颅底侵袭性骨纤维性结构不良1例报道并文献复习

目的：探讨颅底巨大侵袭性骨纤维性结构不良( FDB)的诊断及外科治疗。方法回顾性分析2013年8月中国医学科学院肿瘤医院神经外科收治的1例颅底侵袭性FDB患者的临床诊断资料和随访结果,并复习相关文献。患者男,29岁,CT和MRI检查发现前中颅底巨大(9.7 cm ×8.8 cm ×7.9 cm)沟通性肿瘤,于2013年8月28日经上颌骨掀翻入路切除肿瘤；因肿瘤复发、症状加重,于2014年9月3日二次行经右侧中颅底硬膜外入路肿瘤切除术。结果首次手术后鼻塞和视力减退明显缓解、嗅觉消失,病理诊断为颅底侵袭性FDB；术后3个月MRI检查示肿瘤复发。二次术后病理诊断：颅底FDB,随访至今14个月,未见病情明显进展及肿瘤复发。结论颅底侵袭性FDB的病程进展迅速,影像学表现不典型,病理学提示生物学行为不良,术后很快复发,主张根治性的手术治疗,不建议行放疗、化疗,同时注意密切随访、警惕恶变。

CT血管成像个体化设计股前外侧穿支皮瓣在头颈外科手术中的应用

目的：探讨应用CTA个体化设计股前外侧穿支皮瓣( ALTPF)在头颈外科手术中的应用及疗效。方法回顾性分析2012年3月—2014年6月四川省肿瘤医院头颈外科收治的20例头颈部肿瘤患者的临床资料。其中男11例,女9例；年龄24~79岁,平均51.42岁；舌癌13例、口底癌2例、口颊癌3例、下咽癌2例。患者均行原发灶扩大根治术及单侧或双侧颈淋巴结清扫术,病灶切除后创面软组织缺损范围6 cm ×5 cm~10 cm ×7 cm；根据术前CTA检查结果进行ALTPF的设计、定位,应用ALTPF移植修复头颈部肿瘤根治性切除术后的创面缺损；供区处理直接分层拉拢缝合。术中观察供区股前外侧穿支血管与术前影像学定位是否吻合；术后观察皮瓣成活、创面愈合情况,随访观察皮瓣质地、供区功能以及患者满意度。结果20例患者均顺利完成手术,术中所见穿支与术前影像学定位分析均相符。其中切取单一游离ALTPF 12例,皮瓣大小6 cm ×5 cm~10 cm ×7 cm；一蒂双皮瓣3例、复合肌皮瓣5例,同蒂肌瓣大小2 cm ×3 cm~3 cm ×4 cm,血管蒂长7~10 cm,平均(8.0±2.23)cm。19例患者移植皮瓣完全存活；1例术后局部感染致皮瓣部分坏死,剪除坏死皮瓣、组织,予换药后残余皮瓣存活。20例中,供区创面一期愈合19例,因积液导致供区伤口愈合延迟1例。术后20例均获随访,随访时间6~30个月,平均13.6个月。随访期间移植皮瓣颜色及质地与周围组织相近,大腿供区无一例发生下肢功能障碍。18例患者无瘤生存,2例患者局部肿瘤复发,再次手术用胸大肌皮瓣修复。结论术前CTA能精确提供ALTPF穿支血管的解剖学特征,指导不同类型ALTPF的术前设计,个体化修复头颈部肿瘤根治性切除术后的创面缺损。

声门上型喉癌术后改良修复法在老年患者中的应用

目的：探讨老年患者声门上型喉癌术后修复方法的改良及其喉功能保留效果。方法回顾性分析2007年1月—2012年12月,安徽医科大学第一、第四附属医院耳鼻咽喉头颈外科收治的35例声门上型喉癌老年患者的临床资料。其中男34例、女1例,年龄65~75岁,均行喉功能保留手术治疗。原发病灶位于一侧声门上者行保留对侧喉上神经声门上部分喉切除,原发病灶位于声门上中间者行不同部分的声门上部分喉切除；然后,采用颈前带状肌延长舌根方法修复或小喉成型方法进行咽喉功能重建。术后观察患者喉功能恢复情况及3年、5年生存率。结果35例患者术后10 d~3个月逐步恢复发音,其中32例发音良好,另外3例发音嘶哑；术后第10天试饮水,其中30例无明显呛咳后进食半流质,5例呛咳明显者经功能锻炼3个月后进食呛咳基本消失。33例于术后15天到3个月拔管,拔管率94.29％(33/35)。无一例并发严重肺部感染。35例中,随访满3年者32例,失访3例。32例中,5例在术后12~18个月复发,行全喉切除术；4例在术后20~32个月死于喉癌复发,2例术后18、23个月死于其他疾病；3年生存率为81.25％(26/32)。随访满5年者19例,失访5例,术后未满5年11例。随访5年的19例中,6例分别于术后20~54个月死于喉癌复发,3例术后18~56个月死于其他疾病,5年生存率为10/19。结论老年人声门上型喉癌术后可通过改良修复方法加快发音和吞咽功能的恢复,从而大限度地减少误吸。

