中华普通外科杂志
Chinese Journal of General Surgery 중화보통외과잡지
- 主管单位： 普外临床
- 主办单位： 中国科学技术协会
- 影响因子： 1.11
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 11-3855/R
- 国内刊号： 冷希圣
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
-
重症胰腺炎手术指征和手术时机的探讨
目的 探讨重症胰腺炎的手术指征和手术时机。 方法 回顾性分析82例重症胰腺炎的治疗情况，其中行非手术治疗10例、早期手术44例、延期手术28例。 结果 本组总并发症发生率为24％、总病死率为18％。非手术组10例均痊愈，并发症发生率为10%；早期手术组死亡5例，并发症发生率和病死率分别为14%和11%；延期手术组死亡10例，并发症发生率和病死率分别为46%和36%，两组相比差异有显著意义（P＜0.01、P＜0.05）。延期手术组中，无明显感染者其并发症发生率和病死率明显低于有严重感染及重要器官功能不全者（P＜0.01、P＜0.05）。 结论 早期手术治疗对于一些重症胰腺炎患者仍然是必需的。胰腺坏死广泛者宜在发生严重感染前进行手术。
-
肝内胆管结石的下行性胆管粘膜损害
目的 了解长期肝胆管结石对下游胆管粘膜的损害程度及其临床意义。 方法 利用术中或术后胆道镜连续观察100例肝内胆管结石患者的胆管粘膜病损及其分布情况，活检做常规病理、免疫组化及流式细胞学检查，并以5例肝门胆管癌作为对照。 结果 胆管粘膜损害包括慢性炎症(86%,86/100)，增生性改变 (11%,11/100)，腺瘤性息肉(1%,1/100)，腺癌(2%,2/100)，胆管粘膜病损出现在结石嵌顿部位及下行性引流胆管开口处，主要是肝门区(73/100) 。癌胚抗原(CEA)、增殖细胞核抗原(PCNA)计数随病理改变程度加重而上升；流式细胞检查S期分数(SFP)上升，S+G2/M无明显变化，DNA非整倍体主要在低分化腺癌中检出。 结论 肝内胆管结石不但对胆管结石嵌顿的区域造成损害，而且影响到下游胆管粘膜。粘膜病损的增生活性随病理改变程度加重而升高。
-
早期肠内营养对烧伤后高代谢反应调节作用的研究
目的 观察早期肠内营养对烧伤高代谢反应的调节作用。 方法 通过30例烧伤患者用间接测热法监测静息能量消耗(REE)，监测血浆激素、脂类调节因子、细胞因子水平，并结合临床疗效和氮平衡变化来评价早期肠内营养的作用。 结果 早期肠内营养(EEN)组较延迟肠内营养(DEN)组REE显著下降(P＜0.05～0.01)，升高的时间缩短(P＜0.05)；EEN组非蛋白呼吸商(NPRQ)较DEN组更接近生理状态，负氮平衡时间缩短。伤后第4天EEN组血浆去甲肾上腺素(NE)、胰高糖素(GLUCAGON)、前列腺素E2(PGE2)、血栓素B2(TXB2)、低于DEN组(P＜0.05)；伤后8～12d肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)显著低于DEN组(P＜0.05～0.01)，胰岛素水平呈相反变化。 结论 严重烧伤患者伤后尽早开始肠内营养对高代谢反应有重要的调节作用
-
胃癌根治术175例临床分析
目的 提高进展期胃癌手术治愈率。 方法 回顾性分析1993～1998年间我院施行的胃癌根治术175例。 结果 早期胃癌16例（9.1％），进展期胃癌159例（90.9％）。D2术患者122例。绝对根治率（淋巴结清扫范围大于淋巴结转移范围）59.8％（73/122），包括No.16在内的扩大淋巴清扫术患者53例，绝对根治率83％（44/53）。总体5年生存率30.5％（21/69）。绝对根治术5年生存率36.3％（16/44），相对根治术（淋巴结清扫范围内有转移）5年生存率20％（5/25）。包括No.16清扫术在内的绝对根治患者5年生存率41.7％（5/12）。 结论 有选择性的施行包括No.16在内的扩大淋巴结清扫对提高进展期胃癌生存率是合理和必要的。
-
儿童甲状腺乳头状癌的外科治疗
目的 探讨儿童甲状腺乳头状癌的临床特点、外科治疗和预后。 方法 回顾性分析我院 1980～1999年收治的19例儿童甲状腺乳头状癌，并进行随访。 结果 本组均行手术治疗。术后随访时间1～18年，中位随访时间7年。除1例术中颈静脉角处有癌灶残留，术后2年出现颈部淋巴结及肺部广泛转移死亡外，其余患儿均生存良好（包括1例10年间3次手术的患儿）。 结论 手术是治疗儿童甲状腺乳头状癌的主要方法。选择适宜的手术方式，避免并发症的发生，直接影响到患儿的预后。即使对有局部复发或颈部淋巴结转移的病例，再次手术仍可获得良好的效果。
-
外源性雌激素及三苯氧胺对大鼠乳腺癌癌前期病变的作用
