中华危重病急救医学杂志
Chinese Critical Care Medicine 중국위중병급구의학
- 主管单位： 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 3.04
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 2095-4352
- 国内刊号： 12-1430/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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镇静对机械通气患者呼吸功能的影响
镇痛镇静是重症加强治疗病房(ICU)机械通气患者的重要治疗手段,可使患者舒适安全地接受机械通气治疗,从而改善人机对抗,减少呼吸机相关性肺损伤(VILI),提高治疗依从性,降低氧耗和减少应激,防止意外事件发生,降低危重患者的并发症发生率及病死率.虽然镇静治疗可以保护患者肺功能,但同时对呼吸功能的影响也较大.基于国内外对机械通气患者镇静治疗的相关研究成果,本文主要从镇静治疗、不同镇静药物及不同镇静方案对机械通气患者呼吸功能的影响3个方面进行研究和阐述,探讨镇静治疗改善人机协调性、保护肺功能等作用及同时存在的自主呼吸功能抑制、延迟拔管等问题,为机械通气患者的镇静治疗提供参考依据.
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白细胞介素-35在感染性疾病中的作用及意义
感染性疾病是由多种致病微生物侵入机体组织而引起的一类疾病,其发生发展与机体免疫功能状态有关.细胞因子在介导机体针对病原微生物的免疫反应及维持机体免疫稳态等过程中具有重要作用.白细胞介素-35(IL-35)作为一种新的细胞因子,属于IL-12家族,主要通过特异性作用方式发挥对机体免疫效应的抑制功能.有资料证实,IL-35在多种感染性疾病的免疫发病机制中扮演重要角色,并与疾病的严重程度、病情进展及患者预后密切相关,包括乙型肝炎、脓毒症、结核病及寄生虫感染等.因此,IL-35作为一种强有力的抗炎细胞因子日益受到关注,其潜在的应用价值有望为感染性疾病的防治提供新思路.本文主要对IL-35在感染性疾病中作用及意义的研究进展进行综述.
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肺复张能改善ARDS患者血管外肺水和氧合:一项随机临床试验
以往动物实验研究表明,肺复张能改善急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的氧合,并可减少血管外肺水(EVLW).为此,中国台湾学者进行了一项随机临床试验,旨在评价肺复张对ARDS患者EVLW的影响.研究对象来自2010至2016年中国台北医院收治的ARDS患者.研究人员将受试者随机分为肺复张组和非肺复张组.主要评价指标为血管外肺水指数(EVLWI).结果显示:该研究共纳入24例受试者,肺复张组和非肺复张组各12例.与肺复张前比较,肺复张后3 d患者EVLWI(mL/kg:25.3±9.3比15.5±7.3,P=0.008)和氧合指数〔PaO2/FiO2(mmHg,1 mmHg=0.133 kPa):132.3±43.5比185.6±38.8,P=0.003〕均明显改善;而非肺复张组治疗前后各指标则无明显变化.研究人员据此得出结论:肺复张简单易行,能有效改善ARDS患者EVLW和氧合.
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睡眠呼吸暂停综合征患者气道正压与心血管事件和死亡的关系:一项系统回顾和荟萃分析
阻塞性和中枢性睡眠呼吸暂停综合征(SAS)与心血管不良危险因素和心血管疾病风险增加有关.无论是持续气道正压通气(CPAP)还是适应性支持通气(ASV),气道正压(PAP)通气均可缓解SAS患者的症状,但与心血管事件和死亡的关系尚不清楚.因此,近期有学者进行了一项系统回顾和荟萃分析,旨在评估SAS患者的PAP与心血管事件和死亡的关系.该研究者通过计算机检索美国国立医学图书馆PubMed/Medline数据库、荷兰医学文摘(EMBASE)和Cochrane图书馆数据库自建库至2017年3月发布的有关SAS患者PAP与心血管事件和死亡关系的随机临床试验.由2位研究者采用标准化的形式独立提取数据.应用随机效应荟萃分析得出相对危险度(RR)、风险差异(RD)及其95%可信区间(95%CI).分析的主要指标是主要心血管不良事件,包括急性冠脉综合征(ACS)、中风或心血管死亡,以及病因相关性血管事件和死亡.
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严重创伤转变为慢性危重病的流行病学调查
为了解慢性危重病在严重创伤患者中的发生率及其危险因素,美国学者进行了一项前瞻性队列研究.研究对象为 135例合并失血性休克的钝性创伤患者.慢性危重病被定义为在重症加强治疗病房(ICU)治疗超过14 d且存在持续器官功能障碍.结果显示:135例患者中,3例患者(2.2%)在伤后7 d内死亡,107例患者(79.3%)迅速康复,而25例患者(18.5%)发展为慢性危重病.与康复患者比较,发展为慢性危重病的患者年龄较大(岁:55比44,P=0.01),休克更为严重〔剩余碱 (BE,mmol/L):-9.2比-5.5,P=0.005),器官衰竭更加严重〔丹佛急诊创伤器官衰竭评分(分):3.5±2.4比0.8±1.1,P<0.0001〕,更容易发生感染相关并发症(84%比35%,P<0.0001),且转至康复病房而不能出院的患者更多(56%比34%,P=0.08).
