中华移植（电子版）杂志
Chinese Journal of Transplantation(Electronic Version) 중화이식잡지（전자판）
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供者特异性抗体监测在肾移植中的应用
目的 研究肾移植术后受者血清中供者特异性抗体(DSA)与发生急性排斥反应的关系,为临床早期诊断、合理制定个体化治疗方案、评估疗效提供客观的参考依据.方法 选取2012年1月至2013年8月西安交通大学医学院第一附属医院肾病医院肾移植科285例首次肾移植受者,术后动态监测DSA水平,检测时间点为术后3,5,7,14,21,30,60,90 d.观察受者肾功能和急性排斥反应发生情况.使用卡方检验或Fisher精确概率法比较不同HLA抗体类型的受者急性排斥反应发生率.结果 285例肾移植受者术后初筛人类白细胞抗原(HLA)抗体阳性率为22.11％ (63/285),其中DSA阳性4例.急性排斥反应发生率6.67％ (19/285).HLA抗体阴性受者和HLA抗体阳性且DSA阴性受者急性排斥反应发生率分别为3.15％ (7/222)和16.95％ (10/59),二者相比差异有统计学意义(x2=12.891,P＜0.05);4例DSA阳性受者有3例发生急性排斥反应,与HLA抗体阴性、HLA抗体阳性且DSA阴性受者急性排斥反应发生率相比,差异均有统计学意义(P=0.000和P=0.016).19例发生急性排斥反应受者经甲泼尼龙、兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白冲击治疗或血浆置换等治疗后,15例受者成功逆转,1例死于并发症.结论 动态监测肾移植术后受者DSA水平,可预测移植肾功能状态,对急性排斥反应的发生有重要预警作用,有利于及时清除或降低DSA水平,对有效预防和及时诊治排斥反应具有重要作用.
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无创正压通气在17例肾移植术后呼吸衰竭患者中的应用
目的 探讨无创正压通气(NPPV)在肾移植术后呼吸衰竭患者中的临床价值.方法 回顾性分析2010年7月至2013年5月复旦大学附属中山医院麻醉与外科监护室(SICU)收治的17例肾移植术后使用NPPV治疗呼吸衰竭患者的临床资料,观察患者NPPV治疗前、治疗1h后及治疗结束时动脉血压分压/氧体积分数(PaO2/FiO2)的变化,同时记录NPPV时间和预后情况.根据NPPV治疗后患者病情的改善情况,将患者分为NPPV成功组和NPPV失败组.正态分布计量资料使用成组t检验进行比较,非正态分布计量资料使用Mann-Whitney U检验进行比较.使用Fisher精确概率法比较NPPV成功组和失败组患者死亡比例.使用单因素方差分析比较NPPV治疗前、治疗1h后及治疗结束时成功组和失败组患者PaO2/FiO2的变化情况,并用LSD方法进行两两比较.结果 17例患者中男性13例,女性4例,平均年龄(49±13)岁(19～68岁).分别于肾移植术后11 d～8 y发生急性呼吸衰竭,行NPPV治疗,共8例成功,9例失败.两组患者在进入SICU时疾病严重程度具有可比性,PaO2/FiO2基线情况差异无统计学意义(t=-1.036,P＞0.05).成功组患者NPPV治疗1h后、治疗结束时PaO2/FiO2分别为193±62和238 ±31,均高于治疗前146±31,差异均有统计学意义(P均＜0.05);而NPPV治疗结束与治疗1h后相比,差异无统计学意义(P＞0.05),提示PaO2/FiO2未再持续改善.失败组患者NPPV治疗前、治疗1h后及治疗结束相比较,PaO2/FiO2差异均无统计学意义(F=1.585,P＞0.05).8例NPPV成功组患者死亡1例,9例失败组患者死亡7例,两组患者死亡比例差异有统计学意义(P =0.015).成功组中生存和死亡患者NPPV中位时间分别为240 h和93 h,差异无统计学意义(z=-1.098,P＞0.05).失败组中存活和死亡患者NPPV时间分别为24 h和65 h,差异有统计学意义(z=-2.049,P＜0.05).结论 NPPV可用于治疗肾移植术后呼吸衰竭患者.NPPV治疗1h后PaO2/FiO2改善明显可预测NPPV成功,但若改善不明显应及时终止NPPV,转为有创机械通气治疗.
