中华危重病急救医学杂志
Chinese Critical Care Medicine 중국위중병급구의학
- 主管单位： 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 3.04
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 2095-4352
- 国内刊号： 12-1430/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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新的肺保护性通气策略治疗重症创伤并发重度急性呼吸窘迫综合征患者的疗效观察
评价新的肺保护性通气策略(LPVS)[1]对重症创伤并发重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的疗效.1 资料与方法1.1 一般资料:采用双向队列研究方法,选择本院重症加强治疗病房(ICU)收治的重症创伤并发ARDS成人患者,氧合指数(PaO2/FiO2)均≤100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa).以2016年3月至8月实施潮气量(VT)≤7 mL/kg、气道平台压(Pplat) ＜30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)的新LPVS患者为观察组,以2014年11月至2016年3月采用Pplat不超过30～ 35 cmH2O的旧LPVS患者为对照组.
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呼吸机相关性肺损伤发病机制研究新进展
机械通气是目前治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的重要手段,也是重症加强治疗病房(ICU)中的基本治疗措施之一.但机械通气可引起或加重急性肺损伤,即呼吸机相关性肺损伤(VILI).目前认为VILI的发病机制包括气压伤、容量伤、不张伤及生物伤4类.机械性损伤机制已被大家普遍接受,但生物伤发病机制尚不明确.深入研究发现,VILI患者后期肺组织发生肺纤维化增殖的机制可能是通过局部上皮间质转分化(EMT)实现的.探讨生物伤及ARDS肺纤维化增殖的具体发病机制,可为临床治疗VILI提供新的思路.
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精益管理可控制急性缺血性脑卒中静脉溶栓门-针时间
目的 探讨精益管理在控制急性缺血性脑卒中(AIS)患者静脉溶栓门-针时间(DTN)中的作用.方法 采用双向性队列研究方法,以浙江省台州市中心医院神经内科经重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉溶栓治疗的AIS患者为研究对象,回顾性分析2013年1月至2014年3月收治AIS患者(常规组,22例)的常规溶栓流程,并制定精益管理方案,以2014年7月至2016年1月施行精益管理溶栓流程后的患者为精益组(33例).比较两组患者DTN、入院到CT检查时间(DTCT)、入院到CT报告时间(DTCT报告)、入院到凝血酶原报告时间(DTPT)、DTN控制在60 min内的比例、溶栓后美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分改善＞2分的比例、症状性脑出血及脑疝发生率.结果 两组患者性别、年龄、发病到来院时间、NIHSS评分及既往史等一般资料比较差异均无统计学意义,说明两组资料均衡,具有可比性.与常规组比较,精益组DTN明显缩短(min:64.73±23.65比84.29±40.81,t=2.151,P=0.037),DTPT明显缩短(min:38.12±16.53比44.90±7.49,t=2.048,P=0.046),DTN控制在60 min内的患者比例明显提高(66.7％比18.2％,x2=11.000,P=0.001),而两组其他指标比较差异无统计学意义.结论 精益管理可以有效缩短AIS患者溶栓治疗的DTN,并有助于将DTN控制在60 min内,且未增加溶栓风险,可以作为AIS精益管理的一种有效工具.