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多黏菌素B血液灌流治疗并不能降低革兰阴性杆菌引起的脓毒性休克患者病死率
在重症加强治疗病房(ICU)中,脓毒性休克病死率为30%~50%,且居高不下,特别是革兰阴性(G-)杆菌引起的脓毒性休克,能导致机体发生严重的炎症反应及多器官功能衰竭(MOF).多黏菌素B血液灌流(PMX-HP)治疗能通过多黏菌素B固定化纤维柱吸附内毒素,从而减轻机体炎症反应,但其临床疗效尚未被证实.为此,日本学者进行了一项回顾性研究.研究对象为2009年1月至2012年12月收治于日本11家重症监护中心的413例G-杆菌引起的脓毒性休克患者.研究人员将研究对象分为PMX-HP组(患者于入ICU 24 h内接受PMX-HP治疗,n=134)和传统治疗组(n=279).主要评价指标为入ICU后28 d病死率.结果显示:患者平均年龄为72.4岁,平均序贯器官衰竭评分(SOFA)为9.9分,感染部位包括腹腔(38.0%)、肺部(18.9%)和尿路(32.2%),约2/3患者存在G-杆菌相关菌血症.PMX-HP组与传统治疗组患者28 d病死率比较差异无统计学意义(29.1%比29.0%,P=0.98);回归分析结果显示,PMX-HP治疗并不能改善患者预后(危险比为1.16,95%可信区间为0.81~1.64,P=0.407).研究人员据此得出结论:PMX-HP治疗并不能降低G-杆菌引起的脓毒性休克患者病死率.
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呼气末正压定量递减试验可改善重症肥胖患者肺不张
重症肥胖患者在机械通气时由于胸膜压力增高而出现肺不张.来自美国马萨诸塞州总医院外科重症加强治疗病房(ICU)和马萨诸塞州大学动物研究实验室的研究者进行了一项前瞻性交叉非随机干预性研究,研究对象分别为因急性呼吸衰竭而接受机械通气的重症肥胖患者和处于麻醉状态的猪,研究目的是探讨跨肺压与肺力学和肺组织形态学的关系,以及定量呼气末正压(PEEP)递减试验对肺复张的影响.临床研究选择的是16例机械通气危重患者的临床资料;动物实验则采用腹部放置充液袋的方法制备肥胖型可逆性肺不张动物模型,评估实验猪的肺力学、肺组织形态学及肺血流动力学改变.
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更昔洛韦治疗并不能降低巨细胞病毒血清反应阳性危重患者白细胞介素-6水平:一项多中心随机对照临床试验
巨细胞病毒(CMV)介导的相关反应对非免疫抑制危重患者的影响尚不清楚,近期,美国学者进行了一项随机临床试验,旨在明确更昔洛韦能否降低CMV血清反应阳性危重患者血浆白细胞介素-6(IL-6)水平.研究对象为2011年3月10日至2016年4月29日美国14家大学附属医院重症加强治疗病房(ICU)收治的160例CMV血清反应阳性的危重患者(包括脓毒症、创伤和呼吸衰竭).研究人员将受试者随机分为两组:干预组先静脉给予更昔洛韦5 mg/kg、每日2次,连续5 d,随后每日1次继续静脉给予更昔洛韦或口服缬更昔洛韦,直至出院;对照组给予安慰剂治疗.主要评价指标为患者治疗后1~14 d 血浆IL-6水平的变化;次要评价指标包括28 d内患者血浆CMV反应情况、机械通气时间、无机械通气时间、继发细菌或真菌脓毒症发生率、ICU住院时间及病死率.
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膜突蛋白磷酸化在大鼠肺微血管内皮细胞损伤中的作用机制探讨
目的 观察肿瘤坏死因子-α(TNF-α)诱导大鼠肺微血管内皮细胞(PMVECs)损伤中膜突蛋白(Moesin)磷酸化水平的变化,探讨Rac1信号通路对Moesin磷酸化的影响.方法 体外培养大鼠PMVECs并传至第3代,分别进行TNF-α时效实验、量效实验以及Rac1信号通路干预实验.① 时效实验:以10μg/L TNF-α分别刺激大鼠PMVECs 0、15、30 min和1、3、6、12 h后,采用蛋白质免疫印迹试验(Western Blot)检测Moesin和磷酸化Moesin(p-Moesin)的蛋白表达.② 量效实验:分别以0、0.1、1、10μg/L TNF-α刺激大鼠PMVECs 6 h后,采用Western Blot检测Moesin和p-Moesin的蛋白表达.③Rac1信号通路干预实验:在PMVECs细胞中分别给予3 mL 200μmol/L的Rac1特异性抑制剂NSC23766预孵0.5 h或200μmol/L的Rac1特异性激动剂O-Me-cAMP预孵1 h,再分别与10μg/L的TNF-α共孵育6 h;同时设立空白对照组及O-Me-cAMP、NSC23766、TNF-α单独处理组;采用Western Blot检测Moesin和p-Moesin的蛋白表达.结果 ① 时效实验结果:以10μg/L TNF-α与大鼠PMVECs共孵育后各时间点Moesin表达量无明显变化;而TNF-α诱导15 min时,p-Moesin表达量即较0 min迅速升高(p-Moesin/Moesin:4.399±0.523比1.000±0.195),30 min达高峰(6.069±0.557),1 h后逐渐下降(1、3、6、12 h分别为5.005±0.544、4.599±0.478、1.742±0.288、1.503±0.352),各时间点间差异有统计学意义(F=15.397,P=0.002).② 量效实验结果:各剂量TNF-α与大鼠PMVECs共孵育6 h时Moesin表达量无明显变化;而以0.1μg/L TNF-α诱导的p-Moesin表达量即较0μg/L显著升高(p-Moesin/Moesin:2.194±0.430比1.000±0.273),且随TNF-α剂量增加呈持续升高趋势(1μg/L和10μg/L分别为3.201±0.688、4.413±0.296),各剂量组间差异有统计学意义(F=92.513,P<0.001).③Rac1信号通路干预实验结果:各组间Moesin表达量无明显差异.与空白对照组比较,Rac1特异性激动剂O-Me-cAMP或Rac1特异性抑制剂NSC23766单独刺激均不能改变p-Moesin表达;而TNF-α可诱导p-Moesin表达.与TNF-α组比较,NSC23766可显著上调TNF-α诱导的p-Moesin表达(p-Moesin/Moesin:2.612±0.355比1.911±0.297,P<0.05);而O-Me-cAMP则呈现显著下调作用(p-Moesin/Moesin:1.928±0.331比3.030±0.353,P<0.05).结论 Moesin的磷酸化参与了TNF-α诱导的大鼠PMVECs损伤;通过调控Rac1信号通路中的Moesin磷酸化表达可以减轻PMVECs损伤.
