家庭监测功能的心血管植入型电子器械的临床应用--多中心注册研究结果

目的：了解具有家庭监测功能的心血管植入型电子器械(CIED)在国内的临床应用现状。方法本研究为前瞻性、多中心的注册研究,连续入选植入具有家庭监测功能的起搏器、植入型心律转复除颤器以及心脏再同步治疗起搏器和除颤器患者。所有患者均程控打开远程监测功能,每日收集其远程监测信息。由第三方公司负责数据收集和监测。结果2009年2月10日至2014年12月31日,323家医院参与注册研究,共5378例患者植入了具有家庭监测功能的 CIED。植入量逐年增加,至2012年趋稳定。家庭监测无信息传输比例为7.8％。植入总量按地区分布,北京占首位。按居住地分布情况,在植入家庭监测功能的 CIED 患者中,北京地区患者仍然占据首位,40％接受家庭监测功能CIED 患者远离植入中心。平均随访时间(711.6±486.0) d,死亡445例,死亡率为8.3％(445/5378)。结论家庭监测功能 CIED 已广泛应用于国内临床,但存在明显地区差异。植入器械类型中,起搏器仍占据绝大部分。通过第三方公司负责网络监测和数据管理方式可提高家庭监测信息传输比例。

大力推广冷冻球囊的应用,优化我国阵发性心房颤动的治疗水平

根据2012年美国心律协会/欧洲心律协会/欧洲心律失常协会( HRS / EHRA / ECAS)的专家共识[1]，对药物难治性阵发性心房颤动(房颤)行肺静脉电隔离是防止房颤发作的关键治疗(Ⅰ类 A级)。目前，隔离肺静脉常用的手段是射频导管消融术和冷冻球囊消融术。逐点射频导管消融术是临床常用的肺静脉隔离手段，其通过电流加热使组织细胞发生坏死达到电隔离的目的。尽管其作用已为大量临床资料所证实，但其复杂、耗时的过程和对术者经验和临床中心设施的较高要求与目前大量等待治疗的房颤患者已产生了深刻的矛盾并限制其在临床的广泛应用。

扩张型心肌病患者植入心脏再同步治疗除颤器后心电图表现异常一例

患者男,48岁。因“劳力性呼吸困难6年,加重4 d”于2015年2月25日入院。入院前6年患者出现活动后气促、喘憋症状,于当地医院诊断“心力衰竭(心衰)”,并服用“呋塞米、美托洛尔”等治疗,但症状仍反复发作,并多次因“心衰”住院治疗。入院前4 d 患者“感冒”后出现劳力性呼吸困难,伴夜间不能平卧,遂入院。入院后心电图示窦性心律、完全性左束支阻滞(图1),超声心动图示左心房内径(LAD)43 mm,左心室舒张末期内径(LVEDD)66 mm,室壁整体运动降低,二尖瓣中度反流,左心室射血分数(LVEF)0.29。冠状动脉造影检查未见异常。经过药物治疗纠正心衰后,于2015年3月4日植入心脏再同步治疗除颤器(CRT-D,Lumax 340 HF,德国百多力公司),术中参数测试结果：左心室电极起搏阈值2.0 V、阻抗727Ω、感知11.4 mV；右心室电极起搏阈值0.3 V、阻抗482Ω、感知19.7 mV；右心房电极起搏阈值0.5 V、阻抗537Ω、感知7.1 mV；AV 间期110 ms,VV 间期5 ms。术后给予美托洛尔(25 mg,每日2次),随访中患者活动胸闷、气促症状明显缓解,6个月后复查超声心动图示LAD (38 mm)及左心室内径(57 mm)较前缩小,二尖瓣轻度反流,LVEF 0.44。2016年3月5日程控结果显示双心室起搏比例100％,左心室电极起搏阈值1.3 V、阻抗863Ω、感知25.1 mV；右心室电极起搏阈值0.8 V、阻抗496Ω、感知21.7 mV；右心房电极起搏阈值0.5 V、阻抗496Ω、感知7.6 mV；AV 间期110 ms,VV 间期5 ms。术后给即刻及随访心电图均提示QRS 波明显变窄,但其 QRS 波向量异常,即 V1导联呈 rS,I 导联呈 qRs,QRS 波电轴－31°。遂将起搏模式分别调整为双心室起搏(左心室较右心室分别提前5、20、40、60 ms)、单纯右心室起搏、单纯左心室起搏(图2~5),可见其右心室起搏 QRS综合向量指向左上(电轴－75°),左心室起搏综合向量仍偏向左下方(电轴55°),随访至今,患者心电图仍为此特异性表现,但未出现劳力性呼吸困难症状,亦未因心衰再入院。

