乳头旁憩室对经内镜逆行胰胆管造影术诊疗影响的临床分析

ERCP 是诊疗胆胰疾病较为成熟的微创技术，在胆胰疾病的诊疗中起着非常重要的作用。但 ERCP 操作受很多因素影响，如十二指肠乳头旁憩室（juxtapalillary duodenal di-verticulum，JDD）就是一种常见的 ERCP 操作困难的因素，而ERCP 诊疗患者中21％～42％的患者合并有 JDD［1］。为此，笔者将近年来收治的合并 JDD 的胆胰疾病患者的病例资料进行了回顾分析，并结合诊疗体会报道如下。

2009-2014年浙江省瑞安地区幽门螺杆菌常用抗生素耐药监测分析

自从1983年幽门螺杆菌（helicobacter pylori，H．pylori）被发现以来，便以其很高的人群感染率及与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌的高度相关性而引起国内外学者的高度重视［1-2］。据报道，在全球自然人群中 H．pylori 感染率已超过50％［3］。早在1994年，国际抗癌机构就已将 H．pylori 列为人类的Ⅰ类致癌物。目前大量的流行病学调查显示，不同国家和地区的 H．pylori 感染率明显不同。我国属 H．pylori 高感染率国家，各地人群中 H．pylori 感染率在40％～70％［4］。H．pylori 根除治疗的一线治疗方案为三联疗法［5］、四联疗法［6］或序贯治疗。在我国，H．pylori 对多种一线抗生素的耐药严重。在较高抗生素耐药率的背景下，H．pylori 的个体化根除治疗是一个可行方案。浙江省瑞安市地处上海经济区和厦漳泉金三角之间，作为一个经济和环境双优模范城市，该地区 H．pylori 耐药率的监测分析，对江浙沪闽地区其他城市具有重要的参考意义。本研究选择浙江省瑞安地区人群作为监测人群，对2009年至2014年临床分离株 H．pylori 进行6种常用抗生素（左氧氟沙星、甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林、庆大霉素和呋喃唑酮）的药敏检测分析，以期为江浙沪闽地区 H．pylori 耐药监测方案的制定和基于人群 H．pylori耐药检测的根除方案的制定提供参考。

合并内科系统疾病老年患者无痛结肠镜麻醉方式的探讨

近年来，随着无痛消化内镜技术的发展，笑气被广泛应用于消化内镜检查中，以提供镇静和镇痛作用［1］。研究报道，低浓度笑气／氧气混合气体可用于无痛消化内镜检查［2-3］，研究对象多为麻醉风险度美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级无内科系统疾病的患者。但临床实际工作中， ASAⅡ～Ⅲ级合并不同程度内科系统疾病需行结肠镜检查的老年患者也很多，如何保证此类患者结肠镜检查过程中的麻醉安全，一直是麻醉医生关注的问题之一。针对这类患者，我院自2013年7月开始，尝试在低浓度笑气／氧气混合气体吸入复合小剂量芬太尼静注麻醉的方式下完成无痛结肠镜检查，现将结果总结报道如下。

内镜超声穿刺引导下的激光共聚焦显微内镜在胰腺囊性疾病中的应用

常见的胰腺囊性病灶包括浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、分支胰管型导管内乳头状黏液瘤、实性假乳头状瘤、潴留性囊肿等，由于该类疾病临床表现无特异性，需要借助影像学手段来进行诊断和鉴别诊断。与 CT 和磁共振（MRI）相比，EUS 能更清晰地显示病灶的内部结构及与周围组织的关系，EUS-FNA 能进一步提高对胰腺囊性病灶诊断的准确率。但 EUS-FNA 也有一定的局限性，如可能存在穿刺取样不足、多次穿刺增加并发症风险以及不能给出即时诊断等，导致其诊断胰腺囊性病灶的准确率明显低于胰腺实质性病灶。近年来刚刚应用于临床的内镜超声穿刺引导下的激光共聚焦显微镜技术（needle-based confocal laser endomicroscopy， nCLE），在 EUS-FNA 基础上使用激光共聚焦显微内镜进行实时扫描，通过放大实时观察局部组织结构，达到光学病理诊断，有望大大提高对胰腺囊性病灶的诊断准确率。我院近期采用 nCLE 对2例胰腺囊性病灶患者进行了实时扫描，现总结报道如下。