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小分子RNA干扰雷帕霉素靶蛋白基因表达对百草枯致大鼠肺纤维化的影响
目的 探讨小分子RNA干扰雷帕霉素靶蛋白(mTOR)基因表达对百草枯致大鼠肺纤维化的影响.方法 体外培养人胚肾细胞HEK-293,构建mTOR小干扰RNA(mTOR-siRNA)表达质粒转染慢病毒,并以与mTOR基因无同源性的非特异性序列质粒作为对照.将72只健康雄性SD大鼠按随机数字表法分为生理盐水(NS)对照组、百草枯模型组、mTOR无关序列组、mTOR-siRNA组,每组18只.经腹腔注射20%百草枯溶液15 mg/kg制备百草枯中毒动物模型,NS对照组腹腔注射等量NS;mTOR无关序列组和mTOR-siRNA组大鼠分别经气道内注入滴度为1×109 TU/mL的慢病毒溶液50μL,NS对照组和百草枯模型组注入等量NS.各组分别于7、14、28 d处死6只大鼠取肺组织,光镜下观察病理学改变及纤维化情况;采用碱水解法检测肺组织羟脯氨酸(HYP)水平;采用反转录-聚合酶链反应(RT-PCR)和蛋白质免疫印迹试验(Western Blot)分别检测肺组织mTOR的mRNA和蛋白表达.结果 光镜下显示,NS对照组肺组织无明显病理学改变;百草枯模型组和mTOR无关序列组肺组织结构破坏,有大量炎性细胞浸润,并出现大量基质胶原及纤维组织增生,且随时间延长逐渐加重,符合百草枯致肺组织纤维化过程;而mTOR-siRNA组沉默mTOR基因后肺组织病理学及纤维化改变明显减轻.百草枯模型组和mTOR无关序列组肺组织HYP水平以及mTOR mRNA和mTOR蛋白表达量均呈时间依赖性持续升高,且明显高于NS对照组相应时间点;而mTOR无关序列组与百草枯模型组无明显差异.mTOR-siRNA组沉默mTOR基因后能抑制百草枯中毒导致肺组织中HYP的生成,以及mTOR mRNA和mTOR蛋白的表达量升高,其值接近NS对照组水平,在7 d或14 d时与百草枯模型组出现统计学差异,并持续至28 d〔7 d:HYP(μg/mg)为1.13±0.06比1.25±0.07;14 d:HYP(μg/mg)为1.19±0.09比1.29±0.12,mTOR mRNA(2-ΔΔCt)为0.99±0.11比1.94±0.12,mTOR蛋白(灰度值)为0.39±0.08比0.75±0.09;28 d:HYP(μg/mg)为1.28±0.06比1.40±0.05,mTOR mRNA(2-ΔΔCt)为1.15±0.13比2.85±0.15,mTOR蛋白(灰度值)为0.45±0.10比0.86±0.12,均P<0.05〕.结论 慢病毒介导的mTOR-siRNA可有效抑制百草枯中毒大鼠肺组织中mTOR表达,减轻百草枯致肺组织损伤和纤维化程度.
