内镜下经胃坏死组织清创术治疗重症急性胰腺炎并包裹性坏死的疗效初探

新修订的亚特兰大分类标准将胰腺局部并发症分为：急性胰周液体积聚、胰腺假性囊肿、急性坏死性积聚（acute necrotic collection，ANC），包裹性坏死（WON），均分为无菌性或感染性［1］。感染性的 ANC 和 WON 是导致重症急性胰腺炎（SAP）死亡的主要原因，病死率达36％～50％［2-4］。1996年，Baron 等［5］首次报道内镜下经胃穿刺引流治疗胰腺坏死，随后发展为内镜下经胃或十二指肠进行胰腺坏死组织清创术，这也是早开展的经自然腔道内镜手术（NOTES）［6］。我院消化科自2013年开展了内镜下经胃坏死组织清创术（endoscopic transgastric necrosectomy，ETN）的临床研究，现将初步的研究结果结合国外开展情况作一介绍。

经黏膜下隧道内镜切除食管固有肌层平滑肌瘤14例疗效观察

食管平滑肌瘤是食管常见的良性肿瘤，占食管肿瘤的04％［1］，占食管良性肿瘤的521％～833％［2］。食管平滑肌瘤多起源于黏膜肌层，少数起源于固有肌层。对于起源于黏膜肌层的食管平滑肌瘤，可通过高频电圈套切除、ESD 等技术切除。但对于起源于固有肌层的食管平滑肌瘤，由于病变位置较深，食管肌层较薄，外膜疏松，治疗过程中容易发生穿孔，一旦发生穿孔，常导致纵隔感染、脓胸等严重并发症，目前多主张开胸手术或胸腔镜手术处理。随着内镜治疗器械的开发和 ESD 技术的成熟，一种国内首创的经黏膜下隧道内镜切除术（submucosal tunneling endoscopic resction， STER）［3-4］应运而生。2012年11月至2013年12月间，笔者对14例食管固有肌层平滑肌瘤患者进行了 STER 治疗，术后随访1～13个月，近期效果满意，现总结报道如下。

光学相干断层扫描在消化系统中的应用进展

光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）为近年来发展较快的一种新型、高清晰的光学成像技术，成像原理与超声相似，不同之处在于将声波转换为光波，采用波长为750～1300 nm的低能量红外光，通过测量经各组织层折射后的反射光性质和回波延迟时间形成图像［1-2］。OCT具有高分辨率、横断面及层析成像特点，轴 向 分辨率 为10μm，为超声内镜的10～25倍，扫描深度2～3 mm，虽不及超声内镜，但成像范围亦可覆盖黏膜层及黏膜下层［3］。2011年，Liu 等［4］报道了微辨率 OCT（micro-optical coherence tomo-graphy，μOCT）在冠状动脉疾病中的应用，μOCT 分辨率为2μm ×2μm ×1μm（x 轴×y 轴×z 轴），可于冠脉内清晰显示细胞及亚细胞结构，为目前分辨率高的 OCT。此外， OCT 成像还具有非侵入、免标记、即时成像以及能够活体组织和器官检测的特点［5］。1997年，OCT 技术首次应用于消化道疾病的诊断［6-7］，目前该技术在消化系统中的研究进展较快，主要包括食管、胃肠道及胰胆管检查，为早期癌变及其他相关疾病的诊断提供证据。

胃肠道重建术后经内镜逆行胰胆管造影改良操作的研究进展

ERCP 技术已成为当今胰胆系统疾病诊疗的重要手段之一，但对于存在胃肠道重建手术的胰胆疾病患者，行传统的 ERCP 诊疗难度很大。针对胃肠道重建术后 ERCP 的难点，目前临床上出现了一些可行性较高的 ERCP 改良操作方法，如经皮胃造口途径的 ERCP、腹腔镜辅助的 ERCP、经口的双气囊小肠镜辅助的 ERCP、单气囊小肠镜辅助的 ERCP、螺旋外套管辅助的 ERCP、胃-胃吻合支架辅助的 ERCP 等。我们结合胃肠道重建术后 ERCP 的操作难点，就各种 ERCP改良操作方法的特点和研究进展综述如下。

