中华关节外科(电子版)杂志
Chinese Journal of Joint Surgery(Electronic Version) 중화관절외과잡지(전자판)
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全膝关节置换术中飞溅散落物的细菌学分析
目的 探讨全膝关节置换(TKA)术中飞溅散落物细菌培养和药敏结果特点,分析引起术后感染的相关因素, 提出预防感染管理措施.方法 对2000年1月至2008年12月本组开展的342例TKA术中的45例,术中飞溅物散落于手术无菌区和术者有菌区的270点散落物进行细菌培养和药敏结果分析.结果 22例未佩戴无菌防护面罩组细菌培养结果无菌区出现1点阳性结果,阳性率1.45%,有菌区共3点阳性,阳性率4.35%,无菌区及有菌区总阳性率2.90%;而佩戴无菌防护面罩组细菌培养结果全部为阴性.结论 术者自身携带的含菌量可能是引起TKA术后感染的危险因素之一,应采取改变护理模式,严格规章制度,保证在层流的清洁环境中进行无菌操作,重视人工关节置换术围手术期和手术过程中每个环节,建立完善的防止TKA术后感染的手术室护理管理措施.
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全膝关节置换术中关节周围注射混合镇痛液的疗效观察
目的 探讨全膝关节置换(TKA)中向关节周围注射混合镇痛液的疗效.方法 将本组48例行TKA的患者随机分成两组,24例行术中关节周围注射混合镇痛药,另24例不注射任何药物,两组均在术后48 h内使用患者自控镇痛(PCA),术后于不同时间点分别记录PCA的用量,采用视觉模拟疼痛量表(VAS)评估患者疼痛程度.结果 注射组在术后各时段PCA使用量和48 h内PCA使用总量比对照组明显少(P<0.05).与对照组相比,注射组术后在第2、6、10、12、24、36、48小时的静息状态VAS评分和术后24、36、48小时活动状态下的VAS评分明显低(P<0.05);两组患者在术后第3、7、15、42天静息和活动状态下的VAS评分间的差异无统计学意义(P>0.05).结论 TKA术中向关节周围注射混合镇痛液在术后早期可有效缓解疼痛并减少阿片类药物的用量.
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全膝关节置换术后感染行旷置术的体会
目的 探讨全膝关节置换(TKA)术后感染行旷置术的手术技术对控制感染的临床效果.方法 1997年2月至2009年4月对13例TKA术后感染患者行旷置术的手术技术及术后对感染的控制效果进行回顾性分析.所有患者均采用一期假体取出、彻底清创、抗生素骨水泥旷置的手术方法,分析旷置前及旷置后3~6个月时的血沉、CRP及核素骨扫描.结果 旷置后3~6个月时,13例患者的血沉和CRP均降至正常范围,核素骨扫描显示无明显浓聚,均需再次进行翻修手术并取得满意效果.所有患者共发生2例术中并发症,其中主要为髌韧带自胫骨结节或髌骨下极撕脱.结论 感染TKA旷置术中安全移除假体、彻底清创等手术技术的改进和提高,是控制感染并成功进行翻修手术的关键步骤.
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关节周围注射混合药物在全膝关节置换术围手术期多模式镇痛方案中的疗效评估
目的 运用随机对照的前瞻性方法观察关节周围注射混合药物在全膝关节置换术(TKA)围手术期多模式镇痛方案中的的止痛效果.方法 60例单侧TKA患者随机分为研究组30例和对照组30例.所有患者术前24小时及术后第2天给予塞来昔布(西乐葆)200 mg每天2次(术后6小时400 mg口服)、氨酚曲马多(及通安)1片每天3次口服,连续使用5 d;研究组患者术中膝关节周围注射镇痛药物(10 g/L罗哌卡因20 ml,吗啡10 mg,复方倍他米松(得宝松)1 ml,生理盐水80 ml), 对照组患者没有运用关节周围注射药物.术后首次哌替啶注射6 h后视患者疼痛情况再给予相同剂量注射1次.术前、术后分别记录静止与活动视觉模拟疼痛评分和膝关节活动度.结果 58例患者进入统计学分析,其中对照组有2例在术后麻醉师给行静脉镇痛.(1)视觉模拟疼痛评分:研究组术后6、12、24、36、48 h 静止、运动视觉模拟疼痛评分低于对照组(P均<0.01),两组术后72 h静止和运动视觉模拟疼痛评分间的差异无统计学意义(P>0.05);(2)膝关节活动度:研究组术后第1、2、3 天膝关节活动度高于对照组(P均<0.01),两组术后第1、2周膝关节活动度间的差异无统计学意义;(3)并发症:两组术后没有发现任何因为注射而引起的伤口感染、延期愈合及组织坏死等并发症.结论 TKA术中应用关节周围注射镇痛药物在可以在多模式镇痛方案中起一定作用:减少术后早期静止和活动状态疼痛评分、改善术后早期关节活动度.