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注气试验在食道测压管定位中的应用
目的 评价注气试验用于食道测压管定位的安全性和临床可行性.方法 采用前瞻性研究方法,选择2015年5月至2017年3月首都医科大学附属北京天坛医院综合重症加强治疗病房(ICU)收治的气管插管机械通气患者.将食道测压管进行改造,以实施注气试验.在逐步回撤导管过程中通过注气试验寻找出现食道压(Pes)扰动波的位置,定义此时气囊恰好进入食道内.以此位置为0 cm,分别在+15、+10、+5、0、-5、-10和-15 cm处进行呼气末阻断,分别在自主呼吸和被动通气的状态下测量Pes和气道压(Paw)的变化幅度(ΔPes、ΔPaw)及其比值.结果 研究期间共纳入20例患者,15例患者完成了自主呼吸和被动通气,2例患者仅完成了自主呼吸,3例患者仅完成了被动通气.① 所有患者均可通过注气试验引出扰动波,被动通气时出现扰动波的深度大于自主呼吸(cm:42.4±3.8比41.8±3.3),但差异无统计学意义(P=0.132).研究过程中未发生与注气试验相关的不良事件.② 无论是自主呼吸还是被动通气,随着导管逐步回撤,Pes均逐渐升高,在+5 cm处达到高水平,之后逐渐降低.自主呼吸时,0、-5、-10 cm处ΔPes/ΔPaw比值处于理想范围(0.8~1.2),以0 cm处ΔPes/ΔPaw比值接近1(0.98±0.15),-15 cm处ΔPes/ΔPaw比值(0.66±0.26)明显低于0 cm处(P<0.05);被动通气时,-5 cm和-10 cm处ΔPes/ΔPaw比值处于理想范围,以-10 cm处ΔPes/ΔPaw比值接近1(0.94±0.12),0 cm和-5 cm处ΔPes/ΔPaw比值明显高于-10 cm处(分别为1.43±0.31、1.12±0.14),而-15 cm处ΔPes/ΔPaw比值(0.68±0.23)明显低于-10 cm处(均P<0.01).结论 通过注气试验可快速简便地找到理想的食道测压管位置,且具有安全性和临床可行性.临床试验注册美国临床试验数据库(Clinical Trials),NCT02446938.
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哮喘发作期血清S1P水平对哮喘患者病情严重程度的评估价值
目的 观察支气管哮喘发作期不同严重程度哮喘患者血中1-磷酸鞘氨醇(S1P)水平的变化,探讨S1P对哮喘患者病情严重程度的评估价值.方法 采用前瞻性观察性研究方法,选择2015年11月至2017年1月于佳木斯大学附属第一医院呼吸内科门诊及住院的52例哮喘发作期患者,按照疾病严重程度分为轻、中、重度3组;以本院同期25例健康体检者作为健康对照组.取所有受试者清晨空腹外周静脉血,采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血中S1P水平,采用全血细胞自动分析仪检测血中嗜酸粒细胞计数(EOS),同时进行肺功能检查;各观察指标之间的相关性采用Pearson相关分析;绘制受试者工作特征曲线(ROC),分析血中S1P对哮喘严重程度的评估价值.结果 52例哮喘患者均纳入终分析,其中轻度17例、中度19例、重度16例.与健康对照组比较,不同程度哮喘各组血中S1P和EOS水平明显升高,1 s用力呼气容积(FEV1)明显降低;且随哮喘病情加重,血中S1P和EOS水平均逐渐升高〔轻、中、重度S1P(nmol/L)分别为1537.0±120.3、1980.7±149.5、2202.2±117.2(F=274.624,P=0.001),EOS(×109/L)分别为0.13±0.06、0.20±0.07、0.37±0.14(F=44.093,P=0.001)〕,FEV1逐渐降低〔轻、中、重度分别为0.89±0.05、0.69±0.06、0.42±0.10(F=159.756,P=0.001)〕.相关性分析显示,轻、中、重度哮喘患者血中S1P与EOS水平均呈显著正相关(r值分别为0.696、0.746、0.508,均P<0.05),与FEV1均呈显著负相关(r值分别为-0.761、-0.655、-0.815,均P<0.01);而健康对照者血中S1P与EOS水平和FEV1均无明显相关性(r值分别为0.324、-0.048,均P>0.05).ROC曲线分析显示,血中S1P水平评估轻、中、重度哮喘的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.948,1.000、1.000;当截断值为1181.8、1534.2、1708.6 nmol/L时,敏感度分别为88.2%、100%、100%,特异度分别为88.0%、100%、100%.结论 哮喘发作期患者血中S1P水平随病情加重而逐渐升高,其对哮喘严重程度具有较高的评估价值.
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血管生成素对特发性肺纤维化预后的预测价值
目的 探讨血管生成素-1、-2(Ang-1、Ang-2)与特发性肺纤维化(IPF)患者临床指标的关系,评估Ang-1、Ang-2对IPF患者预后的预测价值.方法 采用回顾性分析方法,选择2014年3月至2015年1月大庆油田总医院收治的经胸部高分辨CT(HRCT)和肺组织活检确诊为IPF的91例患者.收集所有患者的一般资料、血清学指标和肺功能指标;所有患者均有2年随访期,按随访结果分为预后良好组和预后不良组,比较两组各项指标的差异.采用Pearson相关法分析Ang-1、Ang-2与肺功能指标的相关性;采用Cox比例风险模型评价各项临床指标对IPF患者预后的影响;绘制受试者工作特征曲线(ROC),分析Ang-2对IPF患者预后的预测价值.结果 在2年随访期间,91例IPF患者中删失6例,预后良好30例,预后不良55例,预后不良率为64.71%.预后不良组Ang-2水平显著高于预后良好组(μg/L:2.88±1.63比1.89±1.22,t=2.909,P=0.005),而Ang-1水平仅较预后良好组略有升高(μg/L:28.70±14.26比25.62±11.95,t=1.005,P=0.318).Pearson相关分析结果显示:IPF患者Ang-2与1 s用力呼气容积(FVC1)和一氧化碳弥散量占预计值百分比(DLCO%)均呈显著负相关(r值分别为-0.227、-0.206,P值分别为0.031、0.047),而Ang-1与FVC1、DLCO%均无相关关系(r值分别为-0.153、-0.121,P值分别为0.147、0.253).Cox比例风险模型分析结果显示:患者吸烟时间和Ang-2水平对IPF患者预后有显著影响(均P<0.05),且Ang-2的影响程度明显大于吸烟时间〔相对危险度(RR):1.236比1.006,P=0.037〕;而年龄、性别、是否吸烟及FVC1、DLCO%、Ang-1水平对IPF患者预后无明显影响(均P>0.05).预后分析显示:Ang-2预测IPF患者预后不良的ROC曲线下面积(AUC)为0.692;当佳诊断值为0.35μg/L时,敏感度为61.8%,特异度为73.3%,阳性预测值为69.8%,阴性预测值为65.7%,提示Ang-2对IPF患者预后不良的预测能力较好.结论 Ang-2能较好地评价IPF患者预后,可作为早期监测IPF患者预后风险的指标之一.
