中华内科杂志
Chinese Journal of Internal Medicine 중화내과잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 2.01
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 0578-1426
- 国内刊号： 11-2138/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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左西孟旦对老年感染性休克合并收缩功能不全患者心功能及预后的影响
目的 探讨左西孟旦对老年感染性休克合并收缩功能不全患者心功能及预后的影响.方法 前瞻性、随机、对照研究.选2017年1-9月入住浙江医院重症医学科30例经液体复苏后左心室射血分数(LVEF)≤ 50％的老年感染性休克患者,采用随机数字表法随机分为左西孟旦组(15例)和多巴酚丁胺组(15例).在常规治疗基础上,多巴酚丁胺组给予5 μg· kg-1· min-1多巴酚丁胺微泵连续24 h静脉滴注维持;左西孟旦组给予0.2 μg· kg-1· min-1左西孟旦微泵连续24 h静脉滴注维持.检测2组患者血乳酸水平等.2组患者治疗前后行心脏超声检查,记录LVEF、每搏输出量(SV)等.比较2组患者机械通气时间、住ICU时间及28 d死亡情况.结果 与多巴酚丁胺组比,左西孟旦组血乳酸水平在治疗后24 h明显降低[(1.97±1.10) mmol/L比(2.73±2.06)mmol/L,P=0.002],LVEF、SV在治疗后24 h[LVEF (47.93±5.01)％比(45.60±5.47)％,P=0.004;SV (47.73±14.01) ml比(44.80±16.89) ml,P=0.035]、48 h[LVEF (51.07±5.05)％比(46.73±6.34)％,P=0.004;SV (49.87±14.15) ml比(45.07±16.94)ml,P=0.005]、72 h[LVEF(53.20±5.92)％比(47.70±6.71)％,P=0.002;SV(51.27±14.98) ml比(45.73±17.34)ml,P=0.010]明显升高.2组患者机械通气时间、住ICU时间、28 d死亡情况差异均无统计学意义(P值均＞0.05).结论 左西孟旦可改善老年感染性休克伴收缩功能不全患者的心脏收缩功能及组织灌注,但对心脏舒张功能、肝肾功能无明显改善作用,且机械通气时间、住ICU时间及28 d死亡情况亦无明显改善.
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水通道蛋白4抗体在视神经脊髓炎谱系疾病视网膜微观结构损伤中作用的探讨
目的 采用光学相干断层扫描(OCT)方法评价视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)患者的视网膜微观结构损伤,并探讨水通道蛋白4抗体(AQP4 Ab)在这一损伤过程中的作用.方法 回顾性分析2012年1月至2017年1月海军总医院收治的伴有视神经炎(ON)的40例(59只ON眼)NMOSD患者临床资料,根据AQP4 Ab是否阳性分为两组:AQP4 Ab阳性NMOSD组(简称抗体阳性组),25例(37只ON眼);AQP4 Ab阴性NMOSD组(简称抗体阴性组),15例(22只ON眼).同时选取年龄和性别相匹配的健康对照者共10例(20只健康眼)为健康对照组.使用频域OCT完成视盘区视网膜神经纤维层厚度(RNFL)检查.比较3组各临床特征及RNFL的差异.结果 3组性别构成比和年龄的差异无统计学意义.抗体阳性组ON眼的视力损伤较抗体阴性组ON眼更严重(P=0.02);抗体阳性组与抗体阴性组的病程(2.6年、1.9年)、ON发作次数(2次、1次)、长节段横贯性脊髓炎比例(48.0％、66.7％)、颅内NMOSD特异性病灶比例(32.0％、53.3％)、自身抗体阳性比例(52.0％、20.0％)的差异均无统计学意义(P值分别为0.13、0.08、0.25、0.18、0.06).抗体阳性组和抗体阴性组ON眼的颞侧、上侧、鼻侧、下侧象限以及平均RNFL均小于健康对照组(P值均＜0.05).抗体阳性组ON眼的上侧、下侧RNFL分别为61.0 μm、62.0 μm,明显小于抗体阴性组(94.5 μm、97.0 μm)(P值分别为0.03、0.01).结论 RNFL可用来评估NMOSD患者视网膜微观结构损伤,AQP4 Ab阳性的NMOSD患者RNFL变薄更明显,提示AQP4 Ab在NMOSD视网膜病理损伤中起一定作用.
