血液病并发突破性真菌血症患者九例临床特点及文献复习

血液病患者是侵袭性真菌感染的高危人群，随着抗真菌策略（预防、经验、诊断驱动、靶向治疗）的广泛应用，突破性真菌血症的报道也越来越多。突破性真菌血症指已用系统性抗真菌药物预防或治疗连续7d 以上出现的真菌血症［1］。近10年来，国外突破性假丝酵母菌血症的比例从13％上升至30％，甚至有研究报道高达70％［2］，其病死率高于非突破性真菌血症［3－4］，但国内却少有对突破性真菌血症的报道。本文对血液病住院患者发生的突破性真菌血症病例的临床特征进行回顾性分析，同时结合国外文献研究探讨其危险因素及诊疗措施。

脓肿分枝杆菌肺病误诊为肺结核35例临床分析

脓肿分枝杆菌属于快速生长分枝杆菌，曾作为龟分枝杆菌的亚种，随着分子生物学方法用于分枝杆菌菌型鉴定，它被作为独立的菌种存在，除可导致肺病外，还可导致淋巴结、皮肤软组织、骨关节和全身播散性病变，目前尚不清楚其发病率，但其所致的肺病预后极差［1］。脓肿分枝杆菌肺病的症状、病理特点和影像学表现与肺结核相似，但其对抗结核药物具有天然耐药，众多临床研究和病例报道均证实两者的鉴别十分困难，极易造成误诊误治。为提高该病的诊断水平，积累治疗经验，我们对杭州市红十字会医院结核科2010年1月至2015年1月收治被误诊为肺结核的35例脓肿分枝杆菌肺病患者进行临床分析。

我国输入性寨卡病毒的分子特征分析

2015年，在巴西等24个美洲国家和地区发生寨卡病毒病［1－3］，随着与疫情国家或地区人员交流的日益密切，我国面临着寨卡病毒输入的风险。截止2016年3月3日，国内共出现9例输入性寨卡病毒感染者，其中广东5例，浙江4例，近期均到过疫区。寨卡病毒病（Zika virus disease）是由寨卡病毒引起并通过蚊媒传播的一种自限性的急性病毒性传染病，其中主要通过感染该病毒的埃及伊蚊叮咬来传播［1－2］。寨卡病毒属黄病毒科黄病毒属，呈球形，有包膜，基因组为单股正链 RNA，包含约1．08万个核苷酸，编码约3419个氨基酸，分为两个基因型：亚洲型和非洲型［2］。寨卡病毒 E 蛋白是其重要的结构蛋白，与病毒活性，如嗜细胞性、毒力和血清特异性等功能密切相关，是引起宿主免疫应答的主要抗原；非编码结构蛋白 NS5含有重要的 RNA 依赖 RNA 聚合酶（RdRP）［4－5］。本研究分析寨卡病毒 E 和 NS5的核苷酸遗传变异和分子特征，为研究该病毒的溯源和进化特征提供重要依据，并用于指导诊断试剂、疫苗和药物的研发，为寨卡病毒传播及暴发的防控提供保障。

