中华危重病急救医学杂志
Chinese Critical Care Medicine 중국위중병급구의학
- 主管单位： 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 3.04
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 2095-4352
- 国内刊号： 12-1430/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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心肌梗死大鼠胃大部切除围手术期血小板表面Ⅱb/Ⅲa受体的变化
目的：探讨心肌梗死大鼠胃大部切除围手术期血小板表面Ⅱb/Ⅲa受体的动态变化。方法：成年大鼠26只，平均随机分为2组：对照组（n=13）及心肌梗死组（n=13）。以异丙基肾上腺素行腹腔内注射连续3日，制成大鼠心肌梗死模型。3周后行胃大部切除，以PE标记的CD61荧光抗体流式细胞技术检测术前及术后72小时内血小板表面Ⅱb/Ⅲa受体的变化，并与非心肌梗死组大鼠进行比较。结果：非心肌梗死组血小板表面Ⅱb/Ⅲa受体密度仅于术后24小时较术前一过性升高（P<0.05）；而心肌梗死组术后6、12、24、48及72小时均较术前明显升高（术后24小时P<0.01；其余各时点P<0.05）。结论：心肌梗死大鼠胃大部切除术后血小板表面Ⅱb/Ⅲa受体密度增高，可能是围手术期血栓前状态形成的原因之一。
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阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者低氧血症与动态血压变化关系的研究
目的：探讨阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者夜间低氧血症与动态血压变化的相互关系。方法：选择诊断为OSAS患者60例和正常对照组20例进行多导睡眠图检查和24小时动态血压监测。结果：①在OSAS组中，睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)、经皮血氧饱和度(SpO2)降低大于0.04的总次数、SpO2低于0.90的时间及SpO2降低幅度均明显高于正常对照组(P均<0.001)；睡眠中SpO2低值、SpO2平均值均低于正常对照组(P均<0.001)；在轻、中、重度组间两两比较，上述指标也有显著性差异(P均<0.001)。②轻度OSAS患者的动态血压及其昼夜节律的改变与正常组无显著性差异；中度OSAS患者的夜间平均收缩压(nMDP)及血压昼夜节律与正常对照组有显著性差异(P均<0.05)；而重度OSAS组的动态血压改变更加明显(与正常对照组、轻、中度组相比有显著差异，P均<0.05)，同时有夜间血压下降、节律紊乱，昼夜血压差值减少，尤其是舒张压昼夜变化差值减少更为明显。结论：OSAS病情越重，睡眠时SpO2降低的程度越显著，低氧血症也越明显。OSAS患者各期血压的平均水平与AHI、呼吸暂停持续时间及SpO2降低的程度显著相关，OSAS的病情越重，这种血压变化及昼夜节律改变越显著。
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溶栓前肝素治疗对急性心肌梗死后左室重构的影响
目的：探讨尿激酶(UK)溶栓前使用肝素对急性心肌梗死（AMI)后左室重构的影响。方法：86例AMI患者随机分为2组：早期肝素组在UK溶栓之前静注肝素，对照组在UK使用前不应用肝素。超声测定左室收缩末期内径（LVSd）和容量（ESV）、舒张末期内径（LVDd）和容量（EDV），计算左室射血分数（EF）和室壁阶段运动积分（RWMI），比较2组的左室重构情况。结果：早期肝素组的ESV和EDV均明显低于对照组（P<0.05或P<0.01），RWMI低于对照组（P<0.05），EF高于对照组（P<0.05）。早期肝素组的下壁梗死组ESV、EDV、RWMI和EF与对照组比较无统计学差异，前壁梗死组的ESV、EDV、RWMI均低于对照组（P<0.01或P<0.05），EF高于对照组（P<0.01）。结论：早期应用肝素辅助溶栓治疗，可改善左室重构，提高心室功能。
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应激大鼠血浆同型半胱氨酸水平的变化及其对心功能的影响
目的：观察应激对大鼠血浆皮质酮和同型半胱氨酸（homocysteine,HCY）水平的影响及其与心功能变化的关系。方法：用雄性Wistar大鼠，采用束缚应激法建立应激动物实验模型，八导生理记录仪监测应激前后大鼠心电图的改变。分别采用放射性免疫法和高压液相荧光检测法测定血浆皮质酮、HCY浓度。分离培养Wistar乳鼠心肌细胞，以台盼蓝排斥实验检测HCY对细胞存活率的影响。结果：应激后大鼠血浆HCY、皮质酮的浓度均明显提高，其中应激即刻HCY升高227.1%，皮质酮升高704.2%；慢性应激使心电图发生传导阻滞、心肌缺血、心肌梗死等的特征性变化，心功能发生不可逆损伤；应激后HCY血浆浓度的改变与心电图异常发生率关系密切；HCY对心肌细胞存活率的影响有明显的量效和时效关系，1×10－3 mol/L HCY作用于心肌细胞48小时后使存活率降至30.7%。结论：除遗传性诱因和营养性诱因外，应激是引起血浆HCY水平升高的又一因素；HCY可能介入应激引起的心功能紊乱；该效应的发生与HCY的心肌细胞损伤作用有关。
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不稳定型心绞痛血浆P选择素水平变化及调脂干预的研究
目的：观察不稳定型心绞痛血浆P选择素变化及变化在调脂干预对急性冠状动脉(冠脉)事件的冠脉粥样病变炎症反应的影响。方法：用酶联免疫吸附法及硝酸还原酶比色法测定30例健康对照组和62例冠心病不稳定型心绞痛患者应用辛伐他汀治疗前后的血浆P选择素、氧化修饰低密度脂蛋白(OXLDL)和血清一氧化氮(NO)水平。结果：不稳定性心绞痛组血浆P选择素、OXLDL水平较对照组明显增高，血清NO水平明显减低；血浆P选择素水平与血浆OXLDL水平呈显著正相关,与血清NO水平显著负相关；辛伐他汀治疗6周后不稳定型心绞痛组血浆P选择素、OXLDL水平明显降低，血清NO水平明显回升。结论：(1)急性冠脉事件的确存在着冠脉粥样病变的炎症反应；(2)冠脉粥样病变炎症反应与脂质过氧化及内皮细胞功能失常共同参与了急性冠脉事件的发生发展过程；(3)调脂干预可阻断冠脉粥样病变的炎症反应，阻止病程的进展。
