中华骨与关节外科杂志
Chinese Journal Bone and Joint Surgery 중국골여관절외과
- 主管单位： 中国骨与关节外科
- 主办单位： 中华人民共和国卫生部
- 影响因子： 0.90
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 10-1316/R
- 国内刊号： 翁习生 郝晓健
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
-
氨甲环酸应用于全膝关节置换术围术期的给药方式比较
背景:氨甲环酸(tranexamic acid,TXA)已广泛应用于全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)围术期以降低失血量,但其佳给药方式尚未明确.目的:探讨TKA围术期局部和联合应用TXA降低失血量的有效性与安全性.方法:2014年5月至2015年2月共纳入122例拟行单侧TKA患者,随机分为实验组与对照组,实验组61例,关闭关节囊后给予TXA 2 g关节腔灌注;对照组61例,松止血带前20 min给予TXA 1 g静脉滴注,关闭关节囊后给予TXA 1g关节腔灌注.术后通过血常规及双下肢超声评价两种给药方式的安全性及有效性.结果:实验组总失血量、引流量和术后输血率分别是(1216±327)ml,(307±132)ml,36.07%(22/61),而对照组分别是(779±195)ml,(237±114)ml,11.48%(7/61).两组总失血量、引流量和术后输血率均有统计学差异(P=0.00、0.002、0.001).两组的深静脉血栓发生率无统计学差异.结论:TXA联合给药相比单纯局部应用可有效降低引流量及隐性失血量,从而更有效地降低总失血量和输血率,且两种给药方式的安全性相当.
-
关节镜下双排缝合桥固定技术修复大型肩袖撕裂的临床观察
背景:关节镜下双排缝合桥技术修复肩袖撕裂目前已广泛应用于临床,然而有关其预后,尤其是修复大型肩袖损伤的相关文献仍较少,为探讨其临床疗效,本文回顾性研究临床相关病例,观察其临床疗效.目的:探讨关节镜下双排缝合桥固定技术修复大型肩袖撕裂肩关节功能恢复情况并评价其临床疗效.方法:回顾性分析2014年6月至2015年2月采用内排带线锚钉缝合固定和外排挤压钉通过缝合桥固定技术修复撕裂肩袖治疗大型肩袖撕裂患者23例23肩的临床资料.手术时患者平均年龄为55.3岁(47~68岁).按照VAS评分测定患者术前、术后静息和运动时疼痛评分;观察术后功能恢复情况,采用美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)及美国肩肘外科协会(ASES)评分.结果:所有患者均获得1年以上随访.术后3个月的疼痛评分比术前明显减轻,术后1年疼痛基本消失;术后3个月功能恢复较术前明显改善,术后1年患肩基本可以无限制活动.无切口感染、神经损伤以及锚钉拔出情况.结论:关节镜下双排缝合桥固定技术修复大型肩袖损伤术后的短期临床效果可靠,是治疗肩袖损伤的一种有效手术方式.
-
易于误诊为股骨头坏死的股骨头内病变的鉴别诊断
背景:股骨头内病变与股骨头缺血性坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)的临床特征,尤其是影像学表现有相似之处,容易造成误诊,但关于股骨头内病变与ONFH鉴别诊断的报道甚少.目的:探讨股骨头内病变与ONFH的鉴别诊断流程,以提高临床诊疗水平.方法:回顾性分析2011年1月至2015年7月收治的有ONFH误诊史的股骨头内病变患者21例,参照ONFH的诊断标准及影像学特点,对股骨头内病变的病例特点、临床表现以及影像学特征进行逐一对比分析.结果:21例患者经影像学分析确诊13例,经术中冰冻病理确诊3例,其余5例经术后石蜡病理证实.分别为软骨下不全骨折软骨下不全骨折(subchondral insufficient fracture,SIF)5例,色素沉着绒毛结节滑膜炎(pigmented villonodular synovitis,PVNS)8例,股骨头内肿瘤及肿瘤样病变8例.结论:对病史、临床表现及影像学资料进行详细的分析,结合ONFH的诊断标准,可提高股骨头内病变的诊断准确率,对选择合理、个体化的治疗方式,避免误诊及过度治疗均有重要作用.
