中国骨伤杂志
China Journal of Orthopaedics and Traumatology 중국골상
- 主管单位： 中国果树
- 主办单位： 国家中医药管理局
- 影响因子： 1.87
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 11-2483/R
- 国内刊号： 李为农
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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自制抱膝圈加圈内压板固定治疗髌骨骨折
笔者采用自制抱膝圈加圈内压板固定治疗髌骨骨折52例,临床验证疗效显著,现报告如下。1 临床资料 本组52例中男35例,女17例;年龄17～73岁。横断移位髌骨骨折39例,纵形移位骨折3例,粉碎移位骨折10例。均为骨折端分离2cm以内的新鲜骨折,包括无骨块翻转的粉碎性骨折。2 治疗方法 ①首先抽除膝关节腔及骨折处的瘀血,无菌敷料覆盖。②患膝外敷自制伤膏1块。③根据骨折移位情况,运用正确的手法复位。④固定:复位后,将托板(12cm×45cm,杉树皮制成,内衬棉垫)放置在患侧的大腿中段至小腿中下段的后方,塔形垫(长12cm,宽10cm,高5cm)置于窝,然后分别在大腿部和小腿部用绷带包扎,使膝关节固定于屈膝20°的位置,接着将自制抱膝圈紧套在髌骨的周缘(抱膝圈的制备:用纱布绷带环绕患者并拢的四指3周而制成一个圈,在圈的四等分点各扎一长约50cm的扎带即可),同时在圈内髌骨的前面放置压板(4cm×6cm,内衬棉垫),后将抱膝圈的四条扎带向后交叉绕过托板,再交叉系于压板的上方。每3天更换伤膏1次,检查并调整扎带的松紧度。固定1周内,患肢经常抬高,并于固定48小时后行股四头肌功能锻炼。4周后摄X线片复查,达临床骨折愈合标准的,去除固定,加强膝关节功能锻炼。3 治疗结果 本组病例治疗时间短的3周,长的6周,平均4周。所有病例均作随访,时间6～18个月,平均10个月。疗效评定标准参照1975年全国中西医治疗骨折经验交流座谈会制定的骨折疗效标准[1]。结果:优49例,良2例,可1例(为71岁的老年患者,未遵医嘱,自行早期解除固定并早期负重行走活动所致)。优良率达98.1%。
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四肢闭合性骨折合并血管损伤的诊治
本文就作者诊治的26例闭合性骨折合并血管损伤报告如下。1 临床资料 本组26例中男23例,女3例;年龄8～43岁,平均26岁。骨折部位及血管损伤类型:锁骨骨折致锁骨下动脉部分破裂2例,肱骨髁上骨折致肱动脉痉挛2例、受压1例,股骨髁上骨折致动脉挫伤9例、部分破裂2例、痉挛1例,胫腓骨上段骨折致胫前动脉受压5例、挫伤4例。血管损伤的临床表现:4例血管破裂,骨折部迅速出现进行性增大的搏动性血肿,肢体剧痛、麻木,桡动脉或足背动脉搏动弱或消失,伤肢末端颜色苍白,毛细血管反应不良,血肿区可闻及与心率一致的搏动性杂音;肱动脉受压表现为骨折后尺桡动脉搏动消失,肢体远端缺血症状,骨折近端向前明显移位,肘部肿胀轻微,复位后缺血症状迅速消失;胫前动脉受压表现为早期无血流障碍,骨折复位固定后数小时出现胫前区高度肿胀,肢体疼痛剧烈,足趾运动、感觉障碍,足背动脉搏动弱或消失;血管痉挛症状和血管受压相似,但致压源解除后缺血症状无改善;血管挫伤表现为骨折端移位明显,骨折区肿胀轻微,早期无或轻度血循环障碍,数小时后出现肢体进行性疼痛加重及血循环、运动、感觉障碍。血管损伤的处理时间:6小时内得到处理的有血管破裂4例、受压1例、痉挛1例,12小时内得到处理血管受压4例、挫伤8例、痉挛2例,12小时后处理血管挫伤5例、受压1例。2 治疗方法 对血管部分破裂迅速手术探查、修补破裂血管,复位、固定骨折;肱动脉受压行骨折闭合复位石膏托固定解除压迫;胫前动脉受压给去除外固定,切开胫前筋膜减压,用外固定架或内固定固定骨折;血管痉挛行血管内液压扩张解痉;血管挫伤行自体静脉移植修复9例、挫伤血管切除后直接端端吻合2例,移植血管失败后截肢4例;因血管挫伤后肢体已坏死直接截肢2例。3 治疗结果 对26例进行3个月～2年的随访,截肢6例,缺血性肌挛缩2例,部分足趾或肌肉缺血性坏死6例,总致残率53.8%,肢体运动、感觉正常12例,占46.2%。
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梅花髓内针治疗股骨干骨折
我院自1990年以来应用梅花髓内针内固定治疗股骨干骨折64例,通过一年以上随访,收到了满意的疗效。1 临床资料 本组64例,男43例,女21例。年龄19～65岁,平均36岁,其中30岁以下45例,占70.3%。左侧39例,右侧25例。股骨上1/3骨折49例,中1/3骨折15例。横形骨折46例,斜形骨折5例,螺旋形骨折7例,粉碎性骨折6例。闭合性骨折55例,开放性骨折9例,其中,Ⅰ型3例,Ⅱ型5例,ⅢA型1例。新鲜骨折56例,陈旧骨折8例(包括骨畸形愈合2例,骨不愈合1例)。并发创伤性休克3例;2例并发脂肪栓塞,均在病情稳定后手术。合并其它部位损伤20例,其中脑外伤5例,脾破裂、肝破裂各2例,其它部位骨折11例23处。急诊手术内固定6例,延期内固定58例。2 治疗方法 手术要点:患者取健侧卧位,硬膜外麻醉。股骨后外侧切口,沿股二头肌与股外侧肌肌间隙进入,显露骨折端,把事先挑好的髓内针插入上下骨折端的髓腔内,观察其粗细是否合适,并扩大髓腔,将合适的髓内针先逆行后顺行由近端打入骨折远端的髓腔内。如粉碎性骨折,将粉碎骨块复位,用钢丝捆扎。如陈旧骨折,取髂骨植于骨折端周围。检查骨折复位满意无旋转,冲洗并关闭切口。3 治疗结果 64例病人手术切口均一期愈合拆线,但1例术后发热(38℃～39℃),持续7～10天后自退。术后X线片复查骨折全部达到解剖复位或近解剖复位。术后扶拐下床活动时间:21～98天,平均45天。骨折愈合时间:105～194天,平均125天。全部病例均得到随访,随访时间为1～8年,平均4.5年。无深部感染、髋脱位、股骨颈骨折和取针后再骨折等并发症。1例粉碎性骨折年轻患者术后早期负重行走,发生梅花针断裂致骨不愈合。临床疗效按吴岳嵩[1]评定标准评定:优56例,良7例,差1例。
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闭合复位插钢针固定治疗小儿肱骨外髁骨折
我院自1994年以来,采用闭合复位插钢针固定治疗肱骨外髁骨折128例,效果较好,现报告如下。1 临床资料 128例中,男100例,女28例;年龄2～12岁,受伤时间:24小时至7天。骨折移位程度:旋转移位90°以内者49例,90°以上者79例。2 治疗方法 用手捏翻转、屈伸收展手法闭合复位,插钢针固定。整复手法:在臂丛阻滞麻醉下进行,一助手握住上臂中下段固定伤肢,术者立于患侧,以左手握前臂下段,屈肘135°左右,前臂旋后位,先用右手摸清骨片位置及折面边缘,单纯沿横轴错位者,用手捏翻转和肘伸收展手法整复,即以食指抵住向外旋转错位的内侧部分,拇指抵住向外下旋转移位的外侧缘,食指用力向内下按压,以使骨片内侧部分向内下移动,同时拇指向上推顶,促使折面向上翻转。同时右手内收前臂,以加大肘关节外侧间隙,减少骨片向内回转时其内侧部分与近折断端交锁,待手下觉有滑动陷进感,骨片无移位,边缘触不清时,肘伸170°,一般即已复位。对沿横轴旋转超过90°的病例,先捏住向外下移位的内侧缘,向上翻转成90°后,再按上法复位。复位后,常规消毒、铺巾,先摸清肱骨外上髁,用1mm克氏针与臂呈45°、与地面呈水平位刺入断离的骨片中心,左手固定钢针,右手以骨锤向近折端打入,当感到阻力加大并有坚实声响时,说明钢针已进入近折段的骨皮质中,进针深度达对侧骨皮质,但不要超过骨皮质,针尾埋皮下,用直角铁丝托将前臂旋后位屈肘90°固定,前臂项带悬吊,术后三周拔除钢针,解除外固定。3 治疗结果 解剖对位97例,有轻度侧向移位24例,旋转移位30°以内者7例。随访93例,随访时间6个月～4年。疗效判定:优,肘关节无畸形,功能正常者84例;良,肘外侧略有高突,臂肌轻度萎缩,肘关节伸屈小于正常10°以内者8例;差,肘外侧高突外翻畸形,伸屈功能小于正常15°～30°者3例。
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肩肘弹力带协同夹板治疗肱骨干骨折55例
自1992年11月至1997年11月,利用肩肘弹力带协同夹板治疗肱骨干骨折55例,获得满意效果,兹介绍如下。1 临床资料 本组71例随机分成两组,即治疗组55例,对照组16例。其中治疗组男37例,女18例;年龄14至63岁,平均40.6岁;发生于左侧34例,右侧21例;按肱骨干分段为肱骨干上段骨折22例、中段骨折19例、下段14例,无神经损伤症状。对照组男14例,女2例;年龄13至68岁,平均37岁;发生于左侧7例,右侧9例;按肱骨干分段为上段4例,中段3例,下段9例,均无神经损伤症状。骨折类型均适用中医小夹板治疗。本组接诊时间:骨折后0.5小时～3天。2 治疗方法 治疗组55例和对照组16例在治疗中,手法整复,夹板固定,骨折三期辨证用药、功能锻炼均无差异。只有治疗组55例采用肩肘弹力带协同夹板治疗,而对照组16例不用。 弹力带制作及应用:以市售弹力松紧带,宽6～8cm,长依患肢肩峰至尺骨鹰嘴的距离乘2倍剪取,两断端重叠约3cm许缝制,如“履带”状。在手法整复、夹板固定、X线复查证实骨折端对位对线满意后,患肢屈肘90°、中立位,分别于患肢肩肘骨突处放置棉垫,加压上弹力带。同时注意观察患肢活动及血运情况,定时复查、调整绑带松紧及弹力带的工作状态。弹力带的工作状态是低张力、持续作用。检查弹力带张力大小是否适应患者,因为弹力带张力小,则太松弛,对骨折端持续作用时起不到加压和克服患肢远端重力的作用;弹力带张力大,则工作状态紧,压迫肩部、肘部的皮肤、肌肉等,易产生酸胀痛,或个别皮肤压伤,起张力性水泡。注意观察,选择适中的弹力带是治疗过程中首先做到的。3 治疗结果 疗效评定标准参考《中国接骨学》[1]骨折临床愈合标准:优,治疗5～7天,肢体肿痛消退,14～18天有骨痂生长,21～24天达临床愈合;良,治疗5～7天,患肢肿痛消退,18～24天有骨痂生长,25～30天达临床愈合;一般,经治5～7天肿痛消减,24～28天有骨痂生长,35～42天达临床愈合者;效差,经治7～10天,患肢肿痛消减,28～34天有骨痂生长,43天后达临床愈合。
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钳夹牵引治疗跟骨压缩性骨折
我院自1992年3月～1998年3月,应用特制钳夹牵引治疗跟骨压缩性骨折22例(25个跟骨),效果满意,报告如下。1 临床资料 本组22例中,男15例,女7例;年龄17～50岁;左侧11例,右侧8例,双侧3例;闭合性骨折20例(23足),开放骨折2例(2足),伤口小于2cm,均为新鲜距下关节内骨折。骨折程度:X线片示Bhler角0°～15°15个,0°～-15° 10个;跟骨宽度较健侧增宽0.6～2.8cm,平均1.5cm。按Paley分类法[1],剪力骨折8例(9个跟骨),舌型骨折7例(7个跟骨),中央塌陷型骨折5例(6个跟骨),粉碎型骨折2例(3个跟骨)。合并症:脾破裂1例,肾挫伤2例,胸外伤血气胸2例,多发骨折3例。2 治疗方法 单纯性跟骨压缩骨折,入院后一般准备即可行钳夹牵引。有合并症者,待病情稳定后牵引。一周内牵引17例,1～2周牵引5例。采用洛阳正骨研究所生产的经皮钳,钳夹尖端修成一阶梯。局麻下,手法纵轴牵引,侧方挤压跟骨。于跟骨体后上1/3处,夹持侧方爆裂骨片,使钳夹两尖端刺入跟骨,尖端后增粗阶梯部位挤压侧方移位骨片。摇动钳夹在跟骨体内无松动,拧紧钳夹固定螺丝,钳夹尾部悬吊重锤牵引,牵引重量5公斤左右。先沿跟骨体纵轴牵引,拉开嵌插骨折端,再沿肢体纵轴向远端牵引,纠正跟骨上移,恢复跟骨结节角。根据床头摄片或透视骨折复位情况,调整牵引方向和重量。牵引后即可作踝关节屈伸活动。对牵引后距下间隙增宽,跟距关节面严重塌陷者,同时行钢针撬拨复位。牵引时间4～6周,去牵引后作非负重性功能锻炼。3月后患足负重。3 治疗结果 22例(25个跟骨),随访1～7年,平均3年8个月。根据张铁良等跟骨关节内骨折评分标准[2],总分100分,86～100分为优,71～85分为良,51～70分为可,50分以下为差。本组优11例(13个跟骨),良7例(8个跟骨),可2例(2个跟骨),差2例(2个跟骨),优良率为84%。