目的 建立乳腺癌癌前期病变动物模型，探索外源性雌激素（EE）及其拮抗剂的作用。 方法 Wistar雌性大鼠50只，对照组12只；其余大鼠经胃管灌注7，12-二甲基苯并蒽（DMBA），8只用正常饮料(DMBA组)；15只饲料中加乙烯雌酚(DMBA＋DES组)；15只饲料加三苯氧胺(DMBA＋TAM组)。3个月后检测乳腺增生、核仁形成区嗜银蛋白（AgNOR）和DNA含量。 结果 DMBA组和DMBA＋DES组的乳腺组织增生率分别为75％及93.33%;AgNOR计数为3.71±0.76及5.60±0.42;DNA含量为88.59±7.17及137.75±3.13，DMBA组及DMBA＋DES组与对照组和DMBA＋TAM组比较差异有显著意义（P＜0.01）。 结论 一次性灌注DMBA可以建立乳腺癌癌前期病变动物模型；EE可加重DMBA诱导的乳腺癌癌前期病变；而TAM则具有阻断作用。
-
胆源性胰腺炎大鼠胰腺胆囊收缩素受体变化的实验研究
目的 探讨胆源性胰腺炎（biliary pancreatitis，BP）大鼠胰腺胆囊收缩素受体（cholecystokinin receptor，CCK-R）和血浆胆囊收缩素八肽（cholecystokinin octapeptide，CCK-OP）的变化及其之间的关系。 方法 采用放射受体分析法检测36只BP大鼠及36只对照组大鼠胰腺组织膜CCK-R和竞争性酶联免疫法检测其血浆CCK-OP的含量。 结果 胆胰管结扎后3h、6h及24h胰腺组织膜CCK-R的大结合容量（Bmax）值为179.0±1.1、119.0±1.8、及114.0±1.4fmol/ml；平衡解离常数Kd值为0.26±0.01、0.13±0.07、0.14±0.01nM；6h及24h Bmax值和Kd值与对照大鼠存在显著差异(P均＜0.05)。BP大鼠血浆CCK-OP含量各为12.55±2.10、0.81±0.16、0.79±0.24PM/L；与正常大鼠相比，胰腺CCK-R在术后6h及24h期间结合位点数减少，亲合力增大（P＜0.05）；血浆CCK-OP含量仅在术后3h与对照组大鼠差异有显著性意义（P＜0.05）。 结论 BP大鼠发病过程中，胰腺CCK-R及血浆CCK-OP均发生了明显的变化。
-
促炎症和抗炎症细胞因子基因表达与脓毒症小鼠肝损伤的关系
目的 探索促炎症及抗炎症细胞因子在脓毒症小鼠肝损伤中的作用。 方法 盲肠结扎穿孔（CLP）造成小鼠脓毒症模型，假手术（sham）组接受同样手术操作但不行CLP。用RT-PCR的方法检测了脓毒症小鼠肝组织中多种细胞因子（促炎症细胞因子TNFα、IL-1β、IL-6，抗炎症细胞因子IL-4） mRNA的表达，同时还测定了肝组织含水量及微血管通透性的改变。 结果 与sham组相比，CLP小鼠在3h后TNFα、IL-1β基因表达即明显增高（P＜0.01），至12h仍然高于sham组（P＜0.01），但较3h有所降低；IL-6基因在CLP后3h也明显增高（P＜0.01），并且在CLP后12h仍继续增高（P＜0.01）；与之不同的是IL-4基因，在CLP后3h IL-4基因表达与sham组差异无显著意义，至CLP后12h才明显高于sham组（P＜0.01）。CLP后3h肝组织含水量与肝微血管通透性即开始有所升高但与sham组比较差异无显著意义，至CLP后12h进一步增高与sham组比较差异均有显著意义（含水量P＜0.05，微血管通透性P＜0.01）。 结论 促炎症细胞因子与抗炎症细胞因子之间力量对比的失衡可能是脓毒症并发肝损伤的重要原因
-
大肠癌术后血路播散的动态追踪监测
目的 研究大肠癌血路播散在监测大肠癌患者术后复发转移中的意义。 方法 使用靶向CK20的RT-PCR技术，对58例大肠癌患者外周血和骨髓微转移癌细胞在术前和术后不同时间进行了动态检测。 结果 术后肿瘤无复发转移的大肠癌患者CK20的阳性率(16.3%)显著低于复发转移者(88.9%)。血路播散有四种情况：①术后CK20检测曾有一度转阴；②CK20检测持续阳性；③CK20在术后才转阳；④CK20术后一直阴性。死亡的6例患者术前CK20检测均为阳性。 结论 大肠癌血路播散在术后复发转移中起重要作用,动态追踪检测大肠癌CK20的变化有助于预测肿瘤的复发转移、术前存在血路播散者预后差。
-
壶腹癌中微血管密度和E-粘附蛋白表达与肿瘤浸润转移及预后的关系