食管鼻型 NK／T 细胞淋巴瘤一例

患者男，43岁，因“反复胸骨后疼痛1年，加重1个月伴发热”入院。患者近1个月来胸骨后疼痛症状加重伴低热、盗汗、体质量下降。入院前查胃镜示食管多发溃疡（图1）；病理提示食管黏膜慢性炎伴溃疡形成，固有层内肉芽组织增生。患者无结核病史，无药物食物过敏史及手术外伤史。入院体检：体温37．5℃，脉搏90次／min，消瘦体型，右侧颌下可扪及大小约0．8 cm ×0．8 cm 淋巴结，活动度尚可，无压痛，心肺未及明显异常，腹软，脐周轻压痛，肠鸣音正常，下肢无水肿。血常规：白细胞计数7．3×109／L，中性粒细胞73％，淋巴细胞16．4％，血红蛋白130 g／L，血小板180×109／L；尿常规：尿蛋白（＋），尿隐血（＋＋＋）；粪常规：潜血试验弱阳性；血生化：钾3．00 mmol／L，白蛋白33．60 g／L；血液沉降速率27．00 mm／h；C 反应蛋白32．80 mg／L；肿瘤标志物、凝血功能、结核抗体、T-SPOT、CMV-DNA、EB-DNA、输血前8项均阴性。肿瘤全身断层显像组套（PET／CT）：（1）右侧锁骨窝、纵隔内右侧气管旁、气管前腔静脉后、血管前间隙、右肺门、贲门旁、腹膜后及肠系膜区多发大小不等的淋巴结，部分融合，脱氧葡萄糖（FDG）代谢不同程度增高；脾脏增大，FDG代谢弥漫性增高。考虑血液淋巴系统病变可能性大。（2）食管中段及下端见局限性 FDG 代谢增高。骨髓涂片及活检未见明显异常。1周后行食管 ESD 活检（图2），食管活检病理示：具有细胞毒性表型的外周 NK／T 淋巴瘤，伴多量反应性浆细胞／嗜酸性粒细胞浸润；免疫组化结果：肿瘤细胞CD20（－），CD3（＋），CD4（－／＋），CD8（－），CD30（－／＋），CD56（＋），TCRG（－），TIA-1（＋），Ki-67（约60％阳性）（图3）；EB 病毒 EBER 原位杂交检测结果：肿瘤细胞EBER（＋）。结合免疫表型及 EB 病毒检测结果，较倾向为结外 NK／T 细胞淋巴瘤（鼻型）。后患者转入外院血液科行化疗治疗。

内镜黏膜下剥离术切除起源食管入口游离食管腔内的巨大肿物一例

患者男，61岁，因“进食哽噎感1年余，加重伴呕吐半个月”入院。患者1年前无明显诱因出现进食哽噎，在当地医院行胃镜检查示全食管占位，活检病理示食管鳞状上皮增生、局部呈乳头状增生，之后未行进一步检查及治疗；本次入院前半个月，患者自觉进食哽噎感加重，伴呕吐，以进食时明显。入院后体检：体形消瘦，心、肺、腹部未见明显阳性体征。胃镜检查：食管腔内见巨大肿物，表面光滑；蒂部位于食管入口（图1A）；瘤体游离于食管腔内，向下延伸至胃底（图1B）；食管管腔狭窄，内镜尚可通过。纵隔 CT 平扫＋增强检查：第1胸椎体至第11胸椎全程食管管腔扩张，腔内见软组织块影，病灶内密度不均匀，边界清楚，增强后渐进性不均匀强化（图1C）。内镜超声提示：（肿物蒂部）起源于食管黏膜下层，内部呈混杂回声改变，其内可见管状结构，基底可见一囊性结构（图1D）。结合以上检查结果，诊断考虑为食管黏膜下肿物（平滑肌瘤？），拟行 ESD 切除治疗。术前完善血常规、凝血指标、肿瘤标记物、心电图、心脏彩超等检查，均未见内镜下治疗禁忌证。患者于入院后1周行 ESD 治疗，术中于肿物蒂部进行标记，黏膜下注射后从根部离断肿物，过程顺利，但因肿物体积巨大，无法直接经口取出，故予分块切除后取出（图2）。术后病理提示：食管黏膜下层至肌层间见边界不清的梭形细胞肿瘤（图3）；免疫组化提示：CD34、Bcl-2阳性（图4），Ki-67（阳性细胞数＜2％）；Melan-A、S-100、SMA、HMB45、CD117、CK、Dog-1阴性。终诊断食管孤立性纤维性肿瘤。1周后复查胃镜，于食管入口处见 ESD 术后溃疡，食管中段可见电凝后炎症反应，食管管腔内未见肿物。

