系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus，SIE)是一种自身免疫介导的有多系统损害的炎症性结缔组织病。狼疮性肾炎(Lupusnephritis，LN)在sIE中很常见，是当前导致我国继发性肾损害的首要原因。IN患者有很大一部分表现为急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI)，因LN导致’肾功能衰竭是SLE主要死亡原因。然而，自从国际肾病学会(internationalsocietyofnephrology，ISN)和肾脏病理学会工作组(renalpathologysocietyworkinggroup，RPS)制定的新狼疮。肾病理分型以来，很少有文献报道LN并AKI的临床与病理特征，对于部分IN并AKI患者如不尽早发现并及时救治，或将其诊断为慢性肾衰竭(必要时替代治疗)，可能会贻误患者肾脏功能可逆转的时机，甚至发展至终末期肾脏病。我们收集近年来LN并AKI与无AKI患者的资料，分析临床与病理特征、治疗方法和疗效等，旨在提高对LN并AKI的认识。

　　1临床资料

　　1．1一般资料：收集我院2007年1月至2012年6月收治的184例LN患者，所有患者均行肾穿刺组织病理检查。本组所有病人均符合1997年美国风湿学会修订的SLE诊断标准，并经肾活检病理明确诊断为LN。AKI的诊断参考AKIN新的诊断标准：48h内血肌酐(Scr)上升≥26．5~mol／I或较原先水平增高50%；和(或)尿量减少至<0．5mL／Kg·h×6h。排除药物、血容量不足、其它疾病所致的AKI，即基础疾病都为LN，且双肾B超长径≥9．0cm。

　　1．2临床表现评估：包括性别、年龄、皮疹、口腔溃疡、光敏、关节炎、浆膜炎、中枢受累、高血压、无症状性血尿或(和)蛋白尿。肾炎综合征、肾病综合征等。对临床活动指数采用SLEDAI计分Ⅲ。

　　1．3实验室指标评估：尿常规、血常规、Scr、24h尿蛋白定量、抗核抗体、抗双链DNA、补体C3和C4等。

　　1．4肾脏病理：本组病人均在B超引导下行经皮肾活检，分别行光镜(包括HE、PAS、PASM及Masson染色)、免疫荧光、部分电镜检查。IN病理根据2003年IsN／RPs制定的新LN的病理学分型标准进行分型。肾脏病理损害评分标准：(1)肾小球、肾小管间质病理改变用Memphis半定量标准进行评分：①系膜细胞增殖：按无、轻、中、重度增殖分别计0，1，2，3分；②硬化改变：正常计0分；局灶节段分布，3O以下肾小球硬化计1分；30～6O肾小球硬化计2分；60以上。肾小球硬化计3分；③新月体形成：正常计0分；25以下呈局灶节段分布计1分；25～5O呈弥漫性节段分布计2分；50以上呈弥漫灶性分布计3分；⑤肾小管间质评分按4个指标：肾小管变性、坏死；肾小管萎缩；间质炎症细胞浸润；间质纤维化。根据病变的范围及严重程度，按无、轻度(<25)、中度(25～5O)、重度(>50)分别计为0，1，2，3分。(2)IgA、IgG、IgM、C3、C4和Clq免疫荧光强度用半定量法分为O～3级共4个等级，0一无染色，1一轻度染色，2一中度染色，3一强染色。(3)肾脏病理急性活动指数(activityindex，AI)和慢性指数(chronicityindex，CI)采用AUStin等提出的计分方法。

　　1．5治疗方法：(1)大剂量激素冲击疗法：甲强龙0．5g／d，连用3d，根据病情需要2周后重复疗程，冲击后服用泼尼松1mg／kg·d，用至8周后逐渐减量，每2周减1片，维持6～8月后，每1月减2．5～5mg，至隔日维持10mg；(2)环磷酰胺(CTX)冲击：CTX0．5～1．0g／m，1次／月，总量≤150mg／kg；(3)尽早血液透析或血浆置换；(4)积极控制感染以及纠正水电解质酸碱平衡紊乱；(5)抗凝、抗疟药羟氯喹等对症治疗。疗效标准：疗效分为完全缓解、部分缓解、无效或死亡。完全缓解：血清白蛋白和Scr正常，尿蛋白定量<0．3g／d，LN得到有效控制；部分缓解：Scr水平<130~xmol／L(当Scr为130～26O／~mol／L时)，或下降50以上(Scr>260gmol／L时)，尿蛋白定量下降5O以上或小于3g／24h，LN基本控制；无效：Scr水平和尿蛋白无明显变化甚至恶化，或死亡。

　　1．6统计学处理：采用SPSS17．0统计软件。计量资料用t检验；计数资料采用Y检验；等级资料采用非参数检验。

　　2结果

　　2．1临床表现：本研究共有184例LN患者，其中LN并AKI为64例，无AKI为120例。在LN并AKI组中，男1O例，女54例。年龄17～53岁，平均(33．1O±l2．01)岁。