内镜下尼龙绳圈套扎治疗十二指肠乳头腺瘤一例

患者男，61岁，因巩膜黄染1周入院。肝功能检查：谷丙转氨酶11 IU ／L、谷草转氨酶21 IU ／L、总胆红素887μmol／L、直接胆红素693μmol／L、碱性磷酸酶376 U ／L、谷氨酰转移酶463 U ／L。传染病四项指标均阴性。腹部超声检查提示：胆总管扩张（直径10 cm），胆总管末端偏低回声改变。上腹部 CT 检查提示：胆总管扩张，壶腹占位可能性大。胃镜检查提示：十二指肠乳头肿大。活检病理回报：十二指肠乳头绒毛状腺瘤，中-重度异型增生。ERCP 提示：十二指肠乳头肿大，表面黏膜增生性改变（图1）；胆总管造影提示胆总管扩张、末端狭窄，胰管造影未见异常。胆管腔内超声检查提示：壶腹部偏低回声肿物，局限于壶腹部，未向胆管腔内生长。拟行内镜下尼龙绳圈套扎治疗，术中先置入胰管支架（50 Fr，长5 cm），再置入胆道塑料支架（85 Fr，长5 cm），然后将大小合适的尼龙绳圈（日本 Olympus MAJ-254型，开幅直径30 mm，材料为聚酰胺）挂在结扎装置主体前面的金属钩上，回收至金属套管中后通过内镜活检孔送至十二指肠降部，伸出尼龙绳圈使其自解张开，将十二指肠主乳头连同胆管、胰管内支架一并套入尼龙绳圈内（图2），之后缓慢收紧尼龙绳圈，待乳头黏膜颜色变为紫红色后将尼龙绳圈从结扎装置上脱钩。2周后复查十二指肠镜，见肿物完全脱落（图3），拨出胆管、胰管支架，基底部活检病理提示黏膜慢性炎症。术后1个月、6个月和1年复查十二指肠镜和基底部及切缘活检病理，均未见肿瘤复发（图4）。

内镜下碎石术治疗胆石性肠梗阻一例

患者男，75岁，因呕吐伴腹胀腹痛1 d 入院。患者1 d前无明显诱因出现呕吐2次，呈咖啡色样液体，约500 ml，伴腹胀腹痛，以脐周为主，无放射痛，呕吐后腹胀稍缓解，未停止排便排气。既往有胆囊结石（大小约20 cm ×21 cm）病史2年余。入院后查体生命体征平稳，腹平软，脐周有轻压痛、无反跳痛，Murphy 征（－），肠鸣音5～6次／min，移动性浊音（－）。腹部立位片提示肠梗阻。全腹 CT 平扫＋增强示：小肠肠管积液扩张（考虑低位肠梗阻）；肝内外胆管积气扩张（图1），胆囊未见明确显示。拟诊肠梗阻，予禁食、胃肠减压、抗感染等治疗，病情稍缓解。查腹部超声示：胆囊区未见充盈胆囊，胆囊区不均质回声团；肝内胆管内积气；右下腹近膀胱右侧扩张肠管内强光团（直径214 cm）（图2），不排除结石可能。复方泛影葡胺胃肠造影示：十二指肠球部明显变形，伴局部龛影样改变，不排除胆肠内瘘可能。肠镜插入回肠末端约10 cm，见圆形结石（直径约25 cm）占据整个肠腔（图3），色黄，表面光滑，质硬，用螺旋网篮取石，不能通过肠腔。予胃石切割器碎石后用网篮取到结肠，再分次碎石。碎石术次日患者自行解出结石多枚，其中较大者约12 cm ×15 cm。

内镜超声在早期食管癌临床诊疗中的价值

食管癌在我国属于高发恶性肿瘤，年发病率约在60／106～150／106，年病死率达90／106～134／106。若不积极治疗，5年总生存率低于10％［1］。因此，食管癌的早期诊断及正确分期，并据此判断预后、制定佳治疗方案尤为重要。目前，常用的检查方法有 CT、EUS、正电子发射计算机断层显像-计算机体层扫描（PET-CT）等。近年来，EUS 被认为是食管肿瘤局部分期的佳方法［2-3］，其诊断、分期的准确性均优于 CT 等，但这些检查方式的准确性经病理证实并不十分理想［4］。因此，EUS 在早期食管癌临床分期、预后评估等方面的价值仍存在争议。本文中，我们就 EUS 在早期食管癌临床诊疗中的价值做一综述。

