间断发热伴喉间喘鸣音一例治疗体会

1临床资料
　　患者，女性，65岁，主因“双下肢疼痛伴无力1月余”入神经内科，入院后查颈椎核磁：颈椎病，颈3～6椎间盘轻度突出。胸段脊髓：胸段脊髓纤细伴异常信号性质待定；胸7椎体血管瘤可能性大，胸10椎体压缩性骨折，胸椎轻度退变，右侧胸腔积液。腰椎核磁：腰椎骨关节病，腰4～5椎间盘膨出，腰5～骶1椎间盘突出。腰椎正侧位：腰椎退变，腰椎骨质疏松。脑脊液生化：白细胞0，蛋白24mg/dl，葡萄糖46mg/dl，氯117mmol/L，OB阳性。血常规 WBC 3.41×109/L，RBC 2.15×109/L，HGB 87g/L， HCT22.1%，EO%15.2%，CRP 109.8mg/L，生化肝肾功正常，白蛋白31.2g/l；腹部超声：双肾多发囊肿，盆腔少量积液，右侧胸腔积液，右下方局限性肺不张；心脏彩超示左房增大，二尖瓣关闭不全（中度），三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全（轻度），肺动脉高压（轻度），心包积液（少量）；胸片示右肺炎症，右侧胸腔积液（少量）；既往慢性腹泻病史，长期营养不良。查体：消瘦，神志清楚，言语流利，精神差，定向力、理解力、计算力、记忆力尚可，双侧额纹对称未变浅，睑结膜苍白，双侧瞳孔等大圆，d=d=3mm，光反射灵敏，双眼球各向活动充分，未见眼震，颈软无抵抗，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，未及干湿性啰音。双上肢肌力5级，肌张力适中，双上肢腱反射（++），双下肢肌力2级，肌张力低、腱反射未引出，左侧病理征（+），感觉检查不合作。初步诊断：脊髓病变，胸10椎体压缩性骨折，贫血，胸腔积液，心包积液，低蛋白血症，肺炎，骶尾部褥疮。给予营养神经、改善循环，并予丙种球蛋白10g静点3d营养支持及抗炎止咳化痰等对症治疗。患者双下肢疼痛症状无明显缓解，持续卧床。入院3d出现发热，高体温38.4℃，伴喘憋，胸片提示右肺炎症，右侧胸腔积液，考虑肺部感染，痰培养提示铜绿假单胞菌，给以头孢哌酮舒巴坦抗炎10d、予止咳、化痰、平喘等治疗，患者体温间断升高，仍有咳嗽、喘憋，为进一步治疗转入内科继续治疗。转入后复查血常规示WBC 3.42×109/L，RBC 2.3×1012/L，HGB 74g/L，EO%15.2%，C反应蛋白223.9mg/L，查BNP3385mg/l，考虑感染合并心衰，抗感染治疗同时予利尿、扩管等治疗，后复查BNP恢复正常。患者仍间断发热、喘息，复查胸片提示右肺片状渗出影，胸腔积液（较入院时加重）。继续留取痰培养并加强翻身、叩背排痰等，给予更换抗炎药物为哌拉西林他唑巴坦应用，患者精神差，持续卧床，进食差，给予鼻导管鼻饲饮食，间断给予白蛋白输入，血色素低，给予红细胞悬液输入纠正贫血。患者体温间断恢复正常，喘息症状无好转。患者能自主咳痰，痰逐渐变得黏稠、拉丝，喘息、体温升高时喉间喘鸣音加重，听诊双肺未及哮鸣音，右肺可及湿啰音，多次复查血常规提示白细胞总数正常，中性粒细胞正常，嗜酸性粒细胞12%～16.2%明显增高，CRP增高，血气分析正常，我院条件有限未行血清总IgE测定，因患者双下肢疼痛拒绝搬动，故未行肺CT检查。后据痰培养结果调整抗菌药物，曾交替及联合应用过美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、依替米星、左氧氟沙星等抗阴性菌药物及万古霉素抗阳性菌药物，期间多次留取痰、尿、便涂片找霉菌菌丝，二次痰涂片中可及霉菌孢子，也给予氟康唑抗真菌治疗。但治疗近一月患者仍间断发热，持续喘息，病情无明显好转，病人情绪低落，精神紧张。因我院条件有限，为进一步明确诊断是细菌感染还是真菌感染，与家属协商后抽血送上级医院查降钙素原0.1ng/dl（正常），GM试验大于1000（大于正常的20倍），结合患者症状体征及检验结果考虑为真菌感染，为变态反应性支气管肺曲霉菌病（ABPA），给予加用甲泼尼龙琥珀酸钠注射液40mg，2次/d，3d后减量1次/d，7d后改口服激素逐渐减量，3个月停药，同时联合伏立康唑0.2g，q12h静点14d，加强营养支持等治疗，用药d3患者体温恢复正常，喉间喘鸣音明显好转，应用d7时患者无喘息，复查血常规：WBC 3.43×109/L，RBC 2.98×109/L HGB 96g/L，HCT 30.8%，EO%0 CRP 10.1mg/L，复查胸片右肺片状渗出影，少量胸腔积液（较前明显吸收），后患者出院。一月后电话回访，患者体温正常，无喘息，激素继续减量服用。