中华危重病急救医学杂志
Chinese Critical Care Medicine 중국위중병급구의학
- 主管单位: 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
- 主办单位: 中华医学会
- 影响因子: 3.04
- 审稿时间: 1-3个月
- 国际刊号: 2095-4352
- 国内刊号: 12-1430/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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血清降钙素原在免疫受损危重患者感染诊断中的临床意义
目的:探讨血清降钙素原(PCT)在非获得性免疫缺陷综合征(AIDS)免疫受损危重患者感染诊断及预后评估中的应用价值。方法回顾性分析2011年1月至2014年12月收入中南大学湘雅医院重症医学科的非AIDS但免疫受损患者的感染相关临床资料,记录患者的人口学资料、原发疾病、入科时急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分,入ICU后28 d内生存结局,分别记录体温、白细胞计数(WBC)、PCT的初始值及峰值,并详细记录患者感染部位、感染性质(细菌感染、真菌感染、混合感染)及感染严重程度(脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克)。绘制受试者工作特征曲线(ROC)用于相关参数诊断或预测价值的评估。结果共入选98例免疫受损的危重患者,男性43例,女性55例;年龄44(28,52)岁;原发疾病包括:血液系统恶性肿瘤47例,自身免疫疾病45例,实体器官移植术后6例;APACHEⅡ评分为17(11,20)分;28 d内死亡53例(54.1%)。非感染全身炎症反应综合征(SIRS)患者27例;感染患者71例,其中细菌感染45例,真菌感染10例,混合感染16例;脓毒症7例,严重脓毒症32例,脓毒性休克32例。①感染患者PCT初始值和峰值、WBC初始值和峰值以及体温初始值与非感染SIRS患者比较差异均无统计学意义,而感染患者的体温峰值明显高于非感染SIRS患者〔℃:39.4(38.9,40.0)比38.8(37.8,39.2),Z=-3.268,P=0.001〕。亚组分析显示,在血液系统恶性肿瘤患者中或是在自身免疫疾病患者中,感染组较非感染SIRS组体温峰值更高〔℃:39.5(39.0,40.0)比39.0(38.4,39.4),Z=-2.349,P=0.019;39.0(38.4,39.5)比38.2(37.0,38.9),Z=-2.221, P=0.026〕。②非感染SIRS患者及细菌感染、真菌感染、混合感染患者PCT(μg/L)初始值分别为0.54(0.20,4.19)、2.78(0.50,9.54)、1.00(0.45,6.89)、0.22(0.07,1.86),峰值分别为4.19(1.95,13.42)、12.37(3.82,45.89)、1.82(0.49,17.86)、5.14(2.66,12.62)。不同性质感染患者间比较,细菌感染患者PCT初始值显著高于非感染SIRS患者(P=0.026)及混合感染患者(P=0.001),PCT峰值显著高于非感染SIRS患者(P=0.009)及真菌感染患者(P=0.016)。ROC曲线显示,高水平的PCT初始值及峰值对细菌感染具有显著的诊断价值〔初始值ROC曲线下面积(AUC)=0.681±0.054,P=0.001;峰值AUC=0.690±0.054,P=0.002〕;在血液系统恶性肿瘤患者亚组中,PCT初始值及峰值对细菌感染的诊断价值更高(初始值AUC=0.687±0.080,P=0.008;峰值AUC=0.697±0.079,P=0.021)。③脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克患者PCT峰值(μg/L)分别为4.05(0.53,31.22)、5.78(2.14,16.68)、11.64(2.94,58.14),组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。ROC曲线显示,高水平的PCT峰值在整体人群中对脓毒性休克具有较高的诊断价值(AUC=0.646±0.060,P=0.019),其诊断价值在自身免疫疾病亚组中更高(AUC=0.689±0.081,P=0.035)。④APACHEⅡ>18分组PCT峰值明显高于APACHEⅡ≤18分组〔38例比60例,PCT峰值(μg/L):11.64(3.36,39.39)比4.42(1.32,14.70),P=0.016〕;提示PCT峰值与患者病情严重程度有一定相关性。⑤死亡组患者PCT峰值明显高于存活组〔μg/L:9.07(3.05,33.09)比4.19(1.26,14.61),P=0.043〕;ROC曲线显示,PCT峰值对免疫受损患者预后具有较高的预测价值(AUC=0.619±0.057,P=0.043)。结论在免疫受损危重患者尤其是血液系统恶性肿瘤患者中,PCT有助于细菌感染的诊断,同时对疾病严重程度的判断及预后评估具有良好的应用价值。
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血中炎性指标水平与细菌性血流感染所致脓毒症患者病情严重程度的相关性分析
目的:探讨血中降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)、内毒素、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞比例(Neut%)等炎性指标在细菌性血流感染致脓毒症患者中的差异及与疾病严重程度的相关性。方法回顾性分析2012年2月至2015年3月入住首都医科大学附属北京世纪坛医院重症医学科血培养阳性的292例脓毒症患者的临床资料,收集所有患者性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、细菌类型等一般资料,比较其24 h内的炎性指标(PCT、CRP、内毒素、WBC、Neut%)水平的差异,分析其与APACHEⅡ评分的相关性,并分析各炎性指标的诊断效应。结果①Pearson相关分析显示,细菌性血流感染患者(n=292)血中PCT(r=0.638)、CRP(r=0.620)、内毒素(r=0.284)、WBC(r=0.209)等炎性指标与APACHEⅡ评分均呈显著正相关(均P=0.000),其中革兰阳性(G+)菌组(n=86)血中PCT(r=0.626)、CRP (r=0.616)、Neut%(r=0.297)与APACHEⅡ评分呈显著正相关(均P<0.01),革兰阴性(G-)菌组(n=206)血中PCT(r=0.631)、CRP(r=0.616)、内毒素(r=0.301)、WBC(r=0.226)与APACHEⅡ评分呈显著正相关(均P<0.01)。②G+菌和G-菌两组中严重脓毒症/脓毒性休克患者PCT、CRP水平明显高于脓毒症患者〔G+菌组PCT(μg/L):0.92(0.38,4.75)比0.43(0.22,1.00),CRP(mg/L):118.45±62.60比57.97±32.41;G-菌组 PCT(μg/L):6.92(1.94,25.90)比1.28(0.27,4.12),CRP(mg/L):130.99±60.18比49.18±26.87,均 P<0.01〕,而内毒素、WBC在G-菌组中严重脓毒症/脓毒性休克患者水平明显高于脓毒症患者〔内毒素(ng/L):19.40(9.62,33.87)比10.00(5.00,18.52),WBC(×109/L):12.13±6.72比9.61±5.01,均P<0.01〕;且G-菌严重脓毒症/脓毒性休克患者PCT、内毒素水平明显高于G+菌严重脓毒症/脓毒性休克患者〔PCT(μg/L):6.92(1.94,25.90)比0.92(0.38,4.75),内毒素(ng/L):19.40(9.62,33.87)比2.56(1.11,4.01),均P<0.01〕。③各炎性指标对血流感染致严重脓毒症/脓毒性休克患者的诊断效应显示,G+菌组:PCT受试者工作特征曲线(ROC)下面积(AUC)=0.683,切点值为0.55μg/L时敏感度63.2%、特异度69.0%;CRP AUC=0.802,切点值为92.25 mg/L时敏感度73.7%、特异度86.2%;WBC AUC=0.614,切点值为7.35×109/L时敏感度75.4%、特异度48.3%;Neut%AUC=0.622,切点值为0.882时敏感度43.9%、特异度79.3%。G-菌组:PCT AUC=0.780,切点值为6.80μg/L时敏感度51.0%、特异度93.9%;CRP AUC=0.907,切点值为90.10 mg/L时敏感度73.2%、特异度95.9%;内毒素AUC=0.694,切点值为17.54 ng/L时敏感度57.3%、特异度75.5%;WBC AUC=0.611,切点值为10.54×109/L时敏感度54.1%、特异度69.4%;Neut%AUC=0.621,切点值为0.843时敏感度65.6%、特异度61.2%。结论 PCT和CRP在细菌性血流感染患者血炎性指标中与疾病严重程度相关性佳,而CRP在严重脓毒症/脓毒性休克时对细菌性血流感染的诊断效应佳。