O-arm导航辅助下后路半椎体切除治疗先天性脊柱侧后凸畸形

目的：探讨术中O-arm导航辅助下后路半椎体切除治疗半椎体所致先天性脊柱侧后凸畸形的应用价值。方法回顾性分析河北医科大学第三医院脊柱外科2014年1月—2015年3月收治的14例半椎体所致先天性脊柱侧后凸畸形患者的临床资料,其中男5例、女9例,年龄9~15岁。患者均为单发性完全分节半椎体畸形,其中半椎体位于T91例、T102例、T115例、T123例、L12例、L21例。患者术前均拍摄站立位全脊柱正、侧位 X 线片,测量冠状面及矢状面 Cobb 角。在O-arm导航辅助下植入椎弓根螺钉,术中O-arm导航3D重建半椎体畸形,明确半椎体切除范围,彻底切除半椎体畸形。术中经O-arm扫描、术后经CT扫描观察螺钉位置；分析手术前后Cobb角,评价脊柱侧凸、后凸矫正率。结果14例患者共置入椎弓根螺钉120枚,其中11例置入4对椎弓根螺钉,2例置入5对,1例置入6对；经术中O-arm扫描确认位置良好,术后CT扫描评估螺钉置入准确性：0级118枚(98.3％),1级2枚(1.7％)。本组病例手术时间平均为(195.4±17.4)min,术中出血量平均为(611.9±173.0)mL,术后随访3~15个月,平均9.6个月。术前侧凸Cobb角为62.8°±15.8°,术后为10.9°±5.3°,矫正率为83.34％±6.08％,末次随访时为12.1°±4.8°；术前后凸Cobb角为57.5°±15.5°,术后为17.0°±6.6°,矫正率为70.66％±6.79％,末次随访时为17.9°±7.0°。随访期间未见明显角度丢失。术后与末次随访时侧凸、后凸角度与术前比较,差异均有统计学意义(P值均<0.01)；而术后与末次随访时比较,差异均无统计学意义(P值均>0.05)。本组病例术后无神经并发症,未发生螺钉松动、脱出、折断等。结论在后路半椎体切除治疗先天性脊柱侧后凸畸形的手术中,O-arm导航能够指导椎弓根螺钉的准确置入和半椎体的精准切除,减少手术并发症,提高手术安全性。

机器人辅助椎弓根螺钉置钉的准确性观察

目的：评估机器人辅助行椎弓根螺钉置钉的准确性并观察置钉并发症。方法回顾性分析2014年12月—2015年5月苏州大学附属第一医院骨科行机器人辅助椎弓根螺钉置入的13例患者临床资料。其中男6例,女7例；年龄41~73岁,平均56.5岁；L1爆裂性骨折2例,L2压缩性骨折1例,L4滑脱症4例,T12爆裂性骨折伴截瘫1例,L1陈旧性压缩性骨折伴后凸畸形1例,退行性侧弯1例,先天性脊柱侧弯术后翻修1例,腰椎间盘突出症伴椎管狭窄症1例,脊髓灰质炎后遗症性脊柱侧弯1例。采用Gertzbein和Robbins标准,CT定量分析椎弓根螺钉位置,并记录置钉所致并发症如神经根、血管、脊髓损伤等。结果由机器人辅助置钉成功12例,其中83枚螺钉由机器人成功辅助置入,1枚螺钉因术中机器人无法注册改为徒手置钉；另1例患者因术中发现机器人置钉的进针点偏差大,改为徒手置钉。根据Gertzbein和Robbins标准,A级80枚,B级2枚,C级1枚,置钉准确率达98.8％(82/83)。无置钉所致并发症如神经根、脊髓损伤及血管损伤等。结论机器人辅助椎弓根螺钉置钉精准性高,可减少或避免置钉所致并发症。

腰椎间盘髓核脱出游离至硬膜囊背侧1例报道并文献复习

目的：报道1例腰椎间盘髓核脱出游离至硬膜囊背侧并复习相关文献,总结该病的临床特点及治疗策略等。方法结合文献回顾分析1例腰椎间盘髓核脱出游离患者的临床资料。患者男,65岁。主诉左下肢疼痛、发胀、麻木20 d,加重7 d。入院后腰椎 MRI 示 L4~5椎管占位。于2015年1月13日在全身麻醉下行“腰后路减压植骨融合内固定术”,术中游离组织送病理检查。结果术后3个月,患者术前不适症状明显改善,左侧股四头肌肌力约Ⅳ级,左侧直腿抬高试验阴性,双侧跟、膝腱反射阳性。术后病理检查证实游离组织为变性髓核组织。结论腰椎间盘髓核脱出游离至硬膜囊背侧临床少见,其MRI常与囊肿、脓肿、肿瘤、血肿相混淆,极易造成误诊；增强MRI表现为“牛眼征”,有助于该病的鉴别诊断；术后病理可明确诊断。该病可采用保守、微创、开放手术治疗,但要严格把握适应证,当出现急性马尾综合征时应积极行开放手术。

开放性跟骨骨折诊疗进展

目的：探讨开放性跟骨骨折诊断及治疗方面的研究进展。方法通过计算机检索PubMed、EMbase、中国万方数据库于1998年1月—2014年12月公开发表的关于开放性跟骨骨折的诊断与治疗的文献，语种限定为中文和英文。经筛选有91篇文献入选。总结开放性跟骨骨折有关诊断及治疗方面的研究成果。结果开放性跟骨骨折的诊断应从受伤机制、伤口大小、伤口深度、污染程度、骨折类型、合并伤等多方面综合考虑。对于开放性跟骨骨折应彻底清创，根据软组织损伤及跟骨移位情况决定跟骨骨折的治疗方法。根据伤口大小和位置不同，可采用延期缝合、负压封闭引流技术、Ⅱ期游离植皮或转移皮瓣技术进行修复；跟骨骨折可Ⅰ期经内侧伤口复位内固定或Ⅱ期经外侧切开复位内固定。结论开放性跟骨骨折的诊断应明确软组织损伤程度及骨折分型，其治疗不仅应对骨折进行充分复位、适当予以内固定，而且要正确处理好软组织损伤，促进软组织覆盖，避免感染，才能取得满意的治疗效果。