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血清同型半胱氨酸浓度与冠心病相互关系的研究
目的：探讨血清同型半胱氨酸（HCY）对冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）的发生、发展、治疗及预后的影响。方法：利用高效液相色谱（HPLC）法检测了30例受试对象血清中的HCY(CHD 20例，正常对照组10例)。结果：CHD组和对照组的血清总HCY水平分别为（16.50±7.90）μmol/L和（7.52±4.00）μmol/L，CHD患者的血清HCY水平明显高于正常对照组，有显著差异（P<0.01）。结论：高同型半胱氨酸血症是CHD的独立风险因素。
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乙酰胆碱对心脏作用的脱敏研究
目的：观察副交感神经递质乙酰胆碱（acetylcholine,Ach）对单个豚鼠心房肌细胞、豚鼠心房肌毒蕈碱钾型通道（IK，Ach）、动作电位(action potential)及其对心房肌收缩力脱敏(desensitization)的影响。方法：采用全细胞膜片钳记录技术、标准玻璃微电极细胞内记录技术及肌力换能器等分别研究Ach对单个豚鼠心房肌细胞或心房肌组织的心肌收缩力、动作电位及IK，Ach离子流不同层次的脱敏作用。结果：（1）Ach对心房肌组织有降低收缩力的作用，且随时间延长Ach作用逐渐降低，即出现脱敏现象，并呈时间依赖性。(2)Ach可使心房肌细胞动作电位时程缩短，亦出现脱敏。（3）Ach可以激活一种内向整流的钾通道(即IK，Ach)，IK，Ach离子流的脱敏分为快、慢两个时相。结论：Ach降低心房肌组织收缩力的作用有脱敏现象，脱敏的发生可能与心房肌细胞APD的脱敏及Ik,Ach电流的脱敏等有关。
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急诊院前猝死事件的发生特点
目的：系统分析院前猝死事件的发生特点及其规律。方法：回顾性分析我院1973～1999年院前急诊救治病例1 030例的临床资料。结果：院前发生猝死病例106例。猝死的高发年龄段有2个：66～75岁（27.3％）和46～55岁（22.6%）。发生猝死病例中，既往有明确心血管病史者68例（64.2％），不明原因者23例（21.6％），其它原因者15例（14.2%）。引发猝死的直接原因为：室速、室颤（55.0%），心源性休克(16.7%)。结论：院前猝死事件中，以急性心血管事件所致比例大，救治更为重要；对于已有心血管病基础的患者应注意其发生猝死的高度危险性，同时应注意低年龄组人群也有较高比例的猝死事件发生的趋势。
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心脏瓣膜间质细胞的表型转化及其与瓣膜病理形态发生的关系
目的：研究风湿性心脏病瓣膜间质细胞的表型转化规律，探讨其与瓣膜病理形态发生的关系。方法：手术切除风湿性心脏瓣膜系列组织标本75例，依据大体病理形态进行分类，通过免疫组织化学方法进行瓣膜组织中间质细胞表达增殖细胞核抗原（PCNA）、α平滑肌肌动蛋白（αSMA）和α1（Ⅰ）型前胶原蛋白（PCα1Ⅰ）检测。结果：PCNA蛋白表达主要集中在Ⅰ、Ⅱ型瓣膜组织中，Ⅲ型及正常人瓣膜组织间质细胞内呈弱表达或无表达；正常人及Ⅰ型瓣膜组织有少量αSMA阳性细胞表达，Ⅱ、Ⅲ型瓣膜组织中αSMA阳性细胞表达逐渐增加；PCα1Ⅰ表达随病理形态发展逐渐增加，在Ⅲ型病变组织中高。结论：心脏瓣膜间质细胞在不同时期分别向增殖表型、合成表型或收缩表型转化，可能是风湿性心脏病瓣膜病理改变的细胞学基础。
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急性首次Q波梗死患者C反应蛋白的临床研究
目的：探讨急性首次Q波心肌梗死(QAMI)患者血清C反应蛋白(CRP)变化的临床意义及对心肌梗死预后的评价。方法：对首次发生的68例QAMI患者，在胸痛发作后检测不同时间血清肌酸磷酸肌酶(CPK)及CRP的浓度。随机分为溶栓再灌注组46例，常规治疗组22例，对2组患者各个时间内CPK与CRP浓度变化及急性心肌梗死后的并发症与CRP浓度关系进行比较分析。结果：溶栓再灌注组CPK与CRP高峰时间明显早于常规治疗组(P<0.01和P<0.05)，溶栓再灌注组CPK平均峰值高于常规治疗组(P<0.05),CRP平均峰值与常规治疗组比较无显著差异。同时发现，再灌注组CPK及CRP浓度曲线在再灌注成功后呈陡然下降趋势。结论：CRP与其它再灌注指征联用作为溶栓治疗的参考指标；血浆CRP持续升高(>180 mg/L)对QAMI后室壁瘤形成具有预报价值，>200 mg/L可作为QAMI后心脏破裂的预报因子。
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SIRS大鼠心肌葡萄糖6磷酸酶活性的测定和线粒体形态变化
目的：对大鼠全身炎症反应综合征(SIRS)阶段心肌细胞胞浆内参与葡萄糖代谢的酶活性进行研究，并观察心肌细胞线粒体形态结构，从酶学及亚细胞结构的角度深入了解SIRS时心肌能量代谢的改变。方法：（1）腹腔注射内毒素(LPS)20 mg/kg，以直肠温度、心率、呼吸、血白细胞(WBC)、中性粒细胞数量及血肿瘤坏死因子α(TNFα，免疫组化法)含量变化作为SIRS的指标，制造大鼠SIRS的动物模型。（2）酶组织化学方法检测SIRS大鼠心肌细胞葡萄糖6磷酸酶，图像分析进行半定量测定其活性的变化。（3）SIRS大鼠球后静脉丛取血测血糖。（4）SIRS大鼠心肌细胞的透射电镜观察。结果：（1）注射LPS后1小时大鼠心肌细胞葡萄糖6磷酸酶活性较对照组明显增强，3小时后则明显减弱，差异性均显著（P均<0.05）。（2）注射LPS 1小时后血糖明显升高，3小时后降低。（3）透射电镜观察可见SIRS大鼠心肌细胞线粒体增多，排列紊乱，出现空泡变性，肌纤维水肿。结论：SIRS时存在葡萄糖代谢紊乱及能量代谢障碍，可能为SIRS时MODS的发生的重要原因。