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脓毒症相关多器官功能障碍综合征的表征
脓毒症可以造成机体各系统器官发生破坏性的改变,如果对脓毒症有意义的不同临床表现特征进行有效识别,可以改善对脓毒症患者的治疗和预后。因此,有学者试图通过研究确定严重脓毒症或脓毒性休克的临床表征来进行诊断。他们回顾性研究了3家医院2006年至2013年直接从急诊转入重症加强治疗病房(ICU)确诊为严重脓毒症或脓毒性休克的2533例患者。总体病死率为17%,急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分平均24分,序贯器官衰竭评分(SOFA)平均8分,ICU住院时间平均5.4 d。研究者确定了4种不同的表征:①休克且肌酐升高;②出现少的多器官功能障碍综合征(MODS);③休克患者低氧血症和精神状态的改变;④肝脏疾病。存在这些表征的患者病死率(95%可信区间)分别为11%(8%~14%)、12%(11%~14%)、28%(25%~32%)和21%(16%~26%),P<0.0001。该研究确定了严重脓毒症或脓毒性休克患者MODS 4个不同的表征,这些表征可能反映了潜在的病理生理学差异,可能促进潜在目标性治疗或定向研究。
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多器官功能障碍综合征大鼠小肠深肌层Cajal间质细胞的凋亡现象
目的:观察多器官功能障碍综合征(MODS)大鼠小肠深肌层Cajal间质细胞(ICC-DMP)的凋亡现象,以及表型标志酪氨酸激酶受体(c-kit)、线粒体凋亡信号通路Bcl-2和Bax表达的变化,揭示MODS状态下胃肠运动功能障碍的机制。方法健康成年Wistar大鼠40只,按随机数字表法分为对照组(20只)和MODS组(20只)。经腹腔注射8×108 cfu/mL大肠杆菌混悬液1 mL制备细菌性腹膜炎致MODS大鼠模型;对照组给予等量生理盐水。制模24 h后,取大鼠上段小肠肌层制作全厚标本,分别应用透射电镜扫描、免疫荧光双标染色、激光扫描共聚焦显微镜,观察两组大鼠小肠ICC-DMP的超微结构、网络结构及c-kit和Bax/Bcl-2的表达。结果大体标本观察显示:对照组大鼠胃肠蠕动正常;MODS组大鼠麻痹性胃肠梗阻症状明显。透射电镜下观察显示:ICC-DMP中间丝结构清晰,无肿胀线粒体,染色质分布均匀,核周聚集少量异染色质;MODS组ICC-DMP中间丝模糊,线粒体肿胀明显,细胞核内有大量染色体聚集。共聚焦显微镜下观察显示:对照组ICC-DMP网络结构清晰,c-kit和Bcl-2表达强烈且区域重合,而Bax表达较弱并呈散点样分布;MODS组ICC-DMP数量较对照组显著减少(个/HP:15.80±2.30比25.70±3.97,t=6.819,P=0.000),网络完整性损伤明显;c-kit和Bcl-2的表达较对照组明显降低〔c-kit(荧光强度):129.56±36.90比307.23±40.07,t=10.314, P=0.000;Bcl-2(荧光强度):103.23±25.19比378.92±43.79,t=17.259,P=0.000〕,而Bax表达较对照组明显增加(荧光强度:270.94±36.98比92.57±20.92,t=-13.277,P=0.000)。结论 MODS致胃肠动力障碍的机制可能与ICC-DMP超微结构损伤、c-kit表型改变和线粒体凋亡途径的激活密切相关。
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氢气吸入对严重脓毒症小鼠血清炎性因子和肠损伤的影响
目的:探讨氢气吸入对严重脓毒症小鼠血清炎性因子和肠损伤的影响以及作用机制。方法按随机数字表法将176只雄性ICR小鼠分为4组:假手术组、氢气对照组(假手术+氢气吸入)、模型组(严重脓毒症模型)和氢气治疗组(严重脓毒症模型+氢气吸入),每组44只。采用盲肠结扎穿孔术(CLP)诱导小鼠严重脓毒症模型;氢气吸入为假手术或制模后1h和6h分别吸入2%氢气1h。各组取20只小鼠观察7d存活率;剩余小鼠分别于制模后6、12、24、48 h心脏取血后各处死6只,测定血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素(IL-6、IL-10)和高迁移率族蛋白B1(HMGB1)水平;光镜下观察小肠组织病理学改变并进行评分,检测肠组织髓过氧化物酶(MPO)和天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶3(caspase-3)的活性。结果严重脓毒症小鼠7 d存活率为0;氢气治疗组小鼠7 d存活率提升至60%,与模型组比较差异有统计学意义(P<0.05)。与假手术组比较,模型组制模后各时间点血清TNF-α、IL-6、IL-10、HMGB1含量均明显升高;肠组织损伤严重,且病理评分较高;肠组织MPO和caspase-3活性也均明显增高(均P<0.05)。与模型组比较,氢气治疗组血清TNF-α、IL-6和HMGB1含量明显降低〔TNF-α(ng/L):6 h:110.34±9.28比440.55±25.78,12 h:82.29±8.43比448.36±32.54,24 h:79.68±9.04比346.42±22.24,48 h:80.79±10.06比368.94±31.58;IL-6(ng/L):12 h:58.68±8.55比158.28±16.73,24 h:46.98±7.58比146.74±18.02,48 h:38.67±8.22比136.45±15.45;HMGB1(μg/L):6 h:15.75±4.32比55.56±10.04,12 h:32.02±9.33比89.65±15.65,24 h:35.87±8.54比86.44±20.33,48 h:23.85±9.83比98.33±18.88,均P<0.05〕,血清IL-10含量(ng/L)于制模后24 h和48 h明显升高(24 h:135.44±16.43比79.22±12.03,48 h:110.92±12.54比74.47±11.18,均P<0.05),肠组织损伤减轻,病理评分(分)明显降低(12 h:1.70±0.06比3.23±0.44,24 h:2.12±0.31比4.51±0.58,48 h:2.03±0.42比4.27±0.58,均P<0.05),肠组织MPO和caspase-3活性均明显降低〔MPO (U/g):6 h:13.75±4.21比25.56±5.34,12 h:14.72±4.22比30.53±6.87,24 h:11.62±3.14比33.58±7.24,48 h:11.33±4.03比38.57±8.12;caspase-3(荧光强度):6 h:0.37±0.07比0.69±0.23,12 h:0.42±0.07比0.86±0.13,24 h:0.53±0.11比1.36±0.23,48 h:0.50±0.08比1.48±0.15,均P<0.05〕。结论氢气吸入能够降低严重脓毒症小鼠全身炎症反应并减轻由其引起的肠组织损伤,从而改善脓毒症进程,提高存活率。
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不同方法补充小剂量糖皮质激素对顽固性脓毒性休克患者影响的比较研究