壶腹癌是一种生长、转移均较缓慢的肿瘤，但其所处部位和局部浸润转移复杂，较早浸润十二指肠壁，向上漫延至胆总管下端，并向胰头及其周围腹膜后组织浸润。本组共检测36例壶腹癌中微血管密度（intratumoral microvessel density,IMVD）和E-粘附蛋白（E-cadherin,E-cd）的表达，探讨其与壶腹癌浸润转移及预后关系。临床资料 本组病例为本院1991年1月至1997年7月行手术切除、并有完整资料的壶腹部癌36例，其中男24例，女12例，平均年龄(54±10)岁。本组壶腹癌32例，十二指肠乳头癌4例。标本经10%中性甲醛溶液固定12～24h，常规石蜡包埋、切片，片厚4～5μm，行HE染色，ABC法免疫组化。本组T1 4例，T2 12例，T3 4例，T4 14例；N0 24例，N1 10例。 本组E-cd、FⅧRAg为ZYMED公司生产，购于中山生物技术公司。 光镜下选择癌浸润区，每张切片观察10个视野（10×40倍），计数每个视野内小静脉和微血管，取其均值为每张切片的IMVD。 本组采用t检验、χ2检验和方差分析。
-
急性胰腺炎患者血糖和血脂的变化及临床意义
为了探讨急性胰腺炎时对胰岛功能的影响，我们对急性胰腺炎患者的血糖变化以及糖尿病患者并发急性胰腺炎时的病情改变进行了研究。资料与方法 1.临床资料：收集1996年1月～1998年12月我院外科收治的急性胰腺炎169例，其中男98例，女71例；年龄16～83岁。重症急性胰腺炎42例（APACHE Ⅱ评分≥8分），男女之比为1.5∶1，平均年龄47岁，死亡15例，死亡率为36%；轻型急性胰腺炎127例（APACHE Ⅱ评分＜8分），男女之比为1.4∶1，平均年龄45岁。127例轻型急性胰腺炎均痊愈出院。本组169例急性胰腺炎中有糖尿病史者11例，其中重症急性胰腺炎9例、轻型急性胰腺炎2例。 2.生化指标检测：血糖：己糖激酶法，正常值：3.8～5.8mmol/L；血胆固醇：氧化酶法，正常值：0.56～1.70mmol/L；甘油三酯：脱氢酶法，正常值：2.8～6.5mmol/L。使用日立747自动生化分析仪测定上述指标。 3.数据统计：两组计量资料间的比较用t检验，率之间的比较用χ2检验。 结果 本组125例无糖尿病史的轻型急性胰腺炎患者中有31例发病后3d内出现应激性高血糖，平均血糖为(8.6±2.9)mmol/L，占总数的24.2%。随着病情的好转，1～2周内空腹血糖逐渐降至正常。 33例无糖尿病史的重症急性胰腺炎中有23例发病后血糖升高，平均为(9.9±3.6)mmol/L，其发生率（70%）明显高于轻型急性胰腺炎组（χ2=23.39,P＜0.01）。这23例患者中有6例因非糖尿病因素死亡，其余17例随着病情的好转血糖于治疗后1周～1个月逐渐恢复至正常。
-
妊娠期急性阑尾炎28例临床分析
我院外科1994年元月至1998年10月共施行阑尾切除术943例，其中妊娠期急性阑尾炎28例，占同期妊娠妇女人数的0.73%，现报告如下：临床资料 1.一般资料：本组28例患者中，年龄小21岁，大43岁，平均年龄29岁。早、中、晚期妊娠者分别为5、12、11例，其中初产妇17例、经产妇11例。有干部5例，农民和无职业者23例。 2.诊疗经过：首次就诊于外科误诊为肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、肠痉挛、溃疡病急性发作各1例，首次就诊于妇产科误诊为宫外孕、妊娠呕吐、卵巢囊肿蒂扭转各1例，随着病情进展及演变终都得以确诊，后均行手术治疗。本组发病至手术时间短6h，长67h，平均17.5h。均取右下腹斜切口，术中见阑尾化脓者6例、坏疽者4例、穿孔者8例、伴局限性腹膜炎5例、弥漫性腹膜炎2例，均行阑尾切除术。有5例留置香烟引流，3例同时行切口皮下橡皮片引流，分别于手术后36h和72h内将其拔除。术后应用氨苄青霉素和甲硝唑控制腹腔感染，并给予保胎药物治疗。 3.结果：本组治愈23例（82.49%）；切口感染3例（10.71%）；流产6例（21.43%），发生在早、中、晚期妊娠者分别为2、2、4例，其中手术前2例，手术后4例；胎儿死亡8例（28.57%），发生在手术前3例，术后5例；产妇死亡2例（7.14%），均为晚期妊娠者，死因系残余脓肿致严重腹腔感染、菌血症。全部患者住院时间8～29d，平均13.5d。出院后随访半年以上，除2例发生不全性粘连性肠梗阻外，余未见异常
-
云芝胞内多糖抑制肿瘤血管生成和移植性乳腺癌生长的实验研究
国产云芝胞内多糖(IPPV)是从常见真菌云芝中提取的一种蛋白多糖，本实验采用BalB/C小鼠乳腺梭形细胞癌模型［1］及肿瘤诱导的皮肤血管生成技术［2］，探讨IPPV对肿瘤血管生成和乳腺癌生长的作用机制。材料与方法 1. 材料: 3月龄未受孕BalB/C小鼠60只，体重22～28g及乳腺梭形细胞癌瘤株购于第三军医大学实验动物中心。云芝胞内多糖粉，由重庆市大新药业股份有限公司惠赠，批号980608。TGF-β1多抗、SABC试剂盒购自武汉博士德生物工程有限公司。 2. 方法: (1)实验1：肿瘤诱导的血管生成技术：取鼠20只参照Linder［3］的方法，每只鼠腰背部中间部分同一部位皮内接种106个瘤细胞，分为对照组和治疗组(IPPV 1g*kg－1*d－1，管饲给药)各10只。第5天，处死小鼠，显露注射部位。在XTL-Ⅱ型体视显微镜（×10倍）下，观察计数肿瘤结节周围的新生血管数目。(2)实验2：皮下移植实验：取鼠40只，每只鼠右腋下接种2×106瘤细胞，24h后分为对照组和治疗组(IPPV 1g*kg－1*d－1，管饲给药)各20只。第12天处死小鼠，解剖瘤体，称重，常规制片，HE染色，光镜检查及癌组织中TGF-β1免疫组化检测（SAB法，采用Gorsch的判断标准［3］）。 抑瘤率＝(对照组瘤重－治疗组瘤重)/(对照组瘤重)×100% 3. 统计学分析：用t检验。计数等级资料采用Wilcoxon两样本比较法。X