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经鼻高流量氧疗用于机械通气脱机拔管后序贯治疗的初步评价
目的 评估经鼻高流量氧疗(HFNC)用于拔除气管导管后序贯治疗的可行性及效果.方法 采用前瞻性随机对照研究方法,选择2016年1月1日至12月31日同济大学附属第十人民医院重症医学科接受有创机械通气治疗且脱机拔管后采用序贯治疗的患者49例,按随机数字表法分为HFNC组(25例)和无创正压通气(NPPV)组(24例).分别于序贯治疗12、24、48 h观察患者痰液黏稠度并进行动脉血气分析,记录治疗1周内患者鼻面部压疮的发生情况.绘制受试者工作特征曲线(ROC),分析NPPV或HFNC对患者氧合的改善作用.结果 HFNC组25例患者中,1例再次插管、2例中途改为NPPV通气,均予以排除,终纳入资料完整且符合观察要求的患者22例;NPPV组24例中,1例放弃治疗、1例再次插管,予以排除,终纳入资料完整且符合观察要求的患者22例.NPPV组序贯治疗后患者痰液黏稠度以中度黏痰居多(12、24、48 h分别为12、12、10例),而HFNC组患者以稀痰为主(12、24、48 h分别为15、16、15例);HFNC组各时间点患者痰液黏稠度较NPPV组明显降低(均P<0.01).HFNC组序贯治疗12、24、48 h动脉血氧饱和度(SaO2)和动脉血氧分压(PaO2)均明显高于NPPV组〔SaO2:12 h为0.978±0.009比0.906±0.139,24 h为0.976±0.019比0.924±0.103,48 h为0.973±0.019比0.935±0.079;PaO2(mmHg,1 mmHg=0.133 kPa):12 h为97.85±22.99比79.24±25.86,24 h为108.10±43.87比84.44±29.24,48 h为102.31±39.02比79.04±27.46,均P<0.05〕,而两组各时间点动脉血二氧化碳分压(PaCO2)差异无统计学意义.NPPV组序贯治疗1周内发生鼻面部压疮4例,均为Ⅰ度压疮;而HFNC组无鼻面部压疮发生,两组比较差异有统计学意义(χ2=4.400,P=0.036).ROC曲线分析显示,以序贯治疗48 h PaO2较治疗前提高20%为取得较好的氧疗效果,HFNC改善氧合的ROC曲线下面积(AUC)大于NPPV(0.917比0.830);当HFNC序贯治疗48 h PaO2为76.25 mmHg时,敏感度为100%,特异度为75.0%.结论 与传统NPPV序贯治疗比较,有创机械通气患者脱机拔管后采用HFNC序贯治疗是可行的,不仅可以有效改善氧合,还可以降低痰液黏稠度和鼻面部压疮的发生率,是一种较为理想的序贯治疗策略.
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APACHEⅡ评分与老年重症肺炎需有创机械通气患者谵妄发生的关系
目的 探讨急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分与老年重症肺炎需有创机械通气(MV)患者谵妄发生的关系.方法 采用回顾性研究方法,选择2015年1月至2017年3月湖南省人民医院重症加强治疗病房(ICU)收治的行有创MV治疗的老年重症肺炎患者89例.于有创MV前24 h内进行APACHEⅡ评分;采用ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)评估谵妄的发生,并将患者分为谵妄组与非谵妄组,记录两组患者首次谵妄发生时间、MV时间和ICU住院时间.按APACHEⅡ评分将患者分为≤15、16~20、21~25、26~30、31~35、36~40分6组,观察各组谵妄发生率.采用线性回归和Pearson相关法分析患者APACHEⅡ评分与谵妄发生的相关性;绘制受试者工作特征曲线(ROC),分析APACHEⅡ评分对谵妄发生的预测价值.结果 89例患者均纳入终分析,其中35例发生谵妄,54例未发生谵妄,谵妄发生率为39.33%,首次谵妄发生时间为(1.85±1.30)d.谵妄组患者MV时间和ICU住院时间较非谵妄组明显延长〔MV时间(d):9.43±4.77比6.08±3.30,ICU住院时间(d):14.60±6.59比9.69±4.61,均P<0.01〕,且谵妄组患者APACHEⅡ评分较非谵妄组明显升高(分:29.89±5.45比21.48±4.76,P<0.01),随着APACHEⅡ评分升高,患者谵妄发生率逐渐升高.相关分析显示:老年患者APACHEⅡ评分与首次谵妄发生时间呈显著负相关(r=-0.411,P=0.014),与谵妄发生率呈线性正相关(r=0.982,P=0.000),提示APACHEⅡ评分越高,谵妄发生率越高,且首次谵妄发生越早.ROC曲线分析显示:APACHEⅡ评分预测谵妄发生的ROC曲线下面积(AUC)为0.877;当APACHEⅡ评分>27分时,敏感度为92.59%,特异度为71.43%,阳性预测值为83.33%,阴性预测值为86.21%.结论 随APACHEⅡ评分升高,老年重症肺炎需有创MV患者谵妄发生率逐渐升高,APACHEⅡ评分对此类患者谵妄的发生有预测价值.