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肝素治疗变异型心绞痛血药浓度监测
报告我科62例变异型心绞痛患者应用普通肝素或低分子量肝素治疗后的血药浓度个体差异及临床意义。1 临床资料 根据WHO关于变异型心绞痛的诊断标准而确诊的62例患者，其中男36例，女26例；平均年龄（54.2±7.5）岁。随机分为2组，普通肝素组36例，低分子量肝素组26例，2组间在性别、年龄、病程、心绞痛类型、心绞痛产生程度及其并发症等均无统计学差别，有可比性。疗程均为15日。普通肝素组：普通肝素钠日间持续静注12 500 U，晚10时皮下注射6 000 U。低分子量肝素组：低分子量肝素钠(法安明)7 500 IU，每12小时(早10时、晚10时各1次)皮下注射1次。1个疗程结束后次日晨6时抽取静脉血，测定部分凝血活酶时间（APTT）、血浆肝素和低分子量肝素浓度。
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冠心病患者血清细胞因子及补体成分水平变化及意义
动脉粥样硬化（AS）病变是由于血管内皮和平滑肌细胞受各种因素损害产生的过度炎症性纤维增殖性反应。内皮细胞与巨噬细胞、血小板、平滑肌细胞通过各种生长因子、细胞因子和血管调节因子相互作用，促进动脉粥样硬化的发生发展〔1〕。研究表明在急性冠状动脉(冠脉)综合征中，中性粒细胞、单核细胞通过粘附分子介导与内皮细胞粘附，其在冠脉疾病的发生发展中起重要作用〔2，3〕。为探讨AS与炎症反应的关系，我们检测了冠心病及急性冠脉综合征患者外周血白介素8(IL8)、肿瘤坏死因子α(TNFα)及补体C5b～9(sC5b～9)等指标,报告如下。
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急性心肌梗死合并急性呼吸衰竭的临床特点分析
急性呼吸衰竭（acute respiratory failure，ARF）的发生将显著增加急性心肌梗死(AMI)患者的救治难度和AMI患者急性期病死率。我们对1996年3月～2000年5月AMI合并ARF患者的临床特征进行分析，报告如下。1 临床资料1.1 病例：AMI患者579例；其中在就诊后24～48小时内出现ARF 68例，发生率11.7%。男49例，女19例;年龄31～83岁。呼吸衰竭类型：Ⅰ型呼吸衰竭31例，Ⅱ型呼吸衰竭37例。诊断参照文献〔1〕。AMI合并ARF患者血气特点及临床表现见表1。1.2 发生ARF的明确原因（某1病例具备2种以上原因时，重复计数）：误吸史32例次，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)21例次，严重左心衰竭35例次（AMI 48小时内中、大量胸腔积液3例），急性呼吸道感染31例次。伴有慢性喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）或入院体检明确诊断为COPD的患者共47例，其中ARF Ⅱ型33例，Ⅰ型14例。
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彩色多普勒对鲁登巴赫综合征的诊断价值
鲁登巴赫综合征系先天性房间隔缺损合并二尖瓣狭窄，是一种少见的复合畸形心脏病。二尖瓣狭窄可为先天性，亦可为获得性，临床医师常因二尖瓣区杂音多考虑瓣膜损害而忽视房间隔缺损的存在，造成漏诊，乃至影响治疗及预后。现在采用彩色多普勒诊断技术可对该病提供特征性诊断，优于心血管造影。现就我院临床观察的6例患者的资料总结如下。1 病例与方法1.1 病例：本组6例患者中男2例，女4例；年龄27～58岁，平均33.5岁。2例临床诊断为单纯性二尖瓣狭窄。症状与体征：主要表现为心悸、气短、咳嗽、水肿等症状，4例于胸骨左缘2、3肋间可闻及收缩期杂音，肺动脉第二音亢进；5例于心尖区可闻及舒张期杂音。心电图检查：6例均有电轴右偏，右室肥大4例，不完全性右束支传导阻滞3例。X线胸片：心影呈普大型，肺血增多，心胸比例为0.64～0.72。
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人类免疫缺陷病毒疫苗在猴已证明有效，今年底开始人的临床试验
世界著名生物制药公司Glaxo Smith Kline 2月22日宣布，一种极具潜力的人类免疫缺陷病毒（HIV）疫苗在猴已证明有效，今年底能进入临床试验。动物实验证明，这种HIV疫苗能成功地保护猴抵抗爱滋病毒侵害，保护作用接种后能持续1年。研究结果还表明，这种疫苗既可以用于预防爱滋病，也能与其它抗爱滋病药物合用治疗爱滋病。Glaxo Smith Kline公司宣布，用此HIV疫苗预防人类爱滋病的临床试验将于今年底开始，明年初将开始临床治疗试验。 胡森编译自《Reuters Health》
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过渡性心脏监护病房(ICCU)显著减少心脏病监护患者的医疗费用
据2001年1期《Heart Disease》杂志报道，美国芝加哥医学中心的研究显示，多数发作期心脏病患者不必进入心脏监护病房（CCU ）接受生命支持，而可以在一种“过渡性监护病房”进行监护和治疗，这不仅能显著减轻对CCU的治疗压力，而且能显著减少患者在CCU治疗时昂贵的医疗费用。日前，这一研究结果已得到美国健康保健政策研究署的肯定。这种“过渡性心脏监护病房” 简称ICCU（intermediate coronary care unit）。ICCU对那些需要早期评价病情和实施介入治疗的心脏病患者尤其适合。 研究人员对243例进行过ICCU监护的心脏病患者做了回顾性分析，其中134例后来进入CCU治疗。所有患者都有相似的临床症状、心脏病诱发因素和冠状动脉介入治疗的病史。经ICCU或CCU监护的2组患者心肌梗死发生率及病死率相似，住院时间也相似。惟一的不同是治疗费用差别显著，经标准CCU治疗的平均费用为每人13 481美元，而在ICCU的平均费用为10 619美元。研究结果充分说明ICCU治疗的重要性，提示ICCU的收治标准应放宽。研究还提出了ICCU监护和治疗的标准及评分系统，以接纳更多的发作期患者进入ICCU，并与CCU的监护和治疗加以区别。胡森编译自《Heart Disease》，2001，3:1823.