-
丝裂霉素C处理代替γ-辐射在疫苗制备中的应用研究
在自体肿瘤疫苗制备过程中为防止接种部位发生人工种植，需对肿瘤细胞进行灭能处理。常用方法为γ-照射［1］，但所需Gammacell辐射仪价格昂贵，不适于常规应用。为此我们探索用丝裂霉素C（MMC）进行化学处理代替γ-辐射的可行性。材料与方法 一、材料 1. 主要试剂：人肺腺癌细胞系A549人乳腺癌细胞系MCF7购自美国组织细胞库（ATCC），结肠癌细胞来自手术切除新鲜肿瘤组织。〔3H〕-胸腺嘧啶核苷、〔3H〕-尿嘧啶核苷、〔3H〕-混合氨基酸购自中国原子能研究所。MMC为日本KYOWA公司产品。 2. 动物：5周龄雌性裸鼠(购自中国预防医学科学院动物中心)，共6只，实验组对照组各3只。 3. 仪器：1209 RACKBETA液闪仪为瑞士Pharmacia 公司产品。Gammacell-40辐射仪为加拿大MDS Nordion公司产品。 二、方法 1.〔3H〕-掺入：收集5×105细胞，不同剂量MMC处理60min，Hanks液洗涤去除MMC，或60μg/ml MMC处理60min、Hanks液洗涤去除MMC之后加正常培养基，MMC处理后分别于0、1、3、6、12、24h取细胞，加入标记核苷或氨基酸，每孔37k Bq，37℃ 5%的CO2孵育3h，细胞收集器收集细胞于whatman滤纸，分别用双蒸水洗涤2次、5%三氯醋酸固定、75%、100%的酒精脱水、烘干，加液闪液上机检测。 2.γ-照射：收集一定数量的细胞，将细胞置冰浴中，Gammacell辐射仪200Gy照射，照射后分别于0、1、3、6、12、24h取细胞进行〔3H〕-掺入实验。 3.裸鼠荷瘤：收集1×107乳腺癌细胞MCF7，MMC 60μg/ml处理1h，洗涤、离心后于实验组裸鼠腋下接种，对照组未经处理直接接种，2周后观察成瘤情况
-
预防胰十二指肠切除术后并发症的体会
我院近15年来共施行胰十二指肠切除106例。采取有关预防术后并发症的一些措施后，使手术死亡率及并发症发生率有显著下降，现报告如下。临床资料 本组106例中男79例，女27例；年龄16～79岁。1984年～1988年的手术病例为前5年组，共24例；1989年～1999年的手术病例为近10年组，共82例。手术方法：本组106例均按根治性胰十二指肠切除方法施行Child重建术。结果：前5年组围手术期死亡3例，占12％。发生胰瘘5例，占21％；胆瘘4例，占17％；术中大出血2例，占8％；切口及腹腔感染4例，占17％。近10年组围手术期无死亡病例。发生胰瘘3例，占4％；胆瘘2例，占2％；切口及腹腔感染6例，占7％。讨论 1.术中门静脉损伤的预防：在决定可切除肿瘤前，首先分离十二指肠降部及胰头颈部后侧的潜在胰后间隙，以能触到其前方的肠系膜动脉为度，以便在分离肠系膜上静脉及门静脉时，一旦出现静脉损伤出血，术者可非常容易伸入该间隙，迅速压迫阻断该静脉而行修复；另一方面，当胰头及其钩突处引出的细小静脉在其离开胰腺实质后常立即汇入肠系膜上静脉及门静脉，故这些静脉的胰外行程很短，很难充分暴露，而且不易钳夹，分离时不易结扎，应用细针线逐一仔细缝扎较为稳妥。 2.胰瘘的预防：根治性胰十二指肠切除术后发生胰瘘的原因很多，应注意如下几点：在胰肠吻合时常规于主胰管内置一长约10cm左右的硅胶管，插入胰管内一段要有多个侧孔以利胰液被引出。裸露在胰腺断面外的导管一般为4～5cm即可，并缝合固定于胰腺组织上，以防近期脱落，这样可充分引流胰液及减少胰液对胰腺断面及吻合口的侵蚀。胰肠吻合：胰肠吻合时一般空肠肠腔直径比胰腺断面直径略大些，以防止吻合后发生嵌顿，造成肠坏死，终形成胰瘘。在胰头肿大两者不成比例时，一定要侧剪肠壁以扩大空肠吻合口。缝合时根据情况用1号细线一层吻合，要有秩序。摆正主胰管：胰头被切除后，主胰管往往居胰腺断面后上方，有些甚至在极边缘，这样勉强吻合，发生胰瘘的机会很大。本组发生的8例胰瘘，其中5例属于这种情形。因此，如属于这种情况，应再向左侧切除1～2cm胰腺，胰管必位于或接近胰腺断面的中央，这样便可安全、可靠地行胰肠吻合。
-
基质金属蛋白酶MMP-2和MMP-9在壶腹癌中的基因表达及意义