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长期服用辛伐他汀对呼吸机相关性肺损伤发生的影响
目的 探讨长期服用辛伐他汀对机械通气导致肺损伤的影响.方法 清洁级成年雄性SD大鼠40只,体质量300～350 9,按照随机数字表法分为生理盐水(NS)对照组(A组)、机械通气组(B组)、辛伐他汀对照组(C组)、辛伐他汀+机械通气组(D组)4组,每组10只.C组、D组大鼠每日灌胃辛伐他汀10 mg/kg(溶于1 mL NS中),A组、B组大鼠每日灌胃等量NS,连用28 d;末次灌胃后0.5 h,B组、D组大鼠行气管插管机械通气4h,潮气量30 mL/kg,呼吸频率40次/min,吸呼比(I∶E)为1∶3;A组、C组大鼠气管插管后自主呼吸4h.各组于4h末行腹主动脉放血处死大鼠,取肺组织行苏木素-伊红(HE)染色,光镜下观察病理学改变,同时检测肺组织丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、髓过氧化物酶(MPO)活性,测定肺湿/干质量比值(W/D)、支气管肺泡灌洗液(BALF)中白细胞计数(WBC),用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测BALF中白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平.结果 光镜下观察,A组、C组肺组织结构完整,无明显水肿及炎性细胞聚集;B组肺组织病理学改变明显;D组肺泡结构清晰,肺组织水肿及炎性细胞聚集较B组显著减轻.与A组比较,B组SOD活性明显降低(U/g:17.97±2.27比28.51±4.58,P＜0.01),MDA、MPO、肺WD比值及BALF中WBC、IL-6、TNF-α明显升高[MDA(μmol/g):5.40±0.71比3.56±0.55,MPO (U/g):1.26±0.29比0.68±0.12,肺W/D比值:6.60±0.99比4.84±0.26,WBC(×109/L):6.59±0.82比2.35±1.31,IL-6 (ng/L):207.11±18.67比123.17±20.15,TNF-α (ng/L):421.38±36.27比207.15±44.39,均P＜0.01].与B组比较,D组SOD活性明显升高(U/g:22.05±2.45比17.97±2.27,P＜0.05),MDA、MPO、肺WD比值及BALF中WBC、IL-6、TNF-α明显降低[MDA(μmol/g):3.77±0.55比5.40±0.71,MPO(U/g):0.96±0.14比1.26±0.29,肺W/D比值:5.16±0.42比6.60±0.99,WBC(×109/L):3.18±1.24比6.59±0.82,IL-6 (ng/L):147.90±21.70比207.11±18.67,TNF-α (ng/L):237.16±50.83比421.38±36.27,均P＜0.01].C组各指标与A组比较差异均无统计学意义.结论 长期服用辛伐他汀可以明显减弱大鼠机械通气导致的肺损伤,其机制与辛伐他汀减轻体内氧化-抗氧化平衡和改变炎性因子活性相关.
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急诊无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的风险评估
目的 分析慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者急诊应用无创机械通气(NIV)失败的危险因素,以利于临床风险判别和决策.方法 采用回顾性对照研究方法,入选2011年6月至2016年3月开封市急救中心收治的初始进行NIV救治的AECOPD患者,根据NIV 12 h内成功与否分为两组.记录患者入急诊科时的营养状况、血气分析、血清电解质、D-二聚体、肾功能、血清前白蛋白等,连续记录生命体征、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、呼吸困难表现、自主排痰情况.二分类logistic回归分析NIV失败的相关影响因素.结果 共入选AECOPD患者122例,12h内NIV失败41例,失败率33.6％.与NIV成功组比较,NIV失败组呼吸频率≥25次/min(75.6％比17.3％)、排痰障碍(78.0％比19.8％)、循环障碍(61.0％比18.5％)、营养不良(61.0％比11.1％)、血清前白蛋白降低(58.5％比17.3％)、GCS＜ 12分(75.6％比28.4％)的患者比例均显著升高(均P＜0.05),而两组性别、年龄、体温、血气分析、D-二聚体、血肌酐等指标比较差异均无统计学意义.二分类logistic回归分析显示,呼吸频率、排痰障碍、循环障碍、营养不良、血清前白蛋白、GCS评分是NIV失败的影响因素[优势比(OR)分别为10.879、6.338、9.860、23.273、8.862、6.774,P值分别为0.011、0.038、0.024、0.003、0.015、0.041].Logistic条件向前逐步回归分析显示,呼吸频率≥25次/min、排痰障碍、循环障碍、营养不良、血清前白蛋白降低、GCS评分＜12分是急诊NIV失败的独立危险因素(OR值分别为6.610、5.403、5.138、8.153、4.979、5.100,P值分别为0.007、0.013、0.023、0.007、0.027、0.023).结论 多重因素造成急诊AECOPD患者12h内NIV失败,呼吸频率加快、排痰障碍、循环障碍、营养不良、血清前白蛋白降低、GCS评分降低是导致急诊NIV失败的独立危险因素;急诊医师应重视AECOPD早期风险因素,以作出正确的判断和引导.
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食管癌术后吻合口瘘合并高血糖患者营养支持1例
食管癌术后吻合口瘘是术后严重并发症之一,也是术后死亡的主要原因.合理、有效的营养支持策略可以降低吻合口瘘患者应激状态下机体的分解代谢反应,改善机体重要器官功能及免疫功能,缩短重症加强治疗病房(ICU)住院时间和总住院时间,提高救治成功率.本院收治1例食管癌术后吻合口瘘合并严重应激性高血糖危重患者,通过早期积极有效的营养支持、控制血糖及综合治疗,恢复良好,现报道如下.