目的:探讨不同方法补充小剂量糖皮质激素对顽固性脓毒性休克患者血流动力学、血糖波动及预后的影响。方法采用前瞻性单盲随机对照研究方法,选择2013年4月1日至2014年10月31日江西省人民医院重症医学科住院的脓毒性休克患者。按随机数字表编码法将患者分为对照组和研究组。所有患者均进行常规脓毒性休克治疗;对照组给予氢化可的松200 mg/d缓慢静脉滴注2 h,研究组持续静脉微量泵入氢化可的松8.33 mg/h,两组均连续5 d。观察两组患者入组时及入组6 h、24 h、48 h、5 d时的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、动脉血乳酸变化;佩戴动态血糖监测仪,监测平均血糖水平(MBG)、大血糖波动幅度(LAGE)、血糖波动系数(GV),统计高血糖时间窗;记录两组患者休克持续时间、重症加强治疗病房(ICU)住院时间、总住院时间和28 d病死率。结果共有79例脓毒性休克患者入选,对照组41例,研究组38例。与对照组相比,研究组患者入组6 h MAP明显降低〔mmHg(1 mmHg=0.133 kPa):66.31±4.38比68.58±4.86, t=1.062,P=0.033〕,其他时间点两组患者HR、MAP、CVP、乳酸清除率及去甲肾上腺素(NE)使用率差异均无统计学意义。研究组患者MBG与对照组相比差异无统计学意义(mmol/L:8.69±2.14比9.95±3.87,t=1.771,P=0.080),但研究组患者LAGE、GV、高血糖时间窗均明显低于对照组〔LAGE(mmol/L):17.18±8.97比22.71±11.80,t=2.331,P=0.022;GV(mmol/L):2.57±1.05比3.16±1.37,t=2.136,P=0.036;高血糖时间窗:(43.1±11.7)%比(49.4±15.3)%,t=2.044,P=0.044〕。研究组与对照组患者休克持续时间(d:3.47±0.98比3.61±1.07,t=0.605,P=0.547)、ICU住院时间(d:8.74±3.12比9.97±3.37,t=1.543,P=0.120)、总住院时间(d:18.34±9.27比19.58±9.83,t=0.576,P=0.566)及28 d病死率(23.68%比26.83%,χ2=0.103,P=0.748)差异均无统计学意义。结论对于顽固性脓毒性休克患者,持续微量注射泵补充小剂量氢化可的松较单次静脉缓慢滴注更能稳定患者血糖波动幅度,更有利于维护机体代谢平衡;但在稳定血流动力学、缩短休克持续时间、减少ICU及总住院时间、降低28 d病死率等方面两组无显著差异。
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感染人类免疫缺陷病毒的严重脓毒症患者的特征和预后:高活性抗反转录病毒疗法后期依然持续存在的风险
虽然高活性抗反转录病毒治疗可改善人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者的预后,但对脓毒症HIV感染患者采用高效抗反转录病毒治疗后的预后目前仍存在争议。同时,能否获得高活性抗反转录病毒治疗和医疗保健水平的差距继续影响着疗效。因此有学者在医疗保健水平较低且重症患者转运延迟但具备安全网络的大型医院进行了一项前瞻性观察性研究,比较了HIV感染的严重脓毒症患者与未感染HIV的脓毒症患者的预后情况。研究纳入了2006年至2010年期间在美国亚特兰大佐治亚州的雷迪纪念医院包括内科、外科、神经科在内的3个成人重症加强治疗病房(ICU)内1095例严重脓毒症患者,其中165例(15%)HIV阳性,CD4中位数为0.41(0.08~1.67)。22%的HIV感染患者在入院前进行了高效抗反转录病毒治疗,有80%的患者CD4细胞小于200。HIV感染患者有更高的院内病死率(50%比38%,P<0.01)。通过多元回归模型对年龄、肺炎、医院内获得性感染、脓毒症等既往病史进行调整后显示,HIV感染是影响病死率的独立预测因子(比值比=1.78,P=0.005)。该研究证实:在一个医疗资源缺乏的大城市医院,HIV感染的严重脓毒症患者较未感染HIV患者的严重脓毒症患者具有更差的预后结局。但还需要进一步的研究来探讨社会经济地位和减少医疗保健差异对HIV感染危重患者预后的影响。
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全身炎症反应及血清内毒素水平可预测酒精性肝炎多器官功能衰竭和死亡
酒精性肝炎(AH)经常发展为多器官功能衰竭(MOF)而死亡。然而,发生机制和促进因素在很大程度上是未知的。患者甚至在入院时没有感染的情况下常表现出全身炎症反应综合征(SIRS)的症状。有学者推测SIRS的存在可能诱发AH患者发生MOF并导致死亡。为了验证这个假设,他们在活检病理证实AH患者中进行了一项队列研究,在对所有患者的SIRS和感染进行评估后,采用多变量分析确定与MOF和90 d病死率相关的独立因素。结果显示:入院时,有32例(19.8%)患者被诊断为细菌感染,而75例(46.3%)符合SIRS诊断标准。58例患者(35.8%)住院期间发生了MOF。短期病死率在发生MOF患者中较高(62.1%比3.8%,P<0.001)。SIRS的存在是MOF的主要预测因素(比值比=2.69,P=0.025),并与病死率密切相关。研究还发现,只要存在SIRS,无论有无感染,患者MOF发展进程和短期病死率是相似的。后,研究者试图通过检测血清标志物区分SIRS和感染。结果显示,入院时血清高敏C-反应蛋白(hs-CRP)、降钙素原(PCT)和脂多糖(LPS)均可预测病死率。PCT还可确定那些存在SIRS和感染的患者,但血清hs-CRP不行;血清LPS水平可预测MOF和对泼尼松龙治疗的反应。研究者据此得出结论:无论是否存在感染,SIRS都是AH患者MOF和病死率的主要预测因子;血清PCT水平可以帮助识别患者是否有感染;LPS水平可能有助于预测病死率和对激素治疗的反应。
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迷走神经刺激对脓毒症相关性脑病大鼠的保护作用
目的:观察电刺激迷走神经对脓毒症相关性脑病的影响,并探讨其可能的作用机制。方法将40只成年雄性SD大鼠按随机数字表法分为假手术组、模型组、迷走神经切断组(VGX组)、迷走神经刺激组(VNS组),每组10只。经股静脉注射脂多糖(LPS)10 mg/kg制备脓毒症大鼠模型,假手术组给予等量生理盐水;VGX组制模前30 min行左颈部迷走神经切除术,VNS组制模后30 min开始刺激左颈部迷走神经。假手术组行脑电图检查后处死大鼠并留取标本,其他3组于制模后2、4和6h监测脑电图改变,计算δ波百分比;制模后6 h经腹主动脉取血后处死大鼠取脑组织,采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血浆和脑组织中TNF-α含量;光镜和透射电镜下观察大鼠前额叶皮质组织病理学和超微结构改变。结果与假手术组比较,模型组制模后2、4和6 h脑电图δ波百分比明显增加〔(14.52±0.50)%、(16.70±0.85)%、(17.35±0.36)%比(12.60±0.46)%,均P<0.01〕,可判断脓毒症大鼠发生了早期脑功能障碍。与模型组比较,VNS组制模后2、4、6 h脑电图δ波百分比均明显减少〔(13.10±0.24)%比(14.52±0.50)%,(12.81±0.53)%比(16.70±0.85)%,(12.62±0.37)%比(17.35±0.36)%,均P<0.01〕;而VGX组无此作用。与假手术组比较,模型组血浆和脑组织TNF-α含量均明显增高〔血浆TNF-α(ng/L):120.11±5.10比24.37±1.85,脑组织TNF-α(ng/L):165.20±6.31比14.89±0.83,均P<0.01〕;与模型组比较,VNS组血浆和脑组织TNF-α含量均明显下降〔血浆TNF-α(ng/L):46.72±4.90比120.11±5.10,脑组织TNF-α(ng/L):107.95±1.83比165.20±6.31,均P<0.01〕;而VGX组无此作用。光镜和透射电镜下观察显示,模型组、VGX组大鼠脑组织和神经元组织病理学改变较严重,而VNS组上述组织病理学改变明显减轻,但未完全消失。结论 LPS可以导致大鼠发生脓毒症相关性脑病;电刺激迷走神经可激活胆碱能抗炎通路,通过减轻全身和脑组织的炎症反应,改善脑功能,抑制脓毒症相关性脑病的发展。
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动态监测外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值能够预测血流感染患者的预后