冷冻球囊导管消融治疗心房颤动即刻有效性和安全性分析

目的：探讨冷冻球囊导管消融(CBCA)治疗心房颤动(房颤)肺静脉电隔离(PVI)的安全性和即刻有效性。方法分析2014年5月至2015年5月在福建省立医院心律失常介入中心接受CBCA 治疗的房颤患者手术时间、X 线曝光时间、消融时间、即刻 PVI 成功率、并发症、冷冻球囊大小与 PVI 成功率关系。结果200例房颤患者共818支肺静脉接受 CBCA 治疗,平均手术时间(108.8±30.9) min,X 线曝光时间(18.4±5.6) min,冷冻消融时间(41.9±13.0) min,单一术者手术操作例数达到41~60例时,各种时间参数均趋于稳定。 CBCA 术 PVI 成功率94.0％(769/818支),左上肺静脉(LSPV)97.5％(195/200支)、左下肺静脉( LIPV)96.0％(192/200支)、右上肺静脉( RSPV)98.5％(197/200支)、右下肺静脉( RIPV)83.5％(167/200支),需射频消融补点肺静脉占6.0％(49/818支),CBCA 术隔离肺静脉患者占84.0％(168/200例)、需射频消融补点患者占16.0％(32例)；术中发生膈神经损伤麻痹2例(1.0％),左锁骨下静脉出血致血胸1例。23 mm 球囊 PVI 成功率99.0％(300/303支)、隔离肺静脉患者97.3％(72/74例),28 mm 球囊 PVI 成功率90.7％(449/495支)、隔离肺静脉患者75.2％(91/121例)。结论 CBCA 治疗技术是一项安全性和即刻有效性高的肺静脉电隔离方法。

冷冻球囊消融心房颤动术后复发患者的二次手术特点

目的：总结冷冻球囊导管消融术后复发的心房颤动(房颤)患者的2次手术特点，并指导对冷冻球囊导管消融术的优化。方法连续入选自2013年12月至2015年12月就诊于本研究组行冷冻球囊消融术的房颤患者，于随访中复发并行2次手术的患者10例。所有患者利用三维标测系统指导的冷盐水灌注射频消融导管进行肺静脉的再隔离，并对其他可诱发的心动过速进行消融。结果以上10例患者中持续性房颤3例，阵发性房颤7例。首次手术中所有肺静脉(41支)均成功电隔离。以上患者于首次手术后平均(4.8±2.3)个月后接受2次手术。2次手术提示总计21支(51.2％)肺静脉恢复了左心房-肺静脉传导，总计存在漏点23处，下肺静脉漏点数量显著多于上肺静脉，且集中于上下肺静脉结合部及下肺静脉的底部。以上肺静脉均于2次手术中成功补点隔离。此外2次手术中成功消融隔离上腔静脉1例，典型心房扑动(房扑)1例，二尖瓣环折返性房性心动过速(房速)1例以及房室结折返性心动过速1例。中位随访时间为5(1~19)个月，随访期间有1例患者再次复发房颤，服用抗心律失常药物后控制良好。其余9例患者于随访期间均为窦性心律。结论冷冻球囊导管消融术后复发患者在2次手术中的传导恢复部位存在一定的规律性，主要集中于双侧下肺静脉。补点消融重新隔离肺静脉是安全、有效的。