肠镜检查致乙状结肠动脉瘤破裂出血加重一例

患者男，80岁，因“腹痛伴肛门停止排便3 d”收住我院普外科。患者3 d 前无明显诱因出现下腹胀痛，伴肛门停止排便，排气减少，无恶心呕吐。入院时体检：血压130／70 mmHg（1 mmHg ＝0133 kPa），轻度贫血貌，全腹软，肝脾肋下未及，脐周轻度压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，未见肠型及蠕动波，肠鸣音稍弱。血红蛋白98 g／L。入院后腹部超声示“腹腔积液”。普外科拟诊“肠梗阻，结肠肿瘤（？）”，遂于清洁灌肠后行肠镜检查。

内镜下胃溃疡性病变鉴别诊断的数学模型

目的：借助图像处理软件结合统计学分析方法尝试建立内镜下胃溃疡性病变鉴别诊断的数学模型。方法回顾性收集25例胃溃疡和25例溃疡型胃癌患者的普通光镜图像，利用 Photo-shop CS4软件进行图片处理，采集代表溃疡状态的10个观察指标（面积、周长、圆度、高度、宽度、灰度、累积密度、颜色、明度、像素），应用主成分分析、因子分析、聚类分析对图像数据结果进行分析。结果主成分分析将胃溃疡性病变的内镜图像信息分为两类：第1主成分与面积、周长、高度、宽度、累积密度、像素呈现较强的正相关，代表溃疡的形态特征；第2主成分与灰度、颜色、明度呈现较强的正相关，代表溃疡的色彩特征。因子分析结果显示，溃疡型胃癌较胃溃疡在图像和第1、第2主成分之间呈现更强的正相关关系。聚类结果表明，对于大多数患者来说，发病具有规律性，在建立胃溃疡的数学诊断模型时有效的诊断信息应包括面积≤10000、周长≤250、高度≤90、宽度≤60、灰度≥90、累积密度≤190000、颜色≥110、明度≥110（单位均为像素值），在建立溃疡型胃癌的数学诊断模型时有效的诊断信息应包括面积≥38000、周长≥690、高度≥300、宽度≥426、灰度≤100、累积密度≥14000000、颜色≤125、明度≤130（单位均为像素值）。结论内镜图像中面积、周长、圆度、高度、宽度、灰度、累积密度、颜色、明度、像素均为重要的数据信息，基于这10个观察指标基础上建立的数学诊断模型可以简单地对胃溃疡性病变进行早期预测和诊断。

不同剂量聚乙二醇电解质溶液行结肠镜检查肠道准备的比较性分析

目的：比较不同剂量聚乙二醇电解质溶液行结肠镜检查肠道准备的效果，以及患者的依从性、耐受性和不良反应情况。方法采用随机、单盲、前瞻性研究方法，将2014年5月至2014年7月期间100例进行结肠镜检查的住院患者按当天结肠镜检查时间顺序随机分成3组，分别在结肠镜检查当天服用聚乙二醇电解质溶液4 L（35例）、2 L（31例）和（2＋1）L（34例）。检查时分别对右半结肠、中段结肠和左半结肠的肠道准备效果进行渥太华量表评分，并观察总液体量进行评分，得出渥太华量表综合评分。同时对每位患者进行问卷调查，记录3组患者的依从性、耐受性及不良反应情况，进行统计学分析。结果剔除未能完成全结肠检查病例，纳入分析患者91例，其中4 L 组31例，2 L组30例，（2＋1）L 组30例。3组患者聚乙二醇电解质溶液肠道准备的渥太华量表综合评分相似（P ＞0.05），但4 L 组患者右半结肠清洁质量高于2 L 组患者（P ＜0.05）。与4 L 组和（2＋1）L组比较，采用2 L 聚乙二醇电解质溶液组的患者肠道准备的依从性和耐受性较高，不良反应率较低（P ＜0.05）。结论结肠镜检查当天服用2 L 聚乙二醇电解质溶液进行肠道准备的清洁效果和安全性较好，适合推广使用。当天服用4 L 聚乙二醇电解质溶液进行肠道准备方案，更适用于高度怀疑右半结肠病变的患者。

