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临床药物治疗中用药错误的风险识别研究
目的:研究临床药物治疗中用药错误的分布特点,为制定用药错误风险管理持续改进方案提供参考.方法:采用问题病案回顾统计分析方法,对甘肃省第二人民医院2013年6月-2014年5月住院各病区疑似用药错误的各类记录和数据进行分析.结果:统计显示,疑似用药错误共计1586例,主要存在于医生、护士、药师及患者4个方面,构成比分别是49.31％、40.04％、9.45％、1.2％;用药错误以B级错误占首位(44.07％).医生处方环节中选药错误、用量错误和用法错误分别占63.42％、13.17％、12.66％;护士给药环节中给药错误49.6％,药品储存错误30.71％,配药错误10.24％;药师发药环节中,品种错误34％,分剂量错误32％,数量错误30％;患者用法错误占73.68％.结论:用药错误作为临床药物治疗风险的重要组成部分,发生在临床药物治疗过程的各个环节,尤其是医生处方环节和护士给药环节.医疗机构应该建立完善的用药错误监测和报告系统,充分利用药学技术服务和前瞻性的自动化信息干预预警技术,提高用药错误的风险管理水平,制定用药错误风险管理的持续改进指引,保障患者用药安全.