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4种方法确定气管导管位置的效果比较
目的 比较改良颈部透光法与导管厘米刻度法、气囊后标记线法、纤维支气管镜(纤支镜)法确定气管导管插入位置的效果.方法 采用前瞻性随机对照研究方法,选择2015年1月至3月上海市奉贤区中心医院收治的120例符合美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级进行全麻经口插管的成人患者,麻醉诱导后直接用喉镜插入导管.按随机数字表法将患者分为4组(n=30),分别采用导管厘米刻度法、气囊后标记线法、纤支镜法和改良颈部透光法(将自制光纤引导红色激光导管定位器用于导管定位)确定导管位置.插管时各组患者依次采用屈曲位、中立位、后仰位,测量3种头颈位时导管顶端至隆突和气囊后缘至声门的距离;记录各组导管位置不良的发生情况.结果 4组患者性别、年龄、体质指数差异均无统计学意义.采用气囊后标记线法确定导管位置的30例患者中有6例在直接喉镜下未见到声门,未能完成定位;其他3种方法均按照要求完成定位.①患者由屈曲位变为后仰位时,隆突—管尖距离逐渐延长,而气囊—声门距离逐渐缩短;当患者处于屈曲位和后仰位时,导管厘米刻度法测量隆突—管尖距离较纤支镜法明显缩短(cm:1.44±1.14比2.11 ±0.54,3.01±1.18比3.80±0.71,均P＜0.05),也较改良颈部透光法略有缩短(cm:1.44±1.14比1.93±0.81,3.01±1.18比3.45±0.91,均P＞0.05);当患者处于中立位、后仰位时,导管厘米刻度法测量气囊—声门距离较改良颈部透光法、气囊后标记线法、纤支镜法明显延长(cm:3.07±1.08比2.28±0.76、2.29±0.90、2.49±0.86,2.64±0.94比1.82±0.72、1.81±0.94、2.02±0.91,均P＜ 0.05).与纤支镜法比较,改良颈部透光法在3种体位下测量的隆突—管尖和气囊—声门的距离均较短,但差异无统计学意义.②隆突—管尖距离过短可导致导管插入支气管,气囊—声门距离过短可引起气囊压迫声门.采用导管厘米刻度法确定导管位置时,屈曲位有7例,中立位、后仰位各有1例发生导管插入支气管;采用气囊后标记线法时,屈曲位有4例、中立位有1例发生导管插入支气管,后仰位有4例发生气囊压迫声门;改良颈部透光法和纤支镜法仅屈曲位时各有1例发生导管插入支气管.结论 在进行气管插管时,如头颈位置变动,采用导管厘米刻度法更易插入支气管;采用气囊后标记线法既可能插入支气管也可能造成气囊压迫声门;而采用改良颈部透光法和纤支镜法较少发生插入支气管和气囊压迫声门.改良后的气管导管定位器以颈部透光法为原理,可以用于气管导管定位且效果较为满意.
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跨肺压导向急性呼吸窘迫综合征患者佳呼气末正压选择的临床研究
目的 探讨早期急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者采用跨肺压法选择佳呼气末正压(PEEP)的可行性.方法 采用前瞻性随机自身对照研究方法.选择2013年12月至2015年12月江苏省苏北人民医院外科重症加强治疗病房(ICU)收治的需行机械通气的早期(发病≤3d)ARDS患者.充分肺复张后,调整PEEP至30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),每5 min降低3 cmH2O,直至降为0,在PEEP递减过程中分别采用跨肺压法、小死腔分数法、大顺应性法、佳氧合法选择佳PEEP,观察佳PEEP对呼吸力学及气体交换的影响.结果 共纳入28例ARDS患者,男性17例,女性11例;年龄(45±12)岁;急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分(21±9)分;氧合指数(PaO2/FiO2)为(165±76)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa).①在PEEP递减过程中,跨肺压(Ptp)逐渐下降,PEEP为(9.6±2.3)cmH2O时呼气末跨肺压(Ptp-e)＞0,为(1.3±0.3) cmH2O;而肺静态顺应性(Cst)先逐步改善后有所降低,PEEP为(11.5±2.4)cmH2O时Cst大,为(50±8)mL/cmH2O.PEEP为(18.0±2.5) cmH2O时PaO2/FiO2高,为(312±99) mmHg;与Ptp-e 3.00～5.99 cmH2O比较,Ptp-e＜0时PaO2/FiO2显著降低(均P＜ 0.05).PEEP为(10.1±2.2)cmH2O时死腔分数(VD/VT)降至低,为0.52±0.05;与吸气末跨肺压(Ptp-i)0～2.99 cmH2O时比较,Ptp-i≥15 cmH2O时VD/VT显著增加(均P＜ 0.05).②跨肺压法、小死腔分数法和大顺应性法选择的佳PEEP、Ptp-i、Ptp-e差异均无统计学意义(均P＞0.05),但均明显低于佳氧合法(均P＜0.05).跨肺压法、小死腔分数法和大顺应性法选择佳PEEP时的Cst较基础状态和佳氧合法显著改善(mL/cmH2O:46±7、47±9、50±8比30±8和35±10,均P＜0.05).跨肺压法、小死腔分数法PaO2/FiO2 (mmHg)均高于基础状态(252±86、258±72比165±76,均P＜ 0.05),但明显低于佳氧合法(312±99,均P＜0.05),而与大顺应性法(268±85)相比差异无统计学意义(均P＞ 0.05).跨肺压法和小死腔分数法VD/VT较基础状态和佳氧合法明显下降(0.53±0.05、0.52±0.05比0.59±0.05、0.58±0.04,均P＜ 0.05).结论 ARDS机械通气患者早期采用跨肺压法选择佳PEEP,既能促进塌陷肺泡复张,改善氧合和肺顺应性,又不会导致肺泡过度膨胀.