冷冻球囊消融与磁导航指导的射频消融治疗阵发性心房颤动的临床对照研究

目的：冷冻球囊消融(CBA)和磁导航指导(RMN)的射频消融是治疗心房颤动(房颤)的两大新技术。本项研究旨在评估和比较两种消融新技术的有效性、安全性以及手术相关结果。方法入选2015年2月至2016年1月期间,在上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科接受消融治疗的阵发性房颤患者60例,1∶1配对,分别行 CBA(CBA 组,30例)和 RMN 消融(RMN 组,30例)。主要研究终点为完成双侧肺静脉电隔离(PVI)成功率。次要研究终点为手术相关参数,包括手术相关并发症、手术时间、消融时间以及 X 线曝光时间等。术后至少随访3个月,观察两组患者消融空白期内房颤复发率和并发症。结果 CBA 组所有患者首次消融术均获得急性 PVI,RMN 组急性 PVI 成功率为97％,两组差异无统计学意义(P＝1.0)。 RMN 组,术中及术后3个月内无心脏压塞、左心房食管瘘等严重手术相关并发症,腹股沟血肿1例。 CBA 组,发生1例膈神经损伤,无其他严重并发症,两组并发症发生率差异无统计学意义。与 RMN 组相比,CBA 组手术时间明显缩短[(142±36) min 对(108±30) min, P<0.01]；但是,X 线曝光时间显著增加[(6.5±2.8) min 对(16.4±4.8) min,P<0.001]。术后3个月随访结果显示,两组患者消融空白期内房颤复发率差异无统计学意义(RMN 对 CBA：16.7％对23.0％, P＝0.75)。结论应用 CBA 和 RMN 房颤 PVI 均是安全和有效的。 RMN 指导的房颤消融有助于降低X 线曝光时间,CBA 房颤手术时间更短。

冷冻球囊消融治疗阵发性心房颤动的中长期临床结果

目的评估应用冷冻球囊消融(cryoballoon ablation,CBA)治疗阵发性心房颤动(房颤)的安全性及远期临床有效性。方法连续入选2013年12月至2015年3月在上海交通大学医学院附属瑞金医院接受 CBA 治疗的阵发性房颤患者共118例,主要研究终点为空白期(术后90 d)后发生的房颤事件；同时观察分析肺静脉隔离(PVI)成功率,手术时间、X 线曝光时间及并发症等临床参数。术后随访患者至少1年以上,观察 CBA 远期临床疗效。结果共110例患者[男77例,平均年龄(60.1±10.7)岁]终完成终点事件的随访。平均随访(15.9±5.7)个月,27例患者(男20例)空白期后记录到>30 s 的房颤事件达到研究终点,Kaplan-Meier 生存曲线估测的1年期无房颤复发率为77.3％。 PVI 成功率为98.3％,平均手术时间为(110.3±12.2) min,平均 X 线曝光时间为(18.6±5.5) min。所有患者围术期未发生心脏压塞、左心房食管瘘及症状性肺静脉狭窄等严重并发症。2.54％(3例)的患者发生一过性膈神经损伤,3例患者膈神经功能于随访5个月时恢复正常。结论 CBA 治疗阵发性房颤具有良好的安全性及远期有效性。

冷冻球囊消融治疗心房颤动一年随访结果分析

目的冷冻球囊导管消融隔离肺静脉已成为治疗心房颤动(房颤)的主要方法之一,本研究旨在探讨冷冻球囊消融治疗房颤的学习曲线、即刻有效性、长期疗效与安全性。方法连续入选2013年12月至2015年3月于阜外医院心律失常中心接受单一术者实施冷冻球囊消融的房颤患者98例。将病例按手术先后编号分成4组,观察平均操作时间、平均 X 线曝光时间、平均单位体重 X 线剂量变化。分析肺静脉隔离率、学习曲线、随访1年房颤无复发率和并发症情况。结果98例行冷冻球囊消融房颤患者中,男57例(58.2％),女41例(41.8％),平均年龄(51.4±11.9)岁,阵发性房颤91例,持续性房颤7例。冷冻球囊的肺静脉隔离率为93.2％(369/396支)。将98例患者按手术时间顺序分成4组,平均操作时间、平均 X 线曝光时间、平均单位体重 X 线剂量均逐渐下降,其中平均操作时间、平均 X线曝光时间下降差异具有统计学意义(P<0.001)。中位随访天数359 d,有效随访93例,单次冷冻消融无复发率71.0％(66/93例)。其中阵发性房颤无复发率72.1％(62/86例),持续性房颤无复发率57.1％(4/7例)。阵发性房颤无复发率高于持续性,但差异无统计学意义(P ＝0.25)。冷冻球囊消融相关主要并发症为膈神经麻痹(1例,在随访期间恢复)和股静脉穿刺相关血管并发症(2例)。结论冷冻球囊消融隔离肺静脉治疗房颤安全有效。冷冻球囊消融的主要并发症之一膈神经麻痹通常可预防且可恢复。