肿瘤从原位增殖到侵袭转移的过程中，肿瘤细胞必须具备降解细胞外基质的能力，必须借助某些酶，使基底膜成分降解，并在有关因子的协同作用下穿透基底膜完成侵袭转移过程。其中基质金属蛋白酶是重要的一类，MMP-2和MMP-9是降解基底膜主要的基质金属蛋白酶。本组用免疫组化方法观察壶腹癌中MMP-2、MMP-9的表达，探讨其在肿瘤侵袭转移中的作用。 资料与方法 1.材料：本组壶腹癌42例，男26例，女16例，年龄30～68岁。正常壶腹8例(标本取自胰腺癌行胰十二指肠根治术)。所有标本均经手术证实或在本院病理科复查HE切片后确诊，经10%甲醛固定、石蜡包埋、4μm连续切片。根据癌细胞分裂相、核异型程度及癌细胞的排列分为高、中、低分化3组，并按美国癌症联合会（AJCC）标准进行TNM分期。 2.试剂：鼠抗人MMP-2、MMP-9单克隆抗体，胃蛋白酶、S-P试剂盒及DAB显色试剂盒为Maxin公司(美国)产品。 3.方法：采用S-P免疫组化法，切片常规脱腊水化，3% 过氧化氢洗10min，PBS洗10min。按不同抗原进行预处理，MMP-2组切片不作预处理，MMP-9组切片以胃蛋白酶消化20min。10%正常羊血清室温孵育10min；一抗（1∶75）4℃孵育过夜，PBS洗10min；生物素标记的二抗室温孵育15min，PBS洗10min；链亲和素-过氧化物酶室温孵育10min，PBS洗10min；DAB显色3～5min，流水冲洗，苏木素复染，梯度酒精脱水，二甲苯透明，干燥，中性树脂封片，光镜下观察结果。以已知胰腺癌阳性片为阳性对照，以PBS代替一抗为阴性对照。
-
恶性萎缩性丘疹病伴肠穿孔性腹膜炎一例
患者女，36岁，因“无明显诱因持续下腹痛10h”入院。3年前因皮肤病在外院诊为“坏死性结核疹”未治。查体：体温38.1℃，脉搏96次/min，呼吸26次/min，血压67.5/45mmHg，全身皮肤苍白，除颜面、手足掌外，周身散在约1cm×0.5cm大小边缘不整之萎缩性疤痕，全腹压痛(+)，反跳痛(+)，尤以右下腹为著，移动性浊音(+)，肠鸣音减弱。辅助检查:(1)血常规:白细胞17.7×109/L,淋巴细胞0.117,中性粒细胞0.883；(2)血沉30mm/h；(3)腹部B超:右下腹阑尾区6.1cm×2.3cm非均质性包块，边界欠光滑，腹腔探及2.9cm×2.5cm液性暗区；(4)腹部穿刺为淡黄色脓液，镜检脓细胞满视野；(5)腹部透视，左侧可见3～6个小液平。拟诊为：(1)感染中毒性休克；(2)化脓性腹膜炎；(3)阑尾炎合并穿孔？(4)皮肤结核？抗休克治疗后急诊剖腹探查，术中见:腹腔内有淡黄色稀薄脓汁约500ml，大网膜包裹右下腹部，松解粘连后探查，阑尾呈慢性炎症改变，全部小肠结肠散在斑点状乳白色病损，质脆，距回盲部约60cm处回肠对系膜侧发现直径约2mm的穿孔，仍有肠内容物流出。行肠穿孔修补术，阑尾切除术。术中取肠壁病损组织、切除阑尾、部分大网膜送病检。术后诊断(1)小肠穿孔致弥漫性化脓性腹膜炎。(2)感染中毒性休克。(3)慢性阑尾炎。(4)皮肤结核。术后积极抗炎、抗结核、支持治疗。腹部症状体征消失后，顺利出院。术后1个月复查，皮肤病变经抗结核治疗效果不明显。病理检查示：粘膜中可见栓塞小血管，楔状坏死，炎性浸润不明显。请皮科会诊，取皮肤病损区组织活检：表皮区可见渐进坏死区，真皮深面可见栓塞小血管。后经国际互联网会诊，确诊为：“恶性萎缩性丘疹病。”(Degos' disease)。
-
肝内外胆管结石并副肝一例
患者女，62岁，因右上腹反复疼痛5年，加重伴发热10d于2000年2月20日入我院。患者一般情况良好，无黄疸，肝区有叩击痛。腹部B超显示：肝左叶萎缩，其内胆管扩张，可见多个强回声，后方伴声影。胆总管扩张，直径1.5cm，下端可见一强回声灶，后方伴声影。上腹部CT平扫示：肝左外叶萎缩，其内胆管扩张，可见多个结节状高密度影，CT值167HU，胆总管下端见高密度灶，CT值124HU。胆囊颈部有一3cm×3cm×2cm大小软组织影，CT值为46HU。诊断：1.胆总管及肝内胆管多发结石并胆管扩张。2.肝左外叶萎缩。3.肝门部实性肿物，疑为肿大淋巴结。 患者于2000年2月28日在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见肝左外叶严重萎缩，其内可扪及多个大小不等结石，肝右叶大小、色泽、质地正常。胆总管扩张，直径1.5cm，下端可扪及数个大小不等结石。肝十二指肠韧带前方，胆囊颈附近可见1锥形物，约3cm×2cm×2cm大小，色红、质软，色泽、质地与肝右叶相同，此锥形物有1蒂与肝十二指肠韧带相连，活动度较大(图1)。去除蒂内脂肪组织，可见蒂内有1小动脉与肝固有动脉相连，数支小静脉与肝十二指肠韧带内小静脉相连，疑此物为游离的肝尾叶，将肝脏向上拉起后，见肝尾叶解剖位置正常，遂行肿物切除。切除时检查发现，另有1管道与肝总管相连，然后行肝左外叶切除、胆总管切开取石、T管引流术，患者术后恢复顺利。 术后病理学检查：肿物切片低倍镜下可见肝小叶结构。高倍镜下可见肝细胞结构。