组织多普勒成像技术对系统性红斑狼疮心脏功能评价的研究进展

目的：探讨组织多普勒成像技术( TDI)对系统性红斑狼疮心脏功能的评价及其进展。方法通过pubmed数据库、中国知网数据库查阅2009年1月—2015年2月国内外关于组织多普勒成像技术在系统性红斑狼疮心脏病变中的应用有关文献，进行总结归类。结果发现系统性红斑狼疮心脏病变表现是多方面的，包括心肌、心包、瓣膜以及冠脉等不同程度的损害。这些损害2D超声早期难以判断；而运用TDI相关指标Sm、e＇/a＇值、e＇值、E/e＇比值不仅可以对其进行早期评估，还可以对其严重程度及预后可做出准确的判断，从而为临床及时处置提供决策信息。结论 TDI不但能够早期并较好的评价系统性红斑狼疮心脏功能改变，而且对心脏损害的系列病变的检测也具有重要价值。

漏斗胸Nuss手术研究进展

目的：总结漏斗胸Nuss手术的研究进展。方法在Pubmed、万方数据、中国知网等数据库,以漏斗胸、Nuss手术、外科治疗为关键词,查阅2000年1月—2015年2月有关Nuss手术的相关文献,进行总结分析。结果漏斗胸是一种胸壁凹陷性畸形,其发病机制尚未明确。 Nuss手术是治疗漏斗胸的一种微创手术,具有创伤小、操作简便、并发症少、手术效果良好等优点,已经成为修复漏斗胸的首选治疗方法。随着Nuss手术方法的不断改良以及腔镜技术设备的完善,Nuss手术的适用范围不断扩大,胸腔镜辅助Nuss术已在临床广泛应用,具有手术创伤小、操作简单和快速恢复的优点。结论 Nuss手术的研究发展给漏斗胸患者带来了巨大的福音,但在具体临床应用中,术式的选择尚未达成共识,其发病机制和临床应用的具体问题仍有待进一步的探讨。

MR T2加权成像联合扩散加权成像诊断前列腺癌的Meta分析

目的：评价MRI T2 WI联合DWI在前列腺癌诊断中的应用价值。方法采用荟萃分析,检索中文数据库中国知网、万方数据,英文数据库PubMed。检索时间为建库至2014年12月。中文检索词为“扩散加权成像”或“弥散加权成像”、“前列腺癌”或“前列腺肿瘤”和“T2加权成像”,英文文献检索词为“diffusion magnetic resonance or diffusion weighted imaging or DW-MRI or DW magnetic resonance and T2 weighted imaging and prostate cancer or prostate carcinoma”。收集公开发表的关于T2 WI联合DWI诊断前列腺癌的中英文文献,由2名研究者按盲法严格按纳入、排除标准进行文献筛选和质量评价。采用Stata 12.0软件进行数据分析,计算效应量、综合受试者工作特征曲线( SROC) AUC。结果按照检索词共获取文献129篇,符合纳入标准文献13篇,共671例患者。 Meta分析显示,文献存在非阈值效应(P>0.05),异质性检验未发现异质性来源。采用随机效应模型,合并敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断优势比分别为0.74(95％ CI 0.67~0.80)、0.79(95％ CI 0.68~0.87)、3.65(95％ CI 247~5.38)、0.34(95％ CI 0.27~0.43)、11.63(95％ CI 6.97~19.39)。SROC计算AUC =0.82(95％ CI 0.78~0.85),Q =0.763。发表偏倚检验提示无发表偏倚(P >0.05)。结论 T2 WI联合DWI诊断前列腺癌的有一定的临床运用价值,且广泛运用；而T2 WI联合高b值、超高b值下的DWI诊断前列腺癌诊断效能可能更佳,但仍需大样本、前瞻性研究进一步证实。

经外周静脉置入中心静脉导管头端定位相关解剖参数的CT研究

目的：探讨经外周静脉置入中心静脉导管( PICC)头端定位的相关解剖参数,以指导PICC头端影像学定位。方法选取2013年6月—2015年1月中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院334例患者胸部薄层增强CT扫描的影像资料进行回顾性分析,分别测量患者右主支气管起点、右锁骨内侧头上缘、气管隆突与心包返折及房腔交界之间的间距(解剖参数绝对值)。测量T6椎体上缘平面至T7椎体上缘平面之间距( T6单元高度),将各解剖参数绝对值除以T6单元高度,计算出解剖参数相对值。记录房腔交界和心包返折所对应椎体位置。结果82％(274/334)的患者房腔交界位于T6~7水平、79.3％(265/334)的患者心包返折位于T5~6水平。气管隆突—房腔交界间距、气管隆突—心包返折间距、右主支气管起点—房腔交界间距、右主支气管起点—心包返折间距、右侧锁骨内侧头上缘—房腔交界间距及右侧锁骨内侧头上缘—心包返折间距的绝对值分别为(38.4±8.8)、(21.9±9.2)、(50.7±9.1)、(34.2 ± 9.4)、(110.2 ± 15.9)、(93.7±16.3)mm,相对值分别为(1.85±0.43)、(1.05±0.44)、(2.44±0.45)、(1.64±0.45)、(5.30±0.75)、(4.50±0.75)。相关性分析显示各解剖参数绝对值与患者身高有相关关系(P值均<0.01)；而相对值与身高相关性明显减弱,并且部分解剖参数相对值与身高无相关性(P值均>0.05)。结论气管隆突及右主支气管起点用于PICC头端定位的可靠性相对较好；而心包返折的位置变异较大,利用影像学标志推断心包返折的位置可能存在一定难度。

