本文是一篇专业的医学论文，主要是关于拔牙后牙槽嵴保存的研究进展的阐述，详情请看下面的介绍。
随着口腔医学的不断发展，口腔种植成为牙齿修复的新生力量，越来越成熟地应用于临床。种植成功的前提是缺牙区有足够的骨量。但是牙齿拔除后由于生理性的改建及缺乏生理性的刺激，牙槽骨逐渐萎缩吸收，导致剩余牙槽嵴的高度和宽度降低，种植位点骨量不足，影响义齿修复及咀嚼功能的恢复。如何在拔牙后保存牙槽嵴，使得后期修复及种植取得理想效果，已成为国内外研究的热点和趋势。
本文就拔牙后牙槽嵴保存的研究进展做一综述。
1 骨移植材料目前，骨移植材料已经成为实验室研究的重点。
由于拔牙窝充满新鲜血液，理想的机制应该具备骨生成、骨引导和或骨诱导完成。根据来源，骨移植材料基本分为白体骨、同种异体骨、异种移植骨、骨替代材料(如生物活性玻璃、羟基磷灰石和硫酸钙等)。骨移植材料的选择应该具备如下特点：① 良好的生物相容性；②起到新生骨的支架作用，为引导骨再生提供空间；③缓慢降解，能够完全被新骨取代? ，为引导骨再生提供时间；④ 能够促进血运重建；⑤能够诱导移植材料表面的纤维结缔组织，形成良好的软组织封闭，并有利于牙槽嵴项的骨性封闭。
自体骨是唯一满足上述要求的植骨材料，不发生免疫排斥反应、血管化快，被认为是骨再生材料的一个金标准 。常规的自体骨取骨部位有下颌骨正中部位、下颌骨外斜线部位、下颌升支前缘、上颌结节处以及手术区域的黏膜转折处可以取少量的骨，全身的取骨部位有髂骨、腓骨、肋骨等处。但是自体骨移植取骨需要开辟第二术区，增加了患者的额外创伤、感染机会及手术时间。经脱钙冻干等处理的异体骨诱导成骨速度较快，其天然的三维立体多孔结构，有利于细胞的黏附和细胞外基质的沉积、营养成分和代谢产物与组织间的交换，但与自体骨相比，吸收较快，且容易传播疾病。人工合成骨代用品目前应用较为广泛的是羟基磷灰石(HA)，HA与牙和骨的主要成分一致，有很高的生物相容性，容易塑形，且有一定的引导成骨活性，单独使用或复合脱矿冻干骨、纤维素凝胶等其他材料，均获得了满意的疗效_4I5I 。但HA晶体尺寸较大，难以被破骨细胞吸收、降解。因此，纳米羟基磷灰石就成为其替代品。
纳米羟基磷灰石结构类似于天然骨基质，有利于人体细胞和大分子对其识别从而提高利用率，并且有研究证实，释放钙、磷等离子，具有低结晶度和含碳酸根特征能与骨健合，是一种可降解材料 J。骨代用品一般具有骨引导性而无骨诱导性，因此，常与细胞因子或自体骨联合使用。如富血小板血浆、人重组骨形成蛋白、骨髓基质细胞等。因各类材料应用在牙槽嵴保持上出现的实验结果不同，因此其用于牙槽嵴保持的效果还有待临床实验的检验。
2 微创拔牙微创拔牙是牙槽骨保存的一个不可或缺的步骤，它有利于保存牙槽骨，降低种植风险。与传统拔牙术相比，微创拔牙术的主要优点是：采用特殊器械拔除牙根，对牙龈和拔牙创损伤小，术野小、术中震动轻微，术后出血、疼痛、感染、颞颌关节损伤等拔牙并发症少；不需敲击和凿骨，能够精确控制；减轻了患者的疼痛感和畏惧感，特别适用于各种复杂牙的拔除和患有心、脑血管疾病的中老年患者。目前，可以利用微创拔牙的专用器械大限度地保存牙槽骨壁及牙槽间隔的完整性。Misch 等推荐了一种新式牙钳一Physics Forceps，它是应用生物力学原理，利用第一杠杆扩展来分散力量，既减少了骨壁的吸收；又减少了由于牙槽窝扩大造成的颊侧骨板创伤。临床医生应将拔牙损伤对牙槽骨吸收的影响减小到低程度。
3 GBR技术GBR(Guided Bone Regeneration，GBR)技术是针对骨组织的一项引导组织再生(GuidedTissueRegeneration，GTR)技术，是一种利用人工生物膜的物理屏障作用，阻止软组织中的成纤维细胞及上皮细胞长入骨缺损区，引导骨组织顺利长入，主要用于牙种植手术中，也用于拔牙后防止牙槽嵴吸收的临床实践。生物膜品种很多，按照是否可被吸收可分为两大类：可吸收膜和不可吸收膜；按材料来源分可分为：天然胶原膜、异种和异体生物膜、异体骨片膜、人工合成膜和金属膜等；比较有代表性的如可吸收胶原膜、聚四氟乙烯膜和钛膜等，应用较广。在重建牙槽嵴方面，GBR技术主要适用于扩大颊舌向狭窄的牙槽嵴和增高小范围的牙槽嵴缺失。