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不同基础疾病患者住院期间深静脉血栓形成发生情况比较
目的 比较不同基础疾病患者住院期间深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)发生情况,提高临床医师对DVT的认识.方法 回顾性分析首都医科大学附属北京世纪坛医院2007-2016年以非DVT入院患者住院期间诊断为DVT患者的临床资料,DVT经加压超声成像(CUS)或彩色多普勒血流显像(CDFI)、CT静脉造影(CTV)、磁共振静脉造影(MRV)、下肢深静脉核素显像(RDV)、静脉造影(CV)确诊.用卡方分析住院患者发生DVT的危险因素.结果 该时间段以非DVT入院患者共305 922例,其中5 063例(1.65％)诊断DVT,累及5 204个不同部位;其年龄1～103(74.1±15.9)岁;男性占54.36％(2 752例).与未发生DVT患者比较,DVT患者年龄大、住院时间长(P＜0.001).按照DVT发生率和OR值排列,各系统以呼吸系统疾患(6.83％,OR=5.498,95％CI 5.151～5.868)高和大,病种中以呼吸衰竭(9.53％,OR=7.444,95％CI6.912～8.018)高和大,多种内科重大疾病OR值高于外伤或骨折/手术或有创操作.按照DVT患者基础疾病百分率排列依次为:炎症性疾病(71.54％)、高血压(55.56％)、结构性心脏病(54.93％)等.DVT发生部位以下肢深静脉为常见(83.78％,4 360/5 063).结论 住院患者基础疾病中内科多种疾病对DVT危险程度较创伤或骨折/手术或有创操作大.建议临床加强对内科重大疾病患者的DVT筛查.
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运用Milestones评价体系对内科住院医师规范化培训学员进行自评与他评的结果分析
目的 了解和评价北京协和医院内科住院医师规范化培训情况,探讨修订后的Milestones评价体系的应用效果.方法 修订Milestones评价表,对北京协和医院内科2017年9月在岗的第1～4年规范化培训住院医师分别进行自评和主治医师评分,收集结果并进行统计分析.结果 共调查内科在培住院医师207人.医师的自评或主治医师评分随着年资的增长均呈逐年增长的态势.刚进入规范化培训的基线分值在4分或更高,北京协和医院的住院医师达到6分以上,提示规范化培训住院医师的起点较高.结业时评分大多数平均值在7分或更高,提示规范化培训完成情况较好.总体统计分析住院医师自评和主治医师评分差异无统计学意义.分别比较6个胜任力的具体评分发现,自评与他评在学习能力和沟通交流能力方面存在一定差异,主治医师评分低于住院医师自评(t值分制为-2.627、-4.279,P值均＜0.05).不同来源的住院医师评分之间存在显著差异,在读硕士研究生的评分低于北京协和医院住院医师和基地住院医师.结论 全国范围内的住院医师规范化培训的质量应定期评估并持续改进.住院医师自评有利于其对培训目标和自身情况的了解,评价结果对课程设置有一定指导意义,也提示临床师资对住院医师应因材施教,分层教学,加强反馈.
关键词： 住院医师培训 Milestones评价体系 -
前臂平衡压预测容量负荷试验对重症少尿患者增加尿量的研究初探
目的 观察前臂平衡压(Parm)是否有助于预测容量负荷试验对ICU少尿患者增加尿量的效果.方法 前瞻性观察研究.选血流动力学稳定[平均动脉压(MAP)＞65 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),心率＜120次/min,动脉血乳酸＜2 mmol/L]且连续3h尿量＜0.5 ml· kg-1·h-1的少尿患者,以30 min输注乳酸林格液500 ml进行容量负荷试验,记录容量负荷试验前后MAP、心率、动脉血乳酸、中心静脉压(CVP)、30s和60s Parm.容量负荷试验后1h较试验前1h的尿量增加量大于0.5 ml· kg-1·h-1定义为肾脏反应阳性,尿量增加量≤0.5 ml·kg-1·h-1定义为肾脏反应阴性.结果 共纳入30例少尿患者,男性17例,女性13例,年龄(54.2±16.3)岁.