MR扩散张量成像和纤维束示踪技术评价经阴道分娩初产妇肛提肌损伤

目的：探讨MR扩散张量成像( DTI)和纤维束示踪技术在经阴道分娩初产妇肛提肌损伤评价中的应用价值,为产后盆底康复治疗及盆腔器官脱垂的预防提供客观依据。方法纳入2014年6月—2015年1月在天津市第一中心医院经阴道自然分娩后6个月初产妇50名(观察组),无症状未孕未产志愿者33名(对照组)进行前瞻性研究。受试者行盆底横断面、冠状面FSE T2 WI MR及DTI检查。对DTI图像进行后处理获得肛提肌各分支(耻骨内脏肌、髂尾肌)的3D肌肉纤维束图像,并评价其纤维示踪的精确性,对能够得到较为精确纤维束示踪图像者测量其各向异性分数( FA)、表观扩散系数( ADC)值。应用FSE T2 WI MRI影像评价产妇肛提肌损伤情况,并将其分为耻骨内脏肌无损伤组、耻骨内脏肌损伤组,采用方差分析比较对照组、无损伤组及损伤组间FA、ADC值的差异。结果2组受试者均获得较为精确的耻骨内脏肌3D肌肉纤维束图像及对应的FA及ADC值,而髂尾肌3D肌肉纤维束图像均不精确。12例(24.0％,12/50)产妇存在耻骨内脏肌损伤,其中9例表现为单侧部分缺损,3例表现为双侧萎缩；4例(8.0％,4/50)产妇存在髂尾肌损伤,均表现为单侧部分缺损。对照组未发现肛提肌损伤。对照组、耻骨内脏肌无损伤组和损伤组耻骨内脏肌的FA值分别为0.49±0.08、0.52±0.11、0.53±0.13,ADC值分别为(1.79±0.29)×10-3 mm2/s、(1.75±0.34)×10-3 mm2/s、(1.93±0.35)×10-3 mm2/s,差异均无统计学意义( F=1.217、1.747, P值均>0.05)。结论 DTI纤维束成像能够3D显示耻骨内脏肌纤维束结构,但髂尾肌的显示较为困难。目前DTI尚不能准确定量诊断肛提肌损伤情况。

经枕髁和经颈静脉突方向远外侧入路手术路径的虚拟现实解剖研究比较

目的：在构建虚拟现实解剖模型基础上,探讨远外侧入路经枕髁和经颈静脉突两种不同方向的微创手术路径对相关解剖结构显露的影响。方法对15例尸头标本行头颅CT和MR扫描,影像数据输入Vitrea Fx 3.0虚拟现实系统构建颈静脉孔区3D解剖模型。在模型的颅后窝中选取颈静脉结节前缘为标志点,分别做经枕髁和经颈静脉突两个方向的、直径1 cm的圆柱体模拟远外侧入路微创手术路径,观察路径中的解剖结构、测量其体积,并采用配对t检验进行分析比较。结果两种方向的模拟手术路径中均可清晰显示所包含的颅底骨质、神经和血管等解剖结构,均不包含脑干、小脑、椎动脉和小脑后下动脉。经枕髁方向路径包含部分迷走神经、副神经,经颈静脉突方向手术路径包含部分颈内静脉和颈静脉球。经枕髁和经颈静脉突两种方向手术路径体积[(3236.20±228.01) mm3 vs (3306.00±248.23) mm3]及路径中舌下神经的体积差异均无统计学意义(P值均>0.05)。经枕髁方向路径中包含的骨性结构和小脑前下动脉的体积大于经颈静脉突方向路径,而包含的静脉的体积小于经颈静脉突方向路径,差异均有统计学意义( t=7.324、56.526、140.580, P值均<0.01)。结论远外侧入路两种方向的模拟手术路径均有效显露舌下神经。经枕髁方向有助于显露小脑前下动脉；经颈静脉突方向有助于避开后组颅神经,但存在损伤颅内静脉的风险。

小儿室间隔缺损术后并发完全性房室传导阻滞8例治疗

目的：探讨小儿室间隔缺损术后出现完全性房室传导阻滞( CAVB)的治疗及预后。方法回顾性分析2005年1月—2014年12月南京儿童医院心脏内科收治的8例室间隔缺损术后出现 CAVB患儿的临床资料。结果8例CAVB 患儿中内科介入封堵术后2例,外科修补术后6例。内科封堵2例患儿于术后第3~5天出现心功能不全症状,1例给予地塞米松和白蛋白等药物治疗1周后心电图恢复正常,1例术后第3天转外科取出封堵器半月后恢复正常,分别随访4年和7年,心功能和心电图正常。外科修补6例患儿均为迟发性CAVB,3例存在心功能不全(其中2例出现频繁阿-斯综合征发作),3例心功能正常；2例接受永久起搏器治疗,起搏模式为右室心尖部心内膜单腔永久性起搏,随访3~5年,左室射血分数>50％,左室舒张末期内径下降至正常范围；拒绝接受起搏器4例患儿给予甲基泼尼松龙琥珀酸钠治疗无效,存在心功能不全的1例患儿术后4个月死亡,3例定期临床随访。结论对于室间隔缺损内科介入封堵术后早发性CAVB,在给予肾上腺皮质激素、白蛋白等药物治疗同时,应考虑外科取出封堵器以防复发；外科修补术后迟发性CAVB可定期临床随访,如存在频繁阿-斯综合征发作或心功能不全应接受永久起搏器治疗。