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急性心肌梗死患者血浆肾上腺髓质素浓度变化
本研究观察了急性心肌梗死(AMI)患者发病后24小时的血浆肾上腺髓质素(AM)浓度变化与左室射血分数（LVEF）和脑钠素（BNP）的相关性。报告如下。1 对象与方法1．1 对象：发病在24小时内AMI患者20例，其中男12例，女8例；年龄29～73（47.3±17.8）岁。根据有无心力衰竭(心衰)分为心衰组（8例）和无心衰组（12例）；心功能按Killip分级。对照组为健康人20例，其中男12例，女8例；年龄25～70（45.8±11.6）岁。2组间年龄、性别、治疗药物等各项指标经统计学检验无显著差异。
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小儿急性心力衰竭心肌肌钙蛋白I的变化
1987年Commins将心肌肌钙蛋白I(cTnI)用于临床诊断心肌损伤，有较高的灵敏度和特异性〔1〕。国内外有cTnI在成人急性心力衰竭（心衰）有应用价值的报道〔2,3〕，在小儿心衰中的变化尚未见报道。为此我们对心衰患儿血清cTnI进行定量测定，观察cTnI与心衰的关系，探讨其临床价值，报告如下。1 资料与方法1.1 病例:34例患儿为1998年6月～2000年6月收住我院儿科心血管病房诊断急性心衰者。诊断依据1985年小儿心衰座谈会制订的标准〔4〕。男19例，女15例；年龄4个月～13岁，平均（5.7±2.6）岁；先天性心脏病17例，风湿性心脏病5例，扩张型心肌病4例，病毒性心肌炎8例。随机选择20例无心肌损伤及心脏病同期住院患儿为对照组，男12例，女8例；年龄5个月～11岁，平均(5.3±3.1)岁。
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充血性心力衰竭患者白介素6的变化及利多卡因对其影响的研究
本研究选择充血性心力衰竭（CHF）患者，对其血清白介素6(IL6)及利多卡因对外周血单核细胞（PBMC）分泌IL6的影响进行探讨。1 资料与方法1.1 对象:病例组选择1999年5月～2000年4月，在本院心内科住院的CHF患者20例，据纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级标准：心功能Ⅲ级10例，男7例，女3例；年龄48～69岁，平均(61.2±6.1)岁；冠心病6例，扩张型心肌病（DCM）2例，风湿性心脏病（RHD）2例。心功能Ⅳ级10例，男6例，女4例；年龄43～70岁，平均(57.4±10.8)岁；冠心病5例，DCM3例，RHD 2例。除外急慢性感染、肝肾肺疾患及功能不全、糖尿病、低血压休克、严重电解质紊乱、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、3个月内风湿活动及半年内心肌梗死。对照组20例为健康查体者，男13例，女7例；年龄42～70岁，平均(57.6±6.8)岁。
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心电图18导联装置的研制及其应用
心电图机是检测心血管疾病重要的手段之一。能反映心脏电生理活动变化的心电图属新一代同步全导（18导）心电图。但由于目前市场上国内外生产的全导心电图机价格昂贵，12导心电图机又不符合常规心电图操作标准化标准〔1〕；胸导联均采用人体与机器以皮球吸附式相连，易造成胸前导联电极置放部位不准确和基线不稳定,而影响临床判断；某些心源性胸痛的不典型心电图变化，12导心电图使用受到限制,可疑右室梗死及后壁梗死时未做右胸导联易于漏诊；急性透壁心肌梗死静脉溶栓时需要反复观察心电图ST段的变化和是否出现心律失常。因此,从经济和实用性方面出发，我们将现有12导心电图机改装成18导心电图机，将胸前皮球吸附式改为钳夹式和电极板固定。现将设计和应用情况报告如下。
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《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》系列讲座（1）——成人基本生命支持（BLS）
编者案：从本期开始，本刊将连续刊登《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》讲座，供大家参考，并愿意就此机会邀请大家参与我们的网上讨论(交软盘、稿件并附网址)。1 基本生命支持（BLS）适应证1.1 呼吸骤停：很多原因可造成呼吸骤停，包括溺水、卒中、气道异物阻塞、吸入烟雾、会厌炎、药物过量、电击伤、窒息、创伤、心肌梗死、电击伤以及各种原因引起的昏迷。原发性呼吸停止后，心脏仍可在数分钟内得到已氧合的血液供应，大脑及其它脏器也同样可得到数分钟的血供，此时，尚未出现循环停止的征象。当呼吸骤停或自主呼吸不足时，保证气道通畅，进行急救人工通气非常重要，可防止心脏发生停搏。1.2 心跳骤停：心跳骤停时血液循环停止，各重要脏器失去氧供。心跳骤停早期，可出现无效的“叹息样”呼吸动作，但不能与有效的呼吸动作相混淆。
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麻醉中发生心跳骤停达35分钟抢救成功1例