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骨折部位血肿手术再利用
我们自1994年以来,对手法复位或骨牵引复位失败的96例长骨骨折,在手术复位内固定时将骨折血肿再利用,取得良好效果,现报告如下。1 临床资料 本组96例,年龄18～62岁,均为闭合性长骨骨折,经手法复位或骨牵引复位外固定失败,采用手术复位内固定。距受伤时间6～21天。股骨干骨折38例,胫腓骨骨折32例,肱骨干骨骨折5例,尺桡骨骨折21例。2 治疗方法 按常规手术入路进入骨折端,刮除骨折断端间的凝块性血肿与肉芽性血肿,放置无菌盘内备用,复位成功后,选用合适的内固定物,保持骨折断端复位后相对稳定,彻底止血,冲洗伤口,将刮除的骨折血肿置入骨折间隙周围,缝合骨膜及软组织。3 治疗结果 随访96例,随访时间10月～3年。临床愈合时间5～9周,无一例发生延迟愈合,无一例发生异物反应及其他并发症。4 讨论 传统观念认为,骨折后血肿不可避免,骨折血肿在骨折断端仅起纤维蛋白支架作用,清除血肿后并不影响骨折愈合。新的观点认为,骨折血肿中含有多种骨生长因子,与骨折愈合的调控机制有关。水野耕作等[1,2]发现骨折后第4日血肿有独立的骨形成机能,含有丰富细胞成分的肉芽组织样血肿比缺乏细胞成分的液性血肿成骨能力强。血肿内含有转化生成因子(TGF-β)、骨形态生成蛋白(BMP)、血小板源性生长因子(PDGF)及成纤维细胞生长因子(FGF)等多种生长因子,对骨折愈合早期细胞增殖、分化以及细胞外基质合成均起重要作用。这些生长因子既可单独作用,又能协同作用。骨折血肿中局部特殊细胞产生和传递的特异性生理、生物力学信号及细胞介质,作为骨折愈合的调控物质不断地从血凝块中释放,作用于微血管、成骨细胞、破骨细胞和成纤维细胞,影响和调节着骨折愈合的全过程[3～11]。骨折血肿中的生长因子及与生长因子有关因素间的有效作用,是骨折愈合的关键。手术内固定将骨折断端血肿抛弃,引起骨折局部生长因子的缺乏是造成骨折延迟愈合或不愈合的主要因素。本文为手法复位失败后采用切开复位内固定手术时有效利用骨生长因子提供了简便实用的方法。
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支架外固定治疗第一掌骨基底部骨折17例
我科自1995年以来,运用单侧多功能外固定支架治疗第一掌骨基底部骨折共17例,疗效较为满意,现报告如下。1 临床资料 本组男11例,女6例;年龄21～63岁,损伤后1～2天来诊者14例,伤后7～10天来诊者3例。其中第一掌骨基部骨折脱位(Bennett骨折)8例、第一掌骨基底关节内粉碎骨折(Rolando骨折)3例、关节外骨折6例。均为闭合性骨折。2 治疗方法 在臂丛麻醉下消毒铺巾,取小型单侧外固定支架,先用模具在第一掌骨中远部桡侧定二个进针点,及桡骨中下部之桡侧定二个进针点,用尖刀片切开所定进针点处皮肤约0.6cm,血管钳分离软组织后,在内外套管保护下,用电钻钻出骨孔,旋入固定螺钉,紧密缝合皮肤。然后进行手法复位,术者一手握腕,将拇指放在骨折部的背面,另一手握住拇指,在掌指关节屈曲的情况下,进行牵引并使掌骨头外展,同时可用另手拇指由背侧压迫畸形成角凸出部,骨折甚易整复。完成整复后安放外支架,并拧紧各支架螺丝,经摄片骨折位线满意后,维持该位置固定。术后即嘱进行手部其他关节的操练,至4～5周后拆除固定支架。在治疗过程中,同时按骨折的早、中、后三期内服中药,以促进骨痂的生长。3 治疗结果 本组病例优10例,关节活动正常,局部无畸形及疼痛,骨折愈合良好;良5例,关节活动略差,过劳时略有酸痛,X线示骨折有轻度畸形愈合;差2例,其中Bennett骨折、Rolando骨折各1例,关节活动差,疼痛明显。
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单侧组合式外固定架治疗股骨粗隆部骨折
我院自1994年10月～1998年3月采用单侧组合式外固定架治疗股骨粗隆部骨折22例,现报告如下。1 临床资料 本组22例中男15例,女7例,年龄19～78岁,平均48.5岁,其中60岁以上者9例。按Boyd—Griffin分型[1],Ⅰ型4例,Ⅱ型9例,Ⅲ型3例,Ⅳ型6例。均为新鲜骨折。2 治疗方法 应用北京骨外固定技术研究所生产的组合式骨固定器,标准号:Q西/GWD 001—95。采用连续硬膜外麻醉,在C-臂电视下将骨折整复满意后,于股骨大粗隆下1.0cm、3.0cm处经粗隆、股骨颈用两根4.5mm骨圆针平行固定。骨折远端于股骨中下段作皮肤戳口,皮下及阔筋膜张肌潜行纵形切开3.0～4.0cm,将两根5.0mm螺纹半针垂直股骨干拧入。组合成单侧式外固定架固定。在外固定架固定之前,给予骨折适当调整,或牵伸、或加压、或内外旋的纠正。如闭合复位不满意,也可切开复位,再穿针固定安装外固定架固定。本组闭合复位17例,切开复位5例(部分结合有拉力螺钉有限内固定),均达到或接近骨折解剖复位。本组术中无输血。3 治疗结果 所有病例术后第2天始床上活动及锻炼膝关节。4～6周后有骨痂生长。2月后下地负重行走。术后3～5月拆除外固定架,并指导患者膝关节功能锻炼。本组病例常见并发症为针孔感染,有7例发生。其次为膝关节功能受限、关节僵硬3例。针孔感染继发亚急性骨髓炎、股骨头破坏、髋关节脱位1例。本组病例骨折无延迟或不愈合。未发现髋内翻及固定针松动现象,也无血管及神经损伤等严重并发症的发生。4 讨论4.1 外固定架治疗特点 粗隆部骨折的治疗,是采用牵引疗法或手术疗法,存在很大分歧。近来多数作者认为非手术治疗死亡率高,而倾向于手术治疗[2]。王福权认为加压滑动鹅头钉是治疗老年股骨粗隆间骨折较好的钢钉[3]。但手术须广泛剥离,创伤大,失血量多,且手术操作复杂,手术时间较长,钉板器械易弯曲或折断等。手术死亡率和并发症仍很高,手术疗法仍未取得令人满意的效果。随着外固定支架不断改进、完善和应用技术上的提高,组合式外固定架兼具内固定强度和外固定物功用,不需作超关节固定。作者体会治疗粗隆部骨折有如下几个特点:①支架结构简单,具有高强度,高刚度,高稳定性特点及承受负荷载荷的力学特点[4,5],可以满足粗隆部骨折固定要求。②方便实用,有利于早期功能锻炼,减少肢体及关节的废用。③可以尽量进行闭合复位,手术并发症较少。减少内固定所带来的并发症,可以避免再手术取内固定物时的痛苦。④特别适应体弱多病及老年患者。老年人股骨粗隆部骨折,常伴有转子后及股骨矩的损坏而不稳定,获得牢靠的内固定是困难的。作用于内固定装置的应力很大,易发生钉或板的折断,且手术创伤大,高龄多病者有难以耐受的局限性。单侧组合式外固定架具有手术小,对人体干扰少,可局麻下手术,手术风险小,病人易于接受的优点。⑤适应证广。组合式外固定架,进针随意性强,具有对骨折断端间施加挤压力、牵伸力或中和力的作用,并能随时调整位置及成角,适应骨折的各种类型。⑥采用外固定架治疗,可在透视下复位穿针上固定装置,即使直视下复位,均可采用小切口,可有效地防止因骨膜破坏过多而造成的骨折延迟愈合。
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儿童股骨颈骨折22例治疗观察
儿童股骨颈骨折临床比较少见,国内外只有散在报道。1978～1998年,我院收治15岁以下股骨颈骨折42例,现对其中22例有随访资料者报告如下。1 临床资料 本组22例中,男6例,女16例;年龄6～11岁12例,12～15岁10例。伤后就诊时间:短3小时,长6个月。致伤原因:高处坠落伤9例,滑冰摔伤5例,从双杠摔伤2例,楼梯滑倒伤2例,跳绳摔伤2例,汽车撞伤1例,骑自行车摔伤1例。骨折分类:按Colonna分类法[1]分为经骨骺型2例,经颈型14例,基底型5例及粗隆型1例。2 治疗方法 5例基底型及1例粗隆型无移位骨折和1例经骨骺型骨折,采取患肢牵引治疗。14例经颈型骨折中,采取切开复位多针固定7例,螺纹钉固定3例,手法复位闭合穿针力臂式外固定器4例。1例经骺型陈旧骨折伴髋内翻行外展截骨术。3 治疗结果 本组患儿经2～5年随访,平均时间3.5年。经X线片提示骨折全部愈合。14例经颈型骨折中,闭合穿针外固定器治疗4例,多针内固定3例,螺纹钉固定1例,术后5～10年尚未出现股骨头坏死征象,功能恢复良好。另有4例多针固定和2例螺纹钉固定者6个月后X线片提示相继出现股骨头坏死现象,但均未出现临床征象。经卧床、减少负重、患肢牵引等保守治疗,在1～3年内得以恢复。1例经骨骺型骨折,4个月后出现生长障碍,给予卧床牵引治疗,正在观察中。另1例经骺型骨折6个月后就诊时发现髋内翻,已行外展截骨术,也在观察中。4 讨论 儿童股骨颈骨折常因较大暴力所致,治疗中可能出现股骨头坏死、骨不愈合、畸形愈合、髋内翻等。儿童股骨颈的血液供应主要来自旋股内侧动脉和外侧动脉,而儿童期股骨的骺板将头颈的血管分成两个系统,头骺与供应干骺端的血管间没有吻合支,营养血管较细,骨折时易发生血管断裂,引起头骺供血丧失,出现股骨头缺血性坏死。 Lavrie等[2]报道儿童股骨颈骨折股骨头坏死率为17%～47%。本组发病率为27.3%,均发生在开放治疗病例,以螺纹钉固定发病率为高,而手法复位闭合穿针力臂式外固定器治疗的经颈型和保守治疗的基底及粗隆型未出现股骨头坏死。
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加压滑动鹅颈钉治疗老年股骨粗隆间骨折76例
股骨粗隆间骨折是老年人髋部的一种常见损伤,为了提高疗效,减少伤后并发症发生,降低死亡率,近年来,国内外许多学者主张用手术内固定治疗。1992年7月～1996年6月我科用国产加压滑动鹅颈钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折76例,取得了较好的效果,现报告如下。1 临床资料 本组76例中,男32例,女44例;年龄61～90岁,平均73.6岁。骨折按Even氏法分型:Ⅰ型10例,Ⅱ型27例,Ⅲ型31例,Ⅳ型8例。并存病:68例并存有心、肺、脑、肾以及糖尿病等内科疾患,占89.5%,其中22例合并有两种以上并存病。入院至手术时间1～8天,平均3.5天;手术时间80～140分钟,平均100分钟;术中平均出血330ml,平均输血320ml。2 治疗方法2.1 术前准备 患者入院后即行手法整复,胫骨结节牵引,并积极治疗并存病,必要时请内科会诊配合治疗。待床边X线照片复查显示骨折复位后即可手术。2.2 手术操作 用连续硬膜外麻醉,术中心电监护,C臂X线机指引。平卧,取髋外侧纵切口,显露大粗隆及股骨干上段,于大粗隆下2cm处,与股骨干呈130°角钻入定位导针,经股骨颈达股骨头。当导针位置满意时测量导针进入深度,以此为基准选择长度合适的螺纹钉。用组合铰刀扩孔前先将导针钻入至髋臼上,按螺纹钉长度扩髓后拧入螺纹钉,继而装上套筒钢板。钢板柄部用螺丝钉固定于股骨干上,后拧紧螺纹钉与套筒间起固定滑动加压作用之连接螺丝,术区放入负压闭式引流后关闭切口,术毕。2.3 术后处理 术后应用抗菌素5～7天预防感染,同时根据患者原有并存病作相应对症治疗,并注意患者水电平衡和酸碱平衡。对稳定骨折术后皮牵引1周,不稳定骨折术后皮牵引2～3周。术后次日可起坐,并鼓励患者作股四头肌收缩活动锻炼,拆除牵引后继续床上行膝、踝关节活动锻炼,逐渐下地扶拐不负重行走锻炼。对不稳定骨折与骨质疏松较重的患者,应适当延长下地行走锻炼时间。
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利用骨延长支架治疗骺板骨桥
骺板骨桥是临床上较难诊治的一种疾病,作者利用骨延长支架治疗骺板骨桥,取得了很好的疗效。1 临床资料 本组共16例患儿,男9例,女7例;年龄大14岁,小6岁。股骨远端骨桥1例,胫骨近端骨桥10例,胫骨远端骨桥5例。主要临床表现:膝关节内翻畸形10例(大角度45°),膝关节外翻1例,踝关节外翻畸形5例(大角度40°);其中,有5例伴有肢体短缩畸形。随访时间6～36个月。2 治疗方法 在双管双向X光机监视下,使用直径为2.5mm钢针平行穿过骨骺,另外两根直径为2.5mm的钢针平行穿过相应的骨干;并且使穿过骨骺的钢针所在的平面与穿过骨干的钢针所在平面垂直。如果骨桥位于胫骨远端骺板,还需做腓骨远端骨折,后用骨延长支架将4枚钢针固定(见图1、2)。术后第二天开始施加拉力,进行延长;每天延长4次,每次延长1/4mm。一般情况下,骺板2周左右发生分离。经X光片证实,骺板骨桥均被留在干骺端;继续延长,并且调整外固定支架,矫正成角或短缩畸形。骺板分离一周后,再进行手术:在接近于骨桥部位做切口,直视下将滞留于干骺端的骨桥磨除,填入自体脂肪。术后仍可继续调整外固定支架,直到畸形完全矫正。术后6个月,拆除外固定支架。3 治疗结果 本组16例患儿,14例畸形完全矫正,膝或踝关节功能良好,无肌肉萎缩现象;2例骨桥复发,畸形未得到矫正,关节功能较差。