左上肋间静脉解剖标识在微创侧切口动脉导管结扎术中的应用

目的：探讨左上肋间静脉作为特殊解剖标识在微创侧切口行动脉导管结扎术中的临床应用价值。方法回顾性分析2009年12月—2015年2月河南大学附属郑州市第一人民医院心胸外科收治的72例动脉导管未闭患者的临床资料。按术中寻找动脉导管方式不同将患者分为两组：对照组32例,利用传统的动脉导管三角区寻找动脉导管；观察组40例,利用横跨主动脉弓上的左上肋间静脉的中点垂直线与降主动脉内侧缘交点作为动脉导管的位置。比较两组患者手术时间、术中出血量、喉返神经损伤率等。结果两组患者均顺利找到动脉导管,术中均无导管撕脱大出血、漏扎及误扎,未发生乳糜胸。观察组手术时间(73.1±15.4)min,明显少于对照组(111.5±11.3)min,差异有统计学意义( t =11.790, P <0.01)；观察组术中出血量为(22.88±7.97) mL,对照组为(23.13±8.55) mL,差异无统计学意义(t=0.123,P>0.05)。观察组未发生喉返神经损伤,对照组喉返神经损伤2例,差异无统计学意义(χ2=2.571,P>0.05)。结论利用横跨主动脉弓上的左上肋间静脉这一特殊解剖标识可准确识别动脉导管确切位置,显著缩短手术时间,减少手术创伤,值得临床推广。

双下腔静脉畸形合并静脉血栓栓塞症介入治疗方法探讨

目的：探讨双下腔静脉( IVC)畸形合并静脉血栓栓塞症( VTE )的介入治疗方法。方法回顾性分析2009年6月—2014年7月徐州医学院附属医院收治的5例双IVC 畸形合并 VTE 患者的临床资料。其中男4例,女1例；年龄28~76岁,平均49岁。患者均采用可回收IVC滤器置入联合经导管溶栓治疗。术后观察患者临床症状改善情况,定期随访,采用彩色多普勒超声观察IVC及下肢静脉通畅情况。结果本组5例患者均顺利完成手术,术中共置入滤器5枚,其中2例滤器置于总IVC,2例置于左IVC,1例置于右IVC。术中出现IVC血栓脱落致肺栓塞1例,经溶栓治疗后治愈。术后5例患者临床症状完全消失,经导管溶栓治疗5~12 d(平均7 d)血栓均完全溶解,滤器留置6~14 d后成功取出。无出血、滤器倾斜或移位等并发症。5例患者均获随访3~60个月。随访期间,1例患者术后3个月死于胃癌复发；其余患者无血栓复发,彩色多普勒超声检查显示IVC及下肢深静脉血流均通畅。结论对于双IVC畸形合并VTE患者,根据血栓部位、双IVC走行及交通血管情况,采用可回收滤器置入联合经导管溶栓治疗,方法安全,效果可靠。

颈外静脉伴头静脉行程变异1例

笔者在指导临床医学本科生解剖人体标本时,发现1例标本存在颈外静脉伴头静脉行程变异。现作报道。经10％甲醛溶液固定的男性尸体标本1具(九江学院基础医学院人体解剖学教研室提供),约60岁,身长165 cm,发育正常,外观无畸形。解剖显露左侧的头静脉、颈外静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、头臂静脉等结构,用游标卡尺(精确度0.02 mm)测量其径线。常规解剖中发现左侧头静脉起自手背静脉网的桡侧,在前臂和上臂部的走行无异常,当行经三角肌胸大肌间沟至锁骨下窝时,距锁骨外侧8.34 mm处,头静脉(压扁径6.34 mm)发出1条分支(压扁径3.24 mm)注入腋静脉,本干(压扁径4.72 mm)越过锁骨,在锁骨内侧走行19.42 mm注入颈外静脉外侧壁。本例标本左颈外静脉由下颌后静脉的后支、耳后静脉和枕静脉于下颌角汇合而成,沿胸锁乳突肌表面下行,至锁骨内、中1/3交界处14.82 mm接受头静脉的注入。在终止处颈外静脉压扁径6.68 mm,头静脉压扁径5.62 mm,汇合后血管压扁径10.22 mm,颈外静脉穿颈筋膜向内下方走行12.92 mm,在环状软骨下约5 mm注入颈内静脉外侧壁,距静脉角处24.56 mm。右侧颈外静脉和头静脉无异常。见图1。

以声音嘶哑为首发症状的小儿颅内外肿瘤2例

病例1：患儿女,4岁,因声音嘶哑1个月,烦躁2 d。患儿于1个月前开始出现嘶哑,家长认为患儿平时大声喊叫所致,未予治疗。3周前患儿声音嘶哑无缓解,于本院耳鼻喉科就诊,诊断为“喉炎”,予以相应治疗,但未见好转,行鼻咽侧位X线片示腺样体肥大；2周前喉镜检查诊断声带麻痹、腺样体肥大,予以头孢克肟、泼尼松、孟鲁司特钠、糠酸莫米松鼻喷剂治疗,仍无效。近2日来患儿伴有烦躁,病程中无发热、无呕吐、无抽搐。抱入诊室查体：神志清楚,精神烦躁,头部转动时烦躁加重；右眼外展受限,颈部抵抗；心肺、腹部查体未见异常；四肢活动检查不合作,双侧膝反射活跃,拒绝检查病理征及脑膜刺激征。考虑颅内占位可能,急行头颅CT检查示鼻咽腔顶后壁至脑干前方占位(图1)。转外科治疗。病例2：患儿女,1个月11 d。因咳嗽1周入院。1周前患儿出现咳嗽,伴有声音嘶哑,吸气性喉鸣。查体：神志清楚,精神反应一般,呼吸稍急促,肺部闻及中粗湿罗音；心脏、腹部查体未见异常,四肢活动正常；脑膜刺激征阴性,双侧巴氏征阳性。追述病史,患儿20 d前即出现哭声减弱,声音嘶哑,近日来声音嘶哑加重。入院诊断：喉炎,支气管炎。予以头孢甲肟、甲泼尼松龙、氨溴索等治疗。入院第4天患儿声音嘶哑加剧,喉镜检查示右侧声带运动正常,左侧声带固定不动；考虑声带麻痹,预约头颅MRI。入院第5天患儿哭闹时口角稍歪斜,安静时正常；头颅MRI报告脑干占位(右侧脑干体积增大、右侧桥脑臂明显),见图2。转外科治疗。