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骨性关节炎和炎症性关节炎行全膝关节置换翻修术临床效果的比较及相关分析
目的 对应用单一翻修假体系统行膝关节置换翻修术的骨性关节炎与炎症性关节炎的临床材料进行汇总分析、对比.方法 1994至2000年间,共69例患者71膝在芬兰坦配雷大学医学院医院应用翻修假体TC Ⅲ行全膝关节置换翻修术.56膝为女性,16膝为男性,平均年龄69.1岁(36~85岁),平均随访时间为5.9年(3.0~10.2年);16膝为炎症性关节炎,55膝为骨性关节炎,初次手术和翻修术的时间间隔平均为6.8年.临床评估参照KSS评分系统,再次翻修、截肢和死亡视为随访终止.结果 所有患者术后1年和终随访时的膝关节总评分、功能评分、活动范围、疼痛评分、行走评分及上楼评分等与术前相比差异有统计学意义(P<0.001).尽管23例假体周围有无症状性骨吸收线,但是关节均无明显结构上的松脱.并发症包括4例术后感染,1例髌骨疼痛综合症,1例髌腱断裂.以再次翻修作为终点,假体5年生存率为95%,8年生存率为94%.终随访时,骨性关节炎患者的各项数据比炎症性关节炎患者稍好,但统计学分析结果示两组之间的差异无统计学意义.结论 尽管炎症性关节炎会导致患者韧带松弛,容易感染,骨质破坏,一般情况较差,但是其行全膝关节置换翻修术的疗效与骨关节炎相接近.
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高频超声在四肢关节病变早期诊断中的应用
目的 探讨高频超声在四肢关节病变早期诊断中的应用.方法 收集有症状而行四肢关节超声检查的患者65例314个关节,其中有25例157个关节同时行X线检查.结果 65例患者中有57例(87.7%),314个四肢关节中有214个关节(68.2%)检出有不同程度的异常改变.同时行超声检查和X线检查的25例患者中,超声检查检出病变22例(88%),157个四肢关节中有99个(63.1%)检出病变;X线检查检出病变14例(56%),57个关节(36.3%)检出病变.两者间病例检出率的差异有统计学意义(χ2=4.083,P<0.05),以超声较高(88% VS 56%);超声关节病变检出率比X线检查高(63.1% VS 36.3%),差异有统计学意义(χ2=20.050,P<0.01).结论 超声检查对于四肢关节病变早期诊断有良好的临床应用价值.联合超声和X线检查可显著提高四肢关节病变的检出率.
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骨关节炎患者关节间隙狭窄半月板周缘性滑脱的临床研究
目的 探讨骨关节炎(OA)及类风湿关节炎(RA)患者的膝半月板位置与OA的内外翻程度相关性及在术中的动态观察.方法 收集入院行膝关节表面置换术患者的一般资料、X线、MRI及手术中的图片、大体样本进行分析.手术时平均年龄62.8岁(34~82岁),49例患者,共87个膝关节.其中79膝为OA(内翻畸形16膝,外翻畸形15膝,屈曲畸形9膝,内翻并屈曲35膝,外翻并屈曲4膝),4例共8膝为RA.结果 87例患膝中X线检查发现关节间隙有不同程度狭窄的表现,其中15膝分别患膝内外翻及屈曲畸形或RA患者行MRI检查,结果显示患内外翻畸形患者有半月板周缘型向后滑脱,单纯屈膝挛缩畸形患者半月板无改变,但以腐蚀为主.术中活体及样本明确发现半月板周缘性向后滑脱,胫骨平台软骨面磨损,磨损的切迹与半月板周缘性滑脱后位置形成凹陷相关.结论 本研究认为在半月板缺失的患者中,虽然大部分的半月板存在,但已经脱离了原来的位置,没有正常覆盖在胫骨平台关节面上,丧失了半月板覆盖正常的缓冲、稳定功能,MRI影像学图像可在手术前提醒术者,在手术中把向后滑脱移位的变性半月板切除以获得后关节囊的松解,达到软组织平衡的效果.