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连续性动态监测分流率对急性呼吸窘迫综合征患者预后的评价
目的 探讨连续性动态监测分流率(Qs/Qt)对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者预后的预测价值.方法 采用前瞻性观察性研究方法,选择2014年6月至2015年12月天津市第三中心医院重症加强治疗病房(ICU)收治的进行有创机械通气的成人ARDS患者.记录患者的基线特征、人口学资料及生理学参数,并按照28 d生存状况分为存活组和死亡组.患者入院后立即抽取动脉血和混合静脉血进行血气分析,连续监测ARDS患者7d内Qs/Qt的变化;采用受试者工作特征曲线(ROC)评价Qs/Qt判断患者预后的准确性.结果 共入选46例ARDS患者,死亡20例,存活26例.ARDS发病1周内,存活组Qs/Qt在早期呈上升趋势[1～3d分别为(23±6)％、(27±6)％、(28±9)％],4d起呈逐渐下降趋势[4～7d分别为(27±5)％、(25±4)％、(19±4)％、(16±2)％],而死亡组Qs/Qt呈逐渐升高趋势[1～7d分别为(28±7)％、(30±3)％、(33±6)％、(33±11)％、(34±5)％、(33±6)％、(35±6)％];5 d起死亡组Qs/Qt明显高于存活组(均P＜0.05).两组氧合指数(PaO2/FiO2)于ARDS发病1周内波动均较小,存活组1～7 d PaO2/FiO2 (mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)分别为167.37±43.98、180.55±39.90、174.27±35.47、188.64±39.74、252.54±49.22、239.35±25.63、248.93±45.64,死亡组分别为168.65±35.54、182.31±32.36、159.80±34.39、176.97±31.75、200.69±45.33、185.98±36.47、175.43±30.98;死亡组5d起PaO2/FiO2明显低于存活组(均P＜0.05).ROC曲线分析显示,5 d Qs/Qt判断患者预后的ROC曲线下面积(AUC)为0.958,95％可信区间(95％CI)为0.777～0.999 (P＜ 0.000 1,Z=13.13);当Qs/Qt临界值为28％时,敏感度和特异度分别为83.3％、90.0％.5 d PaO2/FiO2判断患者预后的AUC为0.790,95％CI为0.577～ 0.928(P=0.002 1,Z=3.08);当PaO2/FiO2临界值为223 mmHg时,敏感度和特异度分别为69.2％、81.8％.结论 连续性动态监测Qs/Qt可以帮助临床医生综合判断ARDS患者病情变化,其预测价值优于PaO2/FiO2,可作为判断ARDS患者预后的重要评价指标.