成人肝脏间叶性错构瘤1例报道

患者女,48岁,因胃部不适、腹胀、饮食后症状明显加重6个月入院。入院体检：神志清楚,腹平、软,无腹壁静脉曲张,未见肠型、蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,无肌卫,未及异常包块,肝、脾肋下未触及,肝、肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。胃镜检查：胃体息肉,慢性浅表-萎缩性胃炎伴糜烂。入院后B超检查：肝左叶混合性团块(图1)。腹部CT检查：肝左叶囊实性占位(图2),考虑囊腺瘤可能。实验室检查：甲胎蛋白、糖类蛋白癌抗原( cancer antigen, CA )-125、CA19-9、CA72-4及CEA、铁蛋白指标正常,抗-Hbc、抗-HBe、HBeAg、HBsAg 阴性,抗-HBs 阳性。患者于2014年12月19日在全身麻醉下行肝左外叶切除术。术中见肝脏Ⅱ、Ⅲ段有一约4 cm ×4 cm ×3.5 cm肿块,囊状,边界欠清,质软。患者术后恢复良好。术后切除组织送病理检查。(1)大体观察：部分肝组织,大小约12 cm ×7 cm ×4.5 cm,肝被膜下见一4 cm ×3 cm ×3 cm大小灰白色肿块,切面蜂窝状,部分区域呈囊性(图3)；(2)镜下观察：见肝内大量大小不等扩张管状结构,部分内衬单层胆管上皮,部分为血管组织,部分为淋巴管(图4)；(3)免疫组织化学检查：上皮标记物EMA、CEA阳性,血管标志物CD31、CD34阳性,淋巴管标志物D2-40阳性。病理诊断：肝脏间叶性错构瘤。

创伤性硬膜下积液引流术后弥漫性脑出血1例

患者男,64岁,因车祸外伤致头痛头晕4 h,于2014年8月9日收入天津市第一中心医院神经外科治疗。既往身体健康,否认高血压、糖尿病、血液病等病史。查体：生命体征平稳,烦躁,语言流利,对答基本切题,呼唤睁眼,左眼瞳孔直径3 mm、对光反射阳性,右眼无光感(外伤致眼内容物破损),额纹、鼻唇沟对称,口角不偏,咽反射阳性,伸舌居中,脑膜刺激征阴性,四肢肌力4级,肌张力正常,四肢腱反射对称,双侧巴氏征阴性。急诊头颅CT示蛛网膜下腔出血、双侧额颞部硬膜下积液(图1)。入院后眼科行眼内容物摘除术,术后给予止血、补液、抑酸、神经营养、改善脑组织微循环等对症处理。术后第7天复查头颅CT示双侧额颞部硬膜下积液较前明显增多(图2)。治疗第9天病情好转出院。患者出院后第33天,因渐进性意识不清伴发热2 d于2014年9月11日再次入住我科。查体：体温39.3℃,脉搏137次/min,呼吸31次/min,血压117/83 mmHg。双肺呼吸音粗,可闻及明显湿罗音。浅昏迷,刺痛不睁眼、不发音,左侧瞳孔直径3 mm,对光反射阳性,右眼球缺如,面纹基本对称,咽反射存在,脑膜刺激征阴性,双上肢刺痛无反应,双下肢刺痛可见肌肉收缩,腱反射消失,双侧巴氏征阴性。头颅CT示双侧大脑半球广泛硬膜下积液,脑组织受压明显(图3)。胸部CT提示,左肺上叶、右肺中叶磨玻璃影,双侧胸腔后壁肋骨内缘弧形液体密度影。入院后给予积极抗感染、雾化祛痰及纠正内环境等治疗,加强翻身拍背、雾化吸痰等护理；于次日行锥颅双侧大脑半球硬膜下积液细管(直径2 mm)引流术,引流浅黄色清亮液体。术后12 h,左侧细管引流550 mL、右侧0 mL；术后13~37 h,左侧细管引流275 mL、右侧0 mL。术后第1天入量4990 mL,术后第2天入量5077 mL。术后第2天查体：浅昏迷,刺痛偶可睁眼、发音；左侧瞳孔直径3 mm、对光反射阳性,右眼球缺如；面纹基本对称,咽反射存在,脑膜
　　刺激征阴性,四肢刺痛屈曲,腱反射消失,双侧巴氏征阴性。术后第2天复查头颅CT示：双侧大脑半球硬膜下积液较前明显减少,颅内积气明显,双侧基底核区、右侧颞叶、双侧小脑半球及蛛网膜下腔多发散在高密度影,双侧基底核区高密度周边可见低密度影(图4)。考虑存在引流过度可能,随即拔出双侧引流管。患者肺炎加重,并发肺脓肿,于术后第19天死亡。