容量负荷试验后,患者心率下降[(84±13)次/min比(80±10)次/min,P＜0.01],CVP上升[(7.0±2.4)mmHg比(8.8±2.6)mmHg,P＜0.01],30s Parm[(33.4±5.3) mmHg比(35.4±5.8) mmHg,P＜0.01]和60s Parm[(26.9±4.5) mmHg比(28.7±5.0)mmHg,P＜0.01]增高,1h尿量增加[(18.5±8.8)ml/h比(64.1±38.3)ml/h,P＜0.01],而MAP和乳酸无明显改变(P＞0.05).肾脏反应阳性者18例,肾脏反应阴性者12例.肾脏反应阳性者容量负荷试验前MAP[(78.1±10.7)mmHg比(91.2±11.7) mmHg,P＜0.01]、30s Parm[(30.4±3.8) mmHg比(38.0±3.7) mmHg,P＜0.01]和60s Parm[(24.3±2.5)mmHg比(30.8±4.0)mmHg,P＜0.01]均低于肾脏反应阴性者;而心率、CVP、乳酸、年龄、体重两者间差异无统计学意义(P＞0.05).容量负荷试验后,肾脏反应阳性者MAP、30s和60s Parm仍低于肾脏反应阴性者(P＜0.05);而心率、CVP、乳酸两者间差异无统计学意义(P＞0.05).相关性分析显示,容量负荷试验前30s Parm、60s Parm、MAP与容量负荷试验后1h尿量呈负相关(r=-0.75,P＜0.01;r=-0.69,P＜0.01;r=-0.46,P＜0.05),而心率、CVP与容量负荷试验后1h尿量不相关(P＞0.05).接受者操作特征曲线显示,30s Parm具有大曲线下面积为0.94(95％CI0.84～1.05,P＜0.01),以35.5 mmHg为截止值,敏感度为94.4％,特异度为91.7％,阳性似然比为11.37.结论 对血流动力学稳定的少尿重症患者,若Parm低于正常参考值,扩容补液使尿量增加的可能性大.Parm可用于预测容量负荷试验对增加尿量的效果.
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湘雅医院2个ICU重症患者液体治疗现状调查
了解患者在ICU治疗期间液体治疗现状,及液体治疗与预后的相关性.记录所有纳入本研究患者的液体治疗情况,包括入ICU后连续7d的液体治疗量[24 h总入量、24h总出量、24 h液体净平衡量(24 h总入量-24 h总出量)],液体种类(晶体液、胶体液、血液制品);液体治疗目的包括容量治疗(液体复苏)、维持输液(维持液体管路通畅)、治疗用药(抗感染、保肝等治疗配液)、营养治疗用液(含肠内与肠外营养).同时记录患者肝肾功能、机械通气时间、住ICU时间、住院时间、住院死亡情况,并进行相关性分析.结果显示,患者液体入量在入ICU第5天[2 806(1 997,3 582) ml]达高峰.液体净平衡在第4天开始实现负平衡-84(-1 127,612)ml,且随住ICU时间呈逐步增多趋势.治疗用药和营养液量在整个治疗液体中占比较大.液体总入量、晶体总入量、胶体总入量与患者住院时间、住ICU时间、机械通气时间均存在正相关(r值分别为0.211、0.686、0.282、0.155、0.506、0.174、0.209、0.072、0.292,P＜0.05),胶体总入量与总胆红素、直接胆红素、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、尿素氮、肌酐存在正相关(r值分别为0.196、0.242、0.190、0.335、0.284、0.223,P＜0.05).
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CD276和CD133在结直肠癌及癌前病变中的表达及意义
拟探讨CD276及CD133在结直肠癌(CRC)发生、发展中的作用.采用免疫组化方法检测CD276及CD133在CRC及癌前病变组织中的表达情况.研究结果显示,CD276CD133在CRC组呈高表达,均高于腺瘤组及非腺瘤性息肉组,CD276及CD133单一表达和双阳性表达均与CRC的淋巴结转移、远处转移及生存相关,提示CD276及CD133在CRC的发生、发展中起一定作用,且与CRC的不良预后相关.
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雄激素不敏感综合征二例
例1 患者23岁,社会性别女性.以“发现外阴异常23年”入院.患者出生时家人发现其外阴部呈女性型,以女性抚养,7岁时阴蒂逐渐增大,并于大阴唇处可触及异常肿物,偶伴疼痛不适,自认为男性,未予重视.于16岁时出现乳腺发育,因“原发性闭经”就诊于外院,查染色体核型为46XY,腹部彩色超声检查提示无子宫及附件结构,未予治疗.为进一步诊治入院,门诊以“性发育异常”收住整形外科.