患者男性，45岁。因失血致低血容量性休克、血气胸、腰椎爆裂型骨折入院。行胸腔闭式引流术，2个月后，胸科疾病治愈。于2000年10月24日入手术室，在气管插管全麻下，行腰椎骨折前方切开减压复位内固定术。术前患者卧床，心电图正常。查体：血压18.1／10.3 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，脉搏82次／min，经皮血氧饱和度(SpO2)为0.99，血钾4.4 mmol/L。麻醉开始前，上下肢各建立一条静脉通道，输入林格氏液，诱导开始，静脉滴入阿托品0.5 mg，上肢静脉注入异丙酚120 mg、司可林100 mg、芬太尼0.1 mg，血压降为14.0/9.7 kPa，脉搏降为121次／min，SpO2为1.00。加压呼吸后插入气管导管，机械通气，血压19.6／10.1 kPa，脉搏141次／min，SpO2 1.00。静脉注入维库溴铵4 mg，吸入1％异氟醚。麻醉气管插管后2分钟，血压降为0，颈动脉搏动消失，心电图示心脏室颤后停搏，SpO2 0.97。立即行胸外心脏按压，停止吸入麻醉剂，同时静注肾上腺素2 mg，心脏无反应，持续胸外心脏按压35分钟，保持SpO2在0.80以上，头部置冰袋降温，静脉输入5％碳酸氢钠250 ml，间断共静脉注入肾上腺素6 mg。胸外按压35分钟后心跳恢复，血压28.0／17.3 kPa，脉搏167次／min，SpO2 1.00，查瞳孔散大至5 mm，固定、无对光反应。查血钾4.3 mmol/L，静注地塞米松40 mg、速尿80 mg，输入甘露醇250 ml。2小时后呼吸恢复，尿量1 600 ml。呼吸恢复后2小时，送ICU病房，持续机械通气，甘露醇脱水，激素，降温毯亚低温治疗，6小时后患者意识恢复，瞳孔3 mm，对光反应灵敏，拔除气管导管，继续治疗4日，患者恢复至术前状态，无任何后遗症及并发症发生，原有手术未做，转回原病房1周后出院。
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9号穿刺针引导经锁骨下静脉穿刺紧急临时心脏起搏
1995年8月～2000年8月，我们在无床旁X线透视指引的情况下，改进穿刺方法，对24例患者进行了紧急床旁临时心脏起搏，获得成功，报告如下。1 临床资料1.1 病例：本组24例中男19例，女5例；平均年龄58.2岁(15～81岁)。起搏前为严重心动过缓伴不同程度的阿斯综合征发作(心室率<40次／min)，或为心跳骤停。经静注阿托品或静滴异丙肾上腺素或心肺复苏效果不佳，改为床旁紧急心脏起搏。Medtronic公司5318型体外心脏起搏器，5F或6F双极右心临时起搏电极，6F或7F带止血阀动脉鞘，18号薄壁穿刺针，J型导引钢丝及9号心内穿刺用长针头。1.2 操作方法：患者取平卧位或肩过伸位，局部消毒后用9号心内穿刺用长针头于局部麻醉同时，试穿所选锁骨下静脉，待穿刺成功，凭借穿刺时位置感或留置麻醉用长针头，用18号薄壁穿刺针沿9号穿刺针走行路线刺入静脉，成功后插入导引钢丝，退出穿刺针，用尖刀片切开局部皮肤约0.5 cm，扩张皮下组织，经导丝插入扩张管及外套管，于患者摒气时拔除扩张管及导丝，用注射器抽出导管鞘内空气并注入肝素盐水抗凝，沿导管鞘送入起搏电极至20 cm左右时，将起搏电极与起搏器相连。起搏电压5 V左右，起搏频率设定60～70次/min或较其自身心率高10～20次/min，此时边推送导管边观察心电图图形，直到起搏脉冲夺获心室，此时电极导管在35 cm左右。调节起搏阈值并调节输出脉冲较起搏阈值高2～3 V左右，固定电极导管做恒定起搏。
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第28例——心脏猝死的院前急救方法（Internet网上病例讨论）
沈洪医生：解放军总医院急诊科教授（shenhong@em120.com） 心脏猝死是院前发生死亡的主要原因。国外有调查，各种设施完备的大城市中心脏猝死抢救存活率不足5%，条件有限的小城市反而可取得急救医疗服务系统(EMS)救治成功率达15%～35%的良好业绩。由于院前心脏猝死的80%以上的患者死于突发心室颤动(VF)，因而，从VF发生到能够终止VF电除颤治疗的时间长短，可谓为关键的要素。采用什么方法来不断提高院前心脏猝死的抢救存活率，应该是院前心脏猝死急救努力的方向。冯丽洁医生：急救快车网站编辑、主治医师（fenglj@em120.com） 提供2例常州急救中心应用自动体外除颤抢救院前心脏猝死病例： 例1．患者男，60岁，工人。既往有高血压史7年，常服降压药。晚22：30许发病，患者洗浴后坐在靠背椅上纳凉，家人突闻其发出异样鼾声，呼之不应，即求救120急救中心。随后2～3分钟家人见其小便失禁，鼾声渐止，面色紫绀。约10分钟急救人员赶到。检查：意识不清，双瞳孔散大，光反射消失，无呼吸，无颈动脉搏动，无心跳，血压0。心电图(ECG)示VF。抢救经过：经口气管插管，用简易气囊呼吸器行呼吸支持，频率20次/min。紧接着用心脏泵行胸外按压，频率80～100次/min。建立静脉通道，注射肾上腺素1 mg，连接自动体外除颤仪（AED LIFEPAK 500），监护分析示心律失常。分别行电除颤3次，后心跳恢复，心率94次/min，血压17/11 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，恢复自主呼吸，频率18次/min。转送医院急诊科后检查，心率105次/min，窦性节律，完全左束支传导阻滞，血压18/10 kPa，自主呼吸20次/min，意识仍不清。继续行脑复苏及保护治疗。临床诊断：VF，心跳呼吸骤停。
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先缝后插术式减少气管切开并发症
危重患者抢救过程中，常需气管切开，而切口周围皮下气肿、出血及套管松动、痰液由管壁周围外溢，甚者套管脱出〔1〕。我们采用先缝后插方法，减少了气管切开的并发症。现将2种方式的临床应用情况总结如下。1 临床资料1.1 病例：回顾总结本院ICU 2年间按常规操作的21例气管切开病历资料，其中发生颈部及胸部皮下气肿4例，伤口出血2例，痰液由套管周围外溢7例，直接由于套管在颈部伤口内松动而脱出者3例。可见，上述并发症的发生率是较高的。针对这一情况，我们采用颈部切开后，先全层缝合，缝线放松不打结，气管切开插入套管后再紧线打结的方法，手术13例，无一例出现皮下气肿、伤口出血及套管脱出〔仅1例因套管放置时间较长（5周），套管周出现少许痰液外溢〕，2组结果比较见表1。经统计学处理，2组差别有统计学意义（P<0.05)。