食管胃底静脉曲张内镜治疗后血浆内毒素及降钙素原的测定及临床意义

目的：研究食管胃底静脉曲张患者内镜治疗前后血浆内毒素及降钙素原水平的变化，为抗生素的应用提供理论基础。方法50例食管胃底静脉曲张患者进行内镜治疗，按照治疗后是否应用抗生素，分为抗生素治疗组（32例）及非抗生素对照组（18例）。于术前、术后1 d、7 d 测定血浆内毒素和降钙素原水平。结果抗生素组血浆内毒素和降钙素原水平在术后1 d、7 d 与术前比较差异无统计学意义；非抗生素组术后1 d 与术前相比无差异，术后7 d 与术前比较均明显升高（P ＜0.05），其中 Child-Pugh A 级患者血浆内毒素水平术后7 d 与术前相比明显增高（P ＜0.01），术后1 d、7 d 降钙素原水平较术前无明显差异，而 Child-Pugh（B ＋C）级患者术后7 d 内毒素和降钙素原较术前均明显增高（P ＜0.01）。结论非抗生素组食管胃静脉曲张内镜治疗术后血浆内毒素及降钙素原水平增加，提示存在感染的风险，特别是对肝功能损伤较重的 Child-Pugh B、C 级患者，术后应考虑预防性应用抗生素。

CT 小肠成像与胶囊内镜对小肠疾病诊断的对比研究

目的：评价 CT 小肠成像（CTE）与胶囊内镜（CE）在诊断小肠疾病时，对不同适应证患者诊断的优劣。方法收集近3年间于消化内科因疑诊为小肠疾病行 CTE 及 CE 检查，且检查时间间隔＜2周的住院患者资料，比较2种检查方法发现小肠病变的阳性率、小肠病变的病变性质及病变部位的特点，以及两者联合诊断小肠疾病对诊断正确率的影响。结果终47例患者纳入研究，检查适应证包括：疑诊或确诊克罗恩病（CD）（28例）、不明原因腹痛（14例）、不明原因消化道出血（OGIB）（3例）、不全性肠梗阻（1例）、蛋白丢失性肠病（1例）。2种检查对全小肠病变的诊断阳性率差异无统计学意义（CE 83.0％比 CTE 78.7％，P ＝0.791）。针对疑诊或确诊 CD 患者，两者诊断正确率差异有统计学意义（CTE 35.7％比 CE 78.6％，P ＝0.002），且 CE 能较 CTE 发现更多的空肠病变（CE 50.0％比 CTE 7.1％，P ＝0.002）；联合 2种检查，可使诊断正确率提高至100.0％。针对不明原因腹痛的患者，两者诊断正确率差异无统计学意义（CTE 42.8％比 CE 50.0％，P ＝1.000）。联合 2种检查，可使诊断正确率提高至85.7％。结论CTE 及 CE 均能有效发现小肠病变，但针对确诊或疑诊 CD 患者，CE 的诊断能力要优于 CTE。而针对不明原因腹痛的患者，往往需要联合应用才能做出更正确的诊断。

胃增生性息肉患者合并大肠肿瘤的研究

目的：探讨胃增生性息肉患者合并大肠肿瘤的情况及相关性。方法回顾性分析2011年1月至2013年12月胃增生性息肉患者大肠肿瘤的检出情况，并以同期进行胃镜及结肠镜检查而未发现胃息肉的患者为对照，分析其相关性。结果胃增生性息肉组大肠肿瘤检出率显著高于对照组[24.0％（46／192）比10.4％（40／384），P ＝0.000]，其中以大肠腺瘤增加为主，而大肠癌检出率差异无统计学意义[2.1％（4／192）比2.3％（9／384），P ＝1.000]。分层分析显示，≥50岁的胃增生性息肉患者大肠肿瘤检出率为28.5％（43／151），显著高于对照组10.6％（29／274）（P ＝0.017）。另外，无论胃增生性息肉患者的性别及息肉数量，大肠肿瘤检出均显著高于对照组（P ＜0.05）。结论胃增生性息肉患者尤其≥50岁，无论性别及胃息肉数量，合并大肠肿瘤的比例增高，应及时行结肠镜检查。