-
高屈曲和标准垫片对全膝关节置换术后长期关节 活动范围影响的随机对照研究
背景:为提高全膝关节置换(total knee arthroplasty,TKA)术后患者关节活动范围,许多假体推出高屈曲设计.这些高屈曲设计是否为患者带来临床获益,仍需进一步研究.目的:观察高屈曲和标准垫片对患者TKA术后长期关节活动范围以及临床效果的影响.方法:2009年2月至2010年10月入院,并由同一术者使用同一种假体进行单膝TKA患者150例,随机分为观察组和对照组各75例.两组患者术前基线资料无统计学差异(P>0.05).所有患者按照标准术式进行手术,仅在决定安装垫片时根据随机分组信件,观察组使用高屈曲垫片,对照组使用标准垫片.术后使用相同疼痛管理和康复计划.术后对两组患者进行至少5年随访,记录关节活动范围、大屈曲角度、HSS评分、WOMAC评分及膝前疼痛VAS评分,并进行组间比较.结果:分别有观察组56例和对照组54例患者获得末次随访(平均63.1个月和62.7个月).观察组和对照组在术前和末次随访时的平均活动范围、大屈曲角度、下肢力线、HSS评分、WOMAC评分及膝前疼痛VAS评分均无统计学差异(P>0.05).所有患者末次随访时均未出现假体松动和翻修.结论:后稳定型假体的高屈曲垫片未能增加TKA术后患者长期膝关节的活动范围及大屈曲角度.
-
肩关节镜与小切口胸大肌下固定术治疗 肱二头肌长头腱炎的对照研究
背景:肱二头肌长头腱(long head of the biceps,LHB)切断固定术已成为治疗LHB肌腱炎的主要手术方式之一,目前为可靠的固定方法为关节镜下锚钉缝合固定和小切口胸大肌下界面螺钉挤压固定,但对于两种手术方式的临床疗效比较仍需进一步探讨.目的:对比研究肩关节镜下锚钉缝合固定术与小切口胸大肌下界面螺钉挤压固定术治疗LHB肌腱炎的临床效果.方法:回顾性分析2015年11月至2016年4月因LHB肌腱炎行LHB切断固定术的25例患者,分为两组,A组14例,采用关节镜下锚钉缝合固定术;B组11例,采用小切口胸大肌下界面螺钉挤压固定术.比较两组LHB切断固定术的术中出血量,手术时间,术后3 d、术后1个月、术后3个月的SST及ASES评分等.结果:全部获得随访,随访时间3~9个月,平均6.2±1.7个月.两组患者术后切开均为甲级愈合,未见感染、固定物松动.两组术后1个月、3个月的SST及ASES评分相比较无统计学差异(P>0.05).两组术中出血量、手术时间、术后3 d的SST及ASES评分均有统计学差异(P<0.05).结论:对于LHB肌腱炎的治疗效果,小切口胸大肌下界面螺钉挤压固定术相比肩关节镜下带线锚钉固定术具有手术时间短,出血量少,早期疼痛改善效果明显等优势.
-
埋头加压空心钉应用于Charcot关节病中足关节融合的早期疗效
背景:Charcot关节病累及中足时,因不稳定畸形、复发性溃疡,保守治疗失败率较高.近期几项应用髓内钉固定Charcot关节病中足关节的研究未能得出一致结论.目的:应用埋头加压空心钉融合Charcot关节病不稳定的中足关节,矫正畸形并重建足弓,通过术后随访评价其早期疗效.方法:2016年1月至2016年6月行埋头加压空心钉轴向融合Charcot关节病中足关节5例,年龄52~66岁,平均年龄56.6岁.观察5例患者的术后切口愈合、骨愈合时间,距骨第1跖骨角、Meary角、Pitch角及中足背侧移位,术后并发症以及患者术前与术后的中足AOFAS评分并进行分析.结果:5例全部获得随访,随访时间6~12个月,平均9.6个月.患者术后切口愈合时间3~6周,平均3.8周;骨愈合时间12~17周,平均14.8周.距骨第1跖骨角、Meary角、Pitch角、中足背侧移位等影像学评价指标均有明显改善.至末次随访时,患者均可脱离支具穿特制鞋及鞋垫负重行走.1例出现切口浅表感染,经抗生素治疗后痊愈,该患者骨愈合后因螺钉松动行内固定取出.5例患者中不存在内固定断裂、深部感染、甚至截肢等严重并发症.结论:应用埋头加压空心钉进行Charcot关节病的中足关节融合可有效支撑中足内、外侧序列,矫正中足畸形,达到恢复跖行足、预防溃疡的目的,并具有较低的不愈合率.