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河北省三甲医院2013至2016年呼吸道感染致病菌变化特点分析:附单中心7497例病例报告
目的 分析近4年河北省三甲医院呼吸道感染致病菌变化及其特点,为临床诊治提供新的依据.方法 采用单中心回顾性分析方法,选择2013年1月至2016年12月在河北省胸科医院住院的呼吸道感染患者7497例.收集所有患者深部痰液、纤维支气管镜取痰及上呼吸道分泌物的细菌培养和药敏分析结果.结果 研究期间共入选呼吸道感染患者7497例,分离出优势致病菌13种、11909株,包括白色念珠菌(23.7%)、肺炎克雷伯菌(12.9%)、铜绿假单胞菌(11.6%)、大肠埃希菌(9.5%)、光滑念珠菌(9.1%)、鲍曼不动杆菌(7.9%)、曲霉菌(6.7%)、嗜麦芽窄食假单胞菌(4.5%)、凝固酶阴性葡萄球菌(3.7%)、其他假单胞菌种(3.7%)、金黄色葡萄球菌(3.0%)、阴沟肠杆菌(1.9%)、热带念珠菌(1.8%).优势革兰阴性(G-)菌共7种、6198株,占全部菌种的52.0%,以肺炎克雷伯菌(24.8%)、铜绿假单胞菌(22.3%)、大肠埃希菌(18.2%)、鲍曼不动杆菌(15.3%)为主,并逐年递增;药敏分析结果显示,优势G-菌的抗菌药物首选碳青霉烯类,其次为头胞哌酮舒巴坦、头胞吡肟、阿米卡星、三代头孢菌素等.优势革兰阳性(G+)菌共2种、798株,占全部菌种的6.7%,分别为凝固酶阴性葡萄球菌(54.8%)和金黄色葡萄球菌(45.2%),各年份变化不大;药敏结果显示,优势G+菌对糖肽类敏感,其次为头胞西丁、复方新诺明、四环素类、喹诺酮类、阿奇霉素、红霉素等.优势真菌4种、4913株,占全部菌种的41.3%,以白色念珠菌为主(57.5%),且呈逐年递增趋势;药敏结果显示,优势真菌对抗真菌药物敏感率均较高.结论 G-菌仍为呼吸道感染患者的主要感染源,并呈逐年升高趋势;真菌感染也不容忽视,应重视其诱因,并加强抗菌药物的合理使用.
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2016年南京市小龙虾相关横纹肌溶解综合征流行病学特征:一项多中心回顾性调查
目的 分析2016年南京市小龙虾相关横纹肌溶解综合征(RM)的流行病学特征.方法 回顾性查询2016年1至12月南京市21家医院的门急诊和住院电子病案系统,检索出诊断中包括RM的所有患者;排除非小龙虾相关RM患者.描述纳入患者的流行病学特征;通过地理信息系统(GIS)对空间数据进行采集、管理和分析,并使其可视化;分析疾病的空间分布特征;探索疾病病因,并进行预测.应用GeoDa 1.8软件对数据进行全局和局部空间自相关分析.结果 共收集小龙虾相关RM患者1183例,排除外伤、剧烈运动、热射病、肌炎、中毒、药物、遗传性疾病导致的RM病例59例,终1124例患者纳入分析.性别分布:男性占36.48%(410/1124),发病率为12.54/10万;女性占63.52%(714/1124),发病率为21.86/10万.年龄分布:发病年龄为34(28,43)岁.时间分布:7至8月为小龙虾相关RM发病高峰,发病例数占总发病例数的96.53%.区域分布:发病率居前4位的城区分别为毗邻长江的浦口区(41.54/10万)、建邺区(25.94/10万)、栖霞区(25.73/10万)、鼓楼区(25.04/10万).全局空间自相关分析显示,Moran I指数=0.427,Z=2.646,P=0.003,提示小龙虾相关RM呈正向空间自相关,说明2016年南京市小龙虾相关RM在整体上呈现空间聚集型分布.局部空间自相关分析显示,2016年南京市行政区间小龙虾相关RM的发病率呈现长江下游南京段流经区域及周边地区高于南京市整体发病率均值的高-高聚集形式,主要为浦口区、建邺区和六合区.结论 2016年南京市小龙虾相关RM发病率有明显的区域集中分布特征和整体上的空间聚集性,高发病率地区主要集中在长江下游南京段流经区域.