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膝关节X线对外侧髌股挤压综合征的评估
目的 评估外侧髌股挤压综合征患者膝关节X线片,明确其诊断意义.方法 对实验组和对照组摄膝关节X线片,观察膝关节骨质结构情况,测量滑车角、吻合角及髌股指数,两组间进行比较.结果 实验组滑车角(132.44±10.21) °,吻合角(7.67±5.81)°,髌股指数(2.49±1.40),对照组滑车角(136.8±4.87)°,吻合角(-2.2±-2.71)°,髌股指数(1.25±0.15).两组间滑车角差异无统计学意义(t=0.887,P>0.05);两组间吻合角和髌股指数差异均有统计学意义(吻合角t=4.318,P<0.05;髌股指数t=2.633,P<0.05).两组间髌股关节软骨下骨质硬化,实验组9膝,对照组2膝,差异有统计学意义(χ2=12.169,P<0.01);两组间髌股关节外侧边缘骨赘增生,实验组13膝,对照组3膝,差异有统计学意义(χ2=12.60,P<0.01).结论 膝关节X线片是诊断外侧髌股挤压综合征基本的手段,其中髌股指数应用方便.
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全膝关节置换术围手术期多模式镇痛的临床研究
目的 探讨围手术期多模式镇痛对全膝关节置换术(TKA)的疗效.方法 本组60例患者随机分为三组,每组20例.A组:术后给予静脉镇痛泵(PCIA);B组:术前给予多模式镇痛,术后给予PCIA; C组:围手术期给予多模式镇痛,术后未给予PCIA.记录各组术后吗啡或杜冷丁的用量,静息时疼痛VAS评分;患者满意度,总的疼痛程度及副作用;患者术后2 d,14 d,6周的被动活动度及术后3个月WOMAC评分.结果 (1)B组与C组术后2~8 h静息时的疼痛VAS评分、术后24 h总的疼痛程度无统计学差别,但显著低于A组;术后24 h总的满意度,术后2 d, 14 d被动活动度亦无统计学差别,但优于A组.(2)C组围手术期吗啡所用量明显低于A组和B组.(3)三组术后6周被动活动度、术后3个月WOMAC评分无统计学差异.(4)C组术后并发症的发生率明显低于A组和B组.结论 围手术期多模式镇痛能明显减轻TKA术后24 h的总疼痛程度,提高总体满意度,术后可以不必用PCIA,能明显改善术后2~14 d的关节被动活动范围,增加患者康复的信心.
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全膝关节置换术接受度及影响因素的调查
目的 探讨中国北方农村中老年居民对全膝关节置换术 (TKA) 的主观接受程度以及相关影响因素.方法 2005年10至12月,对武川县周边6个行政村40多个自然村所有长期从事农业活动的中老年(≥ 47岁)人群进行面对面访查并进行X线片的K/ L评分.对可能影响治疗选择的项目与是否愿意接受TKA分别进行单独因素列联表分析(或卡方检验)和Logistic回归分析,以确定其是否影响被测试者作出决定.结果 年龄、年收入、精神健康状况(MCS评分)、疼痛程度评分、过去1个月中是否因为膝关节症状限制了日常活动,以及是否知道关节置换可以缓解疼痛等直接与被试者接受手术的意愿有关.结论 目前中国农村地区居民对TKA的接受程度还处于较低水平,其影响因素包括年龄、收入、关节疼痛程度及对该治疗方法的认识.这些方面是笔者进一步研究的方向.
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全髋关节假体聚乙烯磨损和界膜组织学特征的研究
目的 通过对聚乙烯假体表面进行扫描电镜观察,分析假体磨损方式,并结合假体周围界膜的组织学表现探讨其中的规律.方法 临床翻修手术中采集12个国产全髋聚乙烯假体,通过扫描电镜观察表面磨损情况.同时测算聚乙烯摩擦界面磨损总量,并采集相应患者的假体周围组织进行组织学切片染色和定量评分,将磨损程度与组织学表现进行相关分析.结果 聚乙烯表面的磨损特征存在差异,骨水泥三体磨损颗粒存在时多表现为以折痕、台阶和压坑形成为特征的塑性磨损;金属三体磨损颗粒多表现为以犁沟、划痕形成为特征的切削磨损.假体磨损越严重,假体周围慢性异物炎性组织学反应越明显,二者之间存在相关性.结论 三体磨损颗粒的存在使聚乙烯假体磨损更加严重,其表现形式各有特点.磨损颗粒在界膜内蓄积并可引起显著的组织学反应.