-
全膝关节置换术后堆叠模式预防血栓的研究
背景:全膝关节置换术后下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)的预防一直是存在争议的话题.机械加压法结合使用抗凝剂的联合预防模式已被证实比仅使用机械加压法或仅使用抗凝剂预防的单一预防模式更为有效,但是早期使用抗凝剂潜在增加术后出血的风险.目的:评估全膝关节置换术后早期使用机械加压法,后续联合使用抗凝剂利伐沙班这一贯序法对预防全膝关节置换术后下肢DVT形成的影响.方法:回顾性研究包括754例接受全膝关节置换术的患者.同步组369例,术后早期同步联合使用机械加压法与利伐沙班进行下肢DVT的预防;贯序组385例,术后早期使用机械加压法,术后48 h后再贯序联合使用利伐沙班进行下肢DVT的预防.比较两组在术后第2日,术后第5周下肢近端和远端DVT的发生率及其术后引流量的多少.结果:研究表明术后第2日、术后第5周贯序组与同步组的下肢近端和下肢远端DVT发生率无统计学差异(P>0.05),2组均未发生肺栓塞(pulmonary embolism,PE).贯序组的引流量明显少于同步组(P<0.001).结论:术后早期单独使用机械加压法,术后48 h后再联合使用利伐沙班直至术后第5周这一贯序法预防全膝关节置换术后下肢DVT形成的效果与同步法相当,并能减少术后引流量.该贯序模式被称为"堆叠模式".
-
膝关节置换术中止血带的使用对术后加速康复的影响
背景:全膝关节置换(total knee arthroplasty,TKA)术中使用止血带可减少术中出血,有利于手术操作,但止血带的使用会对患者术后造成一些不利的影响.目的:研究TKA术中止血带的使用对患者术后加速康复的影响.方法:选取30例接受同期双侧TKA的患者纳入此研究.受试者随机确定一侧膝关节在TKA术中使用止血带,另一侧膝关节在TKA术中不使用止血带.止血带组在手术开始前将止血带充气,直至皮肤缝合完毕;非止血带组手术全程不使用止血带.观察对比两组股四头肌肌力、膝关节疼痛VAS评分、下肢肿胀率、膝关节主动活动度、手术时间、术中出血量、术后伤口引流量、并发症发生率以及TKA术后X线评价计分.结果:术后1 d、3 d,非止血带组的膝关节疼痛VAS评分在休息和活动时均小于止血带组,均有统计学差异;而术后5 d,非止血带组的膝关节疼痛VAS评分在休息和活动时均小于止血带组,但仅在活动时有统计学差异.术后3 d、5 d,非止血带组的股四头肌肌力大于止血带组,下肢肿胀率低于止血带组.非止血带组的术中出血量多于止血带组.两组术后膝关节主动活动度、手术时间、术后伤口引流量、总显性失血量、术后并发症发生率及X线评价计分无统计学差异.结论:在患者条件及术者手术技术允许的条件下,TKA术中不使用止血带可以减轻术后疼痛和肢体肿胀情况,并有助于术后加速康复,同时不增加并发症发生的风险,不影响假体安装固定质量.