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超声心排血量与PiCCO监测重症患者血流动力学的对比研究
目的 比较超声心排血量监测(USCOM)与脉搏指示连续心排血量监测(PiCCO)测定重症患者血流动力学参数的差异及相关性.方法 采用前瞻性观察性自身对照研究方法,选择2013年3月至2015年12月北京大学人民医院重症医学科收治的需要进行血流动力学监测的重症患者,于成功放置PiCCO管路后即刻(0 h)和24 h,先使用热稀释法进行PiCCO监测,获得心排血量(CO)、心排血指数(CI)、每搏量(SV)、每搏量指数(SI)等血流动力学参数,然后再用USCOM法监测相同参数,均连续测量3次取均值.比较两种方法测量各指标的差异,并采用Pearson直线相关法分析两种方法测量各指标的相关性,采用Bland-Altman法进行一致性检验.结果 共纳入31例重症患者,男性18例,女性13例;年龄29～ 89岁,平均(48.1±36.3)岁;体质量(68.7±17.5)kg;急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分(21.2±3.1)分.使用USCOM监测的CO、CI、SV、SI均显著高于使用PiCCO监测值[CO (L/min):6.32±1.98比5.86±1.72,t=4.887,P=0.000;CI(mL·s-1· m-2):61.68±20.17比56.84±17.34,t=5.189,P=0.000;SV(mL):61.9±19.7比57.0±16.9,￡=3.977,P=0.000;SI (mL/m2):36.84±12.67比33.33±10.79,t=4.278,P=o.000].相关性分析显示,两种方法测得的CO、CI、SV、SI均呈显著正相关(R2值分别为0.795、0.798、0.837、0.827,均P=0.000).Bland-Altman分析显示24h前后CO变化值平均为0.1 L/min,95％可信区间为-0.62 ～ 0.80.结论 使用USCOM与PiCCO测定重症患者血流动力学参数有显著差异,总体显示USCOM监测值高于PiCCO监测值,但相关性良好.
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神经通气耦联指数联合B型钠尿肽对慢性心功能不全患者撤机的预测价值
目的 探讨神经通气耦联指数(NVC)联合B型钠尿肽(BNP)对慢性心功能不全患者撤机的指导价值.方法 采用回顾性研究方法,选择2010年12月至2015年12月福建医科大学附属闽东医院重症医学科收治的64例准备撤机的慢性心功能不全患者为研究对象,当患者具备撤机条件后进行自主呼吸试验(SBT) 30 min,根据撤机结局分为成功组与失败组.记录SBT 0、5、30 min时膈肌电活动(EAdi)、NVC、BNP、NVC/BNP、呼吸浅快指数(f/VT)、气道闭合压(P0.1)及f/VT· P0.1,比较两组患者各指标的差异,利用受试者工作特征曲线下面积(AUC)评价各指标对撤机的预测价值.结果 64例患者中撤机成功37例,撤机失败27例,撤机失败率为42.2％.两组患者性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、通气时间及撤机前呼吸力学、肺气体交换、血流动力学、心功能等指标差异均无统计学意义.与撤机成功组比较,撤机失败组SBT 30 min心排血指数(CI)明显降低,全心舒张期末容积指数(GEDVI)、血管外肺水指数(EVLWI)明显增高[CI (mL· s-1· m-2):49.68±9.67比54.51±8.84,GEDVI (mL/m2):747±47比711±37,EVLWI (mL/kg):7.07±0.81比5.42±1.26,均P＜0.05].与撤机成功组比较,撤机失败组SBT 30 min时EAdi显著升高(μV:22.00±7.81比17.30±8.70,P＜ 0.05);SBT 5 min和30 min时NVC显著降低,BNP显著升高[NVC (mL/μV):19.5±7.3比32.8±20.6,17.8±5.6比34.5±18.8;BNP (ng/L):271±84比232±65,309±76比249±70;均P＜0.05];SBT 0、5、30 min时NVC/BNP均显著降低(mL2· ng-1·μV-1:133.1±59.6比181.2±52.3,84.7±54.9比157.2±102.8,62.5±33.4比151.2±105.3,均P＜ 0.05).EAdi、NVC、BNP、NVC/BNP均以SBT 30 min时对撤机的预测价值高,AUC分别为0.701、0.819、0.741、0.872(均P＜ 0.05);以EAdi＞ 16.44μV为临界值时敏度度为82％,特异度为62％,正确率为0.71;以NVC＜ 22.74 mL/μV为临界值时敏度度为70％,特异度为82％,正确率为0.76;以BNP＜ 284.00 ng/L为临界值时敏度度为78％,特异度为63％,正确率为0.70;以NVC/BNP＜84.75 mL2·ng-1·μV-1为临界值时敏感度为88％,特异度为82％,正确率为0.83.f/VT、P0.1及f/VT· P0.1均不能预测撤机.结论 EAdi、NVC及BNP对慢性心功能不全患者撤机具有良好的预测价值,将NVC与BNP联合后预测价值进一步提高.