目的:探讨动态监测外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)对预测血流感染(BSI)患者预后的价值。方法采用回顾性研究方法,选择2013年1月至2014年10月北京中日友好医院收治的年龄≥18岁、住院时间>24 h的脓毒症BSI患者205例,根据28 d生存情况分为存活组(160例)和死亡组(45例)。收集患者入院1、3、7 d时外周血白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(NEU)、中性粒细胞比例(Neut%)、淋巴细胞计数(LYM)、淋巴细胞比例(Lym%)、NLR等外周血细胞数据;绘制受试者工作特征曲线(ROC),评估其对28 d预后的预测价值;并进行logistic回归分析,评估预测预后的危险因素。结果①死亡组BSI患者入院1 d时WBC、NEU、Neut%、NLR、降钙素原(PCT)均明显高于存活组〔WBC(×109/L):15.28±8.23比11.58±6.55, NEU(×109/L):13.34±7.53比10.03±5.31,Neut%:0.886±0.076比0.845±0.102,NLR:21.20(13.10,28.80)比12.08(6.81,20.47),PCT(μg/L):3.13(0.85,10.12)比1.34(0.36,5.81),P<0.05或P<0.01〕,血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、白蛋白(ALB)明显低于存活组〔Hb(g/L):86.09±19.83比107.89±22.82,PLT(×109/L):157.51±117.81比195.44±97.28,ALB(g/L):24.11±6.94比31.99±6.89,P<0.05或P<0.01〕;3 d和7 d时WBC、NEU、NLR明显高于存活组〔WBC(×109/L):16.61±10.25比8.91±4.93,16.05±9.46比8.79±4.45;NEU(×109/L):14.15±9.98比6.97±4.64,14.36±9.03比6.59±4.07;NLR:24.13(8.49,38.26)比5.52(3.58,8.87),17.74(10.74,32.85)比4.35(2.78,7.27),均P<0.01〕,LYM、Lym%明显低于存活组〔LYM(×109/L):0.61(0.38,1.04)比1.05(0.78,1.43),0.69(0.35,0.92)比1.37(0.93,1.76);Lym%:0.039(0.024,0.101)比0.135(0.094,0.186),0.056(0.033,0.082)比0.170(0.108,0.237),均P<0.01〕。②ROC曲线显示,WBC、NEU、Neut%、LYM、Lym%、NLR预测BSI预后的ROC曲线下面积(AUC)均为7 d时大,分别为0.777、0.819、0.905、0.755、0.880、0.887。以7 d Neut%>0.855作为预测28 d死亡的临界点,敏感度为78.8%,特异度为89.1%;以7 d Lym%<0.088作为预测28 d死亡的临界点,敏感度为89.5%,特异度为83.9%;以7 d NLR>10.34作为预测28 d死亡的临界点,敏感度为81.8%,特异度为91.0%。③生存曲线分析显示,7 d NLR<10.34者28 d存活率明显高于7 d NLR>10.34者(95.0%比34.1%,χ2=82.650,P=0.000)。④多因素logistic回归分析显示,1 d Hb水平和7 d NLR是预测28 d病死率的独立预后指标〔Hb:优势比(OR)=0.946,95%可信区间(95%CI)=0.913~0.981,P=0.003;7 d NLR:OR=34.941,95%CI=8.728~139.884,P=0.000〕。结论动态监测BSI患者外周血NEU和LYM水平及NLR的变化趋势有助于判断BSI患者的预后;1 d Hb水平和7 d NLR是预测28 d病死率的独立预后指标。
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早期目标导向治疗对严重脓毒症/脓毒性休克患者病死率的影响:系统文献回顾与Meta分析
目的评价早期目标导向治疗(EGDT)能否改善严重脓毒症/脓毒性休克患者的病死率。方法检索美国国立医学图书馆MEDLINE数据库、荷兰医学文摘EMBASE数据库、Cochrane临床试验数据库、万方数据库及中国知网数据库1993年1月至2015年4月的文献。检索词为:脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克、液体复苏、EGDT、sepsis、severe sepsis、septic shock。入选条件:随机对照试验,试验对象为严重脓毒症或脓毒性休克患者,试验终点为人群短期病死率〔院内、重症加强治疗病房(ICU)或28 d〕、远期病死率(60 d或90 d)。采用相对危险度(RR)和95%可信区间(95%CI)作为评价EGDT组和对照组之间病死率差异的指标。采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。结果共检索到8篇文献满足入选条件,总计4853例患者。与常规治疗相比较,采用EGDT方案治疗可以明显降低严重脓毒症/脓毒性休克患者短期病死率(RR=0.74,95%CI=0.66~0.82, P<0.00001),但不能降低远期病死率(RR=0.99,95%CI=0.92~1.06,P=0.81)。结论 EGDT方案能降低严重脓毒症/脓毒性休克患者的短期病死率,但对于远期病死率无影响。
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人类疱疹病毒6型和巨细胞病毒共同再活化与成人危重患者较差的临床预后相关
人类疱疹病毒6型与免疫功能低下患者的多种并发症相关,但目前并没有系统、全面的研究评估重症加强治疗病房(ICU)患者中人类疱疹病毒6型与巨细胞病毒共同激活的影响及其相互作用。为此,近期有学者进行了一项前瞻性纵向队列研究,纳入大型三级学术医疗中心两个独立医院的创伤、内科、外科、心脏ICU中115例免疫力正常的成人患者,每周2次测定患者血清中人类疱疹病毒6型与巨细胞病毒的免疫活性,并通过多因素logistic回归评估分析这两种病毒活性与病死率或持续30 d住院率的相关性。共有115例巨细胞病毒抗体阳性,但免疫功能正常的成人危重病患者纳入本研究。结果显示,23%的患者在平均10 d左右发生人类疱疹病毒6型感染。供检测的样品中有8个样品检测出了人类疱疹病毒6B型。大多数检测出人类疱疹病毒6型的患者也同时存在巨细胞病毒再激活(占70%)。疾病严重程度与病毒再激活无相关性。机械通气、烧伤ICU、主要感染、人类疱疹病毒6型激活和巨细胞病毒激活与未经调整的主要研究终点相关。在对机械通气和ICU类型进行多变量模型调整后,与只有人类疱疹病毒6型或只有巨细胞病毒激活,或者没有病毒再活化患者比较,只有人类疱疹病毒6型和巨细胞病毒共同再激活的患者与主要终点显著相关〔调整后的比值比=7.5,95%可信区间(95%CI)=1.9~29.9, P=0.005〕。该研究证实了ICU危重患者中人类疱疹病毒6型和巨细胞病毒共同激活比单独的病毒再激活有更坏的预后结局。未来的研究应确定其潜在的机制和是否通过预防或治疗病毒再激活可提高临床疗效。
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肿瘤坏死因子-α对多器官功能障碍综合征家猪内皮祖细胞调控机制的影响
目的:观察多器官功能障碍综合征(MODS)家猪内皮祖细胞(EPC)的数量与功能,探讨创伤后MODS的发病机制。方法将40头家猪按随机数字表法分为假手术组和实验组,每组20头。采取失血性休克和内毒素血症的“二次打击法”制备MODS动物模型。分别于失血前(T1)、内毒素注射前(T2)及注射后1、24、48 h(T3、T4、T5)取外周静脉血,采用蛋白质免疫印迹试验(Western Blot)检测外周血单核细胞磷酸化p38丝裂素活化蛋白激酶(p-p38MAPK)的表达;酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血浆肿瘤坏死因子-α(TNF-α)浓度;流式细胞仪检测外周血EPC数量。结果实验组有17头家猪成功复制MODS模型,动物的外周血单核细胞p-p38MAPK表达(A值)于T3时达到高峰(4.83±0.52),T4、T5时逐渐下降(4.36±0.43、1.93±0.33),T3、T4、T5时均显著高于T1时(1.00±0.22,均P<0.01)。实验组血浆TNF-α浓度(ng/L)于T3时显著高于假手术组并达高峰(532.43±52.17比129.03±20.45,t=31.163,P<0.001),随后逐渐下降,T4、T5时仍显著高于假手术组(T4:398.93±35.75比131.12±29.53,t=26.562,P<0.001;T5:287.48±27.26比126.44±26.96,t=17.861,P<0.001)。实验组外周血EPC数量(×107/L)于T3时显著高于假手术组并达高峰(4.832±0.624比3.545±0.363,t=9.542,P<0.001),随后逐渐下降,T4、T5时显著低于假手术组(T4:2.628±0.627比3.442±0.325,t=5.043,P<0.001;T5:2.203±0.711比3.471±0.323,t=2.972,P<0.001)。结论在创伤性MODS的发生机制中,外周血单核细胞中p38MAPK的磷酸化可以促使血浆中TNF-α浓度升高,EPC数量下降,可能为其机制之一。
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内皮祖细胞移植对脓毒症大鼠的治疗作用