-
颈椎类风湿性关节炎诊治体会
背景:颈椎类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)起病隐匿,易于漏诊.在脊柱常累及上颈椎,并可同时累及下颈椎,导致颈椎不稳、脊髓受压.目的:总结颈椎RA的临床表现,探讨其手术适应证.方法:回顾性分析2010年2月至2015年4月我科手术治疗颈椎RA 13例,结合病史、临床表现、影像资料及术后随访结果分析.结果:13例颈椎RA患者,女12例,男1例;年龄42~69岁,平均51岁.病程2.1~11年,平均6.2年,随访3个月~3年,平均1.7年.表现为顽固性颈痛者8例,颈痛伴脊髓受压症状者5例.神经功能评估按Rannawat分级,Ⅰ级2例,Ⅱ级2例,ⅢA级1例.术前X线示骨质疏松12例,寰枢脱位11例,下颈椎矢状位上移大于3.5 mm 3例;CT及三维CT示寰齿前间距4~11 mm,平均8 mm;寰齿后间距10~16 mm,平均14 mm;齿状突尖、侧块、枕骨髁及横韧带附着处不规则破坏、米粒大小死骨8例,寰枢椎垂直脱位5例.MRI示术前延髓脊髓角127°~166°,平均146°;MRI示齿突后方滑膜血管翳形成7例,颈脊髓受压6例.行颈后路寰枢融合术8例,枕颈固定融合术3例,延长固定至下颈椎2例.术中均无神经、血管及硬脊膜损伤等并发症,1例术后切口感染.4例术后神经功能障碍均得到1~2级改善,其中1例(ⅢA级)患者症状无明显缓解但也无进展.术后寰齿前间距2~6 mm,平均4 mm;术后寰齿后间距14~18 mm,平均16 mm.术后延髓脊髓角138°~166°,平均159°.术后颈痛消失8例,明显改善4例,1例无效;随访期间未发现内置物松动、断裂及相邻节段的不稳.结论:颈椎RA应根据患者全身情况、骨质疏松的程度及累及的范围进行个性化治疗.由于其破坏呈进行性,对颈椎不稳定导致的颈脊髓受压或将发生脊髓受压及顽固性颈痛的患者应早期积极手术治疗.
-
全膝关节置换术后引流对血红蛋白下降和并发症的影响
背景:全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)的开展在我国逐年增多,手术引起的血液成分丢失有多种机制,引流失血只是其中的一个因素.放置引流是否增加血红蛋白(hemoglobin,Hb)的丢失尚存争议.目的:了解单侧TKA和双侧一期TKA引起Hb下降的不同程度,以及放置引流管与否对Hb下降水平及并发症发生率的影响.方法:选取2011年1月至2011年12月在北京协和医院骨科进行单侧和双侧一期TKA的268例患者,其中单侧TKA引流组(A组)106例,单侧TKA非引流组(B组)49例,双侧一期TKA引流组(C组)62例,双侧一期TKA非引流组(D组)51例.分别于术前和术后1d、3d、7d进行全血细胞分析,记录Hb水平.记录引流量和异体输血量、疼痛和功能评分以及并发症发生情况.结果:全部获得随访,随访时间48~60个月,平均56.2±7.3个月.各组均在术后3 d时Hb下降达到大程度.A组与B组患者、C组与D组患者在术前疼痛评分、术后1个月疼痛评分,膝关节术前活动度、术后活动度(1个月,1年)方面均无统计学差异.A组平均引流量为(347.2±85.3)ml,C组平均引流量为(509.4±127.5)ml(P<0.01).A组17例(20.8%)需要异体输血,平均每例输血(243.2±45.4)ml;B组9例(21.4%)需要输血,平均每例输血(162.9±34.2)ml;C组55例(73.3%)需要输血,平均每例输血(618.6±80.3)ml;D组46例(80.4%)需要输血,平均每例输血(470.6±68.7)ml.A组与B组的并发症发生率无统计学差异(12.26%vs.18.37%,P=0.311).D组的并发症发生率显著高于C组(12.90%vs.33.33%,P=0.009).结论:放置引流与否对于单侧TKA或双侧一期TKA的术后Hb水平下降、异体输血率和输血量均无显著性影响,而单侧TKA的异体输血率远低于双侧一期TKA.不放置引流增加TKA的围术期并发症发生率,特别是在双侧一期TKA.