军团菌肺炎并发肺栓塞一例

患者女，63岁，因“阵发性咳嗽、咳痰伴发热、咽痛、声音嘶哑10 d”于2015年9月18日收治于吉林大学第一医院呼吸科，10 d 前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，痰为白色泡沫状，伴发热，体温高39．2℃，使用退热药后体温降至正常，后又反复发作，伴寒颤，于当地医院就诊，肺部 CT提示双肺大片实变影，予哌拉西林抗炎治疗7 d，上述症状未见好转，入我院。体格检查：体温37．6℃，呼吸26次／min，血压126／87 mmHg （1 mmHg ＝0．133 kPa），脉搏102次／min。既往体健，否认慢性支气管炎、支气管扩张等肺部疾病史，否认房颤及血栓栓塞病史，否认长期卧床、手术、肿瘤及吸烟、饮酒史。患者神志清，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无腹泻、腹痛、尿频、尿急、尿痛等不适。患者烦躁不安，呼吸运动减弱，语颤增强，双肺呼吸音弱，可闻及散在干湿啰音，以双下肺为著，余查体无殊。9月18日动脉血气分析（未吸氧）：pH：7．48，PCO2：33 mmHg，PO2：55 mmHg，HCO3－24．6 mmol ／L。实验室检查：白细胞（ WBC）24．36×109／L，中性粒细胞0．969，血红蛋白87 g／L，尿蛋白（＋＋）；天冬氨酸转氨酶（AST）33．3 U／L，丙氨酸转氨酶（ALT）27．5 U／L，γ－谷氨酰转肽酶166．8 U／L，碱性磷酸酶304．3 U／L，肌酐93．3μmol／L，尿素氮4．49 mmol／L，总蛋白42．5 g／L，血清白蛋白19．2 g／L，总胆红素83．6μmol ／L，直接胆红素64．2μmol ／L；K＋2．85 mmol／L，Na＋126 mmol／L，Cl－95．1 mmol ／L， C 反应蛋白（CRP）268 mg／L；红细胞沉降率47 mm／1 h，降钙素原1．32 ng／mL，D－二聚体452μg／L，B 型钠尿肽前体6050 pg／mL。病原体九项结果（甲型流感病毒抗体、乙型流感病毒抗体、副流感病毒抗体、肺炎支原体、衣原体抗体，呼吸道合胞病毒抗体、Q 热立克次体抗体、腺病毒抗体、军团菌抗体）阴性。心脏超声示：左室舒张功能减低，右侧胸腔积液；结合入院相关辅助检查及当地医院肺部 CT，考虑感染加重，予以抗菌谱较广的美罗培南（2．0 g，3次／d）静脉点滴抗炎治疗10 d。9月28日复查相关指标，WBC 22．16×109／L，中性粒细胞0．94，CRP 261 mg／L，红细胞沉降率42 mm／1 h，较入院时未见好转，仍有发热、咳嗽、咳痰，复查肺部 CT，双肺大片实变影（图1），较当地医院肺部 CT 变化不大，提示警惕非典型病原菌感染，并行非典型病原菌相关特异性检查，结果回报：痰及胸水中未分离出病原体，家属拒绝肺组织活检，但尿液中军团菌抗原阳性，军团菌肺炎诊断明确。患者在使用美罗培南抗炎治疗过程中突发呼吸困难，无痰中带血及剧烈胸痛，复查凝血功能指标：D－二聚体4456μg／L，较入院时明显升高。抗凝血系统指标：抗磷脂抗体阴性，蛋白 C 82％（正常值70％～140％），蛋白 S 31．6％（正常值55％～130％），考虑肺栓塞。肺动脉血管造影示左肺上叶及舌叶肺动脉部分分支栓塞（图2），诊断为军团菌肺炎并发肺栓塞。予以皮下注射低分子肝素（40 mg，2次／d），后改为口服华法林（2．5 mg，1次／d）抗凝治疗，国际标准化比率（INR）数值维持在2．0～2．5。将美罗培南更换为莫西沙星（0．4 g，1次／d），静脉注射10 d 后咳嗽、咳痰、呼吸困难较入院时好转，体温降至正常，WBC 及中性粒细胞降至正常，D－二聚体及蛋白 S 恢复正常，准予出院。出院后继续口服莫西沙星（400 mg，1次／d），连用1周后，10月15日复查肺部 CT，肺部大片阴影吸收。

非结核分枝杆菌感染流行病学与医院感染防控

非结核分枝杆菌（Non－tuberculous mycobacteria， NTM）广泛存在于环境中，长期被视为污染菌或定植菌。近年来，越来越多的资料显示 NTM 可导致人类疾病，并可引起医院感染与暴发。该文对 NTM 的流行病学及医院感染防控作个阐述。