食管巨大海绵状血管瘤一例

患者女，56岁，因“进食梗阻感7年余，加重1个月”入院。患者自7年前开始出现无明显诱因下进食梗阻感，呈间断出现，伴有嗳气，无胸骨后痛，无恶心、呕吐，无反酸烧心，一直未予治疗。近1个月感进食梗阻症状较前加重，以进食硬食症状明显，无明显纳差、消瘦及乏力不适感，不伴饮水呛咳及声音嘶哑。入院体检：神志清，精神可，无明显消瘦，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺未及异常，腹平软，肝脾肋下未及，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。胃镜检查：距门齿22 cm 至齿状线上方食管后壁可见一条纵行血管，呈紫红色，表面可见糜烂发红（图1、2）；诊断：食管血管病变，孤立性静脉曲张可能。食管 X 射线钡餐造影提示：食管吞钡顺利，轮廓欠光整，局部可见小溃疡面；食管下段管腔明显扩张、黏膜纹稀少、蠕动欠佳，右侧壁见边缘光滑锐利的充盈缺损，向腔内突出；近贲门处管腔突然变细，呈“萝卜根样”改变，管壁柔软，钡剂可间断进入胃内；贲门形态未见明显异常（图3）；诊断：贲门失弛缓症伴食管炎。胸部 CT 提示：食管下段可见一软组织块影突入食管腔内，密度均匀（图4）；诊断：食管下端占位（性质待定）。超声胃镜检查：胃镜下见距门齿22 cm 至贲门全程一隆起性病变，表面青紫色、充血糜烂；超声探查可见一较高回声，起源于黏膜下层，回声不均匀，内部可见低回声团块，低回声的结构与食管壁外的血管相通（图5、6）；诊断：食管海绵状血管瘤可能。结合以上相关检查结果，临床诊断为食管血管病变（海绵状血管瘤可能）。之后患者于外院行内镜下开窗活检术，术中及术后均发生大出血，给予血管夹夹闭创口并积极输血支持治疗。术后病理提示：平滑肌组织，其间见大量红细胞、间质炎细胞浸润伴脉管扩张；诊断：海绵状血管瘤。患者经营养支持治疗后，目前基本情况良好。

食管内镜黏膜下剥离术后狭窄的发生机制和预防

目前，ESD 技术应用广泛，随着 ESD 技术的进步，较大的食管病变尤其是环周型食管病变也可以通过 ESD 技术完全切除。但是大范围病变切除也带来了一些相关并发症，尤其是容易导致食管狭窄。食管狭窄定义为标准内镜（直径为9．8 mm）难以通过的食管狭窄管腔［1-2］，而食管狭窄会引起吞咽困难，降低生活质量，甚至导致吸入性肺炎等。现就ESD 术后食管狭窄的发生机制、相关危险因素以及预防措施综述如下。

内镜超声引导下胆管引流的研究进展

当前，经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）下的介入治疗是解决梗阻性黄疸的首选方案，但由于肿瘤、狭窄、结石以及因胃输出道梗阻或外科手术而改变壶腹部解剖结构等因素，约有10％～15％的患者行 ERCP 时因难以置入导丝而失败［1］。此时，首选的补救治疗措施为经皮经肝穿刺胆管引流术（percutane-ous transhepatic cholangial drainage，PTCD）或外科手术，但都属于非生理性引流方式，会给患者带来极大的不适，并发症发生率较高，住院时间较长，且部分患者（如腹水患者）还存在治疗禁忌。内镜超声引导下胆管引流具有经济上、解剖上及生理性的优势，可行性和安全性较高，被视为 ERCP 失败后有效的补救治疗措施。国际上，内镜超声引导下胆管引流的首次报道出现于2001年［2］，之后相继发展出内镜超声引导下肝胃造瘘术、内镜超声引导下胆总管十二指肠造瘘术以及内镜超声引导下胆囊引流术，随后还引入了自膨式金属支架［3］，继而又提出了超声内镜-ERCP 对接技术［4］。现就内镜超声引导下胆管引流的研究进展作一综述如下。

