中华消化内镜杂志
Chinese Journal of Digestive Endoscopy 중화소화내경잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.22
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 1007-5232
- 国内刊号： 32-1463/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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内镜超声检查对胆总管扩张的诊断价值
目的 探讨内镜超声检查(endoscopic ultrasonographyEUS)对不明原因的胆总管扩张的诊断和鉴别诊断价值。方法 对43例经多次腹部B超检查未能明确病因诊断的胆总管扩张患者行EUS，并与手术和病理结果进行比较。结果EUS诊断为胆总管结石34例，胰头占位性病变5例，胆道系统肿瘤2例，先天性胆道扩张1例。EUS检查阳性率97．7％，与手术和病理对照正确率为88．4％。结论EUS在胆总管扩张病因的诊断和鉴别诊断中有重要价值。对胆总管细小的结石，EUS可能较ERCP更为敏感。
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腹腔镜胆囊切除术患者抗生素应用的研究
目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)患者抗生素应用的意义。方法LC时抽取150例胆汁做细菌培养和药敏试验，并将380例LC者分5组：第一组急性炎症组32例，第二组镜下炎症组51例，第三组术中胆囊剥破组28例，第四组单纯结石或息肉组197例，第五组高危组72例；分别配合不同的抗生素治疗方法。结果 胆汁中需氧菌检出率77．3％，厌氧菌检出率62．7％。药敏试验：第三代头孢菌素及甲硝唑、替硝唑有效率高。第一组、第二组术后血白细胞计数高于正常，体温稍高，第一组有1例切口感染、8例肝下或胆囊窝包裹性积液。其余无感染。结论胆汁细菌培养阳性率较高，但LC为密闭式手术，手术时间短，免疫力降低轻，腹腔干扰少，对于高危患者可预防性应用抗生素，急性炎症和镜下炎症患者应用抗生素，胆囊剥破患者选择性应用抗生素，单纯性胆囊结石或息肉患者不需应用抗生素。
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术中胆道镜检的价值及入路选择
目的 探讨术中纤维胆道镜检入路的可行性及应用价值。方法回顾分析本院1993年10月至1998年12月间术中应用纤维胆道镜检148例，其中胆总管入路108例，胆囊管入路20例，胆囊管胆总管汇合部入路26例。结果肝外胆管结石103例，结石取净率100％；肝内胆管结石18例，术中取净10例，残留结石率37．5％；协助取活检17例，检出肝门部胆管癌5例．胆总管下段癌8例，炎性病变4例；阴性探查6例。结论纤维胆道镜的术中应用可以进一步降低残留结石率，简化胆石症手术方式；协助对胆道疾病的确诊，为术中确定合理的手术方案提供依据。目前情况下，经胆囊管、胆囊管胆总管汇合部切开、胆总管三种入路各有其适应证范围，只能相互补充，不可相互取代。
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内镜治疗慢性胰腺炎的探讨
目的 探讨内镜治疗慢性阻塞性胰腺炎疗效及并发症。方法经内镜治疗29例慢性胰腺炎中胰管括约肌切开术27例(19例为内镜治疗前处置)，副乳头切开8例，乳头括约肌切开术5例，网篮取胰石9例，胰管内引流7例，鼻胰管引流3例，辅助探条或球囊扩张共14例。13例治疗前、后检测胰腺内分泌功能。结果29例中26例(89．7％)治疗后腹痛消失或明显减轻，9例胰腺结石患者中6例取出胰石；7例胰管内引流第6周末拔管，引流管未阻塞。治疗后复查口服法糖耐量试验和免疫反应性胰岛素，6例糖代谢异常中1例境界型转为正常型，1例糖尿病型转为境界型。本组有2例并发急性胰腺炎，1例胰液感染。18例随访1年半，3例腹痛再发。结论内镜治疗慢性胰腺炎是一种较安全、有效的方法。
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胆道镜检查在胆道疾患术式选择中的价值
目的 探讨胆道镜检查在胆道疾患术式选择中的价值。方法收集术中或联合术后应用胆道镜治疗的胆道疾患182例临床资料，进行分析及总结。结果134例胆管胆石症患者胆道残留结石率从35．2％降至9．7％；30例术中胆道镜发现合并胆管狭窄，其中15例肝胆管膜状狭窄者在胆道镜指导下实施了有效扩张治疗；13例术后残留结石取尽12例；胆总管下段梗阻病史中24例肿瘤依据形态学检查，结合术中扪诊及活检组织学检查得到确诊，并采取了相应的手术方式。结论胆道镜的应用有利于胆道疾患术式的选择，可使一些较为复杂的胆道手术变得简单易行；对术前未能确诊的病变可以达到明确诊断并指导选择合理的术式。
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磁共振胰胆管造影术与内镜逆行胰胆管造影术的对照研究
目的 通过磁共振胰胆管造影术(MRCP)与内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)的对照研究，评价MRCP对胰胆系疾病的诊断价值。方法40例疑有胰胆系疾病的患者进行了MRCP及ERCP检查，两者结果作对照研究。结果本组资料中，MRCP对胰胆系疾病总的诊断价值为敏感度89．1％、特异度100％、准确度90％，ERCP总的诊断价值为敏感度84．2％、特异度100％、准确度85％，两者统计学上无显著性差异。结论 MRCP具有无创伤性，与ERCP相比较，在诊断胰胆系疾病方面具有同等的价值，目前尚难以取代ERCP。