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心肺复苏的3种新途径
心脏骤停传统的复苏程序为通畅气道（airway,A）、人工辅助通气（breath,B）、胸外心脏按压（circulation,C）及电除颤或(和)给予复苏药物（defibrillation or drugs,D），即ABCD的复苏程序，此为常规的心肺复苏途径。临床实践表明，刚刚发生心跳骤停的患者，其呼吸不会立即停止，存在叹气样呼吸，这种呼吸通过有效心脏按压能够使其得以维持，显然没有必要进行常规复苏程序中的AB两个步骤，而是直接通过C、CD和CABD3种新途径进行复苏。现结合44例复苏成功病例，探讨实施3种新复苏途径的可行性及可能的作用机制。1 病例与方法1.1 病例：44例均为住院期间和急诊观察中发生心跳骤停复苏成功的患者，其中男36例，女8例；年龄38～77岁，平均（50.17±6.58）岁;原发病：急性心肌梗死22例，不稳定型心绞痛8例，缺血性心脏病6例，原发性扩张型心肌病4例，风湿性心脏病2例，高血压性左室肥厚及慢性阻塞性肺病各1例。
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对心肺复苏成功因素的再认识及其相关因素的分析
因心脏疾患如心肌病、瓣膜病、房室传导阻滞，某些先天性心脏病(如主动脉瓣狭窄)和一些非心脏疾患(如严重创伤、失血、雷击、触电、溺水、窒息、中毒、过敏等)都引起心跳呼吸停止。心跳骤停紧急情况需立即在现场进行心肺复苏（CPR）。复苏效果固然受时间、地点、年龄、病因等诸多因素的影响，然而及时正确的CPR技术等基础生命抢救措施才是挽救患者生命的关键，第一线的急救人员必须牢牢掌握，要不断再认识，总结研究。1 有效的CPR技术 众所周知，决定CPR成功的重要因素是心肌灌注压或冠状动脉灌注压(CPP，即主动脉舒张压与右房舒张压之差)和心肌血流量（MBF）。MBF决定于CPP，一般认为，MBF至少要达每100 g心肌20 ml/min才能满足室颤心肌基础代谢需求，此时CPP应达2.4 kPa(1 kPa=7.5 mmHg，保证心外膜血流灌注)～3.73 kPa（心内膜血流灌注），主动脉舒张压不低于5.33 kPa（正常平均约13.3 kPa）。标准的CPR技术，主动脉舒张压仅1.33～2.00 kPa,不能提供低的MBF，这也许是复苏成功率极低的主要原因。自从50年代末提出心脏按压术，到80年代形成完整的标准的CPR技术，人们仍在不断地研究、探索。
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18例青年人急性心肌梗死院前急救及处理
1990年8月～1999年10月，我们共对18名青年人急性心肌梗死(AMI)进行了院前急救，取得了较满意的效果，报告如下。1 临床资料 18例均为男性，年龄27～39岁，平均(32.6±4.3)岁。全部病例均经心电图、心肌酶或尸检证实为AMI。梗死部位：广泛前壁8例，下壁4例(1例于院前死亡)，高侧壁1例，广泛前壁并下壁3例(1例于院前死亡，尸检证实)，无Q波2例。4例有心肌梗死家庭史，2例曾患高血压病，4例患高脂血症，5例属体形肥胖者，2例在发病前感染肺炎，12例有吸烟史。 急救过程及方法：接到急救通报后，我们立刻赶到现场。3例以心源性休克起病，4例呼吸、心跳骤停，7例于病程中出现室颤，1例表现为Ⅲ度房室传导阻滞(救治无效于院前死亡)，余为心绞痛伴不同程度的心律失常。急救中8例行体外心脏按压术，6例行气管插管术，7例分别行200～360 J电除颤(其中1例电除颤14次)，10例接受了(100～150)×104 U尿激酶溶栓治疗。18例均接受了吸氧、镇静、止痛、扩冠、抗凝、抗心律失常及对症治疗。入院后11例做了冠脉造影检查(其中1例两次行冠脉造影)，6例冠脉造影正常，5例有不同程度的冠脉狭窄(直径法)，其中左前降支病变3例(2例为完全阻塞病变，1例为前降支近端90%狭窄)，右冠脉病变1例，左前降支并右冠脉病变1例，1例有室壁瘤形成。4例接受了经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)治疗。有7例血小板数量较正常人高(7/16，43.7％)。2例院前死亡，其中1例尸检证实为大片心肌缺血、坏死及冠脉内血栓形成，1例于入院后死于严重的心律失常，死亡者占16.6％。余15例均治愈出院，1例于3年后再发AMI。
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胸外肺心按压复苏法机制探讨
笔者1982年研创了一种不做口对口人工呼吸的新心肺复苏法(CPR)，此法可同时实现人工呼吸兼心脏按压的双重作用，命名为胸外肺心同步按压复苏法(extenal cardiopulmonary compression resuscitation，ECPC)。1982～2000年，应用此法单独复苏心性猝死者73例，现对取得了满意的效果的ECPC机制加以研讨。1 操作方法 患者仰卧于硬板床上，头偏一侧后仰以畅通气道，高流量给氧。术者跪于患者右侧或立于床边，以胸骨中下1/3为中心，左手五指微分伸直，以全手掌横置于胸骨上，右掌重合于左手背掌指关节上协助压迫，双肘关节伸直，用力垂直压向脊柱，使胸骨下陷4～6 cm，而后放松，如此反复进行，频率40～60次/min(现拟改为50～70次/min，以60次/min为佳)。应力求深压，以力争避免肋骨骨折为度。按压初可压幅稍浅，逐渐加深，使肋骨的顺应性逐渐适应变软。对老弱及胸廓狭小弹性差者可适当减小压幅，切忌以暴力冲击方式猛压猛松。按压间歇期需充分放松且保持手掌与胸壁接触。按压部位过高心脏挤压效果不佳，过低易致负损伤，应使掌下缘与胸骨下缘平。当自主呼吸恢复，按压应与之配合，避免吸气时压胸。
