皮肤软组织金黄色葡萄球菌感染的抗菌药物治疗

　　皮肤软组织金黄色葡萄球菌感染的抗菌药物治疗

　　常林惠1刘建东2

　　甘肃省嘉峪关市人民医院甘肃省嘉峪关市7351 00 2甘肃省甘州区人民医院甘肃省甘州区734000

　　【摘要】皮肤软组织感染( skin and soft tissue inFections，SSTIs)是指病原微生物侵犯到皮肤和皮下软组织结构引发的感染‘”。通常因为机体自身防御屏障遭受破坏，病原菌由破损的皮肤、黏膜侵入皮下组织导致的炎症性疾病。病原菌在组织内繁殖释放毒素，造成多形核粒细胞浸润、小血管扩张、渗出、组织水肿，局部出现化脓性坏死。临床表现为红、肿、热、痛，以及局部的功能障碍。严重感染时可出现系统症状，如发热、心动过速、血压下降、休克等。

　　【关键词】皮肤软组织感染;抗菌药物治疗

　　皮肤软组织金黄色葡萄球菌感染的发病机制、临床特点与流行病学皮肤覆盖人体体表，是机体内、外环境相交界的一个活性界面，是人体的第一道防线，对各种微生物入侵起着特有物理屏障功能，维护机体健康作用重要。当皮肤受到各种物理和化学因素损伤，如外伤、烧伤、手术切口、人或动物咬伤、虫子叮咬，或瘙痒性皮肤病时皮肤经反复搔抓摩擦或洗烫，皮肤完整性(屏障)受到破坏，病原菌乘机侵入导致感染。当侵犯表皮毛孔可导致毛囊炎、疖或痈，侵犯皮肤表层导致丹毒，侵犯到真皮层和(或)皮下组织则成为蜂窝织炎，而侵入更深层组织则可能引起坏死性筋膜炎甚至坏死性肌炎。

　　皮肤软组织感染发病率高，感染种类繁多，病情轻重程度不一，按照病情复杂程度，可分为非复杂性皮肤软组织感染和复杂性皮肤软组织感染。非复杂性皮肤软组织感染临床诊断病原菌相对简单和明确，临床表现特征明确，无需特殊治疗，适当的抗菌药物治疗即可缓解，如毛囊炎、疖、痈、脓皮病、蜂窝织炎等。复杂性皮肤软组织感染病情复杂，病原菌毒力强，且病原学组成复杂，一些特殊感染可能存在一些特殊病原体。如被猫或犬咬伤的创面，首先考虑出血败血性巴斯德菌感染，其次是金黄色葡萄球菌，抗菌药物经验治疗考虑覆盖这两种病原菌。一些严重度的皮肤软组织感染常因致病菌毒力过强，治疗不及时，患者基础疾病(糖尿病、AIDS等)因素，会影响到感染进展和严重程度，可发生组织坏死、液化而形成脓肿，此时抗菌药物的治疗仅是一种辅助治疗，必须及时发现脓肿或坏死失活组织而进行手术治疗，才能阻止病情的恶化，避免发展成为危及生命的全身性感染即脓毒症。因此，正确的评估病情轻重程度，并及时了解皮肤软组织感染的病原学特征与构成是非常要的。

　　大量循证医学证据研究表明，金黄色葡萄球菌是皮肤软组织感染常见的病原菌。尤其是甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)，往往表现为多重耐药，引起的感染一般都比较严重，面临抗菌药物选择受限等因素，临床治疗棘手，需要微生物实验室及时提供MRSA检测结果。甲氧西林敏感金黄色葡菌球菌(MSSA)，除青霉素、氨苄西林、红霉素等耐药性较高外，对其他抗菌药物多敏感，经验治疗成功率高。根据MRSA获得感染地点的不同，分为社区获得性(CA-MRSA)菌株与医院获得性(HA-MRSA)菌株。皮肤科金葡菌感染患者以社区来源为主，CA-MRSA携带一种能编码致病力极强杀白细胞素(PLV)的基因，引起严重的皮肤和软组织感染，CA-MRSA感染中80%～90%为皮肤软组织感染，以儿童及青壮年居多。HA-MRSA引起的皮肤软组织感染一般发生在烧伤科、糖尿病科、儿科、骨科等。

　　2皮肤软组织金黄色葡萄球菌感染的抗菌药物治疗

　　耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)对所有青霉素类、头孢菌素类、p一内酰胺/p-内酰胺酶抑制剂复合物和碳青霉烯类等所有B.内酰胺类药物均耐药，即使体外显示敏感，但临床无效，给临床报告要修正耐药;对氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、四环素类等也大多耐药。多年以来万古霉素是治疗MRSA感染的经典和唯一药物。

　　近年来研发了一些新的抗MRSA药物，如利奈唑胺、达托霉素、替加环素、特拉万星、头孢洛林等，体外药敏试验显示都具有良好抗菌活性。

　　2.1局部治疗

　　非复杂性皮肤软组织感染如毛囊炎、疖、痈、脓皮病、湿疹及小溃疡继发感染等皮局部感染，单纯外用2%莫匹罗星和2%夫西地酸软膏;皮肤单个小脓肿(直径小于Scm)切开引流治愈率可达85%～90%，一般无须常规细菌培养，不需要抗菌药物治疗。

　　2.2系统治疗

　　(1)化脓性蜂窝织炎经验治疗应覆盖p溶血性链球菌，选用TMP-SMZ或多西环素(米诺环素)联合一种p内酰胺类抗生素，也可单用利奈唑胺，夫西地酸和利福平易诱发耐药，不宜单独使用。

　　(2)复杂性皮肤软组织感染，须积极外科干预，尽早收集标本细菌培养和抗菌药物敏感试验，抗MRSA经验治疗选择万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、特拉万星及头孢洛林。抗菌药物使用原则是能用窄谱药者尽量不用广谱药，但一些复杂、难治的软组织混合性感染，是由不同种类细菌混合引起，有时厌氧菌也参与感染，需用广谱抗菌药物或联合用药覆盖可能的病原菌。因此，准确的病原学评估与个体化治疗显得很重要。

　　参考文献

　　[1]王会玲，吴超，成人细菌性皮肤软组织感染的流行病学及病原学研究现况[J]中华临床医师杂志(电子版).2010.4 (7)1038-1041.

　　[2]黎占良，外科感染学～抗菌药物预防和治疗[M].北京：人民军医出版社，2012：21-26.

　　[3]中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略一专家共识[J].中国感染与化疗杂志，2011,11 (6)4 01-416.