有研究显示 ，骨缺损区如不放置或仅放置骨引导材料，骨修复仅从缺损处边缘开始，GBR虽能促进骨缺损的修复，增加新骨形成，但主要是靠发掘组织自身的潜力来达到再生性的愈合，而成骨细胞是骨组织再生的基础，主要来源于骨、骨外膜、骨髓及骨外组织。故GBR技术常与骨移植相结合，以支撑生物膜并为成骨细胞的爬人提供支架样结构，骨移植填补了骨壁缺失所引起的组织塌陷，而生物膜的使用又阻挡了软组织的长人，优势互补，利于骨缺损的修复。Iasella等 。的实验报道：实验组拔牙后植入材料并在上面覆盖胶原膜较只进行拔牙处理的对照组其牙槽窝的高度和宽度吸收少。对异种骨(猪骨)加胶原膜进行牙槽骨保存的实验结果进行组织学分析显示：在术后7个月，实验组有骨小梁的骨比例和矿化组织所占的比例明显高于对照组。
GBR技术中维持膜下空间、防止膜移动和创口裂开等均较困难，且其增加高度一般不超过6 mm，限制了其临床应用。因此，GBR和牵张成骨术相结合可望能提高成骨质量。
4 即刻种植拔牙后即刻种植是牙槽嵴保存的重要手段之一，可使牙槽骨吸收达小程度，可解决常规牙种植术面临的困难。即刻种植缩短了治疗时间，能大程度地利用骨一一种植体表面积，有效的保存牙槽骨的宽度、高度；有利于将种植体植入理想的解剖位置，使其更符合生物力学要求；具有自然的弧度及龈乳头外形，井能获得足够的软组织支持，有利于保持牙龈的形态，获得理想的美学效果。即刻种植对于拔牙创的要求较高：拔牙时尽可能避免损伤周围骨，周围软组织健康，无明显炎症，牙龈无撕裂并有足够的软组织关闭拔牙创。即刻种植体颈部骨组织不仅有新骨形成，还存在骨吸收。有学者建议可选择长度比原来牙根长1-3 mlTl的种植体，以改善冠根比和增加种植体的初期稳定性。对于种植体和唇侧骨壁之间缺隙较大时，需采用GBR技术或与骨移植相结合。
5 牵张成骨术牵张成骨(Distraction Osteogenesis，DO)首先由Codivilla于1905年提出，是指是通过某种牵张装置，使骨切开处的骨组织受到缓慢而稳定的牵引和张力，激活细胞的增殖与合成功能，促使组织的再生，从而达到增长和伸直骨骼的目的。DO技术与骨缺损修复重建需要植入骨或骨替代材料方法相比，具有手术简单，创伤小、并发症少、牵张早期便可以承力、促进局部血供的优点。前期的牵张成骨术常给病人带来一些不便，口外牵张容易引起感染、皮肤瘢痕、神经损伤，口内牵张占据空间，病人感觉不舒适，不易操作，固位力欠佳，成骨不规则易复发。
后期经过改良，使牵张成骨术更适用于临床应用。
2000年Gaggl等报道了一种增高牙槽嵴的直接用于后期修复的新方法一种植体牵张成骨术，通过推进杆中央的牵张螺丝加力，使种植体冠根部分分离，应用于临床，成骨效果良好。2001年谢曼 等报道用镍钛记忆合金牵张器牵引犬牙槽嵴的实验研究。2001年Klug等 对无牙颌牙槽骨严重吸收采用DO与GBR技术联合修复的方法，用以改善成骨质量。2002年Robiony 等将DO与自体骨移植联合应用，在牵引间隙内置入自体髂骨和源于血浆的自体血小板凝集物，术后效果良好。肖红喜等 纠运用脱细胞真皮基质作为引导骨组织再生膜与牙槽嵴牵张增高技术相结合，促进牵张成骨颊舌侧力学平衡，改善成骨形态。DO技术因其无需植入骨移植材料，术后感染率低，骨吸收率小，成骨质量好，可以同时牵张骨周软组织，不受软组织量限制的特点，己成为一种较为理想的骨再生和修复方案。
6 结语 拔牙后牙槽嵴的保存的研究经历着各种方法和技术相互促进、密切关联的发展历程。各种方法和技术各有利弊。目前尚没有一项材料或技术能完全实现良好的牙槽嵴保存的效果。即刻种植技术、GBR技术在临床应用中已显示出了喜人的疗效，但都存在着不足；采用牵张成骨术目前应用较为普遍，但其需要二次手术和牵张后行牙槽嵴修整，给患者带来不便和痛苦，其远期疗效尚待进一步观察。随着各种生物材料性能的完善，生物材料将越来越广泛的应用于临床。未来组织工程技术应用于牙槽嵴保存将是发展的趋势。
