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入院病历文献资料
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呼吸内科实习医师入院病历书写的问题与分析
目的：回顾性分析呼吸内科实习医师书写入院病历的问题，探讨提高实习医师书写质量的方法。方法对2013年3—12月382份呼吸内科轮转实习医生书写的入院病历进行回顾性分析，根据2010年颁布的《病历书写基本规范》要求检查。结果检查的入院病历中，各个部分（一般信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断）均存在相应的问题，其中存在问题多是现病史部分（36．1％），存在问题少的是辅助检查部分（4．2％）。结论实习医师书写呼吸内科入院病历仍存在问题，因此加强法律法制知识教育，培养专业能力和素质，提高带教老师教学意识，对提高实习医师书写入院病历的质量非常重要。