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呼吸机管路更换频率对呼吸机相关性肺炎的影响
目的 调查呼吸机管路不同更换频率患者呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生情况,探讨适宜的更换频率.方法 采用前瞻性随机抽样调查研究方法,入选2012年12月至2015年12月昆明医科大学第一附属医院急诊重症加强治疗病房(EICU)接受有创机械通气≥3d的患者,根据患者更换呼吸机管路频率分为3d、7d和10d组,比较各组患者呼吸机管路致病菌检出率及VAP发生率.结果 入选98例患者的人工气道建立方式主要为经口气管插管或气管切开,其中男性56例,女性42例;年龄8 ～ 86岁,平均(51.97±17.56)岁.3组患者性别、年龄、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、咳嗽功能及应用糖皮质激素、肠内营养、雾化和镇静剂治疗等基本资料比较差异均无统计学意义,说明组间危险因素一致.3d组呼吸机延长管、呼气端、吸气端、积液杯的细菌检出率分别为36.7％、36.7％、33.3％、33.3％;7d组细菌检出率分别为73.0％、67.6％、62.2％、62.2％;10 d组4个管路部位的细菌检出率均为90.3％.说明在同一更换频率下,不同管路部位细菌检出率基本一致,且呼吸机管路使用时间越长,管路细菌检出率越高(x 2值分别为20.599、19.879、21.975、21.975,均P=0.000);而且呼吸机管路使用时间越长,VAP发生率越高,3d组、7d组、10d组VAP发生率分别为26.7％、59.5％、77.4％,组间比较差异有统计学意义(x2=30.486,P＜0.001).以3d组为基准,7d组VAP发生率是3d组的15.950倍,10d组VAP发生率是3d组的18.333倍(均P＜0.001).结论 呼吸机管路使用时间越长,管路细菌污染程度越严重,VAP发生率越高.
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重症H7N9禽流感合并急性肺源性心脏病的临床特点分析
目的 初步分析重症H7N9禽流感患者合并急性肺源性心脏病(ACP)的发生率、危险因素及预后.方法 采用回顾性研究方法,分析2013年3月至2015年9月在苏州大学附属第一医院及苏州市第五人民医院重症监护室住院治疗的H7N9禽流感确诊病例的临床资料,将数据完整的21例患者纳入本研究.ACP定义为右心室扩张合并室间隔矛盾运动,根据患者是否合并ACP分为两组,对比分析两组患者之间临床表现、呼吸机参数、床边心电图及超声心动图特点.结果 21例重症H7N9禽流感患者中发生ACP6例,发生率为28.6％.ACP组患者从出现流感症状至发生ACP的中位时间为11.00 (6.25,20.50)d;临床主要表现为心率加快、血流动力学不稳定及脉搏血氧饱和度(SpO2)下降,发生ACP当日心率差值为(102.83±20.53)次/min,平均动脉压差值为(81.83±12.14)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),氧合指数差值为(132.40±74.90) mmHg,SpO2差值为0.863 ±0.051;除SpO2外各指标与非ACP组差值比较差异无统计学意义.ACP组患者从使用呼吸机至发生ACP的中位时间为3.50(1.75,6.75)d,呼气末正压(PEEP)及气道平台压(Pplat)明显高于非ACP组[PEEP (cmH2O,1 cmH2O=0.098 kPa):15.17±3.71比11.73±2.57,Pplat (cmH2O):27.50±1.05比23.09±4.37,均P＜0.05],急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及感染性休克发生率略高于非ACP组(83.3％比53.3％,50.0％比26.7％,均P＞0.05).ACP组电轴右偏的比例较非ACP组明显增高(83.3％比13.3％,P＜ 0.01),中-重度三尖瓣反流(TR)及下腔静脉(IVC)塌陷指数＜50％的患者比例高于非ACP组(100.0％比60.0％,P＞0.05;100.0％比20.0％,P＜0.01),三尖瓣反流压差(TRPG)及IVC内径明显大于非ACP组[TRPG(mmHg):45.00±8.65比28.01±9.02,IVC内径(mm):2.25±0.14比1.87±0.15,均P＜0.01];急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)和序贯器官衰竭评分(SOFA)与非ACP组比较差异无统计学意义(分:23.33±7.06比19.27±5.50,7.33±1.21比7.80±3.01,均P＞0.05);而ACP组重症加强治疗病房(ICU)病死率显著高于非ACP组(83.3％比26.7％,P＜ 0.05).结论 重症H7N9禽流感患者ACP发生率较高,机械通气是导致重症H7N9禽流感发生ACP的重要因素.ACP患者预后差,临床表现无特异性,加强重症H7N9禽流感患者右心功能的早期监测和干预很有必要.