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腹腔镜超声检查在腹腔镜胆囊切除术中的应用
目的 探讨腹腔镜术中超声(LUS)在腹腔镜胆囊切除术(LC)中的作用以及LUS对肝外胆道系统的扫描方法。方法采用彩色多普勒腹腔镜超声仪对80例胆囊结石患者行LC术中实时肝外胆道系统扫描。结果LUS能清晰地显示肝外主胆管的超声图象，对十二指肠下段胆总管的显示采用我们改进后的方法，能简便而满意地获得该部的胆总管超声图象；如何获取胆囊管的完整图象，仍须进一步探讨。结论 LUS能在LC手术中为术者提供肝外胆道的超声解剖图象，使术者能对肝外主胆管做出准确的术中定位，进而避免术中胆管损伤，也可判断胆总管内有无结石。对手术安全和质量起着重要的辅助作用。
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胰管内支架治疗慢性胰腺炎
目的 探讨胰管内支架引流术治疗慢性胰腺炎的临床疗效。方法对14例临床及影像学检查确诊的慢性胰腺炎伴胰管狭窄患者在内镜下进行了胰管内支架引流术，并对术后腹痛缓解率、胃纳、脂肪泻、体重变化及并发症发生率作了近期及远期随访观察。结果14例患者均在内镜下内支架一次性置入成功，支架规格为5～10F，术后随访28～520 d，平均210 d，14例患者术后近期(<3个月)腹痛缓解率为92．9％(13／14)，1例无效；远期(≥3个月)腹痛缓解率为84．6(11／13)，2例复发(15．4％)；腹痛缓解者中胃纳、脂肪泻等症状均有不同程度的改善，体重增加(2～5 kg)，内支架持续引流时间为90～520 d，平均286 d。14例患者中3例术后出现一过性高淀粉酶血症，1例术后98 d发生支架移位，而行外科手术治疗，1例术后520 d发现胰管支架阻塞而行支架更换术，未见其他严重并发症。结论胰管内支架引流术是慢性胰腺炎伴胰管狭窄患者安全、有效的治疗方法。
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内镜逆行胰胆管造影诊断胆囊管狭长弯曲与外科治疗
目的 探讨内镜逆行胰胆管造影(ERCP)诊断胆囊管狭长弯曲和外科治疗效果。方法随访分析17例患者的主要临床表现、病因、诊断方法和手术疗效。17例患者术前均行内镜逆行胰胆管造影检查，术中行胆道造影检查，手术方式为胆囊切除术。结果经2～5年的随访，效果满意。结论胆囊管狭长弯曲是临床并不少见的胆道疾病，ERCP可提高检出率，行胆囊切除术疗效好。
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胆管癌栓的非手术治疗
梗阻性黄疸是外科常见疾病之一。而胆系的恶性肿瘤是引起梗阻性黄疸不可忽视的病因[1]。原发性肝细胞癌(HCC)造成胆管梗阻是较为罕见的并发症。文献多有原发性肝细胞癌(HCC)侵犯门静脉和肝静脉报道，较少有HCC侵犯胆管形成癌栓及其治疗的报道。我院自1993年至1999年底，共行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查及治疗4 514例，其中HCC合并胆管癌栓71例(1．57％)。本文对17例有较完整随访记录的病例进行回顾性分析，探讨胆管癌栓的非手术治疗的方法。 临床资料 本组男14例，女3例；年龄41～70岁，平均年龄52．8岁。根据临床症状、既往手术史、B超、CT、肝功能及AFP检查确诊为HCC，检出14例合并梗阻性黄疸，3例无黄疸。治疗前总胆红素15．1～406μmol／L。(正常参考值2～17μmol／L)主要症状为黄疸7例(41．2％)、黄疸伴腹痛6例(35．3％)、黄疸伴发热1例(5．9％)、腹痛3例(17．6％)，另有消瘦、腹块、恶心及呕吐等症状，所有病例均无外科手术指征。
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内镜逆行胰胆管造影术在急性胰腺炎早期治疗中的应用
急性胰腺炎以往认为是内镜逆行胰胆管造影(ERCP)的禁忌证，但近年来由于ERCP诊疗技术的不断发展和对急性胰腺炎病因的认识，文献报道对急性胰腺炎行早期ERCP及其相关治疗，取得了较好的疗效，我科自1995年4月至1999年4月对42例急性胰腺炎、复发性胰腺炎及慢性胰腺炎发作期患者行早期ERCP及其相关治疗，并与对照组作对比观察，现总结报告如下。 资料与方法 1．临床资料：本组89例患者均为我院收治并符合急性胰腺炎、复发性胰腺炎、慢性胰腺炎发作期诊断标准。早期ERCP及其相关治疗组(简称治疗组)42例，其中男25例，女17例；年龄25～61岁，平均42．31岁。全部患者均在发病1～7d内行ERCP及其相关治疗。对照组47例，其中男27例，女20例；年龄24～63岁，平均43．17岁。两组患者治疗方法、用药品种相似，年龄、性别、病因间对比无差异性(P>0．05)。
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胆道残留大结石的处理
经T管胆道造影片测量胆道残留结石的直径在T管窦道直径的2倍以上时，胆道镜的取石篮往往不能将结石套住，或虽能套住，但仍难以取出，强行拉出取石篮时，会造成取石篮嵌顿、窦道撕裂等并发症。对胆道残留的大结石，应先行碎石治疗，再经胆道镜取出。自1990年1月至今，我院采用体外冲击波碎石和碎石篮机械碎石，结合胆道镜取石等方法治疗胆道残留大结石98例，取得较好疗效，报告如下。 资料和方法 1．一般资料：本组98例中男52例，女46例；年龄32～83岁。术后T管造影示胆道残留结石的直径均在窦道直径的2倍以上。
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内镜诊治慢性不完全型胃扭转28例