-
不能切除的肝门胆管癌手术置管后腔内放疗
肝门胆管癌日趋常见，由于诊断延误大多已不能切除，且长期阻塞性黄疸引起肝功能不全，即使手术解除阻塞性黄疸，胆汁性肝硬化仍不可逆转。腔内放射治疗的应用，使一些不能切除的肝门胆管癌得到较好的姑息性治疗。我们对不能切除的肝门胆管癌应用腔内放射治疗，现将经验体会和存在的问题报告如下。 临床资料 1988年元月至 1998年12月，我科治疗肝门胆管癌23例。男性17例，女性 6例，年龄34～80岁，平均年龄 58.8岁。胆管癌不能切除的指征是：肿瘤冻结成块，与门静脉紧密粘连或包裹；多量腹水伴远处淋巴结转移；肝脏有散在转移；左、右肝管分支胆管开口处被侵犯。本组23例中 3例行手术切除，20例手术探查为不能切除。其中胆总管探查、金属扩张器扩张肿瘤狭窄段，留置支撑管引流术16例，其中11 例腔内放疗， 2例拒绝放疗， 3例未及腔内放疗即已发生肝昏迷死亡；外院手术误诊、 T管引流，转入后经窦道纤维胆道镜活检证实为肝门胆管癌后支撑管引流、再行经腔内放疗 1例；经皮肝穿剌胆管引流(PTCD） 1例；拒绝治疗，自动出院 2例。手术扩张狭窄支撑管引流腔内放疗11例中，2 例放疗后 1个月加外放疗。不能切除的肝门胆管癌均经手术证实，并在术中置入硅胶单管鼻胃管作支撑引流。支撑引流管外径 5.0mm，内径 >2.5mm。放置该支撑管前，先将其尖端剪成鱼口状或斜面，并在插入肝内胆管的胶管壁剪2～4个小侧孔，以利胆管分支的胆汁引流。引流管直接由胆总管探查切口处引出，胆总管切口处用细丝线或可吸收缝线缝合即可。胆总管与支撑引流管之间角度应 大于120°(图1)。放置引流管的患者须用0.5% PVPI液注入数毫升冲冼引流管2次/日,然后任其流出。为术后外放射，术中应在肿瘤边缘留置银夹作标识。肿瘤侵及右肝管的 Bismuth ⅢA型，仅作单管支撑（图1）。肿瘤侵及左、右肝管的Ⅳ型，可加行经左肝剑突下引出的两管支撑(图2)。腔内放疗剂量和方法：放射源为192Ir，每次剂量为7～8GY，间隔 5～7d/次，一般 4次，总剂量28～36GY。腔内放疗在剖腹置管术后 2周、病情稳定后起床活动时即可进行。以1根可弯曲塑料条（长约15cm）埋压铱粒为放射源，放射源铱粒的长度取决于胆管癌术中探查结果。外放疗在腔内放疗完成后 4周内实施。
-
全胃切除间置空肠重建消化道28例
我科自1990年以来，选用间置空肠重建消化道28例，现报告如下。临床资料 1.年龄特征： 28例患者，男18例，女10例。大年龄76岁，小年龄21岁，平均年龄48岁。 2.病理类型： 胃恶性淋巴瘤8例，胃平滑肌肉瘤6例，胃底腺癌8例，胃体腺癌6例。 3.手术方式： 全胃切除后，在屈氏韧带下15～20cm处切断空肠，游离长约20～25cm一段带血管蒂的空肠，通过横结肠左侧系膜无血管区的开孔拉到横结肠上方，将间置空肠的近端与食管对端吻合，间置空肠远端与十二指肠对端吻合，后将切断的空肠远近端对端吻合，完成消化道的重建。胃管置入间置的空肠腔内，膈下放置乳胶引流管，冲洗，关腹。 4.术后情况：28例术后3d持续胃肠减压，禁食，输液，肛门排气后进无渣流质饮食，术后8d进半流，2周后普食。全组病例术后恢复好，无吻合口狭窄及瘘发生，无手术死亡。 5.随访情况：28例患者均随访1～9年，其中存活8年8例，存活5年5例，存活4年5例，存活3年4例，存活2年2例，死亡4例(冠心病、肾衰致死)，其中2例术后1年半死亡，2例1年3个月死亡。全组术后均无贫血，血色素11～14g。都能参加轻体力劳动，部分患者能参加重体力劳动。术后半年每顿进食150～200g，餐后无胸骨后灼痛，无吞咽困难，无胆汁返流现象。所有患者术后半年常规作上消化道钡餐检查，均提示食管与空肠、空肠与十二指肠两吻合口无狭窄，粘膜光滑（图1，2）；间置的空肠代偿性扩张，大直径约5cm，3h后钡剂完全排空，无潴留及返流现象(图3)。
-
胆道癌外科治疗：世纪回眸