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与胸外心脏按压同时和非同时机械通气对心肺复苏影响的比较
目的：探讨与胸外心脏按压同时和非同时机械通气在心肺复苏中应用的效果。方法：将12例心跳呼吸骤停患者随机分为与胸外心脏按压同时控制机械通气组和与胸外按压非同时手控机械通气组。采用控制通气模式机械通气与持续徒手胸外心脏按压同时进行；后者采用手控通气模式机械通气（MAMV）与间断徒手胸外心脏按压非同时相配合进行心肺复苏，胸外心脏按压每5次后暂停1次，在暂停间期给予MAMV 1次，之后通气与按压依此比例进行。2组均进行无创动脉血压、心电、经皮氧饱和度(SpO2)、潮气量（VT）、气道峰压（Ppeak）等监测。结果：与胸外心脏按压非同时手控机械通气组的SpO2、VT均明显高于与胸外心脏按压同时机械通气组的SpO2和VT，P均<0.05；而Ppeak则明显低于后者,P<0.05；2组的平均动脉压无显著差别。结论：与胸外心脏按压非同时手控机械通气在提高SpO2、VT，降低Ppeak，恢复窦性心律及提高心肺复苏成功率等方面明显优于与胸外心脏按压同时控制机械通气。
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院外救治急性心肌梗死伴发心律失常681例
急性心肌梗死（AMI）是内科常见危重病，其院外病死率高，心律失常是AMI急性期死亡、尤其是猝死的重要原因。现将北京急救中心急救科1994年1月～1997年10月院外救治AMI伴发心律失常681例报告如下。1 临床资料 1 334例患者均有典型的AMI临床症状及心电图特征性改变，符合1979年ISFC/WHO的AMI诊断标准。各种心律失常均有心电图证实。患者从发病到治疗的时间：≤30分钟374例，31～60分钟514例，61～120分钟267例，121～240分钟113例，>240分钟66例。伴发心律失常681例(51.0%)。其中室性期前收缩368例，心动过缓211例，室速47例，室颤55例。 全部患者均给予吸氧、建立静脉通道及心电监护；疼痛者给予镇静止痛药物；血压偏低者平卧，无低血压者应用硝酸甘油静滴；伴有心功能衰竭或心源性休克者分别采用降低心脏负荷、扩容及血管活性药物治疗；伴有室性心律失常者采用利多卡因静注或静滴，伴有心动过缓(低于50次/min)者用阿托品或异丙肾上腺素提高心率至50～60次/min；发生室颤者均给予电击除颤，心跳骤停者给予气管插管、人工呼吸、胸泵心外按压、药物复苏等措施。
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不同剂量肾上腺素对心肺脑复苏成功的影响
心肺脑复苏(cardiopulmonary cerebral resucitation,CPCR)是目前抢救心跳呼吸骤停的有效手段。但影响CPCR效果的因素较多，肾上腺素为其中之一。现总结我院CPCR患者的临床资料，报告如下。1 病例与方法1.1 病例:17例患者中，男12例,女5例；年龄7～56岁。病因:风湿性心脏病(风心病)1例,心肌梗死3例,有机磷农药中毒2例,电击伤3例,溺水3例,不明原因5例。有机磷中毒1例(另1例在抢救过程中突然心跳呼吸骤停)、电击伤3例、溺水3例、不明原因5例送达医院时，心跳、呼吸均已停止；1例风心病患者在心电监护下，出现极短暂尖端扭转型室速后心跳呼吸骤停；1例心肌梗死患者在心电监护下出现室颤，2例因再次出现新梗死灶，在心电监护下出现心脏停搏。
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重症暴发型病毒性心肌炎并反复心跳呼吸骤停及多脏器功能衰竭抢救成功2例
例1.女性，19岁，因眼睑及双下肢水肿伴少尿、胸闷、心慌2日，以“急性肾炎”入院。查体：眼睑及双踝部轻度水肿，心音稍低钝，心率124次／min，双肺未闻及干湿性口 罗音。实验室检查：血尿素氮14.4 mmol/L，血肌酐92.1 μmol/L，血钾3.18 mmol/L，血钠124.4 mmol/L，血氯98.9 mmol/L。心电图(ECG)：心房扑动（伴差异2∶1传导）。次日心悸、气促加重，晚饭后突然发作阿斯综合征约3分钟，急转入心内科。转科后30分钟，反复出现扭转型室速、室颤致心跳骤停4次。经胸外心脏按压，电击除颤(200 J)3次等，心脏复苏成功。但呼吸逐渐减慢继而骤停，意识丧失，全身紫绀，瞳孔散大及对光反应消失，心跳再次骤停，血压为0，经连续胸外心脏按压、气管插管行900C型呼吸机纯氧正压辅助呼吸等。5分钟后心肺复苏成功，紫绀消失，血压9.33／6.53 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)。四肢厥冷，口腔溢出大量粉红色泡沫痰，经抗心力衰竭、抗休克等综合治疗，血压稳定在13.1～13.9/7.07～8.00 kPa。检查心肌酶：天冬氨酸转氨酶(AST)3 750.7 nmol*s－1*L－1，乳酸脱氢酶(LDH)13.03 μmol*s－1*L－1，肌酸激酶(CK)40 024.7 nmol*s－1*L－1。病程第3日意识及自主呼吸恢复，拔管撤离呼吸机，改用BiPPA呼吸机面罩低压辅助呼吸。第5日，停用多巴胺并逐渐增加开搏通剂量。2周后痊愈出院，各种辅助检查均正常。