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滑动加压鹅头钉治疗不稳定型股骨转子间骨折28例
1993年6月～1997年12月我院对28例不稳定型股骨转子间骨折采用滑动加压鹅头钉(Richards钉)内固定,经随访仅1例发生髋内翻畸形,取得满意疗效,现报告如下。1 临床资料 本组28例中,男17例,女11例;年龄48～72岁,平均62岁;左侧15例,右侧13例;按Evans分类:Ⅲ型12例,Ⅳ型16例。其中合并有内科疾病者7例。2 治疗方法 本组病人入院后均行胫骨结节牵引,对有合并症者及时治疗。手术时患者取仰卧位,患侧稍垫高,作大转子外侧纵切口,显露大转子及股骨干上段外侧,在大转子下2～3cm处沿135°定位器钻入导针,再自大转子上钻入固定针至髋臼,术中摄片定位满意后,铰刀沿导针扩孔,攻丝后拧入适当长度的粗纹螺钉,置入套筒钢板,螺钉固定钢板后,粗纹螺钉尾适当加压。对骨缺损明显者植骨,固定不稳定者辅以钢丝或松质骨螺钉应用。术后置导管一根引流。术后1周后在床上进行伸屈膝关节功能训练,4周后扶双拐下地活动,复查X线片示骨折愈合后完全负重。3 治疗结果 本组患者住院时间14～27天,平均18天。术后即复查X线片,均显示骨折对位良好,粗纹螺钉尖穿出股骨头1例,钉尖穿出股骨颈后侧皮质2例(其中1例后期发生髋内翻畸形)。本组28例患者得到8月～3年随访,骨折全部愈合,愈合时间3～5个月,平均3.5个月。髋关节功能恢复情况:行走基本正常21例,行走时稍有跛行6例,1例髋内翻患者需扶单拐行走。4 讨论 不稳定型股骨转子间骨折在内固定物的选择时,常用多枚斯氏针、麦氏鹅头针及Richards钉,治疗结果比较,Richards钉固定效果理想,因为Richards钉强度大,内固定可靠,不易松脱。前两种内固定物强度明显较小,且并发症较多。但滑动加压鹅头钉不能有效防止骨折端旋转移位。本组中,有4例术中发现单用Richards钉固定后骨折端不稳,加用一枚AO空心钉辅助抗旋转;有5例内侧骨皮质缺损较多,取同侧髂骨植骨,维持骨折稳定性,减少内翻应力;有2例小粗隆上移明显,不易复位固定,用钢丝自髂腰肌附着处穿入捆扎于骨干上,得以良好复位,稳定性增加。笔者认为在用Richards钉内固定时,可辅以其它内固定物应用,以取得良好效果。 术前一定要作全面的体检,全身情况较差,不能耐受手术的创伤者,不宜选用Richards钉内固定。另外,严重骨质疏松者亦不宜选用,以免发生内固定失败。因此本组平均年龄仅62岁,与该骨折的平均年龄相差较大。 手术时注意事项:手术中,当定位导针钻入后,一定要透视或摄股骨颈正侧位片,了解导针位置是否在股骨颈中央部位,否则易使粗纹螺钉钻出股骨颈皮质或股骨头,因而失去有效固定作用或影响髋关节功能。在组合铰刀的装置及粗纹螺钉的选择时,长度一定要适合,以免穿出股骨头或影响加压作用。另外,年龄较大的患者都存在不同程度的骨质疏松,加压时,一定要适度,以免发生骨折端粉碎加重或新的骨折。
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皮牵甩肩法治疗肱骨外科颈骨折57例
1997年1月～1998年7月,我们采用皮牵甩肩法治疗肱骨外科颈骨折57例,获得满意疗效,现报告如下。1 临床资料 本组57例中,男31例,女26例;年龄13～67岁。肱骨外科颈骨折外展型36例,内收型21例。根据症状、体征及X线检查确诊。2 治疗方法 (1) 令患者坐于方凳之上,用伤手握住0.5～3kg的重物,在医者的保护下,缓慢伸直伤肢肘关节。开始须在健手保护下负重,待患肢能独立承受其重量时即可撤去健手,伤肢即处于自然下垂之中立位。维持此状态稍事休息,疼痛可得缓解,就可进行皮牵引。 (2) 皮牵引:在患肢表面涂以适量安息香酸,将一8～10cm宽的长条胶布自肩从上向下粘贴于伤肢桡侧,直至指尖,经过一带孔扩张板后,再由下向上贴于伤肢尺侧,从指尖直至腋窝下缘。然后用胶布绷带自上而下包缠好,直至腕部。务必要松紧适度,太紧则影响血运,太松则易于滑脱。再根据患者体位、年龄和性别在扩张板上悬挂0.5～3kg的重物,重量以既能起良好的牵引作用又能承受为度。 (3) 甩肩:上述处理结束之后,即可进行以下主动摆动治疗:①令患者身体略向患侧倾斜,使患肢在矢状面上做前、后摆动30次。幅度由小至大,以患者能承受为限;②令患者身体向前倾斜,使患肢在额状面上做左、右主动摆动30次;③再令患肢垂于体侧做圆周摆动30次。 上述治疗原则上开始的时间越早越好,摆动幅度越大越好,活动次数越多越好。以患者能够承受为度。同时嘱患者作手、腕及肘部的主动活动,以免关节僵硬。卧床时可用原悬挂的重物作床边持续牵引,其牵引方向因骨折类型不同而有异。内收型骨折,使患肢外展30°～45°,前屈30°(因肱骨外科颈骨折均有向前成角);外展型及无明显成角畸形则置患肢于中立并前屈30°位。注意勿令患肢架空。开始治疗1周之内,应当拍X线片复查。根据骨折端情况的改变决定治疗次数、幅度及悬挂物重量。
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骶管内注药配合牵引治疗腰椎间盘突出症148例
我院自1995年7月～1997年7月应用高量高压骶管内注药配合牵引疗法治疗腰椎间盘突出症148例,取得满意效果,报告如下。1 临床资料 本组148例中男86例,女62例;年龄16～62岁;突出部位:L3,43例,L4,565例,L5S148例,L4,5、L5S1兼有者32例。病程15天～23年。均有腰痛或下肢放射疼,直腿抬高试验阳性132例,下肢感觉障碍112例,肌力减弱者52例。2 治疗方法 地塞米松20mg、维生素B1300mg、维生素B12500μg、复方丹参4ml、2%利多卡因10ml注入0.9%生理盐水200ml中混匀备用。患者取俯卧位,显露骶尾区,常规术区消毒,铺布。体表确定骶裂孔位置,局麻下用9号针头垂直刺入皮肤,然后斜上45°穿破骶尾韧带,确认在硬膜外腔后,通过输液器将备用液体与针头连接,适当加压,使其滴速120～160滴/分,注意病人神志、血压变化,术后平卧4小时,每周一次,三次为一疗程。平日辅以间断骨盆牵引,4次/日,每次1小时,重量维持体重1/3～1/4。3 治疗结果 按照《中医病证诊断疗效标准》[1]评定疗效,148例病人中痊愈者62例,好转77例,未愈9例。总有效率为93.92%。在症状无改善的9例中,6例合并椎管狭窄,1例侧隐窝狭窄,1例椎间盘组织突入椎管呈游离状态,1例合并椎管静脉曲张。 在注药过程中,病人不同程度出现下肢及腰部胀疼,胀痛明显者,远期效果较好。在注药过程中,有12例病人出现头晕、心慌、冷汗、血压下降等症状,给予减缓输药速度、吸氧、对症治疗后,症状完全缓解。
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液压按摩治疗肩周炎
笔者应用10%葡萄糖注射液作局部注射配合手法治疗肩周炎68例,现将临床观察报道如下。1 临床资料 108例均为本部门诊患者,随机分为:①治疗组68例,男28例,女40例;年龄38～74岁。右肩痛32例,左肩痛25例,双肩痛11例。病程7天～3月以上。②对照组40例,男17例,女23例;年龄29～64岁。右肩痛21例,左肩痛14例,双肩痛5例。病程11天～2年以上。两组患者中,有73例为初诊患者,其余病例均接受过其它方法治疗后又复发。均排除颈源性肩痛。X线片示肩关节骨质无病理改变。2 治疗方法 ①治疗组采取仰卧位或坐位,一般选取肩部痛点或肩穴、肩井穴、肩贞穴,每次3～5处,常规消毒后,每处注射10%葡萄糖注射液5～10ml。然后用滚法施术于患侧肩前部及上臂内侧。往返数次,再立于患者患侧的稍后方,一手扶住患肩,一手握住腕部以肩关节为轴心作环绕运动,然后使患肢被动内收、后伸、上举,反复5～7次。后用搓法由肩部到前臂反复搓动,并以此作为手法结束动作。运用手法时,活动幅度应逐渐加大,手法力量由小到大,须注意用力不能过猛,以防发生意外。一般5～7天1次,3次为1疗程。治疗期间停服一切药物。②对照组按常规西医疗法:给患者口服消炎镇痛药物,如布洛芬、消炎痛等,外贴风湿膏等。7天为1疗程。3 治疗结果 疗效标准:治愈,肩关节前屈180°,外展180°,后伸50°,疼痛消失,功能活动恢复正常;显效,肩关节功能活动明显改善,疼痛基本消失;有效,肩关节活动有改善,疼痛有所缓解;无效,肩关节症状与功能活动治疗前后无变化。结果:两组经1～3疗程治疗。治疗组治愈18例,显效28例,有效21例,无效1例;对照组治愈5例,显效10例,有效19例,无效6例。结果表明,治疗组优于对照组,经统计学处理P<0.01。
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洋金花酒治疗急性软组织损伤
笔者应用中草药洋金花酒治疗急性软组织损伤25例,疗效显著,总结如下。1 临床资料 本组25例中男19例,女6例;年龄12～45岁。多为扭伤,跌伤和摔伤次之。受伤部位踝部占70%,其它部位30%。病程30分钟～10天。受伤后局部均有疼痛、肿胀及功能障碍,部分病人皮下瘀血,不能坚持工作。2 治疗方法 药物配制及用法:干洋金花60g,50°白酒500ml(50%酒精亦可)。放入玻璃瓶内盖严,浸泡2周后即可使用。使用时用棉花或纱布蘸药适量,反复擦摩患处。每日2次,每次15分钟,3天为1疗程,严禁内服。3 治疗结果 本组25例中,1疗程痊愈12例,2疗程痊愈9例,3疗程痊愈4例。4 讨论 洋金花制成药酒后,是门诊治疗急性软组织扭伤的一种好方法。
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骨折愈合刺激素治疗骨折延迟愈合8例
我科从1995～1997年采用骨折端局部注射骨折愈合刺激素,治疗骨折延迟愈合10例,其中8例得到随访并摄X线片复查,临床效果满意,现报告如下。1 临床资料 本组8例中男6例,女2例;年龄18～54岁。交通事故撞伤7例,砸压伤1例。胫骨中下段5例(粉碎性2例,开放性3例),尺桡骨双骨折2例(1例为粉碎性),肱骨中上段骨折1例。原治疗方法:胫骨骨折切开复位内固定3例,手法复位外固定2例。尺桡骨双骨折2例采用切开复位桡板尺针内固定。肱骨中上段骨折采用夹板外固定。受伤距注射骨折愈合刺激素时间56～300天,平均148天。注射前均摄X线片,骨折线清晰,没有骨痂或者有少量骨痂生成,但骨痂不连续,不能很好地通过骨折端,肢体局部疼痛,活动受限。2 治疗方法 骨折复位后,保持良好固定,骨折部位皮肤无破溃及感染,无骨髓炎症状。注射前应做肝肾功能检查及骨折愈合刺激素过敏试验。适合注射者,抽取2ml药液,注射部位常规消毒,用8号针头在透视下,避开血管神经,刺入骨折端并转换方向,将药液注入。每周注射一次,4次为一疗程,每疗程后摄片复查,了解骨折愈合情况。3 治疗效果 本组8例骨折分别注射4次至16次,平均8次,摄片见骨折线模糊3例,骨折线消失4例,并有连续性骨痂形成,此7例骨折局部疼痛减轻或消失,无反常活动,功能部分恢复,达到临床愈合标准。1例胫骨骨折Ender′s钉固定300天未愈,注射8次后,骨折线模糊,有少量骨痂生成,取出Ender′s钉,改行夹板外固定,继续注射8次至骨折完全愈合。
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手术治疗腰椎间盘突出症
我院自1991～1994年共收治经CT扫描诊断为腰椎间盘突出症394例,对59例重症施行了手术治疗,介绍如下。1 临床资料 本组59例中男29例,女30例;年龄20～61岁。病程10天～16年。CT诊断59例有77个间隙突出,其中L2,31个,L3,45个,L4,538个,L5S133个;CT诊断椎间盘膨出有5个间隙,其中L4,54个,L5S11个;59例中单间隙突出39例,双间隙突出(膨出)17例,三间隙突出(膨出)3例,中央型突出13例;合并椎管(侧隐窝)狭窄10例,突出物钙化2例,椎弓裂并脊椎滑脱2例,腰椎压缩骨折2例;59例中有马尾神经功能障碍(表现为神经性排便排尿异常、肛门会阴区皮肤感觉减退等)7例。2 手术方法 根据CT及术中探查,针对不同病变采取不同术式。术中探查有69个椎间盘髓核突出,合并黄韧带肥厚(大于6mm)21例,突出块大且硬化(钙化)39例,突出物与神经根粘连14例,神经根变性(粗、硬、色苍白)6例,骨性椎管(侧隐窝)狭窄10例。 本组59例共摘除69个突出的椎间盘,其中开窗法14例,半椎板法19例,全椎板法26例。除将压迫神经的突出物摘除外,对肥厚的黄韧带尽量切除,对神经根粘连仔细钝性加锐性剥离;对骨性椎管、神经根管狭窄则行扩大减压;对2例合并椎弓裂脊椎滑脱的病例,则同时施行椎间植骨融合术。经手术证实,59例中有54例与CT诊断相符,CT诊断符合率为91.5%。