目的:探讨内皮祖细胞(EPCs)移植在细菌内毒素脂多糖(LPS)所致脓毒症中的治疗作用。方法选择同遗传背景的清洁级雄性SD大鼠60只,按随机数字表法将大鼠分为对照组、模型组和EPCs移植组3组,每组20只。尾静脉注射LPS 5 mg/kg诱导脓毒症模型,对照组注射等量生理盐水。分离、培养、鉴定大鼠EPCs,用绿色荧光蛋白腺病毒转染标记EPCs。EPCs移植组于LPS注射后1 h经尾静脉注入荧光标记的EPCs悬液,活体成像仪及冰冻切片检测组织中荧光标记的EPCs表达。移植后7 d解剖大鼠经腹主动脉采血,酶联免疫吸附试验(ELISA)检测外周血白细胞介素(IL-6、IL-10)水平;取肺、肝及肾组织,检测各组织湿/干质量(W/D)比值,苏木素-伊红(HE)染色观察各组织病理学改变,实时反转录-聚合酶链反应(RT-PCR)检测各组织Toll样受体4(TLR4)mRNA表达。结果流式细胞仪检测培养第5代时EPCs细胞CD133、CD34的双标记阳性率为99.0%;将标记绿色荧光蛋白的EPCs移植给大鼠后,荧光显示EPCs主要集中在大鼠的胸腹部,血管附近荧光较强。EPCs移植可显著减轻脓毒症大鼠肺、肝及肾组织炎细胞浸润、细胞损伤。与对照组比较,模型组外周血IL-6、IL-10水平明显升高,各器官组织W/D比值及TLR4 mRNA表达也明显升高。EPCs移植可显著降低模型大鼠外周血IL-6、IL-10水平〔IL-6(μg/L):2.127±0.118比2.664±0.438,IL-10(ng/L):24.5±3.9比31.5±3.8,均P<0.01〕,降低肺、肝及肾组织W/D比值(肺组织:4.68±0.24比5.48±0.15,肝组织:3.33±0.11比3.94±0.09,肾组织:4.08±0.20比4.84±0.21,均P<0.01),下调肺、肝及肾组织TLR4 mRNA表达(×103,肺组织:782±131比1136±126,肝组织:39.1±14.0比69.2±8.7,肾组织:52.2±15.2比83.5±17.1,均P<0.01)。结论 EPCs静脉移植后能成功到达脓毒症大鼠的肺、肝及肾组织,下调促炎因子,使机体恢复促炎/抗炎平衡,显著缓解肺、肝及肾组织损伤。
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血培养阳性时间差法对重症患者导管相关性血流感染诊断的应用价值
目的:评估血培养阳性时间差法(DTTP)对重症加强治疗病房(ICU)实体肿瘤患者静脉导管相关性血流感染(CRBSI)诊断的应用价值。方法采用回顾性病例对照研究方法,收集2011年8月至2014年3月天津医科大学肿瘤医院ICU送检的615例患者615对中心静脉导管血和外周静脉血培养标本,采用DTTP法和(或)导管尖端半定量培养法进行培养。中心静脉导管与外周静脉血培养分离出相同病原菌且DTTP≥2 h(120 min)时诊断为CRBSI;导管尖端半定量培养菌落数≥15 cfu诊断为CRBSI。以临床诊断为依据,比较DTTP和导管尖端半定量培养两种实验室检查方法对CRBSI诊断的可靠性;并绘制受试者工作特征曲线(ROC),评估两种方法单用或联用对CRBSI的诊断价值。结果615例患者配对血培养标本中,有440例因外周静脉和中心静脉导管血培养皆为阴性而被排除CRBSI;有8例外周静脉血培养阳性而中心静脉导管血培养阴性,提示导管为非感染源;有57例中心静脉导管血培养阳性而外周静脉血培养阴性而被排除;有68例因多处留置导管和重复采集标本而被排除。42例中心静脉导管和外周静脉血培养均为阳性的标本中,有2例因检出不同菌种被排除,有10例因没有导管尖端标本送检被排除,13例确诊为非CRBSI。在17例确诊为CRBSI的配对中心静脉导管和外周静脉血培养标本中,有14例患者中心静脉导管和外周静脉配对血培养DTTP≥120 min,漏诊3例;而导管尖端半定量培养法阳性者有13例,漏诊4例;其中有2例患者同时被两种方法漏诊。DTTP法与导管尖端培养法单用及联用诊断CRBSI的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.912、0.882和0.941。单用DTTP法诊断CRBSI的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为82.35%、92.31%、93.33%和80.00%,均高于单用导管尖端培养法(分别为76.47%、84.62%、86.67%和73.33%);而两种方法联合诊断CRBSI的特异度和阳性预测值可达100%,敏感度(88.24%)和阴性预测值(86.67%)也有所提高,但与单独应用DTTP法比较差异无统计学意义(χ2=0.00,P=1.00;χ2=0.00,P=0.98;χ2=0.00,P=0.98;χ2=0.00,P=0.98)。结论 DTTP法诊断ICU实体肿瘤患者CRBSI具有可接受的敏感度及较好的特异度和阳性预测值,可推荐用于辅助诊断CRBSI;如将DTTP与其他临床症状结合并进行综合分析,不仅可避免不必要的导管移除,也可帮助患者及时获得佳治疗时间和方案。
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简化急性生理学评分Ⅲ与其他评分方法对急诊严重脓毒症患者28 d死亡的预测能力比较
目的:探讨简化急性生理学评分Ⅲ(SAPSⅢ)对急诊重症加强治疗病房(ICU)严重脓毒症患者预后预测评价的适用性。方法采用回顾性研究方法,选择2008年1月至2011年12月首都医科大学附属北京朝阳医院急诊ICU收治的年龄≥18岁、急诊ICU存活时间≥24 h的677例严重脓毒症患者。根据24 h内差数据进行急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)、序贯器官衰竭评分(SOFA)、SAPSⅡ、SAPSⅢ、急诊脓毒症死亡风险评分(MEDS)。以患者28 d转归为研究终点,按患者死亡或存活进行二分类logistic回归分析,采用受试者工作特征曲线(ROC)评价各评分系统对预后的判定能力并确定预后的界值。结果677例严重脓毒症患者28 d死亡284例,病死率为41.9%。与存活组比较,死亡组患者年龄更大,APACHEⅡ、SOFA、SAPSⅡ、SAPSⅢ和MEDS评分更高,原发性高血压和肾功能不全等基础疾病比例、各器官功能损伤比例、肺部感染比例以及细菌感染比例更高(P<0.05或P<0.01)。Logistic回归分析显示,APACHEⅡ、SOFA、SAPSⅡ、SAPSⅢ和MEDS评分均是严重脓毒症患者28 d死亡的独立预测因素(均P=0.000)。各评分预测患者死亡的ROC曲线下面积(AUC)由高至低依次为MEDS(0.970)、APACHEⅡ(0.893)、SAPSⅢ(0.875)、SOFA(0.871)、SAPSⅡ(0.860);SAPSⅢ评分与APACHEⅡ、SOFA、SAPSⅡ评分预测预后的能力相当(均P>0.05),而MEDS评分预测预后的能力明显优于APACHEⅡ、SOFA、SAPSⅡ和SAPSⅢ评分(均P<0.05)。MEDS评分敏感度和特异度高,分别为91.5%和89.1%。MEDS≥11分时,严重脓毒症患者28 d病死率为85.8%。结论①MEDS评分预测严重脓毒症患者28 d预后的能力明显优于APACHEⅡ、SOFA、SAPSⅡ和SAPSⅢ评分,MEDS≥11分是此类患者病死率增加的标志。②SAPSⅢ与APACHEⅡ、SOFA和SAPSⅡ评分预测能力相当,可用于对急诊ICU严重脓毒症患者的预后进行预测,但SAPSⅢ评分有不适合预测急诊ICU脓毒症患者预后的选项,导致SAPSⅢ评分在预测急诊ICU脓毒症患者的预后方面并未优于其他评分。
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血必净注射液治疗脓毒症及多器官功能障碍综合征的前瞻性多中心临床研究