鲍曼不动杆菌美罗培南体外诱导后对常用抗菌药物敏感性降低及其机制研究

目的：研究美罗培南体外诱导后的鲍曼不动杆菌对药物的敏感性及相关机制。方法将临床分离的3株对碳青霉烯类敏感的鲍曼不动杆菌用美罗培南体外诱导后获得突变株（MS1、MS2和 MS3），对诱导前后的菌株，采用全自动药敏分析仪测定抗菌药物低抑菌浓度（MIC）的变化，采用肠杆菌科细菌间重复共有序列聚合酶链反应（ERIC－PCR）分析其同源性，改良 Hodge 试验和 EDTA－Na2双纸片协同法分别检测碳青霉烯酶和金属β－内酰胺酶，PCR 法检测碳青霉烯酶基因，对产物进行测序分析，荧光定量 PCR 检测外排泵基因 adeB 的表达差异，并用 SDS－聚丙烯酰胺凝胶电泳检测外膜蛋白表达变化。采用 t 检验分析数据。结果美罗培南对鲍曼不动杆菌突变株的 MIC 上升，除亚胺培南、阿米卡星和多黏菌素对突变株的 MIC 无变化外，其他大部分抗菌药物对突变株的 MIC 也上升，且 MS2和 MS3对美罗培南的敏感性下降可稳定传代。同源性分析显示，亲本株和突变株100％同源。亲本株和突变株碳青霉烯酶和金属酶均阴性，只检测到 OXA－51耐药基因。突变株 adeB 基因表达量为24．26±0．91，亲本株为22．81±0．38，二者差异无统计学意义（t ＝2．534， P ＞0．05）。 MS1缺失相对分子质量为54000外膜蛋白，MS2和 MS3缺失相对分子质量为47000外膜蛋白。结论美罗培南体外诱导后，鲍曼不动杆菌对美罗培南和常用抗菌药物的敏感性下降，可能与相对分子质量为47000外膜蛋白缺失有关。

2005至2014年铜绿假单胞菌临床分离株的耐药变迁

铜绿假单胞菌属非发酵革兰阴性菌，氧化酶阳性，在自然界分布广泛，是临床常见的条件致病菌，常在免疫力低下或行侵入性检查和治疗的患者中引起机会感染［1］。近年来，由于广谱头孢菌素类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类等抗菌药物的广泛使用，使得该菌的耐药性越来越严重，多重耐药铜绿假单胞菌（MDR－PAE）和泛耐药铜绿假单胞菌（XDR－PAE）的数量不断升高，严重影响了临床的抗感染治疗效果［2］。为了解铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药性变迁，为临床治疗提供有效依据，本调查对温州医科大学附属乐清医院临床样本分离的铜绿假单胞菌的耐药性变迁趋势进行分析，并对2007年至2014年碳青霉烯类药物（亚胺培南／西司他丁和美罗培南）的年用药频度（DDDs）与耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）检出率的相关性进行分析，现报道如下。

