关于如何培养肿瘤学医学生临床思维能力的探究

　　在中国肿瘤临床医学教育的重要组成部分，培养高质量的肿瘤医生有很长的路要走。本文通过分析临床教学中临床思维能力培养的问题，并提出了相应的解决方案，通过不断的改进和优化教学方法，培养优秀的肿瘤专业人才。临床实践是医学生培养的重要组成部分，学生不仅要掌握基本理论和基本知识和基本技能，还要在临床实践、培训问题、分析和解决问题的思维能力。只有这样，我们才能逐步培养高素质的医务人员。临床肿瘤学临床教学中思维能力培养存在的问题及对策总结如下。

　　1肿瘤学医学生思维能力存在的问题

　　我们的教育过于强调记忆的作用，学生只要记住标准答案，就能获得髙分，学生已经逐渐丧失了质疑的能力，习惯于盲目服从老师和书本的观点。由于临床工作的重要性，医疗的任何一个错误决定都有可能导致严重的后果，因此工作中不断强调上级的权威，这种氛围进一步加剧了学生被动接受，不愿思考的情况。另外，部分带教老师缺乏培养学生临床思维能力的意识，对学生;带”而不;教”，没有起到应有的作用。除此之外，肿瘤学的带教还存在诸多难点：

　　1.1肿瘤学课程缺乏系统性 由于课程设置的原因，临床专业学生大多缺乏系统的肿瘤学知识。肿瘤学课程分散，相关内容分别在病理、影像、内科、外科、妇科等学科中讲授，学习跨度过大，时间分散，学生不能形成系统的认知。

　　1.2诊治要点把握不准 在疾病发展过程中，肿瘤患者可以出现各种合并症。这些合并症，有些与肿瘤相关，有些与肿瘤无关。各种症状交织在一起，经常出现相互矛盾的情况，学生常常顾此失彼，不能把握诊治的要点。

　　1.3理论与实践不符 肿瘤学近年发展迅速，新的药物、新的临床研究结果不断出现，新的诊疗指南内容不断更新。由于教科书内容往往落后临床进展，当出现书本与临床实践不一致时，往往让学生感到无所适从。

　　2如何培养和提高临床思维

　　培养和提高学生的临床思维能力，需要带教老师放弃灌输式的教学模式，营造开放自由的学习气氛，鼓励学生大胆反思，提出问题，探査假设，寻求合理的解决方案;要让学生乐于独立分析判断，不再盲目接受别人的观点。通过形式和内容的创新，在教学活动中，老师和学生共同参与，每个人都贡献自己的智慧，让不同的观点进行交锋，在发现问题试验性解决批判性检验产生新发现的过程中，不断锻炼、提高思维能力。

　　2.1改进病例讨论的形式和内容 病例讨论不能选择单一的病种，不能从病因、发病机制、临床表现到治疗方案的顺序，按照教科书重复课堂上已经讲解的内容。这种;正向”思维并不符合工作实际，因为大多数患者事先并没有明确的诊断。应该按照临床工作需要，由症状体征、检查结果开始，后到疾病的方式，;逆向”分析和思维，综合以往所学的知识，并从中做出筛选，提出合理的诊断和处理。例如：在病房选取;淋巴瘤合并发热”的病例，以病例讨论的形式，安排学生进行分组，分别针对肿瘤、呼吸、心血管、风湿免疫、感染性疾病等学科进行文献学习和深入地分析，然后提出各自的诊疗意见。通过准备，可以引导肿瘤组发现淋巴瘤是一种全身性疾病，淋巴瘤本身可以导致发热，但也常合并细菌感染，并结合文献阐述该病的病理特点、疾病转归预后和治疗方案;呼吸组可以分析发热的热型，提出淋巴瘤患者发热，可能合并肺结核、支气管内膜结核、肺炎、霉菌感染等情况;心血管组可以针对感染性心内膜炎，败血症等病变进行鉴别诊断;风湿免疫组应该排除红斑狼疮、成人Still综合征、干燥综合征等结缔组织病;感染性疾病组可分析合并伤寒、副伤寒、非典等可能。每个小组都进行发言，每个人都从别人的观点中得到新收获，使得整个讨论充满活跃的气氛，扩宽学生的思路，不再局限于简单的退热处理和化疗，将多个学科的内容融合在一起，使学生对疾病的认识不再局限于一个器官或一个学科，诊断和鉴别诊断的能力得到提高。在讨论结束后，通过追踪病情的转归，还可以进一步验证讨论的结果，使学生真正感受到临床工作的成就感，更加热爱医学工作。

　　2.2改变教学查房模式 教学查房是培养临床思维的典型模式，但是在传统的教学查房过程中，老师讲得多，学生忙着记;老师提问的少，学生主动提出疑问的更少。教学查房应该以学生为主导，老师可以先提出诸如;胃癌术后患者出现呕吐的原因”等开放性问题，让学生进行分析讨论，自由发言，引导学生发现问题不同的外科手术方式有何异同，是否有术后并发症;手术是否完全切除，是否有残留，是否复发;术后影像学有没有改变;有没有梗阻可能;有没有药物影响;有没有脑转移;有没有合并糖尿病，电解质紊乱等等。鼓励学生提出问题后，分析不同情况的判断依据，寻找诊断和鉴别诊断的依据，通过询问病史、体格检查和实验室器械检查，来验证自己的观点，并给出处理方案。

　　2.3加强文献学习 文献学习绝不是就某篇文献是否读懂为目的，而是要通过不同文献的对比分析，了解学术观点不断演变的过程，发现专家学者如何在前人的基础上不断推陈出新，如何创立自己的学术观点。这不仅促进学生思维能力和自学能力的发展，也为今后的终身学习打下良好的基础。例如：通过检索web of science数据库，组织学生探讨;肺癌表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitors，TKI)治疗的由来”。指导学生在文献检索中追溯TKI物的研发过程，对比不同时期临床试验的研究目的、实施方案和研究结果，分析其中的局限性和创新点。学生可以从中发现TKI治疗的机制，TKI应用的局限性，如何筛选优势人群，如何确定优势人群是由表皮生长因子受体(EGFR)突变引起的，如何应对TKI治疗耐药，EGFR突变检测手段的优劣性等等。还可以让学生比较不同年份美国国立综合癌症网络(NCCN)指南关于TKI治疗策略的变迁，让学生真切感受到临床研究如何影响并改变临床实践，如何给患者带来实实在在的获益。

　　2.4参加患者健康宣教活动 参加健康宣教活动，是学生与患者及家属接触、交流的绝好机会。通过给患者及家属举行健康宣教活动，例如提供;癌痛治疗”的用药指导，消除患者使用止痛药物的恐惧心理，教会患者评估疼痛，合理调整药物剂量，及时处理爆发事件，及早发现不良反应并进行预防。通过患者现场提问，学生现场回答的方式，让学生运用所学知识现场解决问题，让学生在分析和解释的过程中，提高思维能力、语言表达能力、活动组织能力;让学生在行医之初就具有良好的沟通能力，日后能更好地处理医患关系。

　　2.5重视人文关 怀坚持安排学生下午巡视病房，让学生有更多的机会和患者沟通，了解疾病的发生发展;发现对诊疗有提示意义的、平时容易忽略的细节;更重要的是让学生了解不同患者的心理变化、生活状况，感受疾病给患者带来的生活和精神上的伤害，在工作中关注和践行生物社会心理医学模式。学生面对的不再是数据和影像资料，而是具体的患者，学生在决策时需要更多地结合患者的家庭及生活背景，形成诊断、治疗和康复的个体化方案。

　　3.小结