目的:评价血必净注射液治疗脓毒症及多器官功能障碍综合征(MODS)的临床疗效和安全性。方法采用前瞻性多中心临床研究方法,纳入2006年至2008年全国70家医院急诊科和重症医学科收治的脓毒症、严重脓毒症、MODS成人患者。所有患者在常规综合治疗的基础上加用血必净注射液50~100 mL,每日2~3次,疗程5~7 d,病情重者可加量使用。观察用药前及用药1、3、5 d和疗程结束时的生命体征、24 h尿量、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)、血乳酸、血糖、血清肌酐(SCr)、总胆红素(TBil)、Marshall评分、胃肠功能评分、中医证候。对以上指标进行治疗前后的自身对照。同时记录不良反应的发生和程度,以评价血必净注射液的安全性。结果共入选患者2574例,其中2509例按治疗方案完成临床试验,脱落65例。脓毒症704例,严重脓毒症768例,MODS 1037例;瘀毒内阻证1951例,毒热内盛证558例。联合血必净注射液治疗后,所有患者以及脓毒症、严重脓毒症、MODS患者体温、心率、呼吸频率、血压、WBC、PLT、GCS、24 h尿量、血糖、乳酸、SCr、TBil、Marshall评分、胃肠功能评分以及临床症状、体征、舌象、脉象、中医总积分均明显改善(P<0.05或P<0.01)。所有患者以及脓毒症、严重脓毒症、MODS患者治疗总有效率分别为89.20%(2238/2509)、92.76%(653/704)、91.54%(703/768)、85.05%(882/1037);28 d存活率分别为93.90%(2356/2509)、98.01%(690/704)、96.35%(740/768)、89.30%(926/1037)。全部患者中有3例MODS患者发生不良事件,发生率为0.12%,其中应激性溃疡2例,阿斯综合征1例,经临床判定均与试验药物无关,继续使用血必净注射液至疗程结束。结论在常规综合治疗基础上联合血必净注射液能够有效改善脓毒症及MODS患者全身炎症反应,保护器官功能,改善患者的临床症状和指标,从而有效提高临床治疗有效率;偶见不良事件,安全性较高。
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过氧化物酶体增殖物激活受体-γ/核转录因子-κB转导通路在脓毒症所致凝血功能障碍中的作用
目的:探讨过氧化物酶体增殖物激活受体-γ/核转录因子-κB(PPAR-γ/NF-κB)转导通路是否参与脓毒症所致凝血功能障碍。方法健康雄性SD大鼠40只,按随机数字表法分为对照组、脂多糖(LPS)刺激组、PPAR-γ选择性激动剂罗格列酮(ROSI)预处理组、PPAR-γ选择性拮抗剂2-氯-5-硝基苯胺(GW9662)预处理组4组,每组10只。经舌下静脉注射6 mg/kg LPS制备脓毒症大鼠模型,对照组注射生理盐水2 mL/kg;ROSI预处理组经舌下静脉注射0.3 mg/kg ROSI后30 min注射LPS;GW9662预处理组经舌下静脉注射0.3 mg/kg GW9662,15 min后给予0.3 mg/kg ROSI,30 min后再注射LPS。各组于制模后4 h取血,采用免疫细胞化学法结合图像分析法检测外周血单个核细胞(PBMC)内PPAR-γ和NF-κBp65的表达活性,并检测血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体水平。结果①PPAR-γ/NF-κB通路:对照组大鼠PBMC内PPAR-γ、NF-κBp65表达均较少,主要位于细胞质。LPS刺激组PPAR-γ表达(灰度值)稍有增高,但与对照组比较差异无统计学意义(111.01±4.06比98.46±5.99,P>0.05);ROSI预处理组PPAR-γ表达(灰度值)较LPS刺激组明显升高(214.38±5.79比111.01±4.06,P<0.01),有核移位;GW9662预处理组PPAR-γ表达(灰度值)较少,与对照组比较差异无统计学意义(44.21±2.64比98.46±5.99,P>0.05)。LPS刺激组PBMC内NF-κBp65表达(灰度值)较对照组显著升高(249.48±6.86比105.81±10.19,P<0.01),出现核移位;ROSI预处理组NF-κBp65表达(灰度值)较LPS刺激组显著降低(102.47±8.05比249.48±6.86,P<0.01),NF-κBp65从胞核移位至胞质;GW9662预处理组NF-κBp65表达(灰度值)与LPS刺激组比较差异无统计学意义(214.84±7.91比249.48±6.86,P>0.05)。②凝血功能:与对照组比较,LPS刺激组PT、APTT明显延长,FIB明显降低,D-二聚体明显升高〔PT(s):18.32±2.03比12.22±1.38, APTT(s):40.05±2.72比26.64±2.73,FIB(g/L):1.65±0.51比3.60±0.37,D-二聚体(mg/L):2.58±0.73比0.37±0.06,均P<0.01〕;与LPS刺激组比较,ROSI预处理组PT、APTT明显缩短,FIB 明显升高,D-二聚体明显降低〔PT(s):13.93±1.67比18.32±2.03,APTT(s):30.29±0.86比40.05±2.72,FIB(g/L):3.18±0.69比1.65±0.51,D-二聚体(mg/L):0.40±0.12比2.58±0.73,均P<0.01〕;GW9662预处理组各指标与LPS刺激组比较差异均无统计学意义。结论 PPAR-γ选择性激动剂ROSI能够减轻脓毒症大鼠凝血功能障碍;PPAR-γ/NF-κB转导通路在脓毒症引起的凝血功能障碍中有一定的作用。
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白细胞介素-27标志物在成人脓毒症危重患者临床诊断中的价值
目的:评估白细胞介素-27(IL-27)对成人脓毒症危重患者的诊断价值。方法采用回顾性研究方法,选择2014年3月至11月新乡医学院第一附属医院重症医学科176例全身炎症反应综合征(SIRS)患者,按入院诊断分为非脓毒症组(n=66)、肺源性脓毒症组(n=65)和非肺源性脓毒症组(n=45)。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测各组患者血清IL-27和降钙素原(PCT)水平;绘制受试者工作特征曲线(ROC)判断各指标的诊断价值,并构建分类回归树,分析各生物标志物的性能,判断潜在的预测变量。结果肺源性脓毒症患者体温符合SIRS标准的比例明显高于非脓毒症患者(66.2%比44.5%,P<0.05),且更易引发肿瘤合并症(44.6%比22.7%,P<0.05);非肺源性脓毒症患者白细胞数符合SIRS标准的比例明显高于非脓毒症患者(68.9%比42.7%,P<0.05),说明肺源性和非肺源性脓毒症患者较非脓毒症患者更加符合SIRS标准。ROC曲线显示, IL-27和PCT都不能从具备SIRS症状的脓毒症患者中诊断出脓毒症患者,ROC曲线下面积(AUC)分别为0.59〔95%可信区间(95%CI)=0.49~0.65〕和0.61(95%CI=0.55~0.71);根据不同感染源进一步分析显示,IL-27在非肺源性脓毒症患者中的AUC大,但仅为0.71(95%CI=0.59~0.79)。在非肺源性脓毒症患者中,基于IL-27、PCT和年龄构建分类回归树的AUC为0.78(95%CI=0.71~0.87),明显大于IL-27〔0.71(95%CI=0.59~0.79)〕或PCT〔0.65(95%CI=0.57~0.78)〕。与文献报道的脓毒症患儿比较,成人脓毒症患者IL-27水平较低。结论 IL-27作为脓毒症诊断的生物标志物,对病情变化的反应不敏感,其用于脓毒症患儿的诊断较成人更实用;而IL-27和PCT结合更适于确定非肺源性脓毒症成人患者由SIRS发展为脓毒症的风险。
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肠道去污在全身炎症反应综合征患者炎症反应调节中的作用
目的:比较中药大黄或甘油灌肠导泻肠道去污在全身炎症反应综合征(SIRS)患者炎症反应调节中的作用,并探讨其作用机制。方法采用前瞻性随机对照研究方法,收集2009年6月至2014年6月航空总医院普通外科确诊为SIRS的57例患者,按随机数字表法分成大黄去污组、传统去污组及空白对照组3组,每组19例。3组患者均给予抗感染、手术、止痛、营养支持和维持水、电解质平衡等治疗,在此基础上,大黄去污组使用生大黄15~20 g浸液由胃管注入、灌肠或者口服,每日2次;传统去污组使用开塞露或甘油灌肠剂纳肛或灌肠,每日2次;空白对照组不进行灌肠或胃管注入。于治疗前和治疗后72 h取血,采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测内毒素脂多糖(LPS)及炎性介质水平。结果空白对照组、传统去污组和大黄去污组治疗前白细胞介素(IL-1、IL-8)、LPS、血小板活化因子(PAF)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、γ-干扰素(IFN-γ)水平相近〔IL-1(ng/L):53.154±5.783、50.564±5.771、51.082±6.403,F=0.994,P=0.377;IL-8(ng/L):70.492±6.146、68.376±6.112、68.673±8.384,F=0.514,P=0.601;LPS(μg/L):11.630±2.449、10.858±2.307、10.463±2.145,F=1.261,P=0.291;PAF(μg/L):4.173±0.395、4.051±0.362、4.078±0.487, F=0.446,P=0.642;TNF-α(ng/L):132.498±10.772、129.735±12.881、127.207±11.514,F=0.963,P=0.388;IFN-γ(μg/L):45.645±4.558、43.692±5.578、43.767±5.028,F=0.904,P=0.411〕。