高分辨食管测压下贲门失弛缓症患者食管动力学特点的相关分析

目的：探讨贲门失弛缓症（AC）患者的食管动力学特点及与临床表现的相关性。方法2010年7月至2014年7月104例确诊 AC 患者纳入研究，采用高分辨食管测压（HRM）技术分析食管动力学特点，使用 Eckardt 量表、MDADI 问卷和 SF-36问卷进行症状和生活质量调查，并行相关统计学分析。结果104例均有吞咽困难症状，其中伴反酸37例（35．6％）、烧心28例（26．9％）、体质量下降18例（17．3％），根据 HRM 检测结果采用芝加哥分类诊断标准诊断Ⅰ型 AC 17例（占16．35％）、Ⅱ型 AC 80例（占76．92％）、Ⅲ型 AC 7例（占6．73％）。完成 Eckardt 量表、MDADI 和SF-36问卷调查者分别有29例、20例和25例，结合各自完成问卷调查者的卧位生理盐水吞咽试验HRM检测结果，统计分析发现 Eckardt 量表总评分与 HRM中的整合松弛压（IRP）值呈显著正相关（r ＝0．421，P ＜0．05），MDADI 问卷中的机能影响评分与 HRM 中的 IRP 值呈显著负相关（r ＝－0．530，P ＜0．05）。结论AC 患者以吞咽困难为主要症状，芝加哥分类诊断标准下以Ⅱ型多见。IRP 值可预测 AC 患者临床症状严重程度，并可预测生活质量尤其是生理机能方面的受影响程度。

儿童和青少年慢性胰腺炎患者临床特征及内镜诊治效果分析

目的评价儿童及青少年（≤17岁）慢性胰腺炎患儿行经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）诊治的临床价值和安全性。方法回顾性收集2008年1月1日至2014年4月30日上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内镜中心行 ERCP 诊治的87例儿童和青少年慢性胰腺炎患儿（2～17岁）的临床资料，按年龄段分成3组，2～6岁（幼儿组，n ＝27）、7～12岁（少年儿童组，n ＝35）、13～17岁（青少年组，n ＝25），统计分析各组内镜诊治情况及并发症发生情况。结果87例患儿共行170例次 ERCP 诊治，ERCP 操作总成功率为99．4％（169／170），均经 ERCP 明确诊断为慢性胰腺炎。ERCP操作成功率幼儿组为97．6％（40／41），少年儿童组为100．0％（72／72），青少年组亦为100．0％（57／57），3组间差异无统计学意义（P ＝0．207）。3组均无出血、穿孔等严重并发症，亦均无操作相关死亡病例，ERCP 术后并发症总发生率幼儿组、少年儿童组和青少年组分别为41．5％（17／41）、25．0％（18／72）和24．6％（14／57），幼儿组的术后并发症总发生率明显高于少年儿童组（P ＝0．039）和青少年组（P ＝0．045）。结论儿童和青少年慢性胰腺炎患儿行 ERCP 诊治是安全和有效的，但年龄小的慢性胰腺炎患儿发生 ERCP 术后并发症的风险可能更高。

术前标识对黏膜下隧道内迅速发现贲门周围固有肌层肿瘤的应用价值探讨

目的：目的探讨术前采用亚甲蓝标记病灶对黏膜下隧道内迅速发现贲门周围固有肌层肿瘤的价值。方法2011年6月至2014年5月通过内镜及超声内镜诊断贲门周围固有肌层肿瘤27例，均采用黏膜下隧道法切除，其中9例无定位，18例术前采用亚甲蓝标记定位。对比手术时间及并发症的发生率。结果所有病例成功切除病变。无定位组发现病变用时9～32 min（平均14．7 min），亚甲蓝定位组发现病变用时7～10 min（平均8．1 min）。术后胸颈部皮下气肿的发生率，无定位组为2／9，亚甲蓝定位组为1／18；气腹发生率，无定位组为1／9，亚甲蓝定位组为2／18；所有病例未见纵隔气肿及气胸等其他并发症。结论亚甲蓝定位贲门固有肌层病变可有效缩短手术时间，进而降低并发症的发生率，经黏膜下隧道切除贲门固有肌层肿瘤术中以亚甲蓝定位病变部位值得推广使用。

Glifeet 检查餐在结肠镜肠道准备中的应用初探

目的：初探 Glifeet 检查餐应用于结肠镜肠道准备中的安全性及有效性。方法采用单盲、随机、对照试验方法，将67例准备接受结肠镜检查的住院患者分为2组，于结肠镜检查前1 d 分别常规进食少渣半流食（常规饮食组，31例）或 Glifeet 检查餐（检查餐组，36例）。患者于结肠镜检查前1 d 晚7点口服复方聚乙二醇电解质散1000 ml，并于检查当日8点口服上述清肠液2000 ml。观察2组患者肠道清洁度及不良反应。结果检查餐组患者服用清肠液后第1次排便时间[（77．43±54．21）min]较常规饮食组[（149．35±118．15）min]明显缩短（P ＝0．002）。检查餐组排便次数[（11．44±6．95）次]多于常规饮食组[（8．74±3．58）次]，但2组差异无统计学意义（P ＝0．055）。2组患者均未发生严重不良反应。检查餐组波士顿肠道准备评分标准（BBPS）总分略优于常规饮食组（P ＝0．822）。检查餐组右侧结肠清洁度评分[（2．56±0．50）分]明显优于常规饮食组[（2．23±0．81）分]（P ＝0．045）。结论结肠镜检查前1 d 使用 Glifeet 检查餐可安全、部分有效地改善肠道准备效果，并满足多数患者肠道准备期间身体所需的基本热量。