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自制导引器应用于建立人工气道患者难置胃管的循证实践
目的 将循证护理概念应用于人工气道患者难置胃管的实践中,介绍自制导引器的使用方法,并观察其应用效果.方法 选择2016年4至12月河北医科大学附属哈励逊国际和平医院重症医学科(ICU)收治的40例建立人工气道难置胃管患者作为观察组,通过循证护理策略,检索国内外相关文献,查找临床证据,制定并实施护理方案,应用喉镜直视下自制导引器置入胃管.以2015年8月至2016年3月采用喉镜直视下直接放置胃管的36例难置胃管患者作为历史对照组.比较两组患者一次性置管成功率、置管时间及喉头水肿、咽部黏膜出血等并发症发生情况.结果 所有患者均纳入终分析.对照组中一次性置管成功28例,失败8例;而观察组中仅1例患者置管失败,经对症处理后再次置管成功,其一次性置管成功率明显高于对照组(97.5%比77.8%),且置管时间较对照组明显缩短(min:4.8±1.2比5.1±1.0),差异有统计学意义(均P<0.05).对照组患者中有2例发生喉头水肿,4例发生咽部黏膜出血;而观察组应用喉镜下自制导引器置入胃管,无喉头水肿发生,仅1例患者发生咽部黏膜出血.结论 应用自制导引器可明显提高难置胃管患者的一次性置管成功率,并缩短置管时间,且在减少并发症方面优于传统胃管置入法.
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重症患者应用新型气管导管固定带的效果评价
目的 评价新型气管导管固定带在重症患者中的应用效果.方法 采用目的抽样研究方法,选择2015年11月至2017年2月入住南通大学第二附属医院呼吸内科重症加强治疗病房(ICU)的90例经口气管插管机械通气患者为研究对象,按随机数字表法分为两组,每组45例.对照组采用传统医用胶布加寸带双套结法固定气管导管,观察组采用新型气管导管固定带固定气管导管.评价两组导管固定效果、皮肤并发症、舒适度以及护士工作量和满意度.结果 对照组分别有6、2、1例发生了导管轻、中、重度移位,而观察组未发生导管移位和脱落,两组比较差异有统计学意义(χ2=2.944,P=0.003).对照组面部皮肤红肿39例、破损6例,颈后皮肤红肿36例、破损2例;观察组面部未见皮肤并发症,仅有2例颈后皮肤出现红肿现象,皮肤并发症较对照组明显减少(面部:Z=9.173,P=0.000;颈后:Z=7.549,P=0.000).对照组24例患者不能耐受、8例极为不适;观察组9例患者不能耐受、4例极为不适,耐受情况明显优于对照组(Z=3.695,P=0.000).观察组更换固定带次数及单次更换固定带时间均明显少于对照组〔更换固定带次数(次):1.89±0.77比3.86±1.18,单次更换固定带时间(min):10.31±1.47比15.78±1.89,均P<0.01〕.护士对传统医用胶布加寸带双套结法固定气管导管满意率为33.3%,明显低于观察组100%的满意率(P<0.01).结论 新型气管导管固定带可以明显降低气管导管移位率和脱管率,同时降低面部皮肤损伤发生率,且操作简便易行,可以临床推广.
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肺部超声监测在严重高原肺水肿中的应用
目的 探讨肺部超声在严重高原肺水肿中的应用价值.方法 采用前瞻性单盲病例对照研究方法,选择2015年2月至2017年5月青海大学附属医院收治的60例严重高原肺水肿患者,按不同海拔高度分为2500~3000 m组、3000~3500 m组、3500~4200 m组,每组20例.记录患者治疗前及治疗12 h、24 h急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分;通过血气分析测定动脉血氧分压(PaO2),计算氧合指数(PaO2/FiO2);应用床旁超声仪扫描并测定B线数目和肺动脉压(PAP),计算B线评分以反映肺水含量.各时间点B线评分与PaO2/FiO2、PAP、APACHEⅡ评分的相关性采用Pearson相关分析.结果 60例患者无死亡或退出病例,均纳入终分析.不同海拔高度组间PaO2/FiO2、PAP、APACHEⅡ评分、B线评分差异均无统计学意义(均P>0.05);重复测量方差分析显示,不同海拔高度对PaO2/FiO2、PAP、APACHEⅡ评分、B线评分的效应无统计学意义(F值分别为0.312、0.014、1.098、0.236,P值分别为0.340、0.791、0.733、0.986).各组患者经积极治疗12 h起PaO2/FiO2、PAP、APACHEⅡ评分、B线评分即较治疗前明显改善,且24 h改善情况优于12 h(均P<0.05);重复测量方差分析显示,不同治疗时间对PaO2/FiO2、PAP、APACHEⅡ评分、B线评分的效应有统计学意义(F值分别为1844.270、121.690、1173.175、19426.968,均P<0.001),海拔高度和治疗时间对PaO2/FiO2、PAP、APACHEⅡ评分、B线评分的交互效应无统计学意义(F值分别为0.304、0.404、1.172、1.403,P值分别为0.875、0.805、0.327、0.591).Pearson相关分析显示,高原肺水肿患者治疗前后各时间点B线评分与PaO2/FiO2均存在显著负相关(r值分别为-0.579、-0.522、-0.386,均P<0.01),说明患者B线越多,肺水肿越严重,氧合就越差,而随治疗后B线减少,肺水肿逐渐缓解,氧合逐渐改善;治疗前及治疗24 h B线评分与APACHEⅡ评分均存在显著正相关(r值分别为0.484、0.536,均P<0.01),说明患者B线越多,病情越严重,而随治疗后B线减少,患者病情逐渐好转;而B线评分仅在治疗24 h与PAP存在弱相关性(r=0.317,P=0.014),说明PAP在反映患者肺水肿程度方面并非敏感指标.结论 严重高原肺水肿患者肺部超声B线越多,提示患者肺水肿越严重,病情越危急,但与PAP的相关性较差;肺部超声不仅局限于平原及低海拔地区,在高海拔地区,它也可作为严重高原肺水肿患者血管外肺水变化的有效监测手段.