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心脏死亡器官捐献供肾零点活检与受者程序性活检的临床分析
目的 通过分析心脏死亡器官捐献(DCD)供肾零点活检与程序性活检的结果,为DCD供肾的选择及术后评估提供病理学参考.方法 选取2011年7月至2013年1月解放军303医院5对符合中国人体器官捐献分类标准三类(C-Ⅲ)标准且缺血再灌注损伤(IRI)较重的DCD供肾进行零点活检,并于移植后3,6个月对相应受者进行程序性活检,观察供肾病理变化并进行分析.结果 5对供肾零点穿刺可见肾小球形态大致正常,近曲小管上皮细胞不同程度变性、坏死和脱落,损伤占肾皮质的30％～ 50％,远曲小管均未见坏死.受者均发生移植肾功能延迟恢复(DGF),1例受者术后35 d死于肺部感染,1例拒绝活检.术后3个月对8例受者行程序性活检发现:7例近曲小管未见肾上皮细胞坏死,1例仍有≤20％的近曲小管坏死区域无明显改善;近曲小管上皮细胞均可见细小、等大空泡样变性;5例肾小球系膜轻度增生,提示钙调磷酸酶抑制剂(CNI)中毒.术后6个月非同源供肾2例再次接受活检,镜下分别见CNI中毒表现和慢性排斥反应表现.结论 对于符合C-Ⅲ标准的DCD供肾,IRI造成的损伤多在近曲小管且可逆,其余部位未受明显影响,肾功能可不同程度恢复,应用较为安全.近曲小管坏死在50％以内、远曲小管无损伤也许可作为评估供肾的病理学标准.CNI对移植肾组织结构的影响较显著,术后短期宜适当减少其用量以利于肾功能恢复.
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移植肾丢失患者维持性血液透析的临床分析
目的 探讨移植肾丢失后维持性血液透析患者的治疗策略.方法 选择2013年5月在山西省第二人民医院肾移植透析中心接受维持性血液透析治疗的26例慢性移植肾丢失患者作为移植组,选择同期年龄、性别及透析维持时间相匹配的26例普通透析患者作为对照组.两组患者原发病均以不明原因的慢性肾小球肾炎为主.记录移植组患者移植肾状况,记录两组患者维持性血液透析的治疗情况.两组间计量资料比较采用t检验,率的比较采用x2检验或Fisher精切概率法.结果 移植组再次进入维持性血液透析的中位时间为39个月(1～186个月),对照组维持性血液透析的中位时间为37个月(1 ～192个月).移植组患者留存1个移植肾者20例,留存2个移植肾者2例,完全移植肾切除4例.留存移植肾的22例患者中,6例完全停用免疫抑制剂,16例维持小剂量免疫抑制剂.移植组患者再次进入维持性血液透析前,主要表现为不同程度的蛋白尿和/或“爬行肌酐”、重度水肿,血浆白蛋白平均值为(34 ±6) g/L,与对照组比较低蛋白血症程度更严重(t=-2.420,P ＜0.05);平均血清肌酐(654±272) μmol/L,低于对照组(t=-3.979,P＜0.05);用MDRD公式计算的肾小球滤过率(GFR)低于对照组(t=2.656,P ＜0.05),但用血清胱抑素C计算的GFR两组差异无统计学意义(t=1.395,P＞0.05).至2013年5月,移植组和对照组患者体质量指数分别为(20.1±2.3)kg/m2和(22.6±4.2)kg/m2,血浆白蛋白分别为(41 ±6) g/L和(45 ±4) g/L,两组比较差异均有统计学意义(t=-2.645和-2.512,P均＜0.05).与对照组比较,移植组血红蛋白水平较低,促红细胞生成素(EPO)用量和EPO抵抗指数(ERI)较高.移植组和对照组血红蛋白分别为(100±17) g/L和(115 ±18) g/L,血红蛋白达标的患者分别为9例和17例,两组差异均有统计学意义(t=-3.028,x2=4.923,P均＜0.05);平均每周EPO用量分别为(162 ±60)U/kg和(126±57) U/kg,ERI分别为17 ±9和12 ±6,两组比较差异均有统计学意义(t=2.128和2.207,P均＜0.05).移植组和对照组血清磷达标的患者分别为12例和5例,两组差异有统计学意义(x2=5.421,P＜0.05).结论 慢性移植肾丢失患者再次进入维持性血液透析治疗时比自体肾衰竭患者面临更大的临床风险,应重视进入透析前的肾功能评估.移植肾丢失患者存在EPO抵抗,常规进行透析充分性、营养状况及C反应蛋白水平的评估对及时纠正EPO抵抗起重要作用.