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药酒闪火拍打治疗棘上韧带陈旧性损伤117例
我们用药酒闪火拍打疗法治疗棘上韧带陈旧性损伤117例,收到良好疗效,现报告如下。1 临床资料 本组117例中男51例,女66例;年龄20～54岁。部位:T1,228例,T3～572例,L311例,S16例。病程长2.5年,短4个月。临床表现:患棘上疼痛及轻重不等的压痛,多数病例可触及索条状肿物,质地硬,指下可感“咯吱”感觉,弯腰时疼痛明显,影响正常工作和生活。79例有明显的外伤史。经三次以上局封者76例,其余病例都曾用推拿、拔火罐、针灸等方法治疗。2 治疗方法2.1 药酒制备 血竭3g、当归10g、红花10g、桂枝10g、台乌15g、元胡10g、七叶一枝花15g、苏木15g、鸡血藤30g、川乌10g、地錜虫10g、蟾酥5g、肉桂5g,共成粗末,用50°以上白酒1000ml浸泡两周以上,过滤后备用。2.2 操作方法 每次治疗时用药酒30～50ml,置搪瓷盆内,点火使燃。患者俯卧于治疗床上,术者用手指、手掌蘸燃着火的药酒在患棘及其周围进行快速拍打,手法由轻渐重,直至火焰熄灭为止。每日或隔日一次,三次为一疗程。3 治疗结果3.1 疗效标准 显效:临床症状和体征消失,脊柱活动自如,从事正常工作、生活和学习;有效:自觉症状和客观体征消失,仅强活动后有轻微疼痛;无效:经5疗程治疗,临床症状体征未改善。3.2 治疗结果 显效85例(其中一疗程显效32例,二疗程41例,三至四疗程12例),有效30例,无效2例。总有效率97.43%。随访时间4个月～2年。
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生肌橡皮膏在植皮中的临床应用
1983～1997年在临床植皮中外敷生肌橡皮膏(天津医院处方)216例,取得了满意效果,特报告如下。1 临床资料 216例病人中男156例,女60例;年龄11～69岁;损伤程度:大部为严重污染的开放伤和皮坏死的感染创面,其中有不同程度的骨质外露者45人。2 治疗方法 严重污染的开放伤或感染性开放骨折,临床上除采取一系列的治疗措施外,创面主要是外敷生肌橡皮膏,待肉芽新鲜平整后行中厚皮片“邮票”状移植。具体操作方法和传统的方法一样。不同的是移植皮片完成后,再把涂有生肌橡皮膏的脱脂棉片敷到创面上,纱布松紧适度包扎即告结束。4～5天换药,即见移植的皮片完全成活,创面大部愈合。因移植皮片间距不等而存在皮片之间尚未完全连接,或个别皮片坏死者,在不需要严格的无菌条件下,再外敷生肌橡皮膏2～3次,创面则完全愈合。创面愈合后,对裸露的骨面,继续外敷生肌橡皮膏,隔日一次,便在骨面上滋生不少点状肉芽组织,大小不等“骨的肉芽岛”,相互融合成片,覆盖骨面,使外露的骨质不坏死。当肉芽平整后,在其中又长出散在的“皮岛”,不用再植皮,创面则迅速愈合。3 治疗结果 216例中有196例皮片完全成活(成活率为98%),创面愈合。10例因术后受压磨擦致部分皮片卷曲坏死,经外敷此药3～5次,创面完全愈合。4 讨论 采用皮片移植外敷生肌橡皮膏的方法,是依据生肌橡皮膏具有促进细胞增生、分化,加速创面的血液循环,增强创面的抗感染作用。所以术前对创面既不需严格的无菌,术后也不需要加压包扎,而且又有效地控制创面感染,所以皮片成活率高,创面愈合快,换药方便简单,病人痛苦小,费用亦低。 总之,皮片移植外敷生肌橡皮膏,不需严格的无菌条件,方法简便,皮片成活率高,创面愈合快,换药无痛苦,费用低廉,病人易接受,可以在各级医疗单位开展,尤其适于基础医疗单位。 (编辑:李为农)
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延长加压外固定治疗胫骨创伤性骨缺损
自1992年1月～1997年1月,我们收住15例外伤性胫骨骨缺损患者,采用延长加压外固定方法取得了满意的治疗效果,报告如下。1 临床资料 本组15例中男9例,女6例;年龄17～49岁。左小腿8例,右小腿7例。骨缺损长度3～8cm。彻底清创骨折端加压外固定,同期进行截骨延长5例,延期行骨延长10例。2 治疗方法 对骨折部位无创面缺损或已有瘢痕组织形成,感染基本静止者,手术中彻底清除骨端肉芽组织,有内固定物者一并去除。修整骨折端,使更适应加压固定。安装半环式外固定架,即每组用3mm骨圆针2根,在骨折的远近侧骨干穿针,对骨折端进行加压达两骨折端紧密结合为止。同时行干骺端截骨,去除或截断腓骨。胫骨干骺端穿针,缝合切口。术后7～14天肿胀基本消退后即开始延长,延长期间不断活动膝踝关节。延长以每日1mm为度。如出现血管神经危象则暂停延长。 对于有感染者,彻底清创反复用洗必泰液冲洗、浸泡。而后安放外固定架,待感染控制后再进行延长。对存在软组织明显缺损者,加压外固定同时进行转移皮瓣或肌皮瓣覆盖创面。3 治疗结果 本组15例,其中2例发生针道感染,钢针松动,拆除外固定,针道感染控制后改变穿针部位延期骨延长,达到骨愈合和平衡下肢长度目的。有4例伤口部分裂开形成窦道,经换药和窦道搔刮后闭合。全组病例均达到骨愈合和下肢均衡的目的,平均骨愈合时间5个月。4 讨论 本方法与传统方法比较具有如下优点:①创伤病灶区外穿针对骨折端血运干扰小,同时避免了内固定物对局部的不良作用。②骨折端加压固定,固定可靠并促进骨折早期愈合。③外固定同时胫骨干骺端延长术理想解决了骨缺损。④外固定后便于伤口局部处理,并能活动踝膝关节,减少挛缩、强直等并发症发生。
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颈椎病变合并外伤8例
我们近4年来收治颈椎损伤病人共115人,其中8例伤前有颈椎病变,现将诊治体会介绍如下。1 临床资料 本组8例中男6例,女2例;年龄42～70岁。病史长者5年,短者3个月。伤前主要症状:颈肩痛3例,伴上肢麻痛3例,伴下肢麻痛2例。伤前曾在医院就诊者5例,伤前有影像检查明确病变部位者2例。伤后症状:颈部疼痛加重,伴颈椎活动受限,8例均有上下肢发麻、无力。大小便障碍6例。神经功能按Frankel分类:B级1例,C级4例,D级3例。影像学检查:X线及CT检查发现损伤平面椎板骨折3例,1例伴有椎体骨折但无明显骨折移位,1例有棘突骨折,无骨折及脱位者4例。8例均行MRI检查,1例按摩后C4,5、C5,6椎间盘向后突出压迫脊髓,1例颈椎管狭窄伴有两个节段的后纵韧带骨化,6例有三至四个节段的椎管狭窄,并脊髓受压,而MRI检查均未发现脊髓内出血,也未发现有血肿压迫者,未见有脊髓空洞者。2 治疗方法 本组手术治疗7例,保守治疗1例。保守治疗包括颅骨牵引,脱水,激素,神经营养药物治疗。手术治疗的7例中,前路颈椎间盘摘除加植骨术1例,摘除两个椎间盘;后路手术6例,行后路开门式减压术,减压范围三至五个节段。术后继续行脱水,激素及神经营养药物治疗,术后1周颈围保护下起坐。本组1例因并发肺部感染未能手术而采用保守治疗。3 治疗结果 本组经过1至3年的随访,颈痛消失7例,减轻1例,但不影响生活。8例神经功能均有不同程度的恢复,其中4例恢复正常,2例残余有上肢麻木、双下肢乏力感及病理征。按Frankel分类,随访时D级4例,E级4例。7例大小便功能恢复正常,1例有轻度排尿困难。无症状加重者,无手术并发症。4 讨论 本病为颈椎本身存在病变(除炎症及肿瘤外),外伤为其诱因,因此重点放在治疗颈椎病上。对脊髓受压较轻者可行保守治疗,对保守治疗症状未见缓解者,应及早手术。手术方法分前路和后路两种,一般认为,病变在两个节段以下者,采用前路减压及植骨;病变在三个节段以上者,采用后路多节段开门减压术。本组手术治疗7例,保守治疗1例均取得良好的效果。(编辑:连智华)
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骨牵引治疗粗隆间骨折36例
我院1994年1月至1997年6月采用骨牵引治疗粗隆间骨折36例,疗效满意,体会如下。1 临床资料 本组36例中男25例,女11例;年龄56～78岁。36例中合并高血压病15例,糖尿病3例,慢性支气管炎7例,冠心病4例。7例家属不愿行内固定手术。按Boyd分类:稳定型12例,不稳定型24例。36例患肢均有不同程度缩短,缩短距离多的达5cm。2 治疗方法 7例入院后即行股骨髁上骨牵引,其余的控制合并症后进行。治疗时将患肢放置在带屈膝装置的Braum氏架上,呈轻度外展、中立位,牵引时间为6～10周,牵引重量为体重的1/7。牵引期间每日测量两下肢相对长度(以同侧髂前上棘至内踝之间的直线距离为标准),并做好记录,待两下肢等长时,适当减轻牵引重量,维持两下肢等长。治疗期间外敷、内服接骨药,鼓励患者早期锻炼股四头肌、膝踝关节。待患处无疼痛、无纵叩痛后拔针。3 治疗结果 36例拔针后均到放射科照片复查,全部病例对位对线良好,有明显骨痂生长,无一例发生髋内翻。所有病例均未发生褥疮、肺部感染、尿路感染。半年后随访,测量肢体长度,28例两下肢等长,5例比健侧缩短0.5cm,3例比健侧缩短1cm。检查步态未见明显跛行。4 讨论 我们体会在治疗过程中必须做到以下几点:①牵引开始数日,通过调整牵引重量及患肢的体位来矫正骨折端的对位、对线;②牵引重量切勿过重,待肢体肿胀消退后、两下肢等长时酌情减轻牵引重量;③把患肢放置在适当的外展、中立位上,外展的角度应根据骨折类型来调整,保持患肢中立位主要是防止旋转移位。我们是通过穿丁字鞋来维持。④准确测量肢体的相对长度,每日测量两次,做好记录,并加以比较。我们认为,在无床边X线机照片的简陋条件下行骨牵引治疗粗隆间骨折,只要严格按照上述几点去做,在护理部的精心护理下,经过数周的持续骨牵引,同样可使骨折端达到良好的复位,骨折愈合,取得令人满意的疗效。
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经皮穿针治疗肩锁关节半脱位
我院对15例肩锁关节半脱位采用经皮穿针内固定治疗,获满意疗效,介绍如下。1 临床资料 本组15例中男11例,女4例;年龄22～56岁;就诊时间2小时～5天。依据明显外伤史,局部肿痛畸形,活动受限,双侧X光片对比患侧锁骨远端较健侧突起而明确诊断,但突起不超过0.5cm和全脱位相鉴别。2 治疗方法 颈丛阻滞麻醉,端坐位,局部消毒,铺巾。患肘屈肘90°,前臂置胸前。一助手站于健侧,双手分别放在患肩前后,一手掌部推肩胛骨下角向外,另一手拇指按压锁骨外段向下,余四指托肱骨上段向上,触摸锁骨外断端部与肩峰相平即达到复位。术者用2.0cm克氏针自肩锁关节外下方3cm处,沿肩峰中点进入锁骨内,进针约3cm。固定满意后,针尾埋于皮下,无菌包扎3～5天,三角巾悬吊3周,适当活动肘、腕关节。6周后拆除克氏针,练习肩关节活动至正常范围。3 治疗结果 15例治疗后拍X光片,13例复位满意,固定良好,2例复位欠佳。2例克氏针穿过锁骨皮质,即退针至适当长度。经2个月～2.5年随访,除3例病人肩部有酸痛不适外,外观及活动范围均达正常范围,针孔无一例感染。4 讨论 经皮穿针治疗本病,关节固定可靠,生活方便,对皮肤无压迫,对患肢活动限制少,产生肩周炎的可能性小,因此认为是一种创伤小,并发症少,介于保守与手术之间的较理想的方法。 在操作过程中,除正确复位外,进针时针尖在肩峰上下滑动找到中点进针,进针方向与肩峰外缘垂直,待针尖部分进入皮质骨时改为锁骨水平方向沿锁骨外端中点进入松质骨,一般进入3cm,不宜过长或方向偏差太大,以免伤及锁骨下动脉或导致外伤性气胸,固定过程中3周内练习肘、腕关节,3周后可适当练习肩关节,以利各关节不致僵硬。对于全脱位,我们仍主张切开复位内固定并韧带修补。(编辑:连智华)
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麻醉下手法松解粘连性肩关节周围炎