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2016年成人HAP/VAP指南有哪些改变?
医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎(VAP)为常见的医院内感染性疾病,可增加患者病死率、住院时间和医疗相关费用.2016年美国感染病学会和美国胸科协会结合近的临床研究结果和循证医学方法,对HAP/VAP诊断和治疗相关内容进行了更新.指南中大部分推荐意见的支持证据为低质量或极低质量,一些推荐意见尽管为强推荐,但与中国的实际临床应用情况有所出入,因此在阅读和应用指南时应慎重对待.本文重点讨论2016年指南的主要变化中,与临床实际应用紧密联系以及与我国现阶段实施情况有出入的部分,以供临床医师更好地理解和使用指南.
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间充质干细胞微泡——ARDS治疗的新希望
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是严重威胁人类健康的常见危重症,病死率高达30%~40%,目前临床尚无有效的治疗手段.间充质干细胞(MSC)来源微泡(MSC-MVs)是MSC分泌的具有异质性的亚细胞结构群,在组织器官损伤修复中起到了重要作用.近年来研究表明,MSC-MVs能替代MSC进行细胞治疗,可减轻ARDS肺损伤,促进组织修复,因此MSC-MVs可能为ARDS治疗带来新的希望.
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以晕厥、呕吐、休克为主要表现的双侧肺动脉主干及分支广泛栓塞1例报告
肺栓塞(PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,其发病率较高,但临床上PE患者缺乏特异性症状和体征,甚至完全无症状,常导致漏诊、误诊和诊断不及时而延误治疗.报告1例以晕厥、呕吐、休克为主要表现,后证实为肺动脉主干及分支广泛性栓塞患者的诊治过程,以期提高大家对PE的认识.
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重症急性胰腺炎伴肾功能亢进患者万古霉素的PK/PD研究
目的 观察重症急性胰腺炎(SAP)患者使用万古霉素后的血药浓度及其药代动力学/药效学(PK/PD)变化,分析万古霉素持续输注对PK/PD的影响.方法 采用回顾性分析方法,选择2011年1月至2016年12月在上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊重症加强治疗病房(EICU)住院治疗并使用过万古霉素的SAP患者作为研究对象.收集所有患者的万古霉素稳态谷浓度测定数据,根据谷浓度测定时患者是否存在肾功能亢进(ARC)或全身炎症反应综合征(SIRS)分为ARC组、非ARC组和SIRS组、非SIRS组;对谷浓度不达标的患者采用增加万古霉素剂量或万古霉素24 h持续输注.采用荧光偏振免疫法测定万古霉素间断输注的稳态谷浓度或持续输注的稳态浓度.采用Bayesian法估算患者的PK参数;计算血药浓度-时间曲线下面积(AUCc-t),收集患者微生物学培养结果,记录低抑菌浓度(MIC),计算AUCc-t/MIC比值.结果 共收集到61例SAP患者的万古霉素稳态谷浓度或稳态浓度数据,其万古霉素平均稳态谷浓度为(7.7±4.4)mg/L,显著低于万古霉素标准治疗浓度15 mg/L(P<0.001);Bayesian法估算的万古霉素表观分布容积(Vd)为(1.06±0.26)L/kg,清除率为(8.9±2.8)L/h.与非ARC组(n=28)比较,ARC组(n=33)万古霉素平均稳态谷浓度显著降低(mg/L:6.7±3.5比8.2±4.1,P<0.01),清除率显著增加(L/h:9.8±2.9比7.7±2.2,P<0.01);与非SIRS组(n=31)比较,SIRS组(n=30)万古霉素平均稳态谷浓度显著降低(mg/L:6.1±3.2比13.0±4.2,P<0.01),清除率显著增加(L/h:9.4±2.0比7.1±2.1,P<0.05);与单纯增加给药剂量组(n=29)比较,万古霉素24 h持续输注(n=21)可显著降低万古霉素日平均剂量(mg/kg:13.6±3.9比19.1±3.5,P<0.01),提高稳态(谷)浓度(mg/L:18.1±7.0比12.6±5.3,P<0.01),AUCc-t/MIC比值亦有升高趋势.结论 SAP伴ARC患者的万古霉素谷浓度显著降低,且SIRS越严重,万古霉素谷浓度越低.采用万古霉素24 h持续输注可改善万古霉素的PK/PD指标,降低日平均剂量,保证临床疗效,减少细菌耐药.
| 年 | 期数 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2002 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2001 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2000 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 1999 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 1991 | 02 |
| 1990 | 01 02 |