当进入21 世纪的时候，回顾外科医生对征服胆道癌症所作的努力，可能是有益的。 胆囊癌 原发性胆囊癌居胃肠道癌的第5位［1，2］，其早期确诊率低，手术后极少获长期生存。我国北方地区胆囊结石多见，胆囊癌亦较常见。根据邹声泉等［3］对我国28个省的调查，胆囊癌占胆道手术的1.53%（3922/255205），胆囊结石与癌共存者占49.7%（1951/3922）。1997年第7届全国胆道外科会议报道了31组2300例胆囊癌，占同期胆囊手术的1％～2％，女性与男性比率为2∶1，平均年龄57岁，60％合并胆囊结石。该结果与1999年全国性调查相近。 临床和病理研究支持胆囊腺瘤——癌变的理论［4］。在部分胆囊癌标本中，可见癌灶含有腺瘤成分。全国调查材料中胆囊腺瘤恶变占1.5%（58/3922）。估计胆囊“息肉”约发生在1% 的人，或在17%曾做过胆囊B 超检查者。 1989年第4届全国胆道外科学术会议总结341 例胆囊“息肉”胆囊切除术，腺瘤占17% ，胆囊癌占5.8%。Kozuka等［5］分析1605例切除胆囊的病理改变，发现11例良性腺瘤，7例腺瘤恶变，79例浸润性癌，在所有的胆囊原位癌（占浸润性癌的19%）中，均可以看到腺瘤的成分，而所有的良性腺瘤均<12mm，所有的恶变腺瘤均>12mm，所有的浸润性癌均>30mm。在235 例有形态记载和病理诊断的胆囊癌标本中，23 例为腺瘤恶变，占总数的10%。我们1989 年调查的341例胆囊“息肉”样变中，总的恶变率为5.86%，其中亦包括少数的早期胆囊癌，它并非来自腺瘤恶变。胆囊腺瘤性息肉癌变经胆囊切除术后可望得到好的效果。 早期胆囊癌病例，经胆囊切除后预后较好。Nevin Ⅰ、Ⅱ期的患者，单纯胆囊切除术可以达到治愈。然而我们统计的236例胆囊癌切除术中114例只做了单纯胆囊切除术，故估计在不少的患者，手术切除范围尚达不到治愈性目的。
-
中华医学杂志2001年改为半月刊
为了适应21世纪医学科学技术的迅猛发展，加快信息的交流和传播，中华医学杂志将从新世纪的第1年起由月刊改为半月刊，并对杂志的栏目和内容作较大更新与调整。改版后中华医学杂志全年出版24期。除了继续办好现有述评、专家论坛、医药卫生策略探讨、临床研究、基础研究、综述、讲座、病例报告、临床病理讨论、专题笔谈、心理与疾病、国内外学术动态等栏目外，将逐步开辟一些新栏目，如医学新闻、临床案例分析、新药与临床、细菌耐药监测报告、全科医师园地、政策法规透视、争鸣与讨论、对策与建议、读者来信等。稿件刊用时间控制在收稿后6个月内，反映国际领先水平的论文将在收稿后3个月内刊出，国际首报论文争取在收稿后1个月内刊出。欢迎利用本刊电子信箱投稿。欢迎订阅2001年中华医学杂志，每期每册人民币14元，全年336元。凡订阅2001年全年本刊者，可免费获赠与订阅份数相应的2001年多媒体光盘。欢迎刊登广告：广告代理：北京华康广告公司。中华医学杂志编辑部地址：北京市东四西大街42号(邮政编码 100710)，电话：010-65273362，010-65285255，传真：010-65273362，Email:cmayx@public.sti.ac.cn
-
原发性胆囊癌的预后与病理和手术类型的关系
目的 探讨提高原发性胆囊癌的治疗效果。 方法 对1981年1月～1995年12月收治的经病理证实的原发性胆囊癌66例的临床及随访资料进行分析。 结果 62%的病例合并有胆囊结石，右上腹疼痛，黄疸及右上腹包块是常见的症状和体征。B超和CT有助于术前诊断。病理检查显示腺癌占79%，早期肿瘤细胞分化程度相对较好，晚期肿瘤占69%。52%的病例病灶已无法切除，根治性手术仅占16%，少数晚期患者经根治性手术可以获得长期生存。统计学分析显示肿瘤的病理分期、肿瘤细胞分级、手术方式与预后显著相关。 结论 重视胆囊癌的诊断，适当扩大早期胆囊癌的手术切除范围，对晚期胆囊癌尽可能行根治性切除术，可望改善其预后。
-
肝门部胆管癌根治性切除手术方式的改进
目的 规范肝门部胆管癌整块或根治性切除术的手术方式，改进和提高其手术治疗效果。 方法 总结分析了解放军总医院1986年至1999年手术治疗的肝门部胆管癌157例资料。 结果 总手术切除率为67.5%（106/157），根治性切除率为37.6%（59/157）。近3年对54例肝门部胆管癌行手术切除，切除率为74%（41/54）,根治性切除率为43%（23/54）；随访3年存活率：根治性切除组为57%(13/23),姑息性切除组为41%(7/17),未切除组为7% (1/14)。 结论 术中病理诊断是选择根治性切除术的重要参考指标。
-
肝门部胆管癌192例外科治疗及疗效分析
目的 探讨肝门部胆管癌的诊断方法和外科治疗的疗效。 方法 对1984年至1999年收治的192例肝门部胆管癌的临床特点，诊断，手术方式和随访结果进行回顾分析。 结果 本组MRCP对肝门部肿物显示率100%(44/44)。153例行手术治疗，其中探查术10例，内、外引流术88例，均于术后3～15个月死亡。切除术53例，全肝切除原位肝移植术2例。手术切除率为36.0％（55/153），行根治性切除38例，中位生存期为31个月。姑息性切除17例，中位生存期为13个月。 结论MRCP可以确定肝门部胆管癌病变部位及范围。术中胆道切断端应行冰冻病理检查。经根治切除术可显著延长患者生存期和改善生存质量。对于 Bismuth Ⅲ型、Ⅳ型无肝外转移者，行全肝切除、肝移植术不失为一种有效的治疗方法。
-
原发性胆囊癌69例的外科治疗