内镜检查中发现并诊断胃扭转病例，且多不需经上消化道X线钡餐检查即可确诊，而且可以在内镜下作复位治疗。我院自1989年6月至1998年6月共诊治慢性胃扭转28例，现报告如下。 临床资料 1．一般资料：本组28例中男15例，女13例；年龄32～72岁，平均年龄52．6岁。经胃镜诊断并治疗25例；另外3例首先经上消化道X线钡餐检查诊断后经胃镜复位治疗。病程20天～3年。临床表现：间歇腹胀26例，占92．8％；腹痛(隐痛)22例，占78．6％；恶心8例，占28．6％；轻度呕吐5例，占17．9％；上消化道出血1例，占3．6％。 2．诊断标准：(1)主要有间歇性腹胀，间断发作的上腹部疼痛，恶心、轻度呕吐史，病程短者数周，长者达数年，进食可诱发。(2)胃镜检查时，内镜通过贲门后，胃镜盘滞留于胃底或胃体腔，并见远端粘膜皱襞呈螺旋或折叠状，镜端难以通过胃窦，见不到幽门。(3)胃镜下复位后，患者即感症状减轻，尤以腹胀减轻为主。(4)上消化道钡透或点片示：胃囊部有两个液平；胃倒转，大弯在小弯之上；贲门和幽门在同一水平面；幽门和十二指肠面向下；胃粘膜皱襞可见转曲或交叉；腹腔段食管比正常增长等。符合上述1～3或1、4条可诊断胃扭转。
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内镜配合腹腔镜胆囊切除术的价值
胆石症是我国常见病，胆囊已成为胆石症的主要发病部位[1]。随着腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)在我国的普及，适应证的扩大，内镜的作用就显得十分重要。我科自1998年1月至1999年6月共行LC 1 718例，其中伴有合并症、并发症的复杂性胆囊结石89例，占同期LC总数的5．2％。我们就该组患者中在LC前后经内镜诊疗的病例，总结内镜检查在LC时的应用价值。 临床资料 1．一般资料：本组89例，术前85例，术后4例。其中男25例，女64例；年龄20～78岁，平均56岁。病史2天～15年。主要症状有腹痛、寒战、发热、黄疸、恶心及呕吐等。 2．适应证：临床诊断依据既往病史、症状、体征、实验室检查和B型超声波检查。对术前合并胆总管结石、急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎、慢性胰腺炎、梗阻性黄疸、肝外胆管扩张(B超：直径≥1．0cm)及术后并发胆管炎、胆管残留结石、胆瘘者，均为内镜逆行胰胆管造影(ERCP)的适应证。 3．内镜治疗：经ERCP确诊，对胆总管结石、Oddi括约肌狭窄者，行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，网篮取石术。对化脓性胆管炎、继发性胆总管多发结石、结石难以一次取净及术后胆瘘者，行鼻胆管引流术(ENBD)。对胆管梗阻、狭窄者，行胆管内引流术(ERBD)。
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术后胆道镜取石常见的困难及其处理
胆道术后患者残留结石，在临床上十分常见。本院自1998年12月至1999年10月间，发现胆道术后残留结石患者104例(术后经T管造影提示有胆道残留结石可疑)，用胆道镜取石。现就取石常见的困难及其处理报告如下。 临床资料 本组104例中，男58例，女46例；年龄12～74岁，在20～50岁之间的有88例(85％)。本组病例术前诊断为胆管结石，手术方式全部为胆总管探查T管引流，术后经T管造影报告有胆管残留结石，其中肝内胆管结石75例，肝外胆管结石14例，肝内、外胆管结石15例。取石情况：一次取净35例，两次和两次以上取净的68例；仅有1例因肝内巨大结石未能取出。本组104例中遇到下列取石较困难的情况：5例T管瘘道过细或太弯曲；7例瘘道与十二指肠形成瘘；9例T管脱落，因未超过24h，重新插入T管。以上病例都成功取出残留结石。
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70岁以上胆囊炎患者行腹腔镜治疗的体会
由于老年人胆囊病变的发病特点及其病理生理不同于中青年，因此在手术准备和处理上有所区别，因此，对70岁以上老年患者行腹腔镜胆囊切除术(LC)与中青年有所不同。我院自1993年5月至1997年6月共收治32例70岁以上胆囊病变患者，除1例未行LC外，其余均顺利完成LC治疗。现报告如下。 临床资料 1．一般资料：本组32例患者中，年龄70～80岁，平均74岁；男8例，女24例。病程2月～15年。经B超诊断结石性胆囊炎30例，胆囊息肉2例。其中急性胆囊炎3例(9．4％)，慢性胆囊炎29例(占90．6％)。 2．伴随症：本组老年患者均有伴随症，并存2种以上疾病患者22例(68．8％)；其中伴随冠心病24例，伴随高血压8例，合并糖尿病10例，呼吸系统疾病5例。既往有腹部手术史8例，其中1例曾行胃大部切除术。
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上消化道吻合口病变并出血57例内镜分析
我院自1976年至1998年12月共检出上消化道吻合口病变423例，其中吻合口病变合并出血者57例，占13．47％，现报道如下。 临床资料 1．一般资料：本组57例吻合口病变合并出血部位均经内镜证实，其中男43例，女14例，男女之比3．1比1。年龄22～80岁，平均年龄51岁。术前诊断食管贲门癌8例，胃癌11例，十二指肠球部溃疡21例，胃溃疡13例，食管下端巨大溃疡3例，慢性重度萎缩性胃炎合并Ⅱ度异型增生1例。出血距手术时间：术后1年以内18例，1～3年17例，3年以上22例，短时间为3个月，长达14年。 2．主要症状：本组57例患者中均有不同程度上消化道出血症状，以呕血为主13例(占22．8％)，黑便44例(占77．2％)，其中有4例出现失血性休克。同时出血前后伴有不同程度上腹部疼痛不适、烧灼感、恶心、呕吐及食后上腹部胀痛。3例出现进食后胸骨后阻塞感及进行性吞咽困难，伴有贫血、乏力、头晕、低热及消瘦等症状。