内镜检查在婴儿慢性腹泻诊断中的应用价值

目的：探讨内镜检查在婴儿慢性腹泻诊断中的临床应用价值和胃镜替代肠镜的安全性。方法参考 Nelson 慢性腹泻定义，收集2006年3月至2014年4月1岁以下住院婴儿资料，选择排便次数增多或性状改变时间超过2周，治疗效果欠佳者，或临床考虑重度牛奶蛋白过敏患者共52例，行内镜检查和黏膜活检，并对比结果。结果镜下黏膜发现异常49例，阳性率94.2％（49／52），其中26例病理发现黏膜固有层可见淋巴细胞、浆细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润；21例黏膜固有层见大量嗜酸性细胞（20～100个／HPF），临床诊断为嗜酸细胞性结肠炎，饮食回避4周后回院行开放性食物激发试验，其中16例阳性，确诊牛奶蛋白过敏；克罗恩病 1例；溃疡性结肠炎 1例，予美沙拉嗪联合醋酸泼尼松片治疗，症状反复。所有内镜检查未发生并发症。结论婴儿慢性腹泻病因复杂，排除肠道感染和乳糖不耐受因素，牛奶蛋白过敏引起的嗜酸细胞性结肠炎可能是主要病因，溃疡性结肠炎和克罗恩病在婴儿中少见，但不可忽略。内镜检查和黏膜病理有利于明确诊断，为治疗提供理论依据，胃镜替代肠镜检查是安全有效的。

复方聚乙二醇电解质散对老年患者肠道准备效果的随机对照研究

目的：评估复方聚乙二醇电解质散（Ⅱ）对老年患者肠道准备的效果及安全性。方法120例老年患者分成复方聚乙二醇电解质散（Ⅱ）组（试验组）和口服洗肠盐组（对照组）各60例，比较2组患者肠道准备评分结果、胃肠道不良反应、患者服药的依从性及安全性。结果患者肠道清洁效果评分，试验组（7.42±1.05）分明显好于对照组（5.87±1.05）分（t ＝8.10，P ＝0.00）；肠道清洁有效率，试验组95％明显高于对照组65％（χ2＝16.88，P ＝0.00）；肠道准备服药的依从性，试验组亦好于对照组（χ2＝7.67，P ＝0.01）。2组患者胃肠道不良反应发生率差异无统计学意义（χ2＝3.08，P ＝0.08），2组均无心、肺等严重不良事件发生。结论老年患者使用复方聚乙二醇电解质散（Ⅱ）清洁肠道效果好，在药物口感及肠道耐受性方面具有显著优势，且服用安全，能够替代传统肠道准备方法。

内镜下切除胃底固有肌层肿瘤的临床价值研究

目的：探讨胃底固有肌层肿瘤内镜下切除治疗的疗效及安全性。方法回顾性分析2012年1月至2014年6月对内镜超声发现的源于胃底固有肌层的黏膜下肿瘤行内镜下切除的53例患者资料，评价内镜下切除治疗的手术过程及术后风险。结果53例患者均顺利完成内镜下切除治疗，病变直径为0.5～4.5 cm，均一次性完整切除病变，手术时间25～155 min，平均（46.7±18.2）min。术中创面均有不同程度出血，出血量为 5～150 ml，经氩离子凝固术、热活检钳凝固术或金属夹闭合创面止血成功。有8例术中并发穿孔（8／53），7例应用钛夹夹闭或尼龙圈联合钛夹缝合穿孔成功，另1例穿孔直径过大，转腹腔镜腔外缝合，术后给予胃肠减压、质子泵抑制剂抑酸、抗炎等治疗，均无术后出血。内镜下切除术后住院3～14 d，平均（5.3±1.4）d，穿孔患者术后1个月胃镜复查见穿孔均闭合。术后病理诊断46例为间质瘤，7例为平滑肌瘤。所有患者接受随访3～27个月，未见病变残留和复发。结论内镜下切除术不仅符合了胃底局部完整切除固有肌层肿瘤的治疗原则，而且还可获得完整病理结果，是一种安全、有效、值得推广的方法。

