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护理相关不良事件分类规范的初步构建
目的：初步构建护理相关不良事件分类规范，明确事件类型，统筹事件特征信息，通过对不良事件分类标准化处理，理顺护理相关不良事件报告与分析链条，实现患者安全管理的实时监控、系统汇总和专业分析，提升患者安全管理水平。方法运用内容分析法对上海市某三级综合性医院2006-2010年216例护理相关不良事件报告资料进行回顾性分析，以WHO患者安全国际分类法（ ICPS）类目为理论框架构建研究工具，筛选、提炼和添加护理相关不良事件分类及具体条目，终确立护理相关不良事件规范的主体内容。结果确定了护理相关不良事件分类规范10个一级类目，即事件类型、患者结果、患者特征、事件特征、贡献因子、应急补救、发现/监测、组织结果、改进行动、预控措施；形成一套分别含有10个一级类目、45个二级类目的护理相关不良事件分类规范初稿。结论该护理相关不良事件分类规范的构建能够帮助有效识别事件关键特征，掌握动态发展，挖掘潜在因素，实施准确预控，并实现患者安全资源的有效集中、快速传递和及时反馈，有利于护理安全管理的持续改进。
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基于 ICPS 分类法框架的护理相关药物事件的影响因素分析
目的：识别护理相关药物事件的影响因素，提出有效的预控措施。方法随机抽取上海市15所三级医疗机构，对选取的医疗机构上报至上海市护理质量控制中心的1343例“药物事件”案例进行研究，运用内容分析法，以WHO患者安全国际分类法（ ICPS）中的“影响因素”水平为类目构建的研究工具对案例进行影响因素分析。结果事件发生时间分布中，发生于早班（8：00-16：00）的事件多，占62．84％，这显然与早班治疗性护理多繁忙有关。年龄分布中，护理相关“药物事件”所累及的患者高龄者占绝对优势，70岁以上的患者，占32．45％，由此提示高龄患者自理能力、沟通能力薄弱，是用药差错的高危人群。 ICPS中将患者安全事件所致患者结果分为5个水平，即无、轻微、中度、重度、死亡。1343例“药物事件”中，无伤害占91．88％，轻微伤害占3．35％，中度伤害占2．76％，重度伤害占2．01％，无死亡案例发生。1343例护理相关“药物事件”中出现影响因素频次3185，发生频次从高到低依次为常规性违规、技术型错误中“疏忽”、技术型错误中的“过失”、规则型错误中“错误地使用了良好的规则”、知识型错误、沟通因素、错觉相关。结论应用患者安全国际分类法影响因素类目有利于护理管理者从“人因失误”角度甄别系统和流程缺陷，提升患者安全的管理水平。