不完全溶血表型金黄色葡萄球菌溶血素及毒力等相关基因的研究

目的：对不完全溶血表型的金黄色葡萄球菌（金葡菌）的溶血素及毒力基因进行分析，研究该类金葡菌的生物学特点。方法连续收集2013年至2014年苏州大学附属第二医院住院患者各类样本分离的不完全溶血表型金葡菌50株，选取同期住院患者样本分离得到的完全溶血表型金葡菌作为对照，接种于四种不同商品化绵羊血琼脂平板培养，比较溶血表型。采用实时荧光定量PCR 技术分析标准菌株、完全和不完全溶血金葡菌四种溶血素基因（hla、hlb、hlc 和 hld）mRNA 的表达，采用2－ΔΔCt法计算其相对表达量，使用 t 检验比较各菌株溶血素基因 mRNA 相对表达量的差异。采用免疫印迹技术分析α溶血素的表达。应用微量肉汤稀释法检测不完全溶血表型金葡菌的耐药特性；运用 PCR 技术检测 mecA、pvl 和 tst 基因的携带情况。结果50株不完全溶血金葡菌在不同商品化血琼脂平板上均出现可稳定遗传的不完全溶血现象。以标准菌株四种溶血素 mRNA 表达量为1，不完全溶血表型菌株α、β、γ、δ溶血素 hla、hlb、hlc 和 hld mRNA 的相对表达量分别为0．02、7．51、0．06和0．12，二者相比差异具有统计学意义（t ＝8．46，－56．40，8．12和7．61，P 值均＜0．05），且α溶血素的表达量降低。药敏结果显示，50株不完全溶血表型菌株均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），仅3株传代后使替考拉宁和利奈唑胺的低抑菌浓度发生改变，但均未影响药敏结果的判断。 mecA、pvl 和 tst 基因在不完全溶血表型金葡菌中均呈阳性。结论不完全溶血表型金葡菌是一类β溶血素高表达而α、γ、δ溶血素表达量下降的 MRSA，该类金葡菌携带毒力基因 pvl 和 tst，提示其潜在的毒力较强，应引起临床重视。

中国消化道微生态调节剂临床应用专家共识（2016版）

人体肠道内栖息着约1000种以上的细菌，其总数接近于1013～1014菌落形成单位（Colony formingunit，CFU）。肠道内的大部分细菌定植于人体结肠内，其中每克肠内容物细菌含量高达1012 CFU。肠道的微生态系统是机体庞大和重要的微生态系统，其对宿主的健康与营养起着重要作用，是激活和维持肠道生理功能的关键因素［1］。正常情况下，人体选择性地让某些微生物定植于肠道，并为其提供适宜的栖息环境和营养，而这些微生物及其代谢产物在人体内发挥生物屏障功能、参与免疫系统成熟和免疫应答的调节，并对机体内多种生理代谢起着重要作用。甚至有研究指出，人体肠道内有益菌种类和数量的多少在一定程度上可以反映出人体的健康状态［2］。

革兰阴性杆菌碳青霉烯酶检测方法的研究进展

随着碳青霉烯类药物使用量的增加，耐碳青酶烯类革兰阴性菌逐渐增多，其耐药机制主要是产碳青霉烯酶，因此快速准确鉴定碳青霉烯酶及类型，对于及时有效地治疗和控制感染具有重要意义。早期的检测方法有显色培养基、改良霍奇试验和纸片协同试验，但所需时间长；生化方法耗时短且敏感性和特异性较高，但不能区分亚型；激光解吸电离时间飞行质谱（MALDI－TOF）目前可用于菌种鉴定、亚型分类以及耐药基因的检测。在各种碳青霉烯酶基因技术中，二代测序（NGS）技术不仅可以检测碳青霉烯酶基因，还可以检测整合子、转座子和质粒等，可同时完成菌株流行病学和耐药机制的研究。该文就目前碳青霉烯酶表型和基因检测方法的优缺点作了综述。

耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染危险因素分析：一项病例－病例－对照研究

目的：探讨影响碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）感染的危险因素，为临床CRAB 的诊治和预防提供依据。方法对天津医科大学总医院2011年1月至2015年12月无菌体液中细菌培养阳性的病例资料进行回顾性分析，按1∶1∶1设计病例－病例－对照研究， CRAB 感染组68例，碳青霉烯类敏感鲍曼不动杆菌（CSAB）感染组68例，并在匹配患者中随机选取68例无菌体液中培养出非鲍曼不动杆菌阳性患者作为对照。对鲍曼不动杆菌感染的危险因素进行单因素分析，将单因素分析中差异有统计学意义的因素进行多因素 Logistic 回归。结果单因素分析中，CRAB 组与对照组比较发现，菌血症／脓毒血症、使用碳青霉烯类抗生素、使用β－内酰胺酶抑制剂复合制剂、使用替加环素、联合使用抗菌药物、使用糖皮质激素，1个月内进行过手术、机械通气、中央静脉插管、动脉穿刺、留置导尿管≥3 d、胃管插管均为 CRAB 感染的危险因素（χ2＝4．96、15．56、7．64、9．22、5．89、6．80、17．00、11．83、18．22、8．24、25．24和7．70，P ＜0．05或＜0．01）；CSAB 组与对照组比较，使用三代头孢菌素、中央静脉插管、分离菌株前总的住院时间为 CSAB 感染的危险因素（χ2＝11．93和6．94，U ＝1555，P ＜0．05）。多因素 Logistic 回归分析中，菌血症／脓毒血症[OR ＝4．01，95％可信区间（ CI）：1．13～14．20）、使用碳青霉烯类抗生素（OR ＝4．17，95％CI：1．79～9．73）、中央静脉插管（OR ＝2．93，95％ CI：1．22～7．08）、留置导尿管≥3 d（OR ＝6．08，95％ CI：2．39～15．46）为 CRAB 感染的独立危险因素；使用三代头孢菌素（OR ＝3．98，95％ CI：1．88～8．43）、中央静脉插管（OR ＝3．40，95％ CI：1．48～7．81）为 CSAB 感染的独立危险因素。结论长期使用碳青霉烯类抗生素及进行侵入性操作是 CRAB 感染的危险因素，临床上应合理使用抗菌药物，大限度地减少患者的有创操作，降低CRAB 的感染。

艰难梭菌感染现状与预防措施

艰难梭菌感染不但是欧美国家常见的医疗保健机构相关性感染，近年来也成为我国面临的公共卫生安全威胁之一。本文以艰难梭菌感染流行病学和预防控制为主题，回顾了 PubMed和中国知网数据库的文献，从艰难梭菌的生存模式和传播、流行情况、疾病负担和危险因素等多角度阐述了国内外艰难梭菌感染的现状，并综述了监测、接触预防和手卫生、抗菌药物使用策略、环境控制、益生菌和疫苗等预防艰难梭菌感染的措施，为进一步防控艰难梭菌感染提供了参考依据。

本刊可直接使用的医学缩略语

《中华临床感染病杂志》2016年基金项目和文后参考文献著录格式

《中华临床感染病杂志》2016年作者信息著录格式

发热伴血小板减少综合征28例骨髓象特征分析

目的：探讨发热伴血小板减少综合征（SFTS）患者的骨髓象特征及其在 SFTS 诊断中的价值。方法回顾性分析2012年1月至2015年12月舟山医院新型布尼亚病毒核酸阳性的28例SFTS 患者的骨髓象特征，并用 t 检验分析骨髓巨噬细胞变化与外周血细胞的关系。结果患者外周血血小板、白细胞减少；23例（82％）患者骨髓造血功能减低，多数患者粒、红、巨核三系细胞增生减低，未见病态造血象；18例（64％）患者可见不同程度的骨髓巨噬细胞增多，巨噬细胞≥0．5％组的外周血白细胞、血小板均低于巨噬细胞＜0．5％组，两组差异有统计学意义（t ＝3．836和4．499，P ＜0．01）。结论SFTS 患者骨髓象具有一定的特征性改变，骨髓形态学检查有利于 SFTS 与血液淋巴组织系统疾病及其他病毒感染的鉴别。