目的 总结原发性胆囊癌的治疗经验，探讨提高原发性胆囊癌生存率的方法。 方法回顾性分析了我院1986～1999年收治的69例胆囊癌病例资料。本组诊断依赖于临床表现和影像学检查，Ⅰ期4%，Ⅱ期7%，Ⅲ期15%，Ⅳ期17%，Ⅴ期57%。68%的病例行手术治疗。 结果 本组术前诊断率84%，B超和CT是提高诊断率的重要手段。手术切除率49%，长期存活者仍以Ⅰ、Ⅱ期病例为主，单纯胆囊切除术即可获得良好的存活率，3年为100%，Ⅲ期病例术后的2年存活率为50%。 结论 手术是治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病例的首选方法，手术能使Ⅳ、Ⅴ期患者的短期存活率稍有延长，早期诊断和手术切除是提高手术疗效的关键。对有高危因素的无症状胆囊结石和隆起样病变患者，应行预防性胆囊切除。
-
大鼠肝门部整块切除术后门静脉动脉化重建肝血流的实验模型
目的 了解用门静脉动脉化重建肝血流的可行性。 方法 建立门静脉动脉化重建肝脏血流的梗阻性黄疸大鼠实验模型，观察肝脏的结构和功能改变。 结果 大鼠胆总管结扎5d后，胆红素（BIL）、转氨酶（ALT、AST）和碱性磷酸酶（ALP）显著增高（与对照组相比，P<0.01），胆总管结扎5d后的大鼠行胆管再通+门静脉动脉化手术后1周，BIL即可恢复正常（与对照组相比，P＞0.05），ALT、AST和ALP明显下降，但差异仍有显著意义（P＜0.05）,手术后1个月即可完全恢复正常（与对照组相比，P＞0.05），肝脏结构亦可顺利恢复。 结论 门静脉动脉化重建肝血流在临床上有一定的可行性和应用前景
-
MR/MRCP/MRA对胆胰管恶性阻塞性疾病术前诊断及治疗抉择的评价
目的 探讨现代影像学检查对胆胰管恶性阻塞性疾病术前诊断的准确性及临床应用价值。 方法 对44例胆胰管恶性阻塞性疾病患者进行磁共振成像（MR）、磁共振胆胰管造影（MRCP）以及磁共振动态增强血管显影（MRA）检查，并与同期进行 B超（B-us）、内窥镜逆行性胰胆管造影（ERCP）以及电子计算机断层扫描（CT） 等检查结果对照。 结果 44例患者中诊断为胰头部和壶腹周围癌者28例，胰体尾部癌5例，肝胆管癌11例，其定位准确率为100%，定性准确率为96%，同时明确有周围组织及血管浸润和器官转移者17例。CT诊断定位准确率为82%，定性准确率为 76%。B-us定位准确率、定性准确率分别为73%和68%，ERCP 定位准确率、定性准确率分别为96%和 84%。 结论 MR/MRCP/MRA 对胆胰管恶性阻塞性疾病术前诊断的准确性优于 B超、CT和ERCP，对胰胆管肿瘤转移和周围组织浸润，尤其是对肿瘤血管浸润可明确显示，其影像学结果对病变程度估计及指导临床治疗抉择有重要价值
-
胆道恶性梗阻腔内放射治疗的入路设置及放射剂量的研究
目的 探讨不能手术切除的胆胰恶性肿瘤所致胆道梗阻的腔内放射治疗的入路设置和放射剂量。 方法 对22例胰头癌和胆管癌患者施行腔内放射治疗，放射源为铱192。施源管入路：15例经PTCD（经皮肝穿刺胆管造影引流）途径，在PTCD检查治疗的同时，置入胆道记忆金属扩张支架于肿瘤狭窄处，施源管亦经该途径贯穿肿瘤；6例为剖腹探查肿瘤不能切除时，于直视下将施源管沿肿瘤长轴插入并贯穿肿瘤；1例经胆囊造瘘管置入。腔内放射参数：源外参考点1～2cm，源行长度2～8cm，放射剂量500～1000cGY/次，总剂量：3000～5000cGY。对9例胰头癌肿瘤较大者辅以钴60外放射。 结果 全组22例黄疸均逐渐消退，顽固性腹背部疼痛缓解。3、6、9、12、15、18、21个月生存率分别为82%、73%、65%、47%、38%、27%、22%。 结论 腔内放射治疗胆道恶性梗阻创伤小，操作简单，疗效明显，易被患者接受。对手术禁忌证或肿瘤不能切除的胆胰系统恶性肿瘤是首选治疗方法之一。
-
胆囊癌89例临床分析
目的 探讨提高胆囊癌疗效的途径。 方法 对1985～1996年间收治的89例胆囊癌患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 89例患者中男31例，女58例。男∶女之比为1∶1.87。胆囊癌合并胆囊结石者占40%,术前B超诊断符合率为79%(62/78)。CT诊断符合率为92%(43/47),术中及术后病理确诊占18%(16/77)。本组7例漏诊，77例行探查手术，50例切除胆囊。切除率65%, 其中根治性切除28例，根治率36%。本组行根治性切除者1、3、5年生存率分别为77%、54%和27%；行姑息性切除者1、3、5年生存率分别为41%、12%和6%(与根治切除相比P均＜0.05)。仅行探查术者中位生存期3个月，且均在1年内死亡。 结论 早期发现和根治性手术是提高胆囊癌患者生存率的有效方法，避免术中漏诊对预后有重要意义，对晚期胆囊癌应行扩大根治术。
