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"差错共享"管理模式文献资料
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“差错共享”不良事件管理模式在血液净化中心安全管理中的应用
目的 探讨“差错共享”不良事件管理模式在血液净化中心安全管理中的应用效果.方法 2008-2009年实施“差错共享”管理模式前共进行血透治疗56 362例次,2010-2011年实施后共进行血透治疗86 611例次.成立血液净化风险分析小组,开发并使用血液净化差错网络上报软件,建立非惩罚性差错报告和差错共享制度,对全体工作人员进行安全培训,通过差错分析、汇总提出改进意见和预防措施,持续改进、完善护理工作流程及管理制度.比较实施前后差错发生率、重复发生率、主动上报率及医务人员对不良事件认知报告的态度.结果 实施“差错共享”不良事件管理模式后差错发生率、重复发生率由0.6％,58.5％分别降至0.5％,24.3％,主动上报率由16.0％上升至88.4％,差异均有统计学意义(x2分别为4.877,90.064,394.721；P ＜0.05)；实施后医务人员对不良事件的认知及报告的态度显著优于实施前,差异均有统计学意义(P＜0.01).结论 实施“差错共享”安全管理制度有利于医务人员从经验教训中学习,提高医务人员的风险意识,预防和避免同类差错的发生,提高医疗护理安全.
关键词： 安全管理 "差错共享"管理模式 血液净化中心 不良事件