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Percheron动脉梗死二例
丘脑旁正中部由丘脑穿通动脉(又称旁中央动脉)供血,1976年Percheron[1]报道了丘脑穿通动脉的解剖变异,其中Ⅱb型是穿通动脉共干起源于一侧大脑后动脉(posterior cerebellar artery,PCA)P1段后,发出分支供应双侧丘脑旁正中部,称为Percheron动脉,该动脉的闭塞可导致双侧丘脑旁正中部同时发生梗死,部分可伴有中脑受累,称为Percheron动脉梗死,临床罕见.现报道我院诊治的2例Percheron动脉梗死,其中1例双侧丘脑病灶极其对称,临床易误诊.
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克罗恩病合并Sweet综合征一例
患者女,58岁.因“腹泻2个月,发热、头痛4d”于2015年12月入院.患者2个月前出现腹泻,为黄色稀水样便,每日3～5次.3周前在当地医院行肠镜示结肠溃疡,病理为黏膜慢性炎症,诊断为炎症性肠病,并予美沙拉嗪抗炎及抗感染等治疗后腹泻稍好转.4d前患者突发发热,伴头痛,当地医院实验室检查:白细胞11.1×109/L,中性粒细胞比例0.725,C反应蛋白(CRP) 101.1 mg/L,红细胞沉降率(ESR)116 mm/1 h,患者为进一步诊治就诊于我院.
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华法林相关消化道出血的临床特点及预防治疗策略
华法林作为抗凝治疗常用的药物,在临床上应用已有40多年历史,其属维生素K拮抗剂(vitamin K antagonists,VKAs),系通过抑制维生素K及其2,3-环氧化物的相互转化而发挥抗凝作用[1].用华法林抗凝治疗导致的出血事件年发生率为1.1％ ～1.5％,其中消化道出血(gastrointestinalbleeding,GIB)占30％ ～60％[2].近1/3出血事件是在抗凝治疗的第1个月内发生,61.1％的出血事件是在抗凝治疗后第1年内发生[3].近年来欧美消化内镜学会提出了华法林抗凝治疗的患者行内镜检查、治疗的围术期使用指南[4-5],对于这类患者的治疗需要多学科协作.一项关于治疗VKAs相关凝血障碍所致GIB的问卷调查发现,内科医师在临床实践中并未很好地遵循相关指南的意见,导致治疗方案差异较大,建议内科医师加强学习这方面相关知识并接受培训[6].现根据华法林相关GIB的临床特点及近年来预防治疗策略的研究进展,对华法林相关GIB的危险因素、患者的临床治疗转归、内镜下特征及预防、后续治疗策略进行论述.
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肝细胞生长因子在急性呼吸窘迫综合征治疗中的研究进展
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由肺内外各种原因引起的肺微血管内皮和肺泡上皮弥漫性损伤,导致肺泡和肺间质水肿、肺顺应性降低、肺通气/血流比例失调、肺容积减小等病理生理变化,以呼吸窘迫、顽固性低氧血症为特征的临床综合征[1-2].ARDS是危重症患者呼吸困难常见的原因,也是导致危重症患者预后不良的主要因素.ARDS目前的治疗主要集中在器官功能支持,机械通气是其主要的治疗手段.虽然机械通气策略的不断优化,但ARDS病死率仍高达30％～ 40％[3].近年来研究发现,肝细胞生长因子(HGF)具有促进ARDS损伤肺组织修复、减轻肺部炎症反应的作用[4].因此,探讨HGF在ARDS治疗中的应用可为临床ARDS治疗提供新思路与方法.
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肺血流:气来血来气走血走
肺脏,作为生命存在的基本器官之一,首先想到的是一个通气的器官.肺脏有着巨大的可与空气接触的对外表面积,但同时,肺脏又是一个特殊的通血器官,是机体唯一接受百分百心输出量的器官.在这里,气体因为遇到了血而有了生命的价值,血液因为遇到了气而成全了肺脏的功能.