左冠状动脉主干巨大动脉瘤并发急性心肌梗死1例

患者男,18岁,学生,因突发胸痛1 h入院。患者1 h前快步上三层楼时突然出现胸骨后及心前区压榨样疼痛,休息10 min未缓解,且胸痛持续加重,伴大汗淋漓及黑朦3次,每次持续2~3 min,在院外未做任何处理即来院就诊。入院查体：体温35.7℃,心率86次/min,呼吸19次/min,血压88/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者神志清楚,全身大汗,表情痛苦,口唇轻度发绀,颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心脏浊音界无扩大,心律规则,各瓣膜听诊区未闻及杂音。入院后急查心电图示急性广泛前壁心肌梗死。患者在入院后约3 min突然出现意识丧失及抽搐,心电监护示心室颤动,立即给予电击除颤,转为窦性心律。入院后予血常规、尿常规、凝血五项、人类免疫缺陷病毒、乙肝五项、肝肾功能及免疫套项检查,结果均正常。入院后5h查心肌损伤标志物有3项均明显增高：肌钙蛋白﹥10.0 ng/mL、肌酸激酶同工酶250.5 ng/mL、肌红蛋白612.4 ng/mL。患者入院后持续予利多卡因治疗,并转介入导管室急诊行冠状动脉造影,提示：左冠状动脉主干扩张动脉瘤,瘤体大直径26 mm,未见明显钙化影,前降支开口闭塞,未见明显残端影,右冠状动脉造影正常(图1、2)。考虑无法行急诊介入治疗,且患者发病时间短,即予溶栓抗血栓治疗。给予尿激酶溶栓、拜阿司匹林、美托洛尔、阿托伐他汀钙片、低分子肝素等治疗12 d,患者病情稳定出院,并建议患者转上级医院进一步治疗左冠状动脉主干动脉瘤。发病后3个月患者于上级医院行冠状动脉瘤结扎+前降支行内乳动脉旁路移植手术,手术顺利,康复出院。

《中华解剖与临床杂志》稿约

Pilon骨折的手术入路及解剖

胫骨远端关节内骨折又称为 Pilon 骨折或者天花板骨折,AO/OTA分型[1]为43-B或C型,常由高能量损伤的旋转或轴向暴力导致。胫骨远端软组织覆盖较少,损伤后软组织处理较为棘手,尽量减少软组织的二次损伤尤为重要。既往文献报道了有限固定和分期治疗的原则,伤后及时跨踝关节外固定可有效避免软组织进一步损伤[2-3]。胫骨远端按手术分区可分为内、外、后三柱[4]。内侧柱主要是胫骨内侧三角区域的延续,止于内踝尖和胫骨远端内侧关节面。外侧柱为胫骨前外侧三角区的延伸,包括胫骨干上的腓骨切迹,止于胫骨远端外侧关节面和Tillaux-Chaput结节。后柱为胫骨干骺端的后侧三角区的延伸,止于后踝,该部位高度低于前侧关节面。见图1。

颈椎前路减压手术治疗单侧肌萎缩型颈椎病的疗效分析

目的：探讨颈椎前路减压手术治疗单侧肌萎缩型颈椎病患者的临床疗效。方法回顾性分析2005年1月—2014年1月河北医科大学第三医院脊柱外科行颈椎前路减压手术治疗的35例肌萎缩型颈椎病患者临床资料,其中男24例、女11例,年龄35~70岁,病程1~36个月,术后随访12~36个月(平均23.2个月)。依据肌肉萎缩严重部位,将患者分为近侧型组(23例)和远侧型组(12例)。采用徒手肌力试验方法评估患者术前、术后肌力等级。行X线摄片、CT及MRI检查,观察并比较患者神经受累节段、术前脊髓信号强度的改变、神经受侵犯部位及患者肌力改善程度和时间。结果近侧型组C4/5水平常受累(39.1％,9/23),远侧型组为C5/6水平(10/12)。14例患者术前MRI T2 WI发现脊髓内信号增强。侵犯腹侧神经根的患者有24例、侵犯脊髓前角的29例,其中两者均受侵犯18例。术后肌力增加1级及以上者近侧型组达82.6％(19/23),而远侧型只有5/12(P=0.022)。近侧型组术后15 d 内肌力改善的患者达56.5％(13/23),而远侧型无一例改善( Z =-3.255, P<0.01)。结论颈椎前路减压手术对肌萎缩型颈椎病疗效肯定,而远侧型肌萎缩组疗效较差且恢复较慢。

依据颈椎曲度确定开门宽度在单开门椎板成形术中的应用

目的：探讨依据颈椎不同曲度确定开门宽度在单开门椎板成形术中应用的可行性和临床效果。方法回顾性分析2012年2月—2014年1月第二军医大学附属长征医院脊柱外科行颈椎后路单开门椎板成形术治疗76例颈椎病患者的临床资料,其中颈椎后纵韧带骨化症48例,多节段脊髓型颈椎病28例。根据术前颈椎曲度不同分为3组：颈椎前凸角<10°为A组(21例),>40°为B组(16例),10°~40°为 C 组(39例)。根据开门宽度不同 A 组分为 A1组(12 mm)和 A2组(10 mm),B组分为B1组(8 mm)和B2组(10 mm),C组开门宽度均为10 mm。分别对术前和术后1周时神经功能JOA评分,记录术后各组出现神经根麻痹发生情况,并进行比较。结果患者术后均获得随访,随访时间12.6~27个月,平均(19.3±4.7)个月。术后各组患者神经功能均有不同程度恢复,术后1周与术前JOA评分相比差异均有统计学意义(P值均<0.05)；神经功能改善率A1组为50.21％±18.77％、A2组为42.06％±15.21％, B1组为53.53％±13.78％、B2组为57.89％±19.05％,C组为55.73％±14.59％,各组差异均无统计学意义(P值均>0.05)。 C5神经根麻痹发生率A1组及 A2组均为0,B1组为1/9、B2组为2/7,C组为5.1％(2/39),其中B2组发生率较其他组高,但组间比较差异无统计学意义(Hc=7.322, P>0.05)。结论采用单开门椎管扩大成形术治疗颈椎病简单、可行,可取得较好的临床疗效；术前根据不同颈椎曲度选择不同的开门宽度,在获得满意的神经功能改善前提下,有可能减少C5神经根麻痹的发生率。