3组治疗后各指标均较治疗前明显下降;与空白对照组和传统去污组比较,大黄去污组治疗后LPS及炎性介质降低更为明显〔LPS(μg/L):7.571±1.113比9.008±1.904、8.874±1.808,F=4.416,P=0.017;IL-1(ng/L):45.309±3.563比48.731±4.466、46.112±4.322,F=3.557,P=0.035;IL-8(ng/L):60.492±5.346比65.553±5.384、63.437±5.462,F=4.213,P=0.020;PAF(μg/L):3.519±0.250比3.832±0.356、3.766±0.309,F=5.450, P=0.007;TNF-α(ng/L):114.988±8.772比123.230±10.433、118.534±9.519,F=3.525,P=0.036;IFN-γ(μg/L):38.683±3.190比41.831±4.122、39.161±3.972,F=3.820,P=0.028〕。结论肠道去污能够明显影响SIRS患者内毒素及炎性介质水平,以中药大黄的作用更佳,其机制可能与其保护肠膜屏障功能有关。
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基本功能状态可预测多器官功能衰竭危重患者的功能恢复情况
近期英国有学者进行了一项研究,该研究通过调查重症加强治疗病房(ICU)中存在多器官功能衰竭(MOF)患者的基线人口学特征及临床和功能特点,来预测评估患者在入院6个月和12个月后的功能恢复状况。共有545例入院时存在MOF的患者纳入本研究。研究者使用改良Rankin量表和格拉斯哥预后扩展量表对患者出院6个月、12个月后的功能状况进行了前瞻性评估,并分别与基线状态比较。疾病的严重程度通过入院时急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)和简化急性生理学评分Ⅱ(SAPSⅡ)进行评估。结果:有266例患者完成了随访。MOF存活者从ICU出院后6个月和12个月的功能状态明显改善。入院前功能状态良好、住院时严重程度评分较低、年龄相对较轻等均对ICU出院后功能状态的改善产生积极影响。研究者得出结论:入ICU之前患者功能状态水平不仅有助于预测患者长期预后,也可用于危重患者纳入ICU期间和后续的临床治疗计划之中。
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自噬在炎症性疾病中的研究进展
自噬(autophagy)源于希腊语,用来描述一种特殊的胞内吞噬现象,是真核生物细胞特有的一种代谢方式[1-4]。组织细胞通过自噬作用来降解细胞内的受损细胞器、长寿命蛋白质和核酸等内容物,并重新利用氨基酸、核糖等代谢物,从而维持细胞稳态。正常生理条件下,组织细胞内的自噬水平很低;而在饥饿、缺血/缺氧、感染等因素的诱导下,细胞启动自噬作用,降解清除受损细胞器、蛋白质聚集物等危险物质,以增强自身生存力。但过度的自噬能够诱导细胞发生程序性死亡[5]。此外,自噬还参与调节机体的炎症反应,并与炎症性肠病(IBD)、肺结核、脓毒症等炎症性疾病的发病和治疗有关[6-9]。现就自噬的炎症调节作用及其在炎症性疾病中的作用进行综述。
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脓毒症早期诊断生物标志物的再评价
尽管有强效广谱抗菌药物,以及血液净化、呼吸机支持、膜肺氧合等多种器官功能支持手段的应用,但严重脓毒症及多器官功能障碍综合征(MODS)病死率仍居高不下,已成为重症加强治疗病房(ICU)第一位致死原因[1]。全身炎症反应综合征(SIRS)及代偿性抗炎反应综合征(CARS)间的免疫内稳态失衡是脓毒症及MODS的核心机制。防治的策略应当是通过多水平阻断过度释放的炎性介质,抑制激活的炎性细胞,尽可能恢复炎性介质与内源性抑制物的平衡[2]。在SIRS概念提出之前,抗菌药物是治疗脓毒症的主要手段,但抗感染治疗只能治疗感染,对已经启动的炎症反应则束手无策。依据此理论,相当长时间内危重病学界对各种抗炎因子的临床应用进行了有益的探索,但多数未获得显著的临床效果,如重组人活化蛋白C、Toll样受体阻断剂和人重组乳铁蛋白等[3]。脓毒症是由固有免疫和适应性免疫共同构成的复杂炎症反应,包括补体、凝血系统激活以及血管内皮系统的参与,而且机体的免疫反应强弱还取决于年龄、基础疾病、营养状态以及基因变异等,此外每位患者的致病微生物亦有较大差别。因此仅针对某一炎症反应环节的单一药物难以改善脓毒症预后。
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可溶性CD14亚型在脓毒症中应用的新进展
脓毒症(sepsis)是感染引起的机体免疫系统过度反应导致抗炎介质释放入血的全身炎症反应综合征(SIRS)[1]。据统计,美国全部住院患者的脓毒症发病率为1%~2%,相当于每年有75万名住院患者发生了脓毒症,总医疗费用高达170亿美元[2]。即使具备有效的抗菌药物治疗及循环、呼吸支持,病死率仍高达30%~60%[3]。因此,对于脓毒症的治疗和处理应该越早越好,如何早期诊断与处理脓毒症已经成为当前研究的重点之一[4-6]。许多生物学标志物如降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)、细胞因子、可溶性受体等在脓毒症的早期诊断、指导用药、病情严重程度分级和预后评估等方面一直是研究的热点[7-9],其中PCT及CRP在临床上广为应用[10-12],而白细胞介素(IL-6、IL-8)、血浆可溶性髓样细胞触发受体-1(sTREM-1)等应用较少且尚存在争议[13]。新型生物学标志物可溶性白细胞分化抗原14亚型(sCD14-ST),又称Presepsin,在脓毒症的早期诊断、病情分级和预后评估方面表现出较好的应用前景,现将相关的研究进展综述如下。
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瓜氨酸在脓毒症中的代谢变化及应用
瓜氨酸为α氨基酸,是一种非蛋白氨基酸,主要产生于肠道,在鸟氨酸及胺基甲酰磷酸盐的尿素循环中合成,或是作为通过一氧化氮合酶(NOS)催化精氨酸生成一氧化氮(NO)的副产物。近的研究表明,瓜氨酸在细胞代谢和调控器官功能方面都有重要的作用[1]。生理状态下,肠道细胞将谷氨酰胺合成瓜氨酸,进而通过肾脏代谢为精氨酸,因为其特殊的代谢途径,瓜氨酸被看作是肠道、甚至是肾脏功能的标志物之一[2]。基础研究证实,瓜氨酸能够调节蛋白代谢、合成NO、生成尿素、刺激肌肉合成等[3-4];同时对羟基自由基具有强大的清除作用[4],可以减轻严重应激、缺血/缺氧后的自由基损伤。因此,瓜氨酸可能是对脓毒症有效的免疫调节药物[5],故有必要了解其代谢特点。
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胞膜窖及窖蛋白-1在脓毒症中的作用
胞膜窖(caveolae)是1953年由Palade在电子显微镜下首先发现的,当时命名为外胞质膜泡,之后日本科学家Yamada将其命名为胞膜窖,当时对它的研究比较局限,因此人们对其功能知之甚少。直到20世纪90年代,随着胞膜窖的膜蛋白窖蛋白(CAV)的发现,应用分子技术研究其功能才正式开始,有关胞膜窖的秘密才逐渐被揭示。
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与多黏菌素联合碳青霉烯类抗菌药物相比,多黏菌素联合替加环素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率更高:一项多中心前瞻性观察研究