-
单侧全髋关节置换术后实施肌力平衡疗法的临床研究
背景:全髋关节置换术是治疗髋关节疾病的常用术式,可有效缓解关节疼痛症状,提高患者的生活质量,但术后很多患者会出现不同程度的平衡障碍和肌肉力量减弱,将增加跌到风险.目的:探讨单侧THA术后实施肌力平衡疗法的临床效果.方法:选取2014年1月至2015年10月行单侧THA并于术后实施肌力平衡疗法的54例患者作为肌力平衡组;同时选取2012年10月至2013年12月单侧THA术后未实施肌力平衡疗法的54例患者作为对照组,比较两组患者的临床效果.结果:两组患者的术后关节疼痛评分、关节僵硬评分、关节功能障碍评分、稳定系数、摆动幅度、跌倒指数均显著降低,下肢肌力、动态平衡显著增加.肌力平衡组患者的关节疼痛评分平均(1.2±0.8)分、关节僵硬评分平均(1.6±0.3)分、关节功能障碍评分平均(27.8±1.3)分、稳定系数13.5±0.7、摆动幅度(13.8±0.9)cm、跌倒指数(34.5±1.4)分明显低于对照组的(2.8±0.9)分、(2.8±0.4)分、(34.2±1.5)分、15.0±0.8、(15.9±1.2)cm、(40.1±2.8)分.肌力平衡组患者的下肢肌力(14.8±1.6)次、动态平衡(80.1±2.3)分、治疗总有效率为98.1%,明显高于对照组(13.0±1.5)次、(72.5±2.1)分、87.0%,均有统计学差异(P<0.05).结论:肌力平衡疗法有助于改善单侧THA术后患者肌力平衡状况,值得临床推广使用.
-
经皮椎体后凸成形术的骨水泥分布与临床疗效分析
背景:经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)在治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoprotic vertebral compression fracture,OVCF)中能够取得非常满意的临床疗效.目的:比较分析PKP骨水泥的两种分布形态的临床疗效.方法:回顾性分析2015年1月至2015年8月行PKP治疗的OVCF患者120例.根据患者术后脊柱正侧位X线片中骨水泥分布形态,将纳入的120例患者分成A组(灌注的骨水泥在强化椎体中相互连通)79例,女51例,男28例;B组(灌注的骨水泥在强化椎体中相互分离)41例,女28例,男13例.术前、术后2 d及末次随访时采用疼痛视觉模拟量表评分(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障碍指数问卷表(oswestry disability index,ODI)、伤椎前缘高度的恢复和局部后凸角(Cobb角)等评估临床疗效.采用SPSS 13.0统计分析软件对数据进行分析.结果:两组患者术后2 d和末次随访时的VAS评分、ODI评分、伤椎前缘相对高度和后凸角较术前有统计学差异(P<0.05);A组和B组术后2 d的VAS评分有统计学差异(P<0.05).结论:相互连通和相互分离的骨水泥分布均可以实现迅速缓解胸/腰背部疼痛、恢复脊柱的生物力学稳定性、改善患者生活质量等满意的临床疗效,而相互连通的骨水泥分布具有更好的术后短期止痛效果.
-
下肢全长X线检查的临床应用及其精准性的研究进展
下肢全长X线检查是膝关节外科常用的检查手段,用以评估下肢骨骼及关节面的外形及状态、规划手术操作以及预计术后远期效果.其拍摄质量取决于多种因素,包括拍摄技术,拍摄体位,关节内及关节外畸形的影响等,本文对此做一综述.
-
中国髋、膝关节置换日间手术的临床应用与发展前景
髋、膝关节置换术能有效缓解关节病痛,重建关节功能,提高患者生活质量.近年来,随着手术技术的提高和加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的发展,髋、膝关节置换术不断走向安全和成熟,关节外科医师开始探索日间手术的发展,并总结了相关经验.我国髋、膝关节置换数量增长迅速,医疗供需矛盾凸显,开展髋、膝关节置换日间手术可有效减少住院费用、缩短住院时间、提高患者满意度.本文主要对我国髋、膝关节置换日间手术的临床应用与发展前景做一论述,以期推动我国髋、膝关节置换日间手术的发展,从而提高医疗资源使用率,解决我国医疗负担重、压力大,看病难、看病贵的医疗现状.