笔者对100例中、重度肩周炎粘连者采用在麻醉下手法松解,疗效好,现报告如下。1 临床资料 本组100例,共104肩,男67例,女33例;年龄27～69岁;左肩62例,右肩34例,双肩4例。肩、臂有明显肌肉萎缩者47例,伴有心血管、呼吸道慢性疾病的29例。治疗前肩关节摄片均无骨质异常。2 治疗方法 (1) 麻醉:常规消毒后,用0.25%布比卡因针20ml做肌间沟麻醉。注药后当患者感肩、上肢麻木、沉重等反应,5分钟后即可施术。 (2) 松解:先以单手或双手在患肩周围按摩、搓捏或按压相关穴位,并作肩关节前后左右摇摆数次。在患侧腋下置一软垫,做足蹬牵引的同时将患肢外展外旋。然后将其肩背部垫高,术者托住其肘部,握住腕部作内收搭肩、外展。接着施屈肘抬肩上扳,术者一手握其肘部,一手压住肩部,将肘部徐徐向上抬举,并逐渐加大幅度(此时可听到撕布样响声),直至能过头摸对侧耳部。再令其患肩在上侧卧,术者立于其背侧,一手握前臂中段向后拉,一手推肩向前,同时施力,逐步向上升高,以指尖能触到T10棘突以上为度。上述手法可视情重复。 (3) 术后内服中药松肩汤(自拟):归尾12g,苏木、刘寄奴各15g,炙乳香、没药各10g,桂枝8g,海桐皮、透骨草、寻骨风、姜黄各12g,地龙、萸肉、怀牛膝各10g。每日一剂,水煎,早晚各服一次。 (4) 功能锻炼:术后当天即开始功能锻炼,每天两次。3 治疗结果 痊愈:肩关节活动正常,疼痛消失,肩关节周围无压痛者,共97肩。显效:肩关节外展上举达140°～160°,后伸≥20°,疼痛明显减轻,7肩。无效:治疗前后无明显好转者,本组无。4 讨论 如要恢复肩关节的正常功能,必须解决粘连,而消除粘连有效的方法,就是辅加一个外力手法松解[1]。我们选择在无痛下施行手法松解,不但在操作时轻松自如,而且还避免了患者常由于一些慢性疾病,身体各种生理机能低下,而又因加重疼痛,诱发心脑血管等疾病的发作。
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平滑肌瘤误诊4例
笔者自1995年12月～1997年6月,先后遇到平滑肌瘤4例,接诊时均发生误诊。现结合临床和有关文献分析如下。 例1,余×,女,43岁。右足背肿块并疼痛2年,于1995年12月来院门诊,疼痛呈阵发性,遇寒冷加剧。检查右足背第二跖趾关节处可触及约花生米大小肿块,质中等,活动良好,轻压痛。X线片显示患足无明显的异常。诊断为腱鞘囊肿。行手术摘除发现肿块为花生米大小的卵圆形实质性肿块,剖面呈灰白色,有包膜,病理报告为平滑肌瘤。 例2,王×,女,37岁。右膝前肿块1年,于1996年7月前来门诊。检查右髌前可触及约玉米粒大小圆形肿块,质硬,压痛活动度差。X线片显示右膝及髌骨无明显的异常。拟诊硬纤维瘤,而行手术切除。术中见肿块有完整的包膜,切面呈编织状,灰红色。术后病理报告为血管平滑肌瘤。 例3,杨×,女,30岁。左踝前肿块伴疼痛半年,于1997年1月来院门诊。检查左踝前见约花生米大小肿块,质中等,活动度良好,压痛,予局封,口服消炎痛等治疗,疗效不显。X线片示左踝无明显的异常,拟诊腱鞘囊肿,行手术切除,术中摘除花生米大小的实质性肿块,病理报告为平滑肌瘤。 例4,李×,男,40岁。左足疼痛,呈阵发性,遇寒冷加剧半年,于1997年6月来院门诊。检查左第三、四跖趾关节间可触及黄豆大小的肿块,压痛明显,质硬,活动度差,放射学检查无异常。拟诊趾间神经瘤,行手术摘除。术中摘除黄豆大小包块,包块紧贴趾间神经,边界清楚,术后病理报告为平滑肌瘤。 讨论 平滑肌瘤为平滑肌的常见肿瘤。多见于30岁以上的中年人,儿童少见,女性多于男性。原因不明,可能与平滑肌瘤发生“蠕动样”收缩有关。由于疼痛,临床上需要与神经源性肿瘤相区别。平滑肌瘤疼痛在局部,痛区无感觉异常,相应神经干无压痛,封闭疗法缓解疼痛不明显。本文前三例远离神经干区,无感觉异常,可排除神经痛。例4患者疼痛,体征极似神经瘤,因肿块紧贴神经干,临床难以区别。如遇有类似情况者,需要排除平滑肌瘤可能。 观察认为:局部疼痛和肿块是平滑肌瘤的临床症状,遇寒冷加剧是局部疼痛的诱因,局部压痛是其重要的体征,X线有助于鉴别诊断。可见疼痛的特征、肿块及压痛是手术探查的重要依据。 平滑肌瘤的良恶性常难以判断。但肿瘤的直径超过5cm,位于深部软组织,即使瘤细胞分化良好,也不能排除恶性可能。发生于皮肤的平滑肌瘤,直径如超过2.5cm,要怀疑恶性可能,超过5cm基本属恶性。 治疗以手术为主,皮肤表浅者可作局部切除,通常无复发。肢体及深部软组织直径在5cm以上者需要作扩大范围的手术。(编辑:连智华)
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四肢多发骨折并发脂肪栓塞综合征死亡一例
患者,男,35岁。1997年5月27日因车祸致左小腿、右肘部疼痛、出血、不能站立4小时入院。诊断为左胫腓骨粉碎性骨折,右尺骨鹰嘴开放性骨折,右内踝骨折。入院后行手法复位,石膏托外固定,抗生素预防感染,预防破伤风。支持、对症等处理。伤后24小时突然出现神志不清,呼吸急促,全身抽搐,嗜睡等。查体:中度昏迷,呼吸急促(40次/分),双侧瞳孔缩小,对光反射迟钝,四肢频繁抽搐,每次抽搐持续约2～3分钟。肘、膝屈曲,肌肉痉挛,面肌无抽动,伴呃逆,皮肤粘膜有出血点,体温为38.4℃～39.4℃,脉搏90～120次/分。化验结果:血小板计数为82×109/L,血红蛋白102g/L,尿镜检未查到脂肪滴,血沉64mm/h,诊断为脂肪栓塞综合征。经保持呼吸道通畅,骨折制动,早期使用激素,防止脑水肿。应用脱水剂,合理使用抗生素,支持,对症等治疗。病情迅速恶化,继发多器官功能衰竭,于伤后15天死亡。 体会 对于四肢长管状骨骨折的病人,出现突发意识障碍为主的神经系统症状及体征时,应提高对脂肪栓塞发生的警惕性,不失时机地进行脂肪栓塞发生的有关血气和血液检查指标的观察,以及进行必要的相关检查,排除颅脑疾患。在诊断上,根据改良Gurd临床诊断标准(两项主要标准:以颅脑损伤引起的症状,点状皮肤出血;四项次要标准:血红蛋白降低,血小板减少,发热,脉快),该病人全部符合,诊断成立。确诊后,应立即进行及时、正确、有效的治疗,防止多器官功能衰竭的发生。(编辑:连智华)
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脊柱侧弯伴巨大黑毛痣一例
张金田,男,14岁,学生。因脊柱侧弯畸形14年而入院。患者出生后1个月时,其父母发现患儿稍有侧弯,未引起重视,以后随着年龄增长,畸形逐渐加重,近一年来偶感右肋缘下钝痛,站立过长或活动过量时尤为明显,为治疗而收入我科。入院查体:一般情况好,全身有巨大黑痣,范围为右背部及双臀上,侧方从右腋下4cm至右髂前上棘下5cm,前方从右乳头下3cm至耻骨联合上6cm,边界不规,腰骶部至右臀上,沿右髂骨弧度有许多黑毛。专科情况:脊柱生理弯曲改变,脊柱向右侧后突,侧弯顶点为T10、T11,距中心为5cm,各棘突无压痛、叩击痛,骨盆稍有倾斜,双下肢感觉、运动、反射正常。X片示:①胸腰椎向右侧弯畸形,T10、T11半椎体,侧弯Cobb角68°;②T9～L2后突,Cobb角为46°。 治疗方法按照我科特有的治疗方法:①先行T8～11右侧突出肋骨切除,T10、T11椎截骨;肋骨植骨;颅盆环固定术。②术后3天行颅盆环牵引。牵引效果满意后行石膏背心固定术。 讨论 黑素细胞痣常伴有大量粗毛,称黑毛痣,它可出生即有或幼年发病,可作为局限性能发育缺陷而单独存在,它的典型表现为多毛伴黑痣,粗毛发生在色素沉着的身体部位,通常是肩、前胸或肩胛骨区域。脊髓纵裂患者常在腰骶部长出一丛黑毛,此患者虽在腰骶部长出一丛黑毛,但无脊髓纵裂,却伴有脊柱侧弯,临床上少见。 (编辑:连智华)
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综合治疗原发性全身多发性痛风石2例
作者1997年收治了全身多发性痛风石2例,采取综合治疗,均收到满意疗效。 患者男,49岁,汉族。全身皮下结节,右侧手足关节肿痛12年,右足背破溃流脓3天,大量饮酒史,家族中无类似病者。检查:肥胖体型,于全身可见散在多个痛风石,米粒至鸽卵大小不等,在右手、足背有约鸡蛋大小痛风石,右足背皮肤已破溃,有黄白色粉末状和灰砂粒状物流出。血尿酸值527.6umol/L(参考值202～461);BUN:6.6mmol/L(参考值3～7.1);X线片示右手第四、五掌指关节,右足第一跖趾关节呈穿凿样骨质破坏;B超示双肾锥体呈强回声反射,符合痛风肾改变。入院后先清除右足破溃处表面痛风石,待药物治疗将血尿酸浓度控制于正常水平后,行右足、右手痛风石摘除并刮除术,术后继续服用秋水仙碱、别嘌呤醇和丙磺舒,伤口愈合良好后出院。术后手足外形、功能均有所改善,出院后调节饮食、间断服用药物,随访以监测血尿酸浓度。 讨论 原发性痛风目前尚无根治方法,对于发展至晚期出现全身痛风石,可采取包括调节饮食以避免诱因,药物治疗以控制血尿酸浓度,对影响肢体功能、压迫神经或破溃后长期不愈的痛风石行手术切除的综合治疗措施。尽量避免食用高嘌呤、高蛋白饮食,严格戒酒并防止受凉,避免过度劳累及外伤等诱因;服用降尿酸药物以控制血尿酸浓度(包括抑制尿酸合成药别嘌呤醇和排尿酸药丙磺舒等)。鉴于此类药物对肝、肾、骨髓有毒副作用,应间断给药,并鼓励多饮水和适当应用苏打等以碱化尿液,另应避免使用对肾脏有害的药物。痛风石的手术适应证,Straub[1]等归纳为:①通过手术使能穿衣服、戴手套,恢复功能;②控制引流和感染;③减轻疼痛;④神经减压;⑤容貌修复;⑥减少身体尿酸总量。手术方法应根据痛风石的发病部位和是否破溃来决定。在上肢,手术后要达到无痛、灵巧、有力和感觉正常的要求;在下肢则要求获得稳定和负重时无痛。累及肌腱的痛风石有时不得不将受累肌腱切除,痛风石破坏骨质严重的应行刮除术[2]。手术前后应用药物治疗以防手术刺激使血尿酸增高导致痛风的急性发作。
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骨的各部分组织在骨折愈合中的作用
骨折愈合过程中,骨的各部分组织发挥的各自不同的作用,是人们一直想探究清楚的一个问题。随着研究的不断深入,对此有了越来越多的了解。1 骨膜 骨膜尤其是骨外膜在骨折愈合中所起的作用多引起人们的关注[1]。骨折后,骨外膜被掀起或撕裂,成骨活动由此开始。骨外膜的成骨细胞迅速增殖、分化,在血供适当的情况下,可转变为骨细胞和骨小梁,并牢固贴附在骨折断端的皮质骨上。骨折两端的新生骨互相接近并融合,形成桥状连接,完成初步愈合。与此同时,骨折断端骨髓腔内的骨内膜也以同样的方式进行增殖,由于血运没有骨外膜丰富,生长较慢。骨外膜在骨折愈合中起主要作用,通过形成的桥梁骨痂具有稳定骨折端的能力。因此,当应用髓内针造成髓腔破坏,暂时性骨连接在针周围骨髓组织和血管形成之前,只有通过骨外膜成骨来完成。 动物实验证实骨膜在骨折愈合中的重要作用。季鸣等[2]采用兔的双前肢制备骨折模型,一侧剥离骨膜,另一侧不剥离作对照,在电镜下观察到剥离侧成软骨细胞及软骨细胞较多,成骨细胞出现晚,因而钙盐沉积慢于对照侧。韩慧等[3]观察了骨外膜广泛剥离对骨折愈合过程中微循环的影响,结果显示:骨外膜广泛剥离组较对照组愈合迟缓,其原因是骨外膜剥离加重了骨折断端的缺血。因此在临床工作中应尽可能避免加重骨膜的损伤。2 骨髓 在关节内的骨折,由于松质骨无外骨膜,不显现外骨痂,有的松质骨有外骨膜,但成骨能力差,膜内化骨弱,仅有少量外骨痂形成,有的外骨膜仅为一层结缔组织,没有成骨组织,不会产生外骨痂,因此这些部位(如股骨颈、髌骨、舟状骨和其它腕骨)的骨愈合,只有依靠骨髓的成骨作用[4]。Luria等[5]将骨髓悬液加入扩散盒,再植入动物体内。由于盒壁的孔隙仅0.45μm,周围组织细胞无法长入,从而证明扩散盒内获得的骨组织为骨髓所形成,其成骨过程类似于膜内成骨。在动物实验证实骨髓注射可促进骨折愈合后,临床应用经皮骨髓注射的方法治疗胫骨骨折不愈合[6],也取得了成功。3 血管 随着骨折愈合的进展,破坏的血供经历了一个代偿、重建、终恢复正常的过程。局部骨修复与血流率直接相关,血流率越高,修复中的新骨形成就越明显[7]。Chidgy[8]报道,骨折早期,骨折局部血流率显著升高至正常值的1900%,后期逐步下降至正常值的100%～200%,而骨痂的结构也逐渐由编织骨向板层骨转化,力学强度早期为正常值的10%～13%,后期达正常值的81%～147%。这证明骨折局部血管重建及血流率的变化与力学强度的恢复密切相关。
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骨折愈合的生物力学基础