由于目前对泛耐药鲍曼不动杆菌的治疗选择很少,其对全球重症加强治疗病房(ICU)是一种新的威胁。有关以多黏菌素为基础的联合疗法的比较还缺乏前瞻性研究,为此,近期中国台湾有学者进行了一项前瞻性多中心观察性研究。研究者在泛耐药鲍曼不动杆菌菌血症患者中比较了多黏菌素联合和碳青霉烯类治疗与多黏菌素联合替加环素治疗两种方案对患者病死率的影响。该研究共纳入在中国台湾3家医院176例泛耐药鲍曼不动杆菌菌血症成人患者,进行前瞻性随访时间为2010年至2013年。泛耐药鲍曼不动杆菌定义为除多黏菌素和替加环素外对所有类药物均不敏感的鲍曼不动杆菌(基因型2)。所有患者在出现菌血症后均进行了少48 h的多黏菌素联合碳青霉烯类或多黏菌素联合替加环素的标准联合治疗方案。研究的主要终点是14 d病死率。结果:在176例泛耐药鲍曼不动杆菌菌血症患者中,55例接受标准联合治疗患者的平均年龄为62(44~79)岁,序贯器官衰竭评分为9(5~13)分,其中29例为多黏菌素联合替加环素治疗,26例为多黏菌素联合碳青霉烯类治疗。多黏菌素联合替加环素治疗组与多黏菌素联合碳青霉烯类治疗组14 d病死率分别为35%和15%(P=0.105),总住院病死率分别为69%和50%(P=0.152);两组联合治疗达到突破泛耐药鲍曼不动杆菌菌血症的稳态血药浓度分别为18%和0(P=0.059)。55例患者中有11例患者(20%)出现了肾毒性。对年龄、性别、合并症、初始疾病的严重程度、多黏菌素负荷剂量、多种细菌感染及主要感染部位等因素进行调整后,多黏菌素联合替加环素治疗组(小抑菌浓度大于2 mg/L)14 d病死率较多黏菌素联合碳青霉烯类治疗组增高〔风险比=6.93,95%可信区间(95%CI)=1.61~29.78,P=0.009〕。研究者据此得出结论:在泛耐药鲍曼不动杆菌菌血症抗菌药物联合治疗中,与多黏菌素联合碳青霉烯类抗菌药物比较,14 d病死率增加与多黏菌素联合替加环素治疗(给予替加环素小抑菌浓度大于2 mg/L)相关。
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脓毒症指南带给我们的几点思考
“拯救脓毒症战役指南”(Surviving Sepsis Compaign Guideline,SSCG)在重症医学领域无疑是受关注的临床指南,从2004年第一版到2012年新版的颁布,该指南推动了全球对于脓毒症的认识[1]。SSCG的推荐意见是建立在循证医学的基础上,证据主要来源于多中心的大样本随机对照研究。研究数据多取自欧美国家进行的研究,但由于可能存在地域、人种及基因多态性等诸多不同,中国大陆是否可以无条件接受这些推荐也是中国脓毒症指南需要讨论的问题。随着一些新的循证医学证据的出现,一些过去被中国临床医生接受的推荐也需要重新审视,因此,在中国制定更符合本地特点的指南也就显得更具有现实意义。
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中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)
脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS),可发展为严重脓毒症(severe sepsis)和脓毒性休克(septic shock)。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题,随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的增加,脓毒症的发病率在不断上升,每年全球新增数百万脓毒症患者,其中超过1/4的患者死亡[1-6]。中华医学会重症医学分会2007年组织编写了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南》,为脓毒症的诊治提供了规范和指导,但是随着近年来国内外该领域研究的不断深入,为了更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗,中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了本指南。
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脓毒症的免疫反应与炎症
脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS),是临床危重患者主要的死亡原因之一。目前包括活化蛋白C在内的多种治疗药物及手段,经过循证医学检验均提示无明显疗效,病死率居高不下,脓毒症的治疗陷入举步维艰的境况。随着对脓毒症认识的不断深入,研究发现脓毒症是以非特异性免疫功能障碍为主的免疫麻痹,呈低免疫状态。故免疫失衡是脓毒症发展的关键,而对脓毒症期间免疫反应与炎症演变的认识能让我们更好地认识和治疗脓毒症。
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《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》中医药部分解读
由中华医学会重症医学分会代表中国高学术组织制定的《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》,在《2012国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》基础上增加了近两年国内外文献并进行了系统分析和总结,对部分内容进行了增补和修正,同时增加了中医药治疗脓毒症的内容,充分发挥了祖国医学在危重症治疗中的特色与优势。现就其中具体的中医药内容进行解读。
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重症加强治疗病房腹泻患者艰难梭菌检测的敏感方法
目的:对重症加强治疗病房(ICU)腹泻患者的粪便标本进行艰难梭菌检测,了解本院ICU腹泻患者艰难梭菌的感染情况。方法采用前瞻性观察性研究方法,选择2013年6月至2014年7月入住浙江省嘉兴学院附属第二医院ICU的腹泻患者25例,每例患者收集2份粪便标本,一份行厌氧培养,另一份采用定量聚合酶链反应(PCR)及凝胶电泳进行毒素基因检测。结果25份粪便标本经厌氧培养,其中6份粪便标本培养出艰难梭菌(24%),药敏结果提示对甲硝唑及万古霉素均敏感。艰难梭菌毒素检测显示,25份粪便标本直接提取DNA后进行PCR扩增,5份标本粪便艰难梭菌毒素A/B检测为阳性,且均为毒素B阳性(20%)。两种方法检测艰难梭菌阳性率差异无统计学意义(χ2=0.13,P>0.05)。5例毒素检测阳性患者均治愈。结论本院ICU艰难梭菌相关性腹泻比较严重,对于临床疑诊患者应及时进行艰难梭菌检测以指导治疗。
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注射用盐酸万古霉素与盐酸氨溴索存在配伍禁忌
盐酸万古霉素为窄谱抗菌药物,仅对革兰阳性菌有效,临床上主要用于治疗由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及其他细菌所致的严重感染,如脓毒症、脑膜炎、腹膜炎、肺炎、骨髓炎等,形状为白色粉末或冻干的块状物。盐酸氨溴索为无色澄明液体,具有良好的黏痰溶解及润滑呼吸道作用,可以促进肺表面活性物质和呼吸液以及纤毛运动等,常用于急慢性呼吸道疾病及术后肺部并发症的预防性治疗。2014年2月,笔者在临床用药过程中发现盐酸万古霉素与盐酸氨溴索存在配伍禁忌,查阅配伍禁忌表和药物说明书均未明确注明相关配伍禁忌。为提高临床用药安全,减少医患纠纷,杜绝医疗事故,现将病例总结报告如下。
年 | 期数 |
2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2012 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2011 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2010 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2009 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2008 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2007 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2006 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2005 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2004 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2003 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2002 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2001 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2000 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
1999 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
1991 | 02 |
1990 | 01 02 |