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重症超声临床应用技术规范
Critical ultrasonography(CUS) is different from the traditional diagnostic ultrasound,the examiner and interpreter of the image are critical care medicine physicians.The core content of CUS is to evaluate the pathophysiological changes of organs and systems and etiology changes.With the idea of critical care medicine as the soul,it can integrate the above information and clinical information,bedside real-time diagnosis and titration treatment,and evaluate the therapeutic effect so as to improve the outcome.CUS is a traditional technique which is applied as a new application method.The consensus of experts on critical ultrasonography in China released in 2016 put forward consensus suggestions on the concept,implementation and application of CUS.It should be further emphasized that the accurate and objective assessment and implementation of CUS requires the standardization of ultrasound image acquisition and the need to establish a CUS procedure.At the same time,the standardized training for CUS accepted by critical care medicine physicians requires the application of technical specifications,and the establishment of technical specifications is the basis for the quality control and continuous improvement of CUS.Chinese Critical Ultrasound Study Group and Critical Hemodynamic Therapy Collabration Group,based on the rich experience of clinical practice in critical care and research,combined with the essence of CUS,to learn the traditional ultrasonic essence,established the clinical application technical specifications of CUS,including in five parts:basic view and relevant indicators to obtain in CUS;basic norms for viscera organ assessment and special assessment;standardized processes and systematic inspection programs;examples of CUS applications;CUS training and the application of qualification certification.The establishment of applied technology standard is helpful for standardized training and clinical correct implementation.It is helpful for clinical evaluation and correct guidance treatment,and is also helpful for quality control and continuous improvement of CUS application.
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18F-脱氧葡萄糖-正电子发射计算机断层显像/CT可用于鉴别特发性腹膜后纤维化和包绕腹主动脉恶性肿瘤
2018年2月Semin Arthritis Rheum发表了解放军总医院风湿科与核医学科共同完成的一项研究“18F-FDG PET/CT可用于鉴别特发性腹膜后纤维化和包绕腹主动脉恶性肿瘤”[Wang Y,Guan Z,Gao D,et al.The value of 18F-FDG PET/CT in the distinction between retroperitoneal fibrosis and its malignant mimics.Semin Arthritis Rheum,2018,47(4):593-600],对比了特发性腹膜后纤维化和包绕腹主动脉恶性肿瘤的18F-脱氧葡萄糖(FDG)-正电子发射计算机断层显像(PET)/CT的影像形态学和临床特点,为临床诊断提供了参考.
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降钙素原在脓毒症抗感染治疗中的应用
感染引起宿主反应失调导致器官功能障碍称为脓毒症,可进展为脓毒症休克,病死率可高达50％,早期诊断及抗感染治疗能改善预后.多项研究均证实,降钙素原(PCT)相较于C反应蛋白(CRP)、白细胞、白细胞介素-6、乳酸,对细菌感染诊断具有较高的敏感性和特异性,是脓毒症诊断的可靠指标之一,且PCT升高程度与感染严重程度及预后相关,而PCT下降也可评估抗感染效果,并可作为停用抗生素的参考.现结合病例探讨PCT在脓毒症抗感染用药中的优势与局限性.
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从不同角度看幽门螺杆菌
2014年“幽门螺杆菌胃炎京都全球共识报告”提出:所有幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)阳性者均应接受根除治疗,除非有限制因素考虑[1].日本学者期望到2030年明显降低胃癌发病率,甚至提出随着Hp的根除,日本将消除胃癌.中国亦是胃癌大国,是否所有感染人群均需服用抗菌药物根除Hp?现将学术界有关Hp的其他认识再次作一介绍.
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幽门螺杆菌是致病菌毋庸置疑
《中华内科杂志》2017年第5期“焦点论坛”栏目中有2篇涉及幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)争鸣的文章[1-2].正如开辟这一栏目时,贾伟平总编辑所言,事实是基础,思辨出良策[3].学术争鸣有助于提高读者的判断能力,我们持积极参与的态度.遗憾的是,上述两篇争鸣文章论点的对焦不同,不仅影响了争鸣效果,反而带来一定负面影响,不利于我国Hp感染及相关疾病的防治.“中国幽门螺杆菌感染现状与根除治疗的利弊”[1]一文中“现状”不是论点,“根除治疗的利弊”作为争鸣题应该是“根除治疗利大于弊”和“根除治疗弊大于利”,这样才能让读者全面了解这一问题.然而,另一方文章的题目是“换个角度看幽门螺杆菌”口],其论点的实质是“Hp可能是共生菌”,对应的合适争鸣题应是“Hp是致病菌”.为了弥补上述争鸣的不足,特以事实为基础撰文参与这一重要问题争鸣.
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| 年 | 期数 |
| 2019 | 01 02 03 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2002 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2001 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2000 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 1999 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 1998 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