随着生物力学、材料力学、分子生物学等边缘学科与骨科医学界的互相渗透,骨折治疗的概念和方法发生了一次革命。中西医结合治疗骨折,在无应力遮挡状态下,骨折自然愈合,这种应力状态与骨折愈合过程相适应。1 压应力与骨组织学变化 骨折愈合期间,骨折断端如有一定的生物力学条件刺激可能会加速细胞分化,激发各种骨细胞的大量增生,形成骨痂,稳定断端,达到愈合的目的[1]。 根据骨痂组织学观察,骨折愈合过程可分为炎症期、骨痂形成期、塑形期[2]。这种分类方法是对一般情况下自然愈合或普通固定下骨愈合过程的形态描述。加压固定绝对稳定时,骨折端一期愈合[3],骨折断端直接连接,没有哈氏系统破骨细胞在骨折断端塑形改造吸收阶段,但是,这种骨折断端间的直接连接方式,是否真正加速了骨折的愈合过程?是否完全符合骨折治疗的生物学及力学原则?坚硬的加压钢板固定,使钢板下皮质骨在负重和活动时的生理刺激消除,使骨得不到应力的作用,断端间的应变减少或消失,因而影响成骨过程的细胞活动,没有外骨痂[4]。所以,为了维持断端的连接,防止发生再骨折,要长期保留内固定。但是,加压固定时骨折一期愈合,究竟是由于压力的直接刺激作用,还是由于绝对稳定的环境因素的影响,尚有待进一步确定。 二期愈合则是经典的骨愈合方式,是间接愈合,通过软骨骨痂来完成,由软骨组织转变成骨组织。生理应力提供了组织生长发育和保持体内平衡的主要刺激[5]。功能负重使软骨形成增多,而且使软骨骨化加速,骨痂形成增多[6],直径增大,横截面积增加,骨痂桥架于骨端间,骨的直径增加使骨承受弯曲和扭转载荷。二期愈合时局部有一定程度的活动,骨折部骨痂由局部血管化形成[7],而早期的血管重建首先来自周围组织,故骨的形成首先发生在周围,先在软骨和血肿的外面形成一个壳,远离骨折处的髓内循环是完整的,膜内成骨的骨痂从骨皮质向外形成放射状的骨小梁,血肿位于骨折的中心,这样,在骨折处就产生一个物质梯度的变化,力学性能差的位于中心,力学性能好的位于外周,外表面的骨控制了骨痂的力学性能[8]。
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股骨颈骨折的生物力学研究
以下就股骨颈骨折的生物力学研究加以综述。1 髋关节的生物力学1.1 髋关节的解剖学 股骨颈在载荷下外上方为拉应力,内下方为压应力。为适应这两种不同形式的载荷,骨小梁形成两种不同形式的排列,即内下方的压力骨小梁系统和外上方的张力骨小梁系统。两种骨小梁在交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域,称为Ward三角。股骨干上端内后侧很多致密的骨小梁结合成相当致密的一块骨板,为股骨距(femoral calcar),此结构可加强干颈间的连接与支持。股骨颈上侧的皮质骨为薄壳,越近股骨颈下侧越厚;大粗隆下方股骨干外侧皮质薄,向下逐渐增厚。由于以上结构特点,股骨颈骨折内固定物的放置部位与其固定强度有密切关系。1.2 髋关节的静力学 正常直立时髋关节的受力通过股骨头的中心与身体垂线成16°角,股骨的轴线与身体垂线成9°～15°角,故髋关节的合力与股骨干纵轴成25°～30°角[1,2]。 双足站立时仅靠关节囊与韧带的稳定作用即可使髋关节稳定,每侧髋关节上负荷约为体重的1/3。如果围绕髋关节的肌肉收缩,此力将成比例地增加。单足站立时,关节作用力相应增加,在髋周产生了力矩,利用简化自由体法可以求出一般情况下单足站立时外展肌力约为体重2倍,关节反作用力约为体重的2.75倍。1.3 髋关节的动力学 行走时关节反作用力可达4～7倍体重;不同的步行速度时关节的反作用力不同,速度越大,关节的反作用力也越大。Bergmann等[3]指出以1000m/h的速度步行产生的关节反作用力至少比3000m/h步行产生的反作用力小10%。George等[4]利用置入髋关节内的假体并结合数学模型分析髋关节在手提重物运动时的力,发现二种方法总的结果是一致的,当一侧手提重物行走时同侧髋关节内的作用力基本不变,甚至稍有下降,而对侧关节内力比负重侧增加2/3。并发现在单侧承载运动时,如果上身挺直且提重物的上肢外展(如提着一个大的购物框等),这样同侧关节内的力可获得减轻。2 老年人股骨颈骨折伤因的生物力学发生特点 股骨颈骨折常见于老年人,其原因从生物力学角度考虑主要有以下几方面:①老年人骨质疏松,股骨颈逐渐发生退行性变,皮质骨薄而疏松,骨小梁稀疏,张力骨小梁及压力骨小梁减少尤其明显。②Ward三角区在老年人常仅有脂肪填充,使此区更加脆弱。③老年人髋周肌群退变,反应迟钝,不能有效地抵消髋部有害应力。④微观结构特点:柴本甫等[5]通过电镜观察发现股骨上段的骨小梁及其周围的软骨等结构形成了许多个特殊的拱形结构,使得股骨头颈部在吸收震荡并传递应力到股骨上坚硬的骨皮质中起着重要的作用。这种结构可以使之在不同的载荷下随压力方向不同产生不同的弹性变形,从而可以承受较大的应力和变形。在老年人,尤其老年妇女,由于骨质疏松导致骨小梁减少和小梁间距增宽,使股骨颈在头颈交界处的结构明显减弱,故而这种微观结构使老年病人易于发生骨折。
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骨盆骨折的分类及临床意义
骨盆骨折的分类对临床治疗方法的选择和预后的估计有重要意义,国外学者对此十分重视。如不稳定骨折虽经积极治疗,致残率仍然达4%～20%,死亡率在3.4%～42%[1,2]。为此许多作者从不同角度对骨盆骨折进行了分类。现将各种分类方法及临床意义作一综述。1 Tile分类方法(1986年)1.1 稳定骨折1.1.1 前后挤压伤 ①Ⅰ型:即开书型骨折。1期:只有耻骨联合分离,较少见。如果耻骨联合分离小于2.5cm,则骶髂韧带完整;大于2.5cm,则韧带断裂。2期:耻骨联合分离大于2.5cm伴骶髂前韧带和骶棘韧带断裂。3期:耻骨联合分离大于2.5cm,骶髂前韧带损伤,伴有皮肤、阴道、尿道、膀胱或直肠损伤。此型骨折骶髂后韧带完整,骨盆稳定,治疗时“关书”使骨折复位,并维持位置即可。②非典型损伤:前方耻骨联合分离,后部为单侧或双侧髂骨骨折,而非骶髂关节前部损伤。如果含纵向暴力成分,骶髂后韧带损伤则出现半骨盆不稳,形成纵向剪切伤。③Ⅱ型:双侧耻骨上下支骨折。前方暴力直接作用于耻骨联合,前方骨块被腹直肌牵拉向上漂浮移位。1.1.2 侧方挤压伤 ①Ⅰ型:单侧前后损伤。侧方挤压暴力首先引起耻骨骨折,半骨盆继续内旋使骶骨前方骨折,而骶髂后韧带可保持完整。病人往往在转运时骨折自行复位。如果暴力使耻骨联合损伤引起耻骨联合交锁则需要全麻下复位。②Ⅱ型:对侧损伤型(桶柄型)。如果侧方挤压暴力伴有外旋力,产生耻骨联合分离或耻骨上下支骨折合并对侧骶髂后复合体损伤。骶髂后复合体常嵌插,并伴有后韧带损伤。半骨盆向中上移位,下肢呈内旋短缩位。③Ⅲ型:双侧耻骨上下支骨折。侧方挤压暴力使单侧或双侧耻骨上下支骨折伴耻骨联合分离。产生所谓骑跨伤或蝶样骨折。可伴有骶骨、骶髂关节或髂骨后部骨折,伴后部韧带损伤则形成不稳定骨折。④不典型损伤型:耻骨上支骨折累及髋臼前柱即髋臼前柱骨折。若暴力更大,则产生耻骨联合前柱旋转骨折。常需切开复位内固定。1.2 不稳定骨折(纵向剪切伤,Malgaigne骨折) 单侧性或双侧性,常由高处坠落或车祸产生纵向暴力所致。特点是前方为耻骨上下支骨折,后方为骶骨、骶髂关节或髂骨后部骨折。骨折常向后上方移位,为不稳定骨折。合并严重的软组织损伤,有骶结节韧带和骶棘韧带即骨盆底撕伤,合并腹腔内脏器损伤亦较常见。如果后部损伤为双侧性,则为骨盆严重的不稳定性骨折。治疗时如果一侧骶髂后复合体损伤,只须固定损伤侧,如果双侧性损伤则治疗极为困难,必须双侧同时固定。
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伸直型肱骨髁上斜形骨折复位固定方法的研究及应用
我们于1991～1992年进行4具小儿新鲜尸体解剖,在未离体条件下研究伸直型肱骨髁上斜形骨折的移位机理,探讨复位和固定方法,设计出回旋手法及压垫前后力点相对、尺桡侧力点相错治疗肱骨髁上斜形骨折的方法。我院自1993年以来,应用此方法治疗伸直型肱骨髁上斜形骨折244例,取得满意效果,现报道如下。1 实验研究1.1 材料与方法 采用小儿新鲜尸体4具,其中男性3具,(9岁2具,5岁1具),女性1具(2岁),在未离体情况下,将肘部皮肤剥掉,保留肌腱、肌肉及筋膜,暴露肱骨下段及肘部,做成肱骨髁上模拟骨折,从后上斜向前下,且将骨折锯成不光滑。进行骨折移位及手法对其影响的观察。1.2 结果 肱骨髁上部做成从后上斜向前下的骨折后,可见骨折近端向前下移位和向桡侧移位,尖端刺向肱二头肌及肘前筋膜,而骨折远端向后上移位,骨折端间可见骨膜及筋膜等软组织嵌入。顺骨折畸形方向牵引,见骨折尖端从肱二头肌及肘前筋膜退出。将骨折远端行尺桡侧及前后侧推动旋转,见骨折端嵌入的骨膜、筋膜逐渐退出。当肘关节屈曲90°时,骨折面吻合紧密,而大于90°或小于90°时,骨折面有分离。当前后对向挤压时,骨折嵌压更紧密。当前臂处于旋后位时,骨折面有分离;而处于旋前位时,骨折面吻合紧密。据以上结果我们认为:回旋手法能解除嵌入骨折端的软组织;前后侧对向挤压,肘关节固定于90°功能位,前臂旋前位,均能使骨折面接触更紧密。2 临床资料2.1 一般资料 本组244例中,男184例,女60例;年龄1～14岁,平均8岁;右侧148例,左侧96例。X线片示:骨折均为伸直型闭合性损伤,均有不同程度尺偏型移位。发病原因:均为摔伤。受伤时间:长7天,短1小时。2.2 治疗方法 患儿仰卧位,患肢外展,一助手握住患儿上臂,另一助手握住患儿前臂,在半屈位持续牵引3～5分钟,术者一手拇指及食指固定骨折近端,另一手拇指及食指握住骨折远端尺桡侧,行尺桡侧及前后侧推动及旋转,直至可闻及明显骨摩擦音及骨摩擦感,用对挤手法矫正侧方移位后,用一手拇指及食指固定骨折端,远端助手屈肘,再在屈伸侧对向挤压,直至摩擦音及摩擦感消失。前后纸压垫力点相对放置,尺桡侧纸压垫力点相错放置,即尺侧压垫位于骨折远端,而桡侧压垫位于骨折近端,于肘关节90°功能位、前臂旋前位行前后侧超肘超腕夹板固定。术后注意患肢末梢血运及感觉情况。3天后复查,以后每周复查一次,3周解除外固定,行功能锻炼。
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尺骨冠突骨折12例诊治体会
尺骨冠突骨折临床上并不罕见,但骨科书籍很少涉及这方面的内容。本文就多年来自己处理过的12例作一分析。1 临床资料 本组12例中男10例,女2例;年龄12～30岁。受伤原因:高处坠落5例,骑摩托车摔伤4例,骑自行车摔伤1例,平地摔伤2例。从受伤至入院时间:1周之内7例,2周之内4例,25天1例。X线片示:粉碎性骨折11例,斜行骨折1例。合并肘关节后脱位3例,合并肱骨内上髁骨折4例,合并内、外髁骨折1例。2 治疗方法 1例无移位者采取屈肘位石膏托固定,3周后去石膏进行功能锻炼。11例粉碎性骨折均作碎骨块摘除手术。合并肱骨内上髁骨折者取肘内侧切口,在固定内上髁的同时切开肘前内侧关节囊,取出关节内的碎骨块。合并肱骨外上髁骨折者同时作肘外侧切口固定肱骨外上髁。其余的采用肘前横“∽”形切口,切断肱二头肌腱膜后将肱二头肌拉向外侧,分开肱肌后纵行切开关节囊,吸尽关节液,取出碎骨块。合并肱骨内上髁骨折或内、外上髁骨折者,屈肘位石膏托固定3周后,去石膏开始锻炼肘关节的屈伸。其余的受伤1周之内的石膏托固定3周,2周之内的固定2周,25天的术后3天均进行功能锻炼。3 治疗结果 本组12例得到2个月～8年的随访。肘部无疼痛,屈伸功能正常劳动者10例;肘无疼痛,屈肘正常,伸肘15°～30°,能参加正常劳动者2例。均无再脱位。4 讨论 (1) 本组患者多为青少年男性,因跌倒肘处于伸直位时,手掌先着地,人体的重力通过肱骨作用于尺骨冠突上所引起。所以本组病例多为粉碎性骨折,且容易合并肘关节后脱位或肱骨内上髁骨折。有人认为尺骨冠突骨折是由于肱肌收缩引起的撕脱骨折[1]。而本人认为肱肌的止点在冠突下方的尺骨粗隆,肱肌的收缩不可能引起冠突撕脱,因此,尺骨冠突骨折并非撕脱性骨折。 (2) 本病的诊断主要依靠X线片,对合并有肱骨内上髁骨折者尤其要注意观察。肱骨内上髁骨折后,由于受到前臂屈肌的牵拉而向肘关节前方移位,侧位片上容易与冠突骨折的碎骨块重叠而遗漏诊断。本人曾作1例,内固定肱骨内上髁骨折后照片,见肘前仍有碎骨块,以为手术固定的肱骨内上髁松脱。再次手术,才发现为尺骨冠突骨折,予以摘除。因为肱骨内上髁骨折绝大多数情况下只有一块骨片,因此,凡在肘关节侧位片上看见有多块碎骨或大的碎块周围有许多小的碎片均应拍摄肘内斜位片,以确定是否合并冠突骨折。
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中西医结合治疗骨折新概念