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不同肝上下腔静脉重建方法对大鼠肝移植术后血流动力学的影响
目的 本研究旨在探讨肝上下腔静脉的不同重建方法对大鼠肝移植术后血流动力学的影响.方法 根据Kamada二袖套法、改良内覆静脉支架法和Harihara三袖套法3种不同的肝上下腔静脉重建方法将SD大鼠分为3组,每组先取12对记录手术成功情况、手术操作时间、术后1个月受体存活情况、肝脏弹性模量值、静脉血栓发生情况等.另以10只相近体质量大鼠作为对照组,测定其肝脏弹性模量值.利用激光散斑灌注成像(LS PI)监测3组移植组受体移植肝复流后和对照组肝脏的微循环.术后24,72 h和1个月,3组移植组各时间点再另取6只存活受体进行血流动力学参数检测.结果 二袖套组、支架组和三袖套组手术成功比例分别为12/12,11/12和11/12.术后1个月,二袖套组、支架组和三袖套组分别有11(11/12),9(9/11)和9(9/11)只受体存活,分别有0,7,4例发生静脉血栓;二袖套组发生静脉血栓比例低于支架组和三袖套组(P=0.000和0.026).二袖套组、支架组和三袖套组术后1个月和对照组肝弹性模量值分别为7.0±0.4,15.3 ±1.6,7.5 ±0.7和5.6 ±0.7,各移植组均高于对照组(F=209.70,P ＜0.05).移植肝复流后LSPI流量值逐步增加,但复流3,10,20 min后,各移植组间LSPI流量值差异无统计意义(F=1.96,3.81和1.65,P均＞0.05);复流20 min时,各移植组LSPI流量值仍低于对照组(F =237.65,154.02和50.95,P均＜0.05).将对照组大鼠血流动力学结果作为正常参考值,各移植组术后肝下下腔静脉(IHVC)和门静脉(PV)血流量、压力均逐渐升高.术后24,72 h和1个月,3组移植组大鼠IHVC和PV血流量均低于对照组,支架组低(F=71.4和54.3,79.8和54.3,84.5和29.6,P均＜0.05);3组移植组大鼠IHVC压力均高于对照组,支架组高(F=73.5、159.8和110.1,P＜0.05).术后24,72 h,二袖套组和三袖套组PV压力均低于对照组,而支架组高于对照组(F =126.6和193.5,P均＜0.05).术后1个月,支架组大鼠PV压力高于对照组(F=128.4,P＜0.05);二袖套组和三袖套组PV压力虽然高于对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05).结论 大鼠肝移植术后血流动力学改变不仅取决于PV袖套,也受到肝上下腔静脉重建方式的影响.不建议使用改良内覆静脉支架法、Miyata或Settaf袖套法进行肝移植血流动力学研究.虽然Kamada二袖套法和Harihara三袖套法会造成受体大鼠轻度PV压力升高,但仍可作为肝移植研究的首选动物模型.
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肝移植供肝保存新途径:机械灌注
肝移植是治疗终末期肝病有效的方法,但由于供肝短缺形势严峻,进一步发展并完善新的离体肝脏保存技术成为必然.机械灌注(MP)是一种新型的供肝保存方法,与传统的静态冷保存相比,能更好地保存离体肝脏,甚至可以挽救非标准供肝,从而进一步扩大供肝池.根据温度不同,MP可以分为低温、亚低温以及常温3种类型.目前针对肝移植的MP尚处于临床试验阶段,其主要技术参数仍需要进一步探索验证.总之,MP为解决供肝短缺提供了新思路,为了获得临床应用仍需要进一步研究,使其简化并合理优化灌注参数.
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异基因造血干细胞移植术后中枢神经系统真菌感染三例并文献复习
中枢神经系统(central nervous system,CNS)真菌感染具有诊断难、治疗难、死亡率高的特点,与患者免疫水平低下密切相关.化疗、人类免疫缺陷综合征以及器官、细胞移植术后使用免疫抑制剂等因素均会降低免疫力,增加CNS真菌感染的风险[1].现将唐山钢铁集团公司医院血液肿瘤科2008年至2012年收治的3例异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)术后发生CNS真菌感染患者的诊断、治疗过程结合文献报道如下.
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硼替佐米治疗肾移植术后确诊多发性骨髓瘤一例并文献复习
多发性骨髓瘤(muliple myeloma,MM)是浆细胞恶性增殖性疾病.骨髓瘤细胞在骨髓内增殖并分泌单克隆免疫球蛋白或其轻链,正常多克隆浆细胞功能受到抑制,导致体内多器官功能受损,从而引起一系列临床表现.肾功能受损是MM常见的并发症,如不及时治疗,大部分将迅速进展为终末期肾病,即使行肾移植术,也将导致移植肾损伤[1-2].中山大学附属第一医院器官移植科于2012年收治肾移植术后33个月确诊MM患者1例,经硼替佐米治疗,达到部分缓解,但移植肾功能未能恢复,现报道如下.
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中国心脏死亡捐献器官评估与应用专家共识
1 中国心脏死亡器官捐献与心脏死亡诊断标准1.1 中国心脏死亡器官捐献中国心脏死亡器官捐献,属于中国公民逝世后器官捐献(China donation after citizen's death,CDCD)三大类中的“中国二类(C-Ⅱ)”,即国际标准化心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death,DCD注)或称无心跳器官捐献(non-heart beating donation,NHBD)[1].近年来,DCD在我国已发展成为移植器官来源的重要组成部分.中华医学会器官移植学分会、中华医学会外科学分会移植学组和中国医师协会器官移植医师分会,联合制定本专家共识,以规范DCD器官的评估与应用,保障移植疗效.