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冲压式心肺复苏机在9例心肺复苏抢救中的应用
心肺复苏（CPR）是急诊常用技术。徒手操作胸外心脏按压，操作者的熟练程度，按压的位置、深度、频率等都直接影响着CPR成功与否。胸外心脏按压的佳频率为120～140次/min，而徒手操作较难以做到。为此，我们应用冲压式心肺复苏机（Thumper CPR）对9例急诊心脏停搏患者进行抢救，其疗效较好。报告如下。1 病例与方法1.1 病例：1998年10月～1999年2月本院急诊科收治呼吸心脏停搏患者9例，其中男5例，女4例；年龄35～78岁，平均(53.0±15.9)岁。9例患者均在我科急诊监护病房（EICU）抢救，临床资料见表1。
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纳络酮用于心肺脑复苏21例疗效观察
为了观察βEP拮抗剂纳络酮对心肺复苏的作用，我们设对照组，前瞻性观察了纳络酮在心肺脑复苏(CPCR)中的作用，报告如下。1 病例与方法1.1 病例选择：急诊抢救和住院、留观的心跳骤停患者42例，其绝对心跳骤停时间2～7分钟；年龄28～74岁，平均51岁。随机划分纳络酮组与常规复苏组2组(各21例)。2组患者一般情况见表1，有可比性。1.2 治疗方法：纳络酮组在常规复苏基础上给予纳络酮2.0 mg加生理盐水20 ml静推，此量可间隔半小时重复使用。常规复苏组行正规CPCR，其中用标准剂量肾上腺素，第1次无效时重复使用；有室颤者首选电除颤，多除颤3次(第1次用200 J，无效者第2次用300 J除颤，再无效者第3次用360 J除颤)。根据血压变化酌情使用多巴胺及间羟胺升压，心肺复苏后使用冰袋头部降温并用甘露醇脱水疗法行脑复苏。
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心肺脑复苏及复苏后处理的若干问题探讨
大剂量肾上腺素的临床应用，使大多数心跳骤停患者得以复苏，然而心肺复苏(CPR)后的维持和后续处理，也是急待解决的实际问题。现将我们救治的22例患者情况分析如下。1 临床资料1.1 病例：患者男20例，女2例；年龄12～79岁，平均44.3岁。晚期癌症2例，出血性脑中风1例，缺血性脑中风2例，急性心肌梗死2例，病毒性脑炎和心肌炎各1例，白血病和再生障碍性贫血各1例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)2例，阿片类药物中毒4例，一氧化碳中毒1例，麻醉意外和高压电击伤各2例。1.2 抢救方法：立即行胸外心脏按压，开通气道，气管插管，机械通气，迅速建立静脉通道，给予肾上腺素2 mg静注后，每隔5分钟倍增（2、4、8 mg），大量＜10 mg，心跳复苏后予以10 mg/24 h静滴维持。室颤时予以利多卡因100 mg静注,无效时每5分钟重复给药1次，一般用2～3次，奏效后改为维持量(2～3 mg/min)维持24～48小时。药物复苏除颤无效时，予电击除颤起搏(由150 J渐增至300 J，一般2～3次)。在此同时，予以5％碳酸氢钠100～150 ml静滴，此后依据血气分析结果调节用量。另加用纳络酮0.8 mg静注,每隔5分钟重复1次，连用3～4次，心肺复苏后予以1.2 mg静滴维持24～72小时。
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世纪初中国急诊的探讨
编者：急诊医学的现状与发展在国内急诊界已是个长期争议的话题，本刊连续刊载了美国急诊医生Robbie Ali的调查报告《世纪之交的中国急诊》一文，引起国内同行很大的兴趣，也有不少意见反馈，都反映了对我国急诊医学发展的关心和使命感。如作者本人也不讳忌地提到较全面评论中国急诊的状况，这里难免存在掌握资料和认识的局限性。故继续刊载国内部分急诊专家的意见，以飨读者。
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临床工作者进行循证医学研究的方法学探讨
循证医学(evidencebased medicine,EBM)已经成为临床医学发展的必然趋势。但是EBM的兴起仅仅是近30年来的事情，相对于现代医学（经验医学）的漫漫两千年历史，EBM还是一株幼苗。因此，推动EBM的蓬勃发展还需要做大量的工作：EBM的哲学基础问题还需要哲学家和医学史学家的广泛论证；可以作为EBM证据的各类临床研究数量明显不足，解决这一问题尚需要大量的临床流行病学研究工作；及时、有效地获取大量信息并进行数据处理是EBM研究的重要手段，实现这一目标有赖于信息学、数理统计学和计算机技术的发展；为使EBM深入人心，需要医学教育者和专业媒体对医生、健康教育者对患者的长期教育过程〔1〕。发展EBM的过程中，临床工作者的任务是：(1)从思想上接受EBM，在实际工作中要清楚各种临床行为是否有证据，以及证据的力度如何；(2)对下级医师进行EBM教育；(3)积极开展临床EBM研究，为临床工作形成有效的证据。
| 年 | 期数 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2002 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2001 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2000 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 1999 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 1991 | 02 |
| 1990 | 01 02 |