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结肠癌CT仿真内镜与电子结肠镜的对照研究
CT仿真内镜是利用工作站将螺旋CT扫描得到的容积数据重建成类似电子结肠镜所见的图像，有关结肠CT仿真内镜的文献多数是对结肠息肉及结肠癌检出率的报道[1-3]，结肠癌的CT仿真内镜征象的报道较少[4-6]。为探讨CT仿真内镜在结肠癌检查中的应用价值，我们自1998年6月至1999年6月对30例结肠癌进行了CT仿真内镜检查与电子结肠镜的对照研究。现报告如下。 材料和方法 一、一般资料 收集30例结肠癌病例的CT仿真内镜及电子结肠镜材料，其中男16例，女14例；年龄27～79岁，平均59．2岁。病程1个月～48个月，平均9．5个月。发病部位：直肠14例，结肠16例。全部病例在螺旋CT检查前均经电子结肠镜检查，并后经手术病理证实。
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腹腔镜行外伤性脾破裂保脾术一例
患者男性，16岁。因车祸致闭合性腹外伤5h，于1998年10月21日急诊入院。体检：神志清楚，血压、脉搏在正常范围，腹部平坦，伴轻度腹膜刺激征，腹腔穿刺抽出不凝固血液。初步诊断为：闭合性腹外伤并腹腔内出血。立即在气管插管全身麻醉下行急症腹腔镜探查术。于脐上缘剌入10mm穿刺器套管作为观察孔，置入腹腔镜观察，发现全腹腔内有积血，以脾区尤甚，约600ml；脾区可见血凝块；脾脏表面可见长约5cm的纵行裂口，较表浅，有鲜血流出；肝组织质地柔软，红润，未见肝破裂；胆囊未破裂；胃肠未见破裂。在腹腔镜直视下，分别于剑突下、左肋下锁骨中线、左腋前线(平脐)刺入10 mm、5mm、5mm穿剌器套管，作为主、辅操作孔，置入腹腔镜手术器械。吸出腹腔内积血；暴露脾脏，电凝处理脾破裂处，见出血停止；用止血纱布覆盖脾破裂处，并滴注生物纤维蛋白胶。检查术区创面无出血；于脾窝处置胶管1根，自左腋前线孔引出腹腔外。术毕患者安全返回病房。术后自引流胶管引出约10ml血性液；术后第2天拔除引流管，嘱患者进食并活动。术后7d，患者顺利康复。
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腹腔镜检诊断Dubin - Johnson综合征二例
Dubin-Johnson综合征属少见病，自1980年以来，我院在572例腹腔镜检查中发现2例，现报告如下。 [例1] 患者男性，25岁。尿黄、目黄10年，时而出现厌食、腹胀和乏力。体检：一般情况尚可，发育正常，营养中等。皮肤与巩膜轻度黄染。浅表淋巴结不肿大。心肺无异常。腹平软，肝肋下1．0cm，质较软，脾未触及。血、尿常规正常。肝功能检查：总胆红素72μmol／L(正常参考值2～17μmol／L)，直接胆红素38μmol／L(正常参考值0～4μmol／L)，其余均在正常范围内。ELISA肝炎系列检测，乙肝标志物5项、抗-HAV～IgM、抗-HCV、抗HDV-IgG和抗-HEV均阴性。尿胆红素与尿胆原阳性。B型超声检查肝胆脾未见异常。腹腔镜检查肝左右两叶轻度肿大，表面光滑，边缘钝圆，呈黑绿色，为典型的黑肝征。腹腔内其他脏器未发现异常。直视下肝穿刺取肝左叶组织1块。送组织学检查，病理报告为Dubin-Johnson综合征。病理所见：光镜下见肝小叶结构正常，在整个小叶内均可见到肝细胞浆内满布较粗的棕黄色颗粒，但主要分布于肝小叶中央静脉周围的肝细胞。Kupffer细胞内未见此种色素颗粒。组织化学检查呈黑色素颗粒，脂褐素阳性。
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腹腔镜技术在胰腺外科的应用
随着腹腔镜技术的不断成熟，新设备和器械的出现，其应用范围逐步扩展到普通外科的各个领域。腹腔镜技术在胰腺外科的应用可以归纳为以下几个方面：(1)胰腺癌的分期与活检；(2)不能切除胰腺癌的转流手术；(3)胰腺切除治疗良、恶性肿瘤；(4)急性胰腺炎的腹腔镜治疗；(5)胰腺囊肿的引流。本文拟就腹腔镜技术在胰腺外科的应用做一综述。 一、胰腺癌的腹腔镜检与分期 对胰腺癌患者进行腹腔镜检查的初目的是为了避免不必要的开腹手术。Fernandez等[1]认为腹腔镜检查应作为评估胰腺癌程度的必备步骤。Conlon等[2]提出四个套管、六个步骤的标准检查程序，及系统检查结肠、腹腔、原发肿瘤、肝脏、肝门以及门静脉和腹腔干周围。所有上述区域都应检查是否有胰腺癌转移。必要时进行针吸或切除活检。 胰腺癌患者是否一定需要腹腔镜检查，取决于对腹腔镜检查的预后价值以及与其他检查手段预后价值的比较。后者包括螺旋CT扫描、内脏血管造影、超声检查与腹膜细胞学检查。同时还取决于腹腔镜检查的费用及局限性。部分作者主张在胰腺癌分期中常规应用腹腔镜检查[1-3]。Cuschieri等[4]主张依据上述检查结果对胰腺癌患者选择性的应用腹腔镜检查。
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内镜乳头括约肌切开术在治疗急性坏死性胰腺炎中的作用