中西医结合治疗骨折已经历了30多年的历史,在它的发展过程中其基本概念已有了很大的改观。已由过去的以中医为主配合有限的西医治疗发展到中西各半相辅相成的治疗方式,基础理论研究方面由以往的以中医理论解释深入到利用现代医学的高新技术对其机理进行分析,使其更具有科学性。1 中西医结合治疗骨折基本概念转变 中西医结合治疗骨折起源于闭合手法复位、小夹板固定、功能锻炼的整体原则。下肢长管状骨骨折可配合骨牵引治疗,持续牵引对位满意后行夹板固定,但随着经济、交通的发展,开放性损伤、多发性损伤已在骨伤科中占主导地位,单纯靠闭合复位和夹板固定已不能满足现代发展的需要,故原始中西医结合治疗骨折的基本概念必须转变。这种转变过程主要分为三步。1.1 开放性创伤患者不能采用夹板固定,为了适应这种改变,在治疗中开始采用外固定支架 这种改变是由原始中西医结合治疗的无血疗法向有血疗法的转变,较多的西医治疗成分开始融入中西医结合治疗骨折之中。中西医结合外固定支架固定是指外固定支架固定,待软组织条件允许、骨折对位稳定后(纤维连接、软骨骨痂连接),去除外固定支架改为夹板固定,此种治疗方式可缩短患者带架时间,减少感染发生,有利于患者功能锻炼。1.2 复位固定支架的应用 中西医结合治疗骨折的原始方法卧床时间较长,与AO系统卧床时间相比较已明显显示出这一大不足,已不能适应当今社会的发展。为克服这一弊病,复位固定支架在原外固定支架基础上被发明应用。此种支架大特点为既有固定作用又有复位作用,部分支架可在功能锻炼过程中利用生理应力使骨折复位(即固定过程中的复位)。此种疗法卧床时间明显减少,将复位和固定融为一体,有利于早期功能锻炼,并能在骨折断端产生一定的生理应力刺激,充分体现了中西医结合治疗骨折的基本原则。具有代表性的复位固定支架包括平衡固定牵引器,抓髌器,锁骨固定带鹰嘴钩,踝钳复位固定器等。1.3 有限手术的融入 中西医结合治疗四肢长管状骨骨折已接近系列化,但对于特殊部位的骨折,单靠手法复位、外固定已不能达到满意的疗效,为了克服这种局限性,有限手术配合手法治疗开始融入中西医结合治疗骨折方法中,使中西医结合治疗骨折产生了质的飞跃,并使其更具有特色。 跟骨骨折是一种致残率较高的损伤。骨折后慢性疼痛率高达80%以上,经过深入研究发现跟骨宽度的变化及Bohler′氏角的改变是跟骨骨折治愈后慢性疼痛的主要原因。为减少术后慢性疼痛的发生,现采用经皮撬拨复位配合跟骨靴固定、弹性踏轮练功,取得了满意的疗效。这是一种兼具中医“金针拨骨”和“西医内固定”的有血疗法,是有限手术的体现。利用此种方法治疗的骨折还包括桡骨小头骨折、胫骨平台骨折、内踝骨折并发翻转移位等关节内骨折。2 中西医结合治疗骨折基础理论研究2.1 骨折愈合模式的研究 中西医结合治疗骨折愈合过程被归为二期愈合,即大量外骨痂形成,并把大量外骨痂形成原因考虑为相对固定所引起。近年来,通过大量动物实验采用血管灌注、电镜观察发现,切开复位内固定与中西医结合治疗骨折大差别在于切开复位组早期由于骨皮质外侧血运的破坏,产生外侧近1/4的骨皮质萎缩,这种皮质萎缩的修复往往需要5～6周,基本上与骨折愈合同步,而骨折周围血肿因无成骨细胞进入而形成纤维疤痕。中西医结合治疗骨折组则无皮质萎缩,骨折周围血肿依靠骨外膜的成骨细胞侵入形成外骨痂,因此中西医结合治疗骨折的骨折愈合模式应定义为无外侧骨皮质萎缩的情况下伴有大量外骨痂形成。2.2 中药机理研究 国内骨伤科及海外华人群居区有大量的骨伤方剂的应用现已超过3000种,这些方剂广为民间所接受。通过对不同方剂抽样观察动物实验发现,所有方剂治疗骨折均有一共同特点,即早期促进骨折周围血液循环、扩张血管、加速血肿的机化;中期促进成骨细胞的生成及转化,对成骨细胞的影响可能为血运增加、供氧量增强所致。可将各种方剂分为两大类:①温和型。此种剂型挥发性及渗透性均较弱,作用起效慢,但持续时间较长,对皮肤刺激性小。②强力型。此类剂型挥发性及渗透性均较高,起效快,患者感觉强烈但持续时间短,对皮肤刺激性较大。 开放感染骨折的煨脓长肉研究。生肌膏对感染创面作用机理的实验研究表明:①生肌膏的抗感染作用不在于直接杀菌、抑菌,而是调动机体的局部免疫功能;②生肌膏激活巨噬细胞,加强其趋化性,抑制其移动,增强其吞噬作用,这是生肌膏启动了巨噬细胞表面的膜受体后引起的。该研究方法先进、数据完整、科学性强,而且对其作用原理提出了新论点,可初步作为中医“煨脓长肉”学说的机理之一
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腓骨长肌移位韧带重建治疗陈旧性下胫腓关节分离
目的 介绍应用腓骨长肌移位韧带重建方法治疗陈旧性下胫腓关节分离。方法 对21例陈旧性无骨折的下胫腓关节分离患者行同侧腓骨长肌移位韧带重建、松质骨螺钉内固定术,术后10周取出内固定。结果 经2个月到10年的随访,结果是18例优良,2例可,1例差,优良率85.7%。结论 采用本法治疗无骨折的陈旧性下胫腓关节分离能明显改善症状,防止创伤性踝关节炎的发生发展。
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老年髌骨移位性骨折的手术治疗
目的 评价髌骨张力带内固定术、部分切除术及改良式部分髌骨切除术治疗老年移位性髌骨骨折的疗效。方法 41例老年移位性髌骨骨折,其中22例髌骨中部横断或粉碎性骨折,采用张力带内固定术;5例髌骨下极骨折采用髌骨部分切除术;11例髌骨下极骨折和3例上极骨折采用改良式部分髌骨切除术。结果 术后随访2～7年,按陆裕朴评定标准,张力带内固定术:优18例,良2例,可2例;部分切除术:可3例,差2例;改良式部分髌骨切除术:优13例,良1例。结论 张力带内固定术与改良式部分髌骨切除术是治疗老年移位性髌骨骨折的有效方法,治疗关键是解剖复位、稳妥固定及早期非负重功能锻炼。
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髁钢板治疗股骨远端及转子部骨折并发症的临床分析
目的 探讨髁钢板内固定治疗股骨远端及转子部骨折术后并发症的发生原因,并提出预防措施。方法 采用髁钢板内固定治疗股骨远端及转子部骨折122例,股骨转子部骨折89例(含复合有股骨干上段骨折的转子部骨折22例),股骨远端骨折33例,其中粉碎性骨折68例。结果 发生术后并发症48例,共75处。发生下肢旋转畸形13处,髋内翻和髋外展畸形11处,小转子未复位7处,膝关节畸形7处,打透关节2处,钢板内固定失效9处,晚期髋内翻5处,膝关节僵硬11处和迟缓愈合10处。主要原因是手术时机掌握欠妥,未正确掌握髁钢板的设计特点和应用要领,术后过早下地负重。结论 尽量早期手术,规范手术操作,正确指导术后功能锻炼是预防术后并发症的重要措施。
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肢(指)体多平面离断再植与康复
目的 探讨肢(指)体多平面离断再植和功能康复的方法和疗效。方法 对14例肢(指)体多平面离断者进行再植,在再植术前及术中进行了康复预防措施,术后进行系统功能康复,特别强调术后感觉再教育的重要性,治疗时间为6个月。结果 平均随访时间11个月,14例中,优5例,良6例,可2例,优良率78.6%。结论 恰当地选择再植适应证、高质量地吻合血管是多平面离断肢(指)体再植成功的关键,重视术前和术中康复预防措施及术后功能锻炼是患肢(指)获得优良功能恢复的保障。
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腰神经后支主干卡压症针刀手术入路研究
目的 探讨腰神经后支主干卡压症针刀手术入路的路径。方法 在15具成年尸体腰部标本上对30侧腰神经后支及其有关结构进行解剖观测。结果 测得腰神经后支主干长度3.97～6.88mm,直径0.66～1.73mm。腰神经后支主干穿越横突间的后支骨纤维孔时紧邻横突间韧带内缘;在体表投影上,后支骨纤维孔与同序数腰椎棘突存在规律性联系,测得该孔位于相应棘突中点旁开23～29mm,其距体表的深度为32～39mm。结论 腰神经后支的解剖观测以及后支骨纤维孔的体表投影观测,对针刀治疗腰神经后支卡压症有参考意义。
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复元散对激素性股骨头坏死微循环影响的实验研究
目的 探讨验方复元散对激素性股骨头坏死微循环的影响。方法 40只成年雄性新西兰大白兔随机分为模型组(15只),复元散组(15只)和对照组(10只)。模型组采用臀肌注射醋酸氢化泼尼松(简称激素)建立股骨头骨细胞坏死模型。复元散组按上法注射激素并每日灌服复元散。每隔2周各组分别进行全血粘度、甘油三酯、血清总胆固醇及骨内压测定。结果 模型组全血粘度、甘油三酯、血清总胆固醇及骨内压均明显升高,而复元散组各项指标无明显升高(P<0.01)。结论 复元散能够改善股骨头微循环,扭转股骨头缺血状态,抑制本病的发生发展
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骨外固定术后的功能康复训练程序
我科自1999年5月～1997年5月采取外固定器治疗下肢骨折78例,术后施行科学规范的功能康复程序训练,效果满意,现将方法介绍如下。1 临床资料 78例中男59例,女19例;年龄12～78岁。股骨干骨折40例,胫腓骨骨折38例。股骨干骨折合并股骨颈骨折13例,开放性骨折49例(Ⅱ度15例,Ⅲ度34例)。随访6～18个月,6个月内达临床愈合标准者占89.7%,其余在18个月时全部达临床愈合标准。2 功能康复程序训练方法2.1 非负重期 ①床上练功法:穿针后第2天至1周,让患者做患侧四头肌、髋周肌的等长收缩及踝关节的主动伸屈活动。在患者能够完成上述锻炼,可逐渐过渡到让患者行髋膝足踝等关节的主被动活动。此种锻炼既不会影响骨折的愈合,又可有效地促进血液循环,减轻肢体肿胀及肌肉的粘连与萎缩。②离床锻炼法:术后1～4周,主要让患者练习戴外固定器上下床,为患肢负重行走打好基础。下床时应双手支撑,臀部离床,健侧蹬床,形成三点支撑,在支撑下向床边移动,健侧先下床持重,然后一手扶床,一手扶患肢,足着地,上床时患肢先上床,健侧支撑身体,患者下床后可持双拐,健侧负重,患肢做屈髋、屈膝、踢腿、下蹲等规范动作。因该期骨折端骨痂已形成比较连续,基本稳定,实施有关节活动的不负重锻炼及周围关节的伸屈活动可有效地防止肌萎缩,促进骨折周围肌力的恢复和髋、膝关节活动范围的恢复。2.2 负重期 术后第5周～6个月,教会患者正确持拐助行。患者持拐站立时要挺胸收腹,抬头向前看。站立时双拐与足成三角形,迈步应先出健侧,后迈患肢,身体重心在健侧。患侧拐杖前移时,身体保持稳定后患肢再前移,每天练习500～1000m,一天三次。该期骨断端已从骨折的临床愈合期过渡到骨性愈合期,骨折处已相当稳定,如无暴力损伤,不会发生再次骨折,正常负重训练及下蹲训练,可促进骨痂愈合及塑型。
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筋膜间区综合征的预防及治疗性护理
笔者对如何做好筋膜间区综合征预防性、治疗性的护理工作作了一些探索,总结报告如下。1 临床资料 自1983～1996年共收治筋膜间区综合征14例,其中男11例,女3例。发病部位:前臂8例,小腿6例。1例前臂骨折的病人由于及时发现本征的早期征象立即解除夹板固定,经保守治疗,严密观察,病人恢复良好。13例行筋膜切开减压术,其中12例受累肌群和神经肢体功能恢复正常,1例因肢体缺血时间超过24小时,出现肌肉坏死和神经功能障碍,被迫截肢。2 护理措施2.1 严密观察,早期诊断 在临床工作中应严密观察、及早发现。临床上常用疼痛、麻痹、无脉作为早期诊断依据。此外,筋膜间区内压力测定也是一种有效的早期诊断方法,一般前臂和小腿的正常组织压分为9mmHg和15mmHg,如组织压分别升至55mmHg和65mmHg时,表示血流已完全停止;当组织压升高到低于患者的舒张压10～30mmHg时,则已有紧急切开筋膜间区的指征。2.2 预防性护理 ①肢体创伤出血者,在急救时扎止血带的时间不宜过长,对有肢体血管损伤者,如股动脉或动脉损伤应及时修复血管,恢复血流。因肢体主要血管损伤,受其供养的肌肉等组织缺血在4小时以上,修复血管恢复血流后,肌肉等组织反应性肿胀,使筋膜室内容物增加,压力增高,容易发生本征。②对于行石膏外固定或小夹板固定的患者,应严密观察病情,重点观察患肢末梢血运,包括颜色温度、感觉、运动、动脉搏动情况,应注意固定松紧适宜度。使用外固定后应抬高患肢,同时对肢体远端进行按摩,以促进血运及淋巴回流。③对疑有筋膜间区综合征的肢体不可将其抬高,因抬高患肢将降低局部血压,反可促进筋膜间区综合征的病理变化。可放于心脏水平位间断给予热敷、红外线照射及按摩治疗,以减轻肢体缺血缺氧。④对于肢体肿胀明显者,可以进行预防性治疗,即给予20%甘露醇250ml快速静脉点滴,2h后可重复1次,一般每日2次,连用3～5日,达到消肿的目的,预防本征的发生。