内镜黏膜下剥离术在老年人结直肠病变中的治疗价值评价

目的：探讨内镜黏膜下剥离术治疗老年人（≥60岁）结直肠病变的有效性和安全性。方法对2012年1月至2014年1月经肠镜检查发现结直肠隆起性病变，并行内镜黏膜下剥离术治疗的31例老年患者（≥60岁）和23例非老年患者（＜60岁）进行回顾性比较分析。结果2组在性别比例、伴随疾病、病灶部位、病灶大小以及术后病理结果上差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。老年组32个病灶，非老年组25个病灶，57个病灶均为治愈性切除。老年组病灶完整切除率96.9％（31／32），非老年组96.0％（24／25）；老年组术中出血发生率3.2％（1／31），非老年组4.3％（1／23）；老年组迟发性出血发生率12.9％（4／31），非老年组13.0％（3／23）；老年组穿孔发生率12.9％（4／31），非老年组为0；老年组术后感染发生率3.2％（1／31），非老年组4.3％（1／23），组间差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。随访时间老年组（14.8±1.7）个月和非老年组（14.7±1.8）个月，组间差异无统计学意义（P ＝0.801）。随访过程中均未发现病灶残留或复发。结论内镜黏膜下剥离术治疗60岁以上老年人结直肠病变是安全有效的。

大肠侧向发育型肿瘤内镜黏膜下剥离术后电凝综合征的发病率及危险因素分析

目的：研究大肠侧向发育型肿瘤（LST）经内镜黏膜下剥离术（ESD）后电凝综合征（PEECS）的发病率和相关的临床危险因素。方法对盛京医院内镜诊治中心2010年1月至2014年5月收治的51例大肠 LST 患者进行回顾性分析，所有患者行 ESD，分析其电凝综合征的发病率，用Logistic 回归分析发生电凝综合征的临床危险因素。结果51例患者中，电凝综合征的发病率为9.8％（5／51），病变位于直肠的发生率（7.1％，2／28）低于左半结肠（12.5％，1／8）和右半结肠（13.3％，2／15）。多因素 Logistic 回归分析显示发生电凝综合征的独立危险因素为：位于直肠以外的病变（OR ＝1.655，P ＜0.05）、病变尺寸大于25 mm（OR ＝1.028，P ＜0.05）、手术时间大于129 min （OR ＝1.016，P ＜0.05）、年龄超过62岁（OR ＝0.987，P ＜0.05）。结论对于年龄超过62岁、病变尺寸大于25 mm、预估手术时间大于129 min 及位于直肠以外的大肠 LST 患者，ESD 术中应尽量使黏膜层与固有肌层分离，减少电凝时间，术后注意禁食禁水、补液支持，并予抗感染等措施以预防 PEECS的发生。

《中华消化内镜杂志》2015年可直接使用英文缩写的常用词汇

《中华消化内镜杂志》2015年征稿征订启事

第十二届北京国际消化疾病论坛会议通知

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内镜医务人员职业危害因素与防护对策

随着内镜设备与技术的不断发展，内镜诊疗水平普遍提高，内镜诊疗应用范围逐渐扩大，在临床各学科领域都显示出其独特的优势和作用。由于内镜微创诊疗具有创伤小、恢复快、疗效可靠等优点，临床上越来越多的医生、患者选择通过内镜进行诊断、治疗和随访，内镜诊疗量剧增。为预防内镜诊疗过程中的医源性交叉感染，世界各国都相继出台各种操作指南及内镜清洗消毒规范，并组织相关部门进行检查、督导与培训。然而承受巨大临床工作压力的内镜医务人员所面临的职业危害，并未引起相关部门及从业者自身的足够重视。如何加强内镜医务人员的职业防护，降低职业危害，保证职业安全，已成为不容忽视的问题。现就内镜医务人员的职业危害及防护对策做以下评述。