内镜乳头括约肌切开术(EST)能替代部分胆胰疾病的手术已被公认，但由于它本身可诱发急性胰腺炎，以致对急性胰腺炎是否可应用紧急EST来治疗心存疑虑。随着近年来对急性坏死性胰腺炎(acute necrotizing pencreatitis,ANP)发病机制研究的不断深入，开始注意到EST在众多救治措施中是较好的一种。从目前有关紧急EST治疗ANP的报道文献看，结果令人振奋。它不仅能明显减少ANP的并发症和死亡率，同时又能降低费用。故笔者结合自己的一些体会，就EST能否作为一项治疗ANP的措施，综述如下。 一、EST能消除ANP病因与缓解其病理变化 无论是手术或是内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，都能证明胆石梗阻在壶腹共同通道内或直接压迫胰管出口，是引发急性胰腺炎的主要原因。尚有不少经内科治愈的急性胰腺炎患者，在大便中可找到胆石。部分患者同时合并有良性乳头狭窄也是一个不可忽视的因素。酗酒、胰腺外伤、感染、肿瘤或对胰腺有毒副作用的某些药物，高脂血症和腹腔手术后也可引发急性胰腺炎(<10％)。过去认为共同通道一旦受阻，胆汁即可反流入胰管，使胰酶原被激活成胰酶，从而引发急性胰腺炎。但目前已证实胰液的排放受胰管开口括约肌的控制，且胰管内的压力高于胆管内压，故胆汁一般不会反流入胰管[1]。我们曾对11例ANP的患者置入鼻胆管(ENBD)后，立即抽出胆汁测定淀粉酶，发现有7例异常上升，其中5例高于自身尿淀粉酶值，只有4例在正常范围。说明不少患者的胰液会反流至胆道。有动物实验证明，如果将胆管结扎再将胰管开口予以阻塞，并不能减少急性胰腺炎的发病率，故急性胰腺炎的发生多因胰管开口受胆石的阻塞或乳头括约肌有狭窄或痉挛所致[1]。尽管水肿性胰腺炎演变成重症者只占4％～5％，但EST能够清除与胰腺炎有关的胆道结石，因此可使ANP的成因大为减少，这是及时(发病后1～3d内)作EST的主要作用。
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胃癌组织中幽门螺杆菌感染与某些抑癌基因杂合缺失相关性研究
流行病学研究提示，胃粘膜幽门螺杆菌(Hp)感染与胃癌的发生有关。动物实验与体外实验发现Hp慢性感染易引起胃粘膜细胞恶性转化[1]，分子生物学方面的研究亦证实Hp感染与某些癌相关基因的改变存在相关关系[2]。为从分子水平揭示Hp感染在胃癌发生中的作用，本文采用PCR技术对胃癌组织Hp进行检测，并对Hp感染与APC、MCC、DCC基因和YNZ22位点杂合缺失(LOH)之间的关系进行分析。 材料与方法 1．标本收集和DNA提取：51例胃癌组织均为我院1995年1月至1997年1月手术切除标本。手术切下肿瘤后立即收集癌组织和手术切缘处的正常粘膜组织，剔除出血、坏死部分后，-80℃冻存。采用酚／氯仿方法提取DNA，冰冻切片染色证实所检测癌组织肿瘤细胞数均在50％以上。 2．引物：参照文献合成ras、APC、MCC、DCC、YNZ22位点、幽门螺杆菌尿素酶A(HPA)和B(HPA)基因的引物[3-6]。引物序列见表1。
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贲门癌内分泌分化的意义及其与p53蛋白聚积变化的关系
部分贲门癌组织中存在一定比例的内分泌样癌细胞，一般认为其发生是多能干细胞多向分化而来，但对其发生的分子学基础了解甚少。我们采用嗜铬蛋白A(chromogranin A，CGA)多抗和p53单抗标记的免疫组化方法，检测贲门癌组织内分泌分化及p53蛋白表达的变化，并分析两者之间的关系和意义。 资料与方法 1．一般资料：术前经内镜和病理证实的贲门癌患者76例，男56例，女20例；年龄31～70岁，平均54岁。其中肠型52例，弥漫型24例，累及浆膜43例，未累及浆膜33例，有淋巴结转移47例，无淋巴结转移29例，所有病例术前均未经放疗和化疗，标本离体后以10％中性福尔马林液固定，石蜡包埋，5μm厚连续切片。 2．试剂与方法：采用免疫组化ABC法，A430兔抗人CGA多抗为丹麦DAKO公司产品，Ab-6鼠抗人p53单抗为美国Oncogene Science公司产品，ABC和DAB底物试剂盒为美国Vector公司产品。每项指标检测均设立阳性和阴性对照。
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幽门螺杆菌引起的胃上皮细胞凋亡
流行病学和组织病理学研究指出幽门螺杆菌(Hp)感染和胃癌发生正相关，1994年世界卫生组织将Hp定为Ⅰ类致癌因子。细胞凋亡是受基因编码的细胞主动"自杀"的生理性死亡过程，肿瘤的发生与细胞凋亡异常有关。Hp感染主要在胃癌发生的起始阶段起作用[1]，尽管人群Hp感染率很高，但仅有少数患者发展为胃癌，这可能与宿主对细菌反应的差异及细菌特定产物的表达差异有关。Cag A基因型Hp感染增加萎缩性胃炎和胃癌发生的危险性已得到初步证实[2,3]。本研究应用PCR技术对Hp进行基因分型，并通过观察Hp及其不同基因型感染对相关性胃病胃上皮细胞凋亡的影响，进而探讨Hp的致癌机制。 材料与方法 1．一般资料：消化不良症状患者141例，其中正常人(NS)14例，Hp阴性慢性浅表性胃炎(CSG)19例，慢性萎缩性胃炎(CAG)9例，慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生(CAGIM)7例，不典型增生(DYS)8例，胃癌(GC)9例。Hp阳性CSG、CAG、CAGIM、DYS、CC各37、11、9、10、8例。其中男84例，女57例，男：女为1．47：1；年龄19～80岁，平均45．0岁。除了胃癌，凡具有其它胃肠癌症病史的患者，以及腺瘤样息肉患者，前3个月内进行过Hp根治疗法、用过非甾体类抗炎药或抗生素治疗等患者均不包括在本研究中。NS组胃镜及光学显微镜下均显示粘膜正常，Hp检查阴性。
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活检组织中CD44V6检测不能鉴别溃疡性结肠炎和克隆病
炎症性肠病包括溃疡性结肠炎(UC)和克隆病(CD)，约10％～20％病例通过大体和光镜检查不能确诊，由于二者在自然病程、并发症及复发等方面并不相同，因此需要一个正确鉴别诊断指标。已有的几种免疫学指标如粘附分子、免疫球蛋白、细胞因子及其受体等尚不能作为鉴别诊断敏感且特异的金指标[1]。近年，Rosenberg等[2]采用免疫组化方法检测UC患者结肠隐窝上皮细胞CD44v6明显升高，而CD则无此改变，认为CD44v6可作为二者鉴别诊断的可靠指标。但由于所用试剂及检测方法不同，对CD44v6在二者鉴别诊断中的价值评价并不一致[3-6]。为此，本研究采用灵敏先进的流式细胞技术，以单克隆抗体作分子探针，检测炎症性肠病患者活检组织中CD44v6变化，对上述问题作进一步研究。