二氧化碳在内镜黏膜下剥离术中的应用

目的：探讨二氧化碳气体（CO2）在内镜黏膜下剥离术（ESD）中的应用价值。方法纳入2012年1月至2014年5月行 ESD 治疗的患者158例，随机分为空气组和 CO2组，对比2组患者在术前、术中和术后动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SpO2）监测结果，以及术后腹痛程度和并发症发生情况。结果空气组和 CO2组 ESD 术中 PaCO2[（47．8±5．4）mmHg，（45．1±5．5）mmHg，1 mmHg ＝0．133 kPa]明显高于术前[（37．2±4．6）mmHg，（36．3±3．9）mmHg]（P ＜0．05）和术后[（39．9±4．0）mmHg，（39．4±4．2）mmHg]（P ＜0．05），术前、术中、术后3个时点组间 PaCO2差异不明显（P ＞0．05）；2组术前、术中、术后 SpO2均大于90％，且3个时点组间差异不明显（P ＞0．05）。清醒后2 h 以内（3个观察时点）CO2组腹痛评分均明显低于空气组（P ＜0．05），清醒后12 h 及24 h 腹痛评分组间差异不明显（P ＞0．05）。空气组与 CO2组术中、术后出血率相比差异不明显（P ＞0．05），2组均未出现其它严重并发症。结论CO2在 ESD 治疗中应用安全，并可减少患者术后腹痛，适合在临床推广应用。

超声内镜鉴别诊断胆管下端狭窄良恶性的临床研究

目的：探讨内镜超声检查术（EUS）对胆管下端狭窄的定性诊断价值。方法2010年1月至2012年6月，因胆管狭窄于天津市南开医院内镜诊疗中心行 EUS 检查患者83例，收集其 EUS定性诊断结果及终确诊结果，统计 EUS 判断恶性胆管下端狭窄的准确性。结果经组织病理学确诊恶性胆管下端狭窄55例，病理阴性或无病理证据者经临床随访12～36个月证实良性胆管下端狭窄28例。EUS 定性诊断胆管下端狭窄的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为98．2％（55／56）、81．5％（22／27）、91．7％（55／60）、95．6％（22／23）和92．8％（77／83）。结论EUS 判断恶性胆管下端狭窄的敏感度和准确率均较高，可用于胆管下端狭窄的定性诊断，具有较好的临床应用价值。

图像分析技术在自身免疫性胰腺炎与慢性胰腺炎超声内镜鉴别诊断中的应用

目的探讨数字图像处理技术在超声内镜鉴别诊断自身免疫性胰腺炎与慢性胰腺炎中的应用价值。方法回顾2005年5月至2013年1月确诊的100例慢性胰腺炎和81例自身免疫性胰腺炎患者的内镜超声图像，选择具有病变典型表现的内镜超声图像和勾画的感兴趣区域，通过计算机提取胰腺分类系统中的9大类105维特征，采用类间距法和顺序前进法筛选纹理特征的优特征组合，通过支撑向量机建立分类模型，使用2种不同的样本集划分方法对慢性胰腺炎和自身免疫性胰腺炎病例进行自动分类，统计分类的准确率、敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。结果优纹理特征组合包括5大类25维特征，此时准确分类率达大（90．08％）。181例病例采用均匀划分样本集法和留一法随机划分为训练集和测试集，共进行200次随机检验，均匀划分样本集法终分类准确率为（86．04±3．15）％、敏感度为（83．66±6．57）％、特异度为（88．54±4．37）％、阳性预测值为（85．96±4．44）％、阴性预测值为（87．12±4．39）％。结论计算机辅助的图像分析技术具有客观性、无创性，能够提高内镜超声识别自身免疫性胰腺炎的准确率，为自身免疫性胰腺炎诊断提供了一个新的有价值的研究方向。

《中华消化内镜杂志》2015年可直接使用英文缩写的常用词汇

中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见（2014年，北京）

一、引言
　　食管癌（esophageal cancer，EC）是起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，是临床常见的恶性肿瘤之一，在全球范围内食管癌的发病率在恶性肿瘤中居第8位，死亡率为第6位［1］。我国是食管癌高发的国家之一［2］，每年食管癌新发病例超过22万例，死亡约20万例，提高我国食管癌诊疗水平是艰巨而紧迫的医学研究难题。

广告目次

第十二届北京国际消化疾病论坛会议通知