国产聚乙二醇干扰素α－2b 治疗 HBeAg 阳性慢性乙型肝炎的疗效和安全性

目的：探讨 Peg IFNα－2b（派格宾）治疗 HBeAg 阳性慢性乙型肝炎（CHB）的疗效和安全性。方法选择2013年11月1日至2014年1月11日北京大学深圳医院门诊的 HBeAg 阳性 CHB患者32例，所有患者按2∶1中央随机分为派格宾治疗组（22例）和派罗欣治疗组（10例），分别使用Peg IFNα－2b（派格宾）和 Peg IFNα－2a（派罗欣）治疗（180μg，每周1次，皮下注射），疗程48周，停药后观察24周，期间定期检测 HBV 标志物、HBV DNA 载量和肝功能。根据是否发生 HBeAg 血清学转换和 HBV DNA 载量判断抗病毒疗效，并追踪临床试验期间观察到的不良事件和严重不良事件。采用 Fisher 确切概率法比较两组的疗效和不良反应发生率。结果治疗结束时及随访24周，派格宾治疗组和派罗欣治疗组的 ALT 复常率、HBV DNA 转阴率和 HBeAg 血清学转换率比较差异均无统计学意义（P 值均＞0．05）。两组不良反应发生率差异亦无统计学意义（P ＞0．05），但派格宾治疗组有7例患者发生视网膜病变，而派罗欣治疗组未发现类似不良反应。结论对于 HBeAg 阳性的 CHB 患者，派格宾与派罗欣治疗的疗效及安全性相近。

茜草素联合标准抗结核化疗方案治疗耐多药肺结核的临床疗效和安全性

目的：评估茜草素治疗耐多药肺结核（MDR－PTB）感染患者的临床疗效和不良反应。方法选择2013年6月至2015年6月杭州师范大学附属医院确诊的 MDR－PTB 患者200例，所有患者随机分为茜草素联合治疗组（观察组）和单纯抗结核治疗组（对照组），各100例。对照组采用标准抗结核化疗方案治疗，观察组在对照组治疗方案上联合茜草素治疗，两组疗程均为8个月。采用χ2检验比较两组患者（包括不同中医证候分型患者的观察组和对照组）的临床疗效、痰培养结核分枝杆菌转阴率、肺部空洞及病灶吸收情况和不良反应。结果观察组临床显效39例，有效51例，无效10例，总有效率为90％（90／100）；对照组临床显效22例，有效35例，无效43例，总有效率为57％（57／100），两组比较差异有统计学意义（χ2＝28．262，P ＜0．01）。热毒郁肺证患者和气滞血瘀证患者中，观察组临床疗效的总有效率均高于对照组（78．78％∶63．33％，χ2＝7．187，P ＜0．05；95．74％∶42．31％，χ2＝73．997，P ＜0．01），而气血不足证患者中两组临床疗效的总有效率比较差异无统计学意义（95．00％∶88．89％，χ2＝5．025，P ＞0．05）。治疗8个月后观察组痰菌转阴率（76％）稍高于对照组痰菌转阴率（55％），但两组比较差异无统计学意义（χ2＝2．190，P ＞0．05）。观察组空洞及病灶吸收率为91％，明显高于对照组（54％），两组比较差异有统计学意义（χ2＝38．294，P ＜0．01）。观察组不良反应发生率为27％，显著低于对照组（66％，χ2＝30．570，P ＜0．01）。结论茜草素联合抗结核化疗药物可提高 MDR－PTB 感染患者的临床疗效，减少化疗药物不良反应。

第八届中国医师协会感染科医师大会暨传染病诊治高峰论坛第十六届中华预防医学会微生态学学术会议征文通知

“细菌耐药与抗菌药物合理应用”系列专题征稿启事

小剂量糖皮质激素在治疗脓毒性休克中的应用进展

血管活性药物难治性的低血压是脓毒性休克病死率高的主要原因。肾上腺糖皮质激素可以稳定循环、调节免疫，对脓毒性休克患者的存活至关重要。然而，尽管动物、人体试验已进行了50多年，糖皮质激素在脓毒性休克治疗中的作用、给药剂量、持续时间及撤药方式等方面，仍存在争议。该文就小剂量糖皮质激素在脓毒性休克中应用的研究经过、作用机制、临床应用及未来进展等方面进行综述，以期深化临床医师对糖皮质激素在脓毒性休克治疗中的认识。