-
成人型髋关节发育不良的分型与治疗
髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是指髋关节发育过程中出现的一系列结构畸形,其早期诊断与治疗对保障良好的关节功能至关重要.除了特征性的临床表现和体征外,影像学检查是诊断DDH的重要依据,其中骨盆X线片是成人DDH分型的主要信息来源.临床常用的成人DDH分型方法主要有Eftekhar分型、Crowe分型、Keroul分型以及Hartofilakidis分型四种,各分型所侧重的股骨头与髋臼的对应关系存在着一定差异.DDH的治疗方案需根据患者出现症状的年龄以及关节畸形程度来决策.本文针对DDH的临床筛查手段、常用的成人DDH分型方法的异同以及DDH的相关治疗策略做一综述.
-
球囊压迫法建立兔双节段脊髓损伤模型
背景:近年来,多水平脊髓损伤越来越受到临床医师和研究者的重视,而良好的动物模型是开展各项研究的基础.目的:建立一种新型胸椎双节段脊髓压迫动物模型.方法:通过T6、T7椎板钻孔,2F Fogarty球囊导管被置入硬膜外腔,X线下定位球囊的位置,使其位于T3、T10水平.成年新西兰大白兔24只,随机分为对照组(A组,n=4,只置入球囊,球囊不膨胀)、40μl压迫组(B组,n=10)、50μl压迫组(C组,n=10).术后通过行为学评分、CT检查、脊髓HE染色评价该模型的可靠性.结果:三组兔Reuter评分有显著性差异(P<0.01);CT检查示球囊位于硬膜外,A组未见脊髓受压;病理切片可见B组和C组受压节段脊髓前角灰质内神经元数量减少,灰白质水肿,可见脊髓空洞,神经纤维脱髓鞘改变,泡沫细胞形成,且B组和C组有程度上的差异.结论:该动物模型较好地模拟了多节段脊髓压迫症的临床特征,操作简单、稳定性强,且能实现不同程度的压迫.
-
胫骨远端骨折术后陈旧性踝关节前脱位1例
踝关节骨折或Pilon骨折合并踝关节脱位较为常见,一般多为内、外侧脱位或后脱位[1,2].踝关节前脱位较为少见,常伴有胫骨远端关节面前缘的骨折.手术治疗骨折之前或术中需要同时纠正踝关节脱位,否则即使骨折愈合良好,仍将影响踝关节功能及行走[3].本文介绍1例胫骨远端骨折术后陈旧性踝关节前脱位患者的诊治情况,现报道如下.
-
中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识
骨科手术出血量大、异体输血率高,骨科手术患者术前及术后贫血的发生率高.围术期贫血增加术后感染风险,延长住院时间,影响术后功能康复和生活质量;异体输血存在输血相关不良反应风险,增加血液资源紧张局面及患者医疗负担.因此,加强骨科大手术围术期血液管理(perioperative blood management,PBM)是实施加速康复的重要环节.通过查阅文献,基于国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组数据库大样本数据分析,遵循循证医学原则,经过全国专家组反复讨论,针对临床骨科大手术患者围术期血液管理达成共识,供广大骨科医师在临床工作中参考应用.围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护,以减少失血、降低贫血及输血率,提高手术安全性和医疗质量,增加患者满意度.其主要内容包括:术前术后优化造血、术中减少出血、提高患者贫血耐受性及合理异体输血.
-
试题二
[一般资料]女,31岁.[主诉]腰痛伴左下肢放射痛6个月,加重2个月.[现病史]2个月前劳累后出现腰痛伴左下肢放射痛,自左臀部放射至左踝部,伴有左小腿麻木、足底麻木,近2月症状进一步加重,保守治疗症状改善不明显.查体:弯腰明显受限.左小腿后侧、足背外侧针刺觉减退,左踝反射减弱,左侧直腿抬高试验(+),加强试验(+).
关键词： -
试题一
[一般资料]男,78岁.[主诉]摔倒后右髋部疼痛、活动受限10天.[现病史]10天前不慎摔倒,右髋疼痛、活动受限.查体:右髋部轻微肿胀,皮肤无破溃、淤血.右下肢无明显短缩.右股骨大转子压痛不明显,轴向叩击痛(+).双下肢感觉正常,左下肢活动正常,左下肢肌力5级.
关键词：
