中的药品品种、用法、用量、相互作用、患者身份等项目进行统计分析.结果:患者用药错误内容主要以用量(42％)、相互作用(28.22％)、品种(28％)、用法(11％)为主;导致用药错误发生的人为因素主要为医生处方不清、药师处方审核不严、护士发错药、发漏药、打错针等;导致用药错误发生的环境因素主要为工作环境嘈杂、工作系统复杂等.结论:应用多事件框架分析法可以分析出患者用药错误发生的原因.改进防止用药错误的措施,可以有效降低处方阶段、分配阶段、管理阶段和监测阶段用药错误的发生率.