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二孔法手助腹腔镜阑尾切除术31例
常规的腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)采用四孔或三孔操作，我们采用美国Stryker腹腔镜共施行LA 127例，并选择其中的31例施行了LA的改良术式一孔法手助腹腔镜阑尾切除术，效果良好，现报道如下。 1．临床资料：本组31例中男19例，女12例；年龄14～54岁，平均30．7岁。急性单纯性阑尾炎9例，急性化脓性阑尾炎15例，坏疽性阑尾炎7例。 2．手术方法：硬膜外置管后患者取足高头低30°，左侧卧30°，脐下缘切口做人工气腹后，插入10mm套管针置入腹腔镜，镜下观察阑尾炎症程度，在右下腹贴近阑尾根部处置另一10mm套管针，用无齿抓钳提起阑尾或推开肠管、大网膜等脏器，小范围的膜状粘连可用剪、推、钩等操作解除。确认阑尾可以提到腹腔外后，将一自制的无菌橡胶戳孔保护套(可用避孕套代替)放入腹腔，保护套两端呈喇叭状，开口处直径3cm，中间部分为膜状橡胶组成，内径为1cm，大长度5cm，使之套迭可缩小长度以适应腹壁厚度，利于操作。
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内镜甲苯胺蓝染色诊断早期食管癌的体会
自从1997年7月至1999年10月间在我院接受胃镜检查共2 876人次，对其中98例食管、贲门可疑病灶胃镜下直接喷洒1％甲苯胺蓝溶液染色后取活检，结果检出食管癌9例，贲门癌10例，粘膜非典型增生6例，现报告如下。 临床资料：98例均来源于同期门诊或住院患者，年龄大79岁，小15岁；其中男52例，女46例。主要症状为反酸、烧心、胸骨后疼痛、吞咽不适感或有梗噎感，部分患者有上腹部胀痛及恶心呕吐。常规做胃镜检查，当发现食管粘膜有灶性充血、糜烂、白斑或者粘膜粗糙不平，结节样隆起；贲门粘膜有水肿、糜烂，易擦伤出血时，退镜时将食管腔内分泌物冲洗并吸净，或吹气使之进入胃腔，然后经活检孔插入导管，对准病变组织喷洒1％甲苯胺蓝溶液5ml，停留3min后用水反复冲洗染色部位并吸出，观察病变粘膜着色情况。深染呈紫蓝色，浅染为天蓝色，未染色者与正常相同。根据着色深浅钳取染色深处2至4块送病理检查。 结果：98例染色中，深染者9例确诊为食管鳞癌，10例贲门腺癌；浅染10例中6例慢性炎症伴非典型增生，4例呈慢性炎症；其余69例染色阴性者病理呈慢性炎症。
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腹腔镜与内镜联合应用治疗胆总管结石
我院自1992年1月至1999年1月共行腹腔镜胆囊切除术(LC)3 125例，术后发生胆总管残留结石12例，占0．38％。在LC后行内镜乳头括约肌切开术(EST)及EST后取石，成功9例，失败3例。另有4例LC术中发现胆总管结石者，行腹腔镜下胆总管切开探查、纤维胆道镜取石全部成功，现报告如下。 临床资料：12例患者中男4例，女8例，年龄48～54岁。术前均无黄疸，B超胆总管亦无异常，肝功能正常。术后胆道造影发现有胆总管继发结石。2例患者术中见胆囊多发结石，胆道造影提示胆总管下端分别有直径0．5cm、0．7cm大小结石，LC后一周ERCP确认结石未排出而行EST。用Olympus JF230型十二指肠镜行EST于括约肌10～12点切开括约肌1～1．5cm(选择混合电流，凝切指数为3．5～4．5)，同时用网篮、气囊、碎石器取出结石，2例均获成功，重复造影无残留，随访半年无异常。余10例均为术后2～7个月，有发作性右上腹绞痛，ERCP示胆总管有0．3～0．6cm大小结石(数量1～3枚)，胆总管直径0．5～1．1cm，术后有黄疸者6例。该10例患者亦行EST，成功者7例，3例未找到十二指肠乳头或未取出结石而失败。
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内镜超声检查对上消化道病变的诊断价值
我院自1997年5月至1999年6月间应用内镜超声检查(endoscopic ultrasonography,EUS)91例上消化道病变，现将内镜超声检查的结果报告如下。 资料与方法 1．病例选择：本组91例中男54例，女37例；年龄19～76岁，平均年龄45．2岁。本组病例在进行内镜超声检查前均经胃镜检查，且胃镜发现食管或胃内有隆起性病变或其他病变，部分患者同时进行了X线钡餐检查，因诊断不能明确而做内镜超声检查。 2．方法：我院使用的超声内镜为Olympus GF-UM3型超声胃镜，探头的超声频率为7．5MHz与12MHz，这两种频率可在检查过程中根据需要随意转换。另外还辅助使用UM2R／3R型微型腔内超声探头，两种微型腔内探头的超声频率分别为12MHz与20MHz。 我们对食管和十二指肠等较狭窄的管腔一般采用水囊直接接触法显示，胃粘膜则采用水囊直接接触法或水囊法加水充盈法显示，全部病例均使用两种频率对照显示，并进行多倍图像放大处理。食管病变还使用微型腔内超声探头进行检查。
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单孔法辅助性腹腔镜阑尾切除术
腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy, LA)因其微创性的优点而受欢迎。并逐渐将LA的3～4孔的方法[1,2]向少孔、小孔的方向发展[3-5]。我院采用一个1 cm的小切口，用带有5mm操作孔的腹腔镜(operating laparoscope 5mm)辅助寻找阑尾，镜下将其拉至腹腔外，用常规开放式阑尾切除(open appendectomy，OA)的方法处理阑尾及其系膜，即单孔法辅助性腹腔镜阑尾切除术。现已施行12例，微创性及可操作性俱佳。现报告如下。 临床资料 1．一般资料：本组12例中男7例，女5例；年龄19～48岁。诊断：慢性阑尾炎7例，急性单纯性阑尾炎4例，急性化脓性阑尾炎1例。 2．术前准备：常规备皮，不插胃管，术前排空膀胱，肌注阿托品及苯巴比妥。 3．特殊器械：带有5mm操作孔的腹腔镜(operating la-paroscope 5mm，德国产，COMEG)。 4．麻醉：气管插管静脉复合麻醉7例，硬膜外麻醉5例。 5．术中操作：平卧位，McBurney点处沿皮纹切开1cm，钝性分离皮下各层组织直至腹膜，切开腹膜，用丝线"U"型缝吊，以便于腹膜保护切口，以及术毕时方便关闭腹膜。直视下插入直径1cm鞘管，建立CO2气腹，维持气腹压1．33～1．6kPa，插入带有操作孔的腹腔镜，顺此腹腔镜的操作孔道插入无损伤钳，寻找阑尾，必要时亦可酌情将体位改至头低足高左倾斜位。找到阑尾后夹住阑尾尖端拖入鞘管，放C02气，将随鞘管一同缓慢、轻柔地将阑尾完整拉出腹壁外。阑尾不易拉出时，可先拉出阑尾尖部，边处理一部分阑尾系膜，边拉出一段，直至阑尾根部显露，以利于阑尾残端的处理。在腹腔外，使用常规OA方法处理阑尾完毕后，将处理完毕的阑尾残端送还腹腔，插入视镜，查无异常，拉紧事先吊腹膜的缝线打结后，直接缝皮或用张力胶布对合皮肤即可。手术时间16～39min，平均(23．7±5．2)min。 6．术后处理：一般不用止痛剂，当日禁食，翌晨可少许饮水，排气后进流质饮食，常规应用抗生素2～3天。 7．结果：12例患者痊愈出院，无并发症，术后排气时间6～12h，皆为术后3d以内出院。
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腹腔粘连患者腹腔镜胆囊切除术的可行性及-手术方法探讨
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC )因创伤小、患者痛苦少及术后恢复快等优点已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法[1]。由于腹腔镜手术本身的局限性，腹腔粘连患者曾被视为LC的绝对禁忌，但近年来不断有腹腔粘连患者成功完成LC的文献报道[2,3,4]，本文拟对腹腔粘连患者LC的可行性及手术方法进行探讨。 临床资料 我院自1991年9月至1999年1月间施行6 200例LC术中有948例腹腔粘连的患者，男421例，女527例；年龄18～83岁，平均年龄56．7岁。有腹部手术史897例，37例有2次以上手术史。下腹部术后患者中，阑尾切除术后437例，剖宫产术后239例，子宫次全切术后17例。上腹部术后患者中胃大部切除术后92例，胃十二指肠穿孔修补术后7例，经皮胆镜取石造瘘术后6例。跨中腹部手术以剖腹探查术为主，共79例，其中脾切除术后23例，膀胱破裂修补术后3例，宫外孕输卵管切除术后5例，左肾切除术后2例，胰腺炎腹腔引流术后18例，肠梗阻术后34例。有腹膜炎病史者25例，以结核性腹膜炎为主，为14例。26例患者腹腔粘连病因不明。所有患者中，除左肾切除术为左侧腰部切口，阑尾切除术为右下腹斜切口外，余患者原手术切口均为腹部纵切口。
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术后胆道镜取石的体会
我院自1989年5月至1999年3月间行术后胆道镜检查747例，现就术后胆道镜取残留结石的技巧及取石失败原因分析如下。 临床资料 1．一般资料：本组747例中男224例，女523例，男女比率为1：2．3；年龄22～75岁，平均44．5岁。 2．残留结石分布：本组747例中有残石636例，其中胆总管残石56例，左肝外叶胆管残石224例，右肝后叶胆管残石166例，左右肝内胆管残石109例，肝内外胆管残石81例。合并蛔虫10例；胆管狭窄63例。 3．取石情况：本组636例有残留结石，共行镜检取石834例次，多取石次数为6次；结石取净618例，取净率达97．17％，与文献报道的90．00％～99．40％相仿[1]。未能取净18例，分别为1次镜检后T管脱出5例(包括3例T管半脱所致十二指肠瘘)；结石巨大或肝管开口狭窄镜身无法插入取石或肝管末梢铸型结石而取石失败12例；因镜检后CT检查提示肝内胆管多发复杂残石并伴右肝后叶胆管球囊状扩张和左肝外叶萎缩而中转再次手术者1例。
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腹腔镜诊断价值的再评估
20世纪初，德国外科医生Georg Kelling发明了体腔镜检查(celioscopy)，将膀胱镜插入狗腹腔，观察腹腔内高气压的止血效果。几年后，Jacobaeus将该技术命名为腹腔镜检查(laparoscopy)，并开创了腹腔镜临床检查。在随后的几十年中，腹腔镜的临床应用在美国逐渐得以规范，这种"半手术"诊断方法在欧洲也越来越受到关注，美国内科医生Ruddock和德国内科医生Kalk成为这一崭新领域的先驱，前者在外科杂志上发表了很多有关腹腔镜检查的文章。至70年代，在后者的影响下德国大部分医院的内科都开展了此项技术。 80年代以来，由于超声(US)、CT及磁共振(MRI)的问世，腹腔镜的诊断价值渐渐被忽视，内科医生认为腹腔镜检查得到的结果，绝大部分可以通过上述新的无创性方法得到，不必行这种"半手术"检查，从而使腹部疾病的诊断过度依赖于影像学检查结果。 经过60年的发展，尽管消化内、外科学术界对腹腔镜的诊断与治疗价值一直存在争议，如"既然可以打开门看，何必非要通过钥匙孔看呢?"等。但进入90年代，腹腔镜下治疗技术取得迅猛发展，而腹腔镜的诊断价值依然未被足够重视。不过随着时间的推移，人们逐渐认识到腹腔镜对某些疾病的诊断价值是其他任何检查方法都不能取代的。