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ICU机械通气患者右美托咪定镇静的安全性评价
目的 观察重症加强治疗病房(ICU)机械通气患者使用右美托咪定镇静时心血管等不良事件的发生情况,以评价其安全性.方法 采用前瞻性随机对照研究方法,入选四川省自贡市第一人民医院ICU收治的机械通气时间≥48 h的成人重症患者.按计算机产生的随机序号将患者分为右美托咪定组(Dex组)和咪达唑仑组(Mid组).两组患者均采用咪达唑仑0.05 mg/kg+芬太尼1～2 μg/kg缓慢静脉推注诱导麻醉行气管插管,然后以咪达唑仑0.06 mg· kg-1·h-1+芬太尼20～ 50μg·kg-1·h-1或舒芬太尼0.1～0.2 μg· kg-1·h-1持续静脉泵入维持镇痛镇静;次日,Dex组给予右美托咪定(起始量0.4 μg· kg-1·h-1,维持量0.1 ～ 0.7 μg· kg-1·h-1)30 min后停用咪达唑仑;Mid组保持原有镇静镇痛方案不变.镇静目标为Richmond躁动-镇静评分(RASS)维持在-2～1分或Ramsay镇静评分维持在3～4分;患者如果出现明显躁动则给予咪达唑仑,必要时联合丙泊酚镇静;每日进行唤醒试验.观察终点为患者转出ICU、死亡或机械通气时间≥28 d.观察两组患者镇静期间高血压、低血压、心动过缓、心动过速、心律失常等心血管不良事件的发生情况,镇静镇痛药物用量,机械通气时间、ICU住院时间及28 d病死率.结果 共纳入383例患者,Dex组190例,Mid组193例.两组患者性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、预计病死率等一般资料比较差异均无统计学意义.Dex组咪达唑仑、丙泊酚及芬太尼用量均较Mid组减少,两组舒芬太尼用量基本相似.Dex组Ramsay和RASS评分均较Mid组明显降低(分:3.34±0.63比3.95±0.86,-1.33±0.87比-1.98±1.27,均P＜0.01).Dex组以心率(HR)减慢为突出表现,51.1％的患者用药之初(1～2h)即表现为HR减慢;HR＜50次/min需异丙肾上腺素处理者比Mid组少(3.7％比5.2％,x2=0.506,P=0.477).Dex组低血压(45.3％比68.4％)、心动过速(16.3％比33.7％)、心律失常(14.7％比31.1％)的发生率显著低于Mid组(均P＜0.01),两组高血压发生率均较低,且均未见心搏骤停、窦性停搏、高血糖、低血糖等心血管不良事件发生.Dex组机械通气时间与Mid组比较差异无统计学意义[d:5(2,28)比4(2,56),Z=-1.917,P=0.055],但ICU住院时间明显延长[d:9(2,67)比6(2,57),Z=-4.302,P=0.000],28 d病死率则明显降低(22.6％比44.6％,x2=20.610,P=0.000).结论 机械通气重症患者使用右美托咪定长时间镇静是安全的,除HR减慢外,可明显减少其他心血管不良事件,且28d病死率更低.
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系统性红斑狼疮患者外周血接触系统激活与血栓事件发生的关系
目的 探讨外周血接触系统的激活在系统性红斑狼疮(SLE)患者血栓事件发生机制中的作用.方法 采用随机抽样方法,入选2014年6月至2016年2月天津医院风湿科收治的69例SLE患者,根据是否合并心血管疾病(VD)将患者分为单纯SLE组(38例)和SLE+VD组(31例),后者再根据合并VD的种类分为SLE合并心肌梗死(SLE+MI,10例)、SLE合并深静脉血栓(SLE+DVT,13例)、SLE合并动脉血栓(SLE+AT,8例)3个亚组;同期选取68例年龄、性别相匹配的健康体检志愿者作为健康对照组.采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测各组血浆Ⅻ因子-C1抑制剂复合物(FⅫa-C 11NH)和Ⅻ因子抗凝血酶复合物(FⅫa-AT)水平,流式细胞仪分析SLE患者血小板相关因子的含量;Spearman相关分析FⅫa-C1INH和FⅫa-AT与血小板相关因子的相关性.绘制受试者工作特征曲线(ROC),分析FⅫa-C1INH和FⅫa-AT对SLE血栓事件发生的预测价值.结果 与健康对照组比较,SLE组血浆FⅫa-C1INH水平显著下降[nmol/L:0.00(0.00,0.07)比0.08 (0.03,0.13),P＜0.01],FⅫa-AT水平显著升高[nmol/L:0.18 (0.07,0.38)比0.16(0.12,0.26),P＜O.05].与单纯SLE组相比,SLE+DVT组和SLE+AT组FⅫa-C1INH水平显著下降[nmol/L:0.03 (0.02,0.07)、0.02(0.01,0.04)比0.07(0.02,0.11),均P＜0.05],SLE+AT组血浆FⅫa-AT水平显著升高[nmol/L:0.34 (0.21,0.52)比0.17 (0.06,0.30),P＜0.01].