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带血管蒂大转子骨瓣转移治疗晚期股骨头坏死的护理
自1992年以来,在彻底清除股骨头病灶的基础上,采用同侧带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣重建股骨头,活骨瓣和残留股骨头紧密接触,将股骨头的重建变成骨折愈合过程。现将其治疗过程中的护理工作总结如下。1 临床资料 本组21例,25个髋,男13例,女8例,年龄23～37岁。6例与激素治疗有关,3例有长期酗酒史。外伤性10例,特发性1例,原因不明1例。按FicatX线分期:Ⅲ期12例,Ⅳ期9例。双侧施术4例。术后经1年8个月至3年2个月随访,临床症状、关节活动度及X线表现,均取得了满意效果。2 护理方法2.1 术前护理 ①心理护理:坚定病人治疗信心,积极配合手术及术后的治疗护理。②皮肤准备:患者手术前一日洗澡,术区备皮,消毒包扎,做奴夫卡因试验,将结果记入医嘱记录单,术晨禁食,清洁灌肠,留置导尿管。
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bBMP-胶原-珊瑚复合人工骨修复股骨头骨缺损的生物力学研究
目的 研究用bBMP-胶原-珊瑚复合人工骨修复股骨头骨缺损的生物力学变化。方法 建立狗双侧股骨头内骨缺损模型,4周后分为5组:复合人工骨组、肌骨瓣组、单纯珊瑚组、对照组、正常组。植入后16周行病理学检查及生物力学测定。结果 人工骨组的骨缺损消失或显著变小,与对照组相比有显著性差异。人工骨组软骨下骨的抗压强度及弹性模量较对照组及正常组低。结论 复合人工骨有较强的修复股骨头骨缺损的能力,但不能改善软骨下骨的生物力学性能。
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拱形交叉固定接骨板的设计与应用分析
目的 自行设计拱形交叉固定接骨板,报告此板抗弯、抗扭强度及防拔钉和抗冲击能力。方法 对3组同种材质拱形板、矩形板、应力型板进行四点弯曲电测量、三点弯曲、循环拔钉及扭转拔钉和冲击对比试验。每组15块,每个试验用3块。结果 电测试验,拱形板中央应力值小,抗弯强度大;三点弯曲试验,拱形板强度极限大;循环拔钉试验,拱形板开始拔钉循环次数多;扭转拔钉试验,拱形板拔钉时,扭矩、扭转角大;冲击试验,拱形板冲击韧性高。结论 拱形板抗弯、抗扭强度及防拔钉和抗冲击能力高,克服弯板、断板、拔钉能力强。
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骨折愈合的应力适应性研究
目的 探讨骨折端受力、肌肉动力、骨痂密度与骨折愈合的关系。方法 通过传感器电测技术与X线灰度分析的方法,从三个方面对骨折愈合的应力适应性进行了研究:①分别对14只1岁龄山羊进行了断端受力与骨折愈合的关系的研究;②对10只健康成年家兔进行了肌肉动力与骨折愈合的关系的研究;③对56只健康成年家兔进行了骨痂密度与骨折愈合的关系的研究。结果与结论 ①理想的骨折愈合与佳的应力状态相适应;②肌肉动力是应力适应的反馈调节因素;③骨痂密度是应力适应的反馈结果。
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双矩形髓内钉与加压钢板治疗肱骨干骨折的生物力学比较及疗效分析
目的 通过双矩形髓内钉和加压钢板两种不同内固定物治疗肱骨干骨折的生物力学对比,探讨有利于肱骨干骨折后的骨修复的内固定方法。方法 以成人尸体湿骨制备骨折模型,随机用双矩形髓内钉和加压钢板两种方法固定后进行四点弯曲试验、扭转试验和拉伸试验,并结合临床疗效分析。结果 测试数据经统计学检验,矩形髓内钉组的四点弯曲试验和扭转试验均优于钢板组(P<0.01),结果有显著差异,而拉伸试验中矩形髓内钉和加压钢板组无显著差异(P>0.05)。结论 在肱骨干骨折的治疗中,双矩形髓内钉固定较加压钢板内固定更适合骨折愈合所需的生物力学环境,且临床效果较后者优。
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多发骨折的网络病例讨论
随着互联网络(the Internet)的发展,在网络病例讨论中,会因为各种具体情况的不同而出现完全不同的治疗方案。为了更好地保护医生们的权益,不至于将正常的学术争论作为患者的医疗事件中追究医生责任的依据,本人将一例通过互联网成功地进行了多发骨折病例讨论的病例作一汇报。1 材料与方法 1999年3月10日,印度医生Rajat Varma (Consultant Orthopaedic Surgeon,Indore,India)将一例多发骨折患者的病例资料通过国际互联网骨科与创伤学会的邮件讨论组(ISOST,Internet Society of Orthopedic Surgery and Trauma,Orthopod Mail List-orthopod@mailbase.ac.uk,现为orthopod@orthogate.com,http:∥www.orthogate.com)进行讨论。1.1 病例资料 21岁女性患者,车祸伤2天入院,患者一般情况较差,血色素(Hb):6.7mg%,但无肢体血管神经伤,无其他部位及脏器损伤,无开放性损伤。诊断:①左侧股骨粗隆下闭合性骨折;②左侧肱骨干中1/3闭合性骨折;③右侧胫骨干中1/3闭合性骨折。入院后给予输血治疗。1.2 调查内容 ①股骨粗隆下骨折的治疗方式:A.保守治疗;B.开放复位,DHS(dynamic hip screw,动力髋螺钉)固定;C.普通交锁髓内钉固定;D.Recon钉固定;E.Gamma钉固定;F.交锁髓内钉近端锁钉;G.交锁髓内钉远端锁钉.H.交锁髓内钉远近端均锁钉.I.Ilizarov外固定架;J.其他。②肱骨骨折的治疗方式:A.保守治疗;B.钢板内固定;C.开放髓内钉;D.闭合髓内钉;E.交锁髓内钉;F.其他;G.如果是单纯肱骨骨折,如何处理?③胫骨骨折的治疗方式:A.保守治疗;B.钢板内固定;C.开放髓内钉;D.闭合髓内钉;E.交锁髓内钉;F.其他;G.如果是单纯胫骨骨折,如何处理?④以上手术是一期完成还是分期完成?⑤术后处理:何时容许患者站立或者活动?⑥你所在的国家、城市及职称,如果是高年资医师,临床时间多长?(5年以内,5～10年,10～20年,20年以上)。
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集大成绽放折肱术——评《伤科集成》
高质量的全书能够反映出该领域内的学术全貌和学者们的综合实力。中医学人素有致力编写全书的优良传统,历代以来集大成之著述甚多,例如杨继洲等《针灸大成》、裘庆元辑《珍本医书集成》等等,皆为传世名著,学术界称此为“集大成者得天下”。近由丁继华教授主编、人民卫生出版社出版的《伤科集成》,就是中医伤科集古通今的扛鼎之作。 在医学史上,无论是东方还是西方,伤科都是早发展起来的带头学科。早在原始社会时期,先民在生产劳动中,与野兽搏斗或部落间争战中,都容易发生创伤,“多病兴医”,伤科成熟也早,是那个时代医学的带头学科。在此之后才有传染病、内科、外科和基础学科等逐渐发展并相继成为带头学科的。在中医学中,还有针灸学也是较早形成的带头学科。《周礼*天官》记载周代医学分食医、疾医、疡医、兽医四科,伤科属疡医,主治“肿疡、溃疡、金疡、折疡”,其中金疡和折疡即后世之伤科。 中医伤科不仅成熟早,而且以其著作丰富、流派纷呈,在古代一直处于世界领先地位。早在唐代就有专著问世,蔺道人的《仙授理伤续断秘方》首发其端,嗣后代有创发,咸日新其用,至清末民初,伤科著作已有数百家之多。历代伤科之学,除经典伤科外,尚有儒家伤科、道家伤科、佛家伤科、兵家伤科、民族伤科、汇通伤科、流派伤科(如南派、北派、各地方派)和导引伤科等,真是枝强干茂、华叶递荣。 中医伤科发展到今天,在世界创伤外科中仍以其特色独树一帜。其特点有五:一是有自己的理论体系和治疗哲学,在脏腑经络理论指导下,重视整体施治,据脉理和全身虚实选择手法适应证;二是有一套独特的手法,包括擒拿、运手、点穴等,堪称绝技;三是遗形取神,动中求静,如小夹板治疗骨折,在肢体活动中保持局部固定,愈合快,功能恢复好;四是技药并重,以手法充分发挥医生的技巧,还用药物调理全身和患处,如补肾药和活血化瘀药物的运用,在治疗中每获奇效;五是中西医结合,自五十年代开展以来,多有创新,因萃取中西医学之精华,使伤科成为一种艺术工程。 像中医伤科这样如此丰富的科学遗产,很早就期待着有一部对其全面而系统整理的宏篇佳制,正值人们翘首企盼之际,丁继华教授主编的《伤科集成》应时奉献给我们,为一大喜事。清代赵竹泉曾著《伤科大成》,但辑著不广,理论阐述不多。此《伤科集成》则是集古今八大流派和1911年以前的300余部伤科专著专论,真是搜罗赅备,会心营造。对历代伤科著作并非简单的堆砌合拢,而是化为理论体系、医案医话、历代论著和资料检索四大板块来分理学术,展列信息。各专题均有专家按语提要点评,指其继承与发展的成就和独特之处,既端本寻支,又溯流而讨源,使全书臻至理要,成为一部高水平的理论著作和临床实用的全书。
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“碱化药液骶管注射治疗腰椎间盘突出症”一文的几点质疑——答胡立勇医师
读过胡立勇医师的提问,深感问好,即“碱化药液注射到腰椎管内,5%碳酸氢钠的量10ml,碳酸氢钠的药作用会不会引发马尾神经的刺激症状,会不会导致下肢的感觉及运动障碍和大小便失禁的现象?”问题予以答复,还望指教。 关于胡立勇医师提出的上述问题,我们复习解剖:①硬膜外腔介于硬膜囊与椎管壁之间,上至枕骨大孔,下至骶管裂孔。②硬膜囊下端终止于S2水平,S2的骨质标志髂后上嵴联线。③脊髓尖端下延成一细丝(即终丝),长约20cm,上段15cm在蛛网膜下腔中,为内终丝,主要由软膜延成;下段5cm穿出硬膜囊,止于尾骨,为外终丝,表面有硬膜延成。我们在进行骶管穿刺时,所用穿刺针为普通9号注射针,长度为4.5cm,深度不会达到S2水平,穿刺成功后反复回抽2～3次,无脑脊液(即未穿破硬膜囊下端而进入蛛网膜下腔中)及血液时才能行骶管封闭治疗。碱化药液pH值为7.3,与脑脊液pH值为7.4,仅相差0.1,均为弱碱性。因此,采用碱化药液骶管封闭治疗时不会引发马尾神经(即内终丝及外终丝)的刺激症状,也不会导致下肢的感觉及运动障碍和大小便失禁。我们从1991年至今采用该法治疗腰椎间盘突出症和部分腰椎管狭窄症300例次,经临床观察和随访及近来一些作者的临床报道,均未出现上述不良刺激症状及并发症的报告。(收稿:2000-09-30) 问:我是一名乡村骨伤科医生,也是《中国骨伤》的老订户。……应用碱化药液椎管内注射治疗腰椎间盘突出症,在《中国骨伤》杂志中见过几篇报导,如1996年第9卷第1期26页郑满红、胡军等医师报导的“碱化药液骶管注射治疗腰椎间盘突出症……”。混合液均用5%碳酸氢钠注射液为5ml、10ml。在此我请教一个问题:混合液注射到腰椎管内,碳酸氢钠的含量仅为3ml,碳酸氢钠的药物作用会不会引发马尾神经的刺激症状,会不会导致下肢的感觉及运动障碍和大小便失禁的现象。请在百忙之中抽点时间回信给以解答。 谢谢! 点评(中国中医研究院望京医院 100700 支满霞主任医师) 碱化局麻药后,其药液中的非离子比例增加,药液的脂溶性提高,穿透神经膜、细胞膜、毛细血管的能力增强。并易穿透血脑屏障,使血液及脑中的局麻药的浓度增高,毒性增大。老年人蛛网膜绒毛突入,硬膜外通透性增加,即使是小剂量的局麻药也可出现运动神经阻滞,因此老年患者用药量要小。碱化药液其pH值较高,硬膜外腔或骶管内注射可减轻H+对局部神经根的刺激。同时使局麻药作用潜伏期缩短,作用时间延长,镇痛效果进一步增强,有效地阻断了疼痛的恶性循环,使症状迅速缓解。碱化药液的pH应接近生理水平,以控制在pH7.0～7.4为宜。局麻药的效能并非与pH值的提高成正比。随着pH值的升高,麻药的离解度将逐渐减少,麻药效能降低甚至消失。应用康宁克通时不要与碳酸氢钠配伍,可出现悬浮液沉淀不易吸收。配制的药液如发生混浊或沉淀好不要使用。硬膜外腔治疗应由技术熟练医师进行操作,硬膜外腔穿刺成功后,要多次试验确认在硬膜外腔才能注药。如不慎误入蛛网膜下腔,应放弃本次治疗,以免发生全脊髓麻醉、蛛网膜炎、头痛以及神经根刺激症状。 (编辑:连智华)
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