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治疗性内镜逆行胰胆管造影并发胆囊穿孔3例报告
内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是一项较安全的检查方法，综合文献资料并发症的发生率为2％～5％，死亡率为0．001％～0．2％[1]。近年来随着治疗性ERCP的广泛开展，有胆囊穿孔等少见而严重的并发症的报告，应引起重视。本组3例胆囊穿孔均发生在治疗性ERCP术后，在诊疗方面的经验教训值得汲取，现报告如下。 [例1]男性，58岁。因上腹部胀痛伴黄疸1月余入院。1997年5月15日行ERCP检查，诊断肝门部胆管癌(BismuchⅢ型)，同时内镜下置入9Fr Teflon双层内置管，近端放置于右后叶胆管。术后第2天出现右上腹痛伴高热，症状逐渐加重，B超检查示胆囊明显增大，胆囊壁水肿、增厚，胆总管不扩张，腹腔内少量积液，腹腔穿刺抽出黄色胆汁。临床诊断急性化脓性胆囊炎，胆囊穿孔。患者拒绝手术治疗，给予抗生素及对症等治疗。术后1周出现感染性休克，而行经皮肝胆囊穿刺引流，引流出混浊白色胆汁，积极抢救治疗1月后症状逐渐缓解。2月后因多脏器功能衰竭死亡。 [例2]女性，74岁。因发作性右上腹痛1月余，经B超检查诊断慢性结石性胆囊炎、胆总管结石入院。于1997年10月23日行ERCP，诊断胆囊多发性结石，胆总管、肝总管多发性结石，行内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术。术后即出现右上腹痛，逐渐转移至右下腹痛，经内科治疗4d无效，体检：腹部膨隆，腹肌紧张，满腹压痛及反跳痛，腹穿抽出黄色混浊胆汁。1997年10月28日在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔内大量胆汁，约800ml，胆囊壁充血水肿，胆囊内大量结石，胆总管不扩张，无结石，行胆囊切除术。术后半个月痊愈出院。
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腹腔镜胆总管切开取石T管引流术后少见并发症3例报告
自1992年7月至1998年7月，我院行腹腔镜胆总管切开胆道镜取石T管引流术(laparoscopic choledochofiberscopichepatocholangiolithotomy T- tube drainage, LCHTD)107例。术后发生少见并发症3例，报告如下。 [例1]男性，62岁。因反复发作右上腹痛伴寒战、高热2年，以"肝内外胆管结石"收入院。行LCHTD术中取出多枚较大的结石，小的泥沙样结石冲入腹腔，胆总管放置T管，Winslow 孔处放多孔引流管1根，从右上腹引出。术后腹腔引流管有少量胆汁引出，量逐渐减少，至术后第10天拔除引流管，引流管口愈合良好，带T管出院。术后1个月T管造影显示胆管无狭窄及残留结石，拔除T管。术后3个月腹腔引流管口处红、肿、热、痛，在当地医院行切开引流放出脓液20ml及泥沙样残石少许，20天后切口愈合，以后反复发作感染流脓10余次，再次入我院。行窦道胆道镜检查未发现结石及异物。窦道造影未发现脓肿，有少许造影剂进入游离腹腔。窦道长约9cm，放一引流管，反复用抗生素冲洗及引流，1个月后窦道愈合出院。随诊半年无异常。 [例2]女性，73岁。右上腹疼痛伴黄疸20d。CT和B超提示胆囊结石并胆总管结石，行LCHTD。术后1个月T管造影示胆总管下端残留结石，拔除T管，经窦道行胆道镜取石，取净残石后，窦道放引流管，取石术后第2天和第5天，引流袋内各发现钛夹1枚。 [例3]女性，65岁。反复发作右上腹痛及发热1年。CT检查：胆囊结石并胆总管结石，行LCHTD。术后第10天患者不慎将T管拔出少许，但T管仍流出胆汁，术后第21天T管引流出钛夹1枚，术后1个月拔T管行胆道镜检查时，发现有枚钛夹一半置入窦道内，用活检钳取出。
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中华医学杂志2001年改为半月刊
中华医学杂志是中华医学会会刊，创刊于中华医学会成立的1915年，是我国办刊历史悠久的中文医学学术期刊。本刊在国内外医学界享有很高声誉，形成了科学性强、权威度高、覆盖面广、影响力大的刊物特色。目前本刊被国内外9个重要数据库和15个重要检索系统收录，是我国的核心科技期刊。为了适应21世纪医学科学技术的迅猛发展，加快信息的交流和传播，中华医学杂志将从新世纪的第1年起由月刊改为半月刊，并对杂志的栏目和内容作较大更新与调整，改版后本刊在信息容量增加的同时将大大缩短稿件刊用周期。 欢迎投稿：本刊欢迎围绕社会-心理-生物医学模式开展的一切临床和科研工作的论文，以及围绕本刊现有与即将开辟的新栏目撰写的文稿。欢迎订阅：2001年中华医学杂志每期每册人民币14元，全年336元。可到当地邮局办理订阅手续(邮发代号2-588)，也可向中华医学会杂志社出版发行部办理邮购。欢迎刊登广告：中华医学杂志的科学性、权威度、覆盖面和影响力，将有助于产品的成功宣传。1年内在本刊刊登广告多期，价格可以优惠。广告代理：北京华康广告公司。 中华医学杂志编辑部地址：北京市东四西大街42号(邮政编码100710)，电话：010-65273362，010-65285255，传真：010-65273362．Email：cmayx@public．sti ac．cn。中华医学会杂志社出版发行部地址同上，电话：010-65251918，传真：010-65221454．Email：cmacb@public．sti．ac．cn。北京华康广告公司地址同上，电话：010-65232552，010-65257552，传真：010-65232552。
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