　　81．2%的病人都有浆膜炎表现。超过一半的患者表现为肾病综合征。AKI组有更高的浆膜炎和肾病综合征(P<0．01，P<0．01)，SLEDAI评分比无AK1组要高(P<0．001)，见表1。

　　2．2实验室结果：在LN并AKI组中，78的患者有贫血表现，24h尿蛋白定量为(3．42±1．84)g／24h，Scr平均水平为(228．94±112．25)／2mol／L。AKI组贫血发生率较无AKI组高(P<o．001)，24h尿蛋白定量和Scr水平更高(均P<0．001)，补体c3、c4水平更低(P<0．05，P<0．001)，见表2．3LN并AKI组病理类型分布：Ⅱ型4例(6)，11I型4例(6)，III+IV型12例(19)，IV型38例(59)，V型2例(3)，V-+-IV型4例(6)。在LN并AKI组，Ⅲ型、Ⅲ+Ⅳ型、V型、V+Ⅳ型较无AKI组高(P<0．01，P<0．001，P<O．05，P<O．01)。肾小球损害、肾小管间质损害病理评分、AI评分均高于无AKI组(P<O．001，P<O．001，P<O．001)，LN并AKI组免疫荧光;满堂亮”现象、补体C3荧光沉积强度高于无AKI组(P<O．001，P<0．001。

　　2．4治疗效果：两组的完全缓解率无明显差异，但LN并AKI组的部分缓解率明显低于无AKI组(P<0．001)，AKI组无效或死亡的比率更高(P<O．001)。

　　3讨论LN是目前我国继发性肾损害的首要原因，由LN致肾功能衰竭是sIE的主要死亡原因。加强对LN并AKI早期诊断及治疗，把握患者肾脏功能可逆转的时间窗，对防止其进展至终末期。肾脏病有重要意义。

　　本研究显示，有34．5LN患者合并有AKI。在肾脏表现，LN并AKI组有更高的浆膜炎和贫血表现，Scr水平和24h尿蛋白定量都比无AKI组要高。在肾外表现，IN并AKI组患者疾病的全身活动，如贫血发生率和sLEDAI都比无AKI组高，补体C3和C4比无AKI组要低。

　　本研究显示在LN并AKI组，Ⅳ型仍是常见的病理类型，肾小球病理损害和肾小管间质病理损害评分比无AKI组高，且肾脏免疫荧光显示;满堂亮”现象、补体C3荧光沉积强度较明显，提示IN并AKI的肾脏病理损害更重。补体c3在’肾小球、。肾小管间质以及小血管的沉积强度是肾脏病理损伤程度的重要标志，跟肾功能恶化进程有着密切联系，抑制肾脏局部补体过度产生或阻断其激活新途径成为新的探索方向。免疫复合物沉积部位是否对AKI有影响仍需进一步研究。Hsieh等报道IN并AKI患者的临床表现、实验室检查和病理损害的一致性不明显，增殖性IN或非增殖性IN仍很难依据临床表现和血清学标志物来辨别，同时某些AKI(如新月体。肾炎)的治疗窗很窄，因此对于有条件的医院都应进行肾穿刺活检术，提高临床诊断准确性和治疗的时机及有效性。

　　SLE持续的疾病全身活动是预后差的重要指标本组资料示所有IN并AK1患者SIEDAI评分≥1o分(中度活动以上)，且几乎都有;满堂亮”现象，因此治疗的主要措施就是免疫抑制，控制LN活动，防止肾功能的进一步恶化，把握其可逆转的时机。有文献报道，免疫抑制的及时治疗可有较好的长期预后。大剂量CTX通过抑制B细胞介导的非特异性体液免疫、免疫细胞CD4及CD8细胞特性而达到控制狼疮活动目的，特别适合IN并肾功能急剧恶化的治疗。

　　IN患者因机体免疫紊乱、营养差、使用免疫抑制剂等，极易并发感染，而感染又是诱发AKI及导致病情进展的重要因素，且AKI本身也易并发感染，从而造成恶性循环。临床医生常常选择8一内酰胺类抗感染治疗，但上海瑞金医院肾病科报道，内酰胺类占药物导致AKI中的首位，选择3_内酰胺类药物抗感染可能会在LN并AKI基础上使肾脏功能进一步恶化，对此应谨慎选择抗菌药物。本研究示，尽管采取积极的治疗措施，如冲击治疗加血浆置换等，LN并AKI组的疗效比无AKI组差。Zhu等报道，虽采取积极治疗，但IN并AKI患者较无AKI的预后差且复发率高。因此对IN并AKI的患者早肾穿早诊断及治疗，把握时机以促进肾脏功能的恢复和改善预后有重要意义。延误肾穿及治疗是预后肾功能差的重要独立因素。

　　综上所述，IN并AKI的患者肾脏损害和疾病的全身活动较重，治疗效果欠佳，应早诊断及治疗，把握肾功能可逆转的时间窗，从而改善预后。