相关分析显示,SLE患者FⅫa-C1INH与FⅫa-AT呈显著负相关(r=-0.24,P=0.041 6);干扰素介导跨膜蛋白1 (IFITM1)、干扰素诱导双链RNA依赖性激活剂(PRKRA)的产生与FⅫa-AT上调和FⅫa-C1INH下降均有相关性(IFITM1与FⅫa-AT:r=0.39、P=0.001 2,IFITM1与FⅫa-C1INH:r=-0.30、P=0.0146,PRKRA与FⅫa-AT:r=0.29、P=0.0176,PRKRA与FⅫa-C1INH:r=-0.36、P=0.0029),血小板反应蛋白-1(TSP-1)、p-选择素与FⅫa-AT上调呈正相关(r1=0.72、P1＜ 0.0001,r2=0.34、P=0.003 8).ROC曲线分析显示,FⅫa-C1INH对SLE血栓事件风险评估的ROC曲线下面积(AUC)为0.998,临界值＜0.01 nmol/L时敏感度为100％,特异度为97.4％;FⅫa-AT对SLE血栓事件风险评估的AUC为0.954,临界值＞0.40 nmol/L时敏感度为95.0％,特异度为84.2％;二者联合诊断的预测概率为0.5,敏感度和特异度均为100％.结论 接触系统在SLE中被激活,FⅫa-C1INH和FⅫa-AT水平与血小板相关因子IFITM1和PRKRA紧密相关;FⅫA-C1INH和FⅫa-AT可以作为评估SLE血栓事件发生的潜在生物标志物.
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五级成人急诊分诊标准对急危重症患者分诊的准确性:一项真实界的回顾性研究
目的 分析五级成人急诊分诊标准(FLAETS)对急危重症患者分诊的准确性及影响分诊准确性的因素.方法 回顾性分析复旦大学附属华山医院北院2014年7月开始实施FLAETS前后各1年内就诊患者的分诊资料,以实施后的患者(2014年9月至2015年8月)作为观察组,采用FLAETS对就诊患者进行分诊;实施前的患者(2013年7月至2014年6月)作为对照组,采用改良早期预警评分(MEWS)对就诊患者进行手工分诊.纳入分诊Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级(危急、危重、紧急)患者,以急诊总值班分诊结果设为“金标准”.比较两组患者性别、年龄、分诊级别、过度分诊比例、分诊不足比例和病死率,分析过度分诊或分诊不足的原因,计算FLAETS对急危重症患者分诊的准确率.结果 观察组共纳入18449例患者,其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者分别为720、1641、16 088例;“金标准”分诊Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者分别为637、1 476、15265例,修正后总例数17 378例.对照组共纳入6352例患者,其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者分别为204、771、5377例;“金标准”分诊Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者分别为308、836、4 858例,修正后总例数6002例.两组患者性别和年龄比较差异无统计学意义(均P＞0.05).观察组对Ⅲ级患者过度分诊的比例低于对照组[8.3％(1 329/16 088)比12.5％ (674/5 377),P＜0.01],对Ⅱ级和Ⅲ级患者分诊不足的比例也显著降低[Ⅱ级分诊:0.6％ (9/1 641)比7.0％ (54/771),Ⅲ级分诊:0.4％ (63/16 088)比4.7％ (254/5 377),均P＜0.01].观察组的抢救成功率高于对照组[80.70％ (619/767)比75.23％ (410/545),P=0.020],而且能够降低病死率[1.11％ (193/17 378)比2.35％ (141/6002),P=0.037].过度分诊主要见于慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高血压和以“胸闷、气促”为主诉就诊的患者;分诊不足主要见于老年多器官功能障碍、不典型性心脏病及气胸患者.观察组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分诊准确率(分别为99.37％、97.42％、89.58％)均显著高于对照组(分别为97.51％、92.54％、80.16％,均P＜0.01).结论 采用FLAETS分诊急危重症患者客观可靠,能使预检护士更好地处理病情急与缓、重与轻、先与后的关系,使得急危重症患者得到及时有效的救治.
| 年 | 期数 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2002 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2001 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2000 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 1999 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 1991 | 02 |
| 1990 | 01 02 |