冷冻球囊消融治疗心房颤动应用大小球囊对比分析

目的：比较应用不同直径球囊进行冷冻球囊消融(CBCA)治疗心房颤动(房颤)的特点,进一步提高手术疗效及安全性,降低手术风险。方法回顾性分析2014年6月至2015年6月于沈阳军区总医院心血管病研究所心内科采用 CBCA 治疗的50例房颤患者应用不同直径球囊的特点。结果根据患者采用不同大小球囊将50例患者分为两组,其中大球囊组(应用28 mm 直径的球囊)患者26例,小球囊组(应用23 mm 直径的球囊)24例。两组基本临床资料相似。小球囊组平均手术时间、X 线曝光时间和曝光量均明显低于大球囊组[(94.1±23.2) min 对(113.2±35.7) min；(18.0±4.9) min 对(26.1±10.6) min；(435.9±260.3) mGy 对(775.2±374.5) mGy,P<0.05],差异有统计学意义。4支肺静脉冷冻的低温度小球囊组明显低于大球囊组。小球囊组患者总的冷冻次数、以及在冷冻左上肺静脉(LSPV)、右上肺静脉(RSPV)及右下肺静脉(RIPV)时的冷冻次数均小于大球囊组(P<0.05)。4支肺静脉监测肺静脉隔离时间,小球囊组短于大球囊组(P<0.05),肺静脉电隔离(PVI)时,LSPV、左下肺静脉(LIPV)、RSPV 的温度小球囊组也低于大球囊组,差异有统计学意义,(P<0.05)。手术中迷走神经反射的发生率小球囊组明显高于大球囊组,差异有统计学意义(54.2％对26.9％,P<0.05)。在大球囊组发生1例膈神经损伤。两组均无肺静脉狭窄、胃扩张等并发症。术后3~6个月随访,两组患者房颤复发率相似。结论小球囊消融房颤的成功率、复发率及安全性与大球囊相近。根据肺静脉直径的大小选择不同球囊冷冻消融时,应掌握各自的特性,提高手术成功率,对可能出现的并发症应积极做好预防工作。

室性心律失常中国专家共识

一、前言室性心律失常包括室性早搏(室早)、非持续性与持续性室性心动过速(室速)、心室扑动(室扑)与心室颤动(室颤)。结构性心脏病和离子通道病是室性心律失常的常见原因，但在无结构性心脏病患者室性心律失常并非少见。室性心律失常的临床表现差异很大，可以毫无症状，也可引起血流动力学障碍，甚至心脏性猝死(SCD)。一些患者可同时有多种类型的室性心律失常，而在另一些患者，室性心律失常可以是心脏异常的早或唯一的表现。由于室性心律失常的危险分层和预后判断较为复杂，因此，诊断和治疗策略应根据室性心律失常患者的具体情况确定。2006年美国心脏病学院(ACC)、美国心脏病协会(AHA)和欧洲心脏病协会( ESC)联合发布了《 ACC / AHA / ESC 室性心律失常治疗和猝死预防指南》[1]，该指南对室性心律失常和猝死的诊断、危险分层和防治进行了较为系统地阐述。2009年欧洲心律协会( EHRA)和美国心律协会(HRS)共同发布的《 EHRA / HRS 室性心律失常导管消融专家共识》[2]和2010年发表的《室性心动过速/心室颤动导管消融 Venice 宣言》[3]对室性心律失常导管消融相关研究文献进行了综述与评价，对室性心律失常的导管消融适应证作了推荐。2014年 EHRA、HRS 和亚太心律协会( APHRS)共同组成的专家委员会在系统回顾室性心律失常相关文献的基础上，共同撰写并发布了《 EHRA /HRS / APHRS 室性心律失常专家共识》[4]。2015年《ESC 室性心律失常治疗和猝死预防指南》[5]为2006年《ACC / AHA / ESC 室性心律失常治疗和猝死预防指南》的升级版，在室性心律失常的导管消融等治疗方面改变较大。

右位心合并心肌梗死一例

患者男,48岁,发作性胸闷、胸痛2年,本次就诊原因为胸痛加重伴心前区疼痛2 h。患者近2年来无明确诱因反复发作性胸闷、胸痛,无放射痛,劳累后加重,每次发作持续3~5 min,常能自行缓解。2 h 前心前区剧烈疼痛,呈压榨样,向后背放射,持续不缓解。

《中华心律失常学杂志》稿约

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