“安全减压间隙”在前路椎体次全切除治疗颈椎后纵韧带骨化症中的应用

目的：探讨后纵韧带与硬脊膜间“安全减压间隙”在前路椎体次全切除术治疗颈椎后纵韧带骨化症( OPLL)中的应用价值。方法回顾性分析2010年1月—2014年1月第二军医大学附属长征医院脊柱外科行颈椎前路椎体次全切除治疗的134例颈椎OPPL患者临床资料,其中男88例,女46例；年龄35~71岁,平均(50.5±16.7)岁。术前CT矢状面显示节段型105例,连续型12例,混合型17例,骨化均不超过3个椎体。术中以韧带未骨化处为突破口,使用后纵韧带钩钩起骨化物,形成后纵韧带与硬脊膜间“安全减压间隙”,锐利神经剥离子仔细分离,超薄型枪钳逐步咬除骨化的韧带。术中观察有无硬脊膜粘连及破损而导致脑脊液漏以及脊髓损伤,采用JOA评分评估患者术前、术后神经功能改善程度。结果 CT横断面上椎管狭窄率<30％者58例,利用“安全减压间隙”行骨化物切除术,无硬膜破损；30％~60％之间者62例,1例硬脊膜破损导致脑脊液漏；>60％者14例,4例脑脊液漏。术中发现硬脊膜粘连97例,在“安全减压间隙”下用锐利神经剥离子成功分离92例。患者均未出现脊髓损伤,术后JOA评分(14.9±2.7)分,较术前(9.3±1.9)分有显著改善,差异有统计学意义(t=2.210, P﹤0.05)。结论利用后纵韧带钩钩起骨化后纵韧带创造“安全减压间隙”,可有效地分离后纵韧带与硬脊膜的粘连,避免骚扰脊髓,减少硬脊膜破损及脊髓损伤。

涉及C2水平的长节段颈椎后纵韧带骨化症的手术疗效观察

目的：探讨涉及C2水平的长节段颈椎后纵韧带骨化( OPLL)症的手术方式及疗效。方法对2011年5月—2014年11月第二军医大学附属长征医院脊柱外科手术治疗的42例涉及C2水平长节段OPLL症患者的临床资料进行回顾性研究。其中男22例、女20例,平均年龄56.2岁。依术式不同将其分为A、B两组,A组21例行单纯C3~7后路椎管扩大成形术,B组21例行C3~7后路椎管扩大成形加C2椎板下缘减压术,比较两组患者术后JOA评分及评分改善率、颈椎曲度及C2~3椎体间活动度。结果42例患者均顺利完成手术。 A组中1例术后发生C5神经根麻痹,A组中1例、B组中2例术后出现轴性疼痛,予相应处理后痊愈。术后随访6个月~4年,平均随访2.1年。术后3个月及末次随访时B组JOA评分及评分改善率均高于A组,差异均有统计学意义( t值分别为7.203、6.644,P值均<0.01)。术后3个月及末次随访时两组患者颈椎曲度及C2~3椎体间活动度差异均无统计学意义(P值均>0.05)。结论对于涉及C2水平长节段颈椎OPLL症患者,若K线阳性,行C3~7后路椎管扩大成形加C2椎板下缘减压术,可以取得满意疗效。

脊髓型颈椎病合并椎体分节不良的临床及影像学的特点分析

目的：探讨脊髓型颈椎病合并椎体分节不良的临床及影像学特点。方法回顾性分析2004年2月—2013年7月河北医科大学第三医院脊柱外科收治的2981例脊髓型颈椎病患者的临床资料,其中合并椎体分节不良患者71例纳入观察组,随机选取其中住院号尾数为单号的、无分节不良的单节段颈椎病患者80例为对照组。两组患者均采用前路手术完成减压和脊柱重建,观察颈椎分节不良的分布特点。比较两组患者术前颈椎活动度、颈椎曲度值、病变节段及相邻节段椎间盘退变程度、MRI T2 WI髓内高信号。采用术后6个月的JOA评分及其改善率评价临床效果。结果脊髓型颈椎病合并椎体分节不良发生率为2.4％(71/2981),分节不良椎体为上位椎间隙8例、下位椎间隙53例、远隔椎间隙10例。观察组术前颈椎活动度(35.2°±6.5°)较对照组(47.3°±8.8°)低,差异有统计学意义(t=9.509,P<0.01)；观察组和对照组术前颈椎曲度分别为24.3°±3.8°和25.8°±5.6°,差异无统计学意义(t =1.901, P >0.05)。观察组 MRI T2WI 髓内高信号发生率为39.4％(28/71)显著高于对照组22.5％(18/80),差异有统计学意义(χ2=4.823,P<0.05)。观察组病变椎间盘平均退变分级高于对照组(Z=5.273, P<0.01),而颈椎分节不良椎体下位邻近节段椎间盘与上位邻近椎间盘分级差异均无统计学意义(P值均>0.05)。术后观察组及对照组患者平均JOA评分改善率分别为64.24％±9.49％和61.78％±11.48％,差异无统计学意义(t=1.388, P>0.05)。结论脊髓型颈椎病合并椎体分节不良影像学上表现椎间盘突出多发生于分节不良节段下位椎间隙,退变严重,颈椎活动度变小,但相邻节段和颈椎整体曲度影响不大。此类临床表现与脊髓型颈椎病相似,选择适当术式治疗,预后良好。