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一氧化氮合酶抑制剂对软骨修复组织胶原表达的影响
目的 探讨应用苦味酸-天狼猩红染色观察诱导型一氧化氮合酶(Inos)抑制剂对关节软骨修复组织胶原表达的影响及胶原定量表达的新方法.方法 24只新西兰大白兔双侧股骨髁间关节面造成全层软骨缺损,随机均分为对照组、骨形态发生蛋白(BMP)组和iNOS抑制剂S-甲基异硫脲(SMT)组.术后16周及1年各组分别处死4只动物.应用苦味酸-天狼猩红染色检测胶原的分布情况,图像分析技术定量胶原的表达及进行修复组织软骨厚度的测量.结果 图像分析结果经GLM-General Factorial ANOVA作均数的显著性检验,显示术后16周SMT组Ⅰ型胶原表达量为61.8%,明显少于BMP组的83.6%,和对照组的89.4%相比,差异有统计学意义(F=23.562);术后1年SMT组Ⅰ型胶原表达量为65.9%,明显少于BMP组88.5%和对照组94.6%,差异有统计学意义(F=36.747).术后16周SMT组Ⅱ型胶原表达量为36.5%,明显多于BMP组12.6%和对照组8.2%,差异有统计学意义(F=68.326);术后1年SMT组Ⅱ型胶原30.7%的表达量多于BMP组的10.8%和对照组的4.5%,差异有统计学意义(F=83.876).术后16周及1年后SMT组软骨厚度(2.08±0.6,1.85±0.56),与BMP组(1.56±0.38,0.67±0.31)和对照组(0.64±0.43,0.24±0.10)相比,差异有统计学意义(F值分别为57.836,45.087).结论 iNOS抑制剂SMT的应用能明显增加Ⅱ型胶原表达和软骨厚度,对于维持软骨表型有积极意义.而苦味酸-天狼猩红染色是一种观察软骨修复组织中胶原表达的理想方法.
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全膝关节置换术后切口周围血供变化的研究
目的 探讨全膝关节置换(TKA)术后切口周围血液供应的变化情况,以及膝关节不同屈曲角度对血供的影响.方法 利用TSAH-100型近红外组织血氧参数无损伤监测仪,收集30例初次TKA患者术前及术后第1、3、7、14 天膝关节位于0°,30°,45°,60°,90°时的切口周围的血氧饱和度.结果 TKA术后14 d内,患者切口周围的血供存在减低的变化曲线,术后第3 天低.随着关节屈曲角度的加大,切口周围的血供减低.结论 TKA术后切口周围的血供减低存在切口愈合的风险,术后3 d内关节屈曲角度应小于45°,术后1周内关节屈曲角度应小于60°.
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胫骨平台切模的固定方法对胫骨平台截骨在内外翻和前后倾方面影响的研究
目的 探讨胫骨平台切模的固定方法对胫骨平台截骨在内外翻和前后倾方面的影响,比较不同数目、不同位置钉子固定的平台切模在相同外力下发生的内外翻和前后倾的差异.方法 以12根左侧下肢假骨和一个左侧半骨盆假骨为标本,连接红外线计算机导航系统,固定标本,固定股骨及胫骨发射器,输入数据,分别以不同数目及位置的钉固定平台切模于假骨,通过切模槽内用锯片予以相同外力,记录后倾角度、内外翻角度的变化.结果 用2根钉固定胫骨平台切模前后倾角度摆幅平均超过3°,高超过5°,内外翻角度摆幅平均超过1°,高超过3°,3根钉固定平台不论在前后倾还是内外翻方面的稳定性都非常明显好于2根钉固定.4根钉固定在前后倾方面稳定性好于3根钉固定,内外翻方面的稳定性无明显差异.结论 胫骨平台切模的固定方法对胫骨平台截骨在内外翻和前后倾方面有明显影响,3根钉固定稳定性较好且易于操作,推荐采用3根钉固定.
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旋转平台型假体全膝关节置换术的研究进展
自20世纪80年代活动平台的设计理念被提出以来,旋转平台型膝关节假体应用于临床已将近20年[1].与固定平台型假体相比,旋转平台型假体的聚乙烯衬垫下方与胫骨平台假体之间能自由旋转,上方的球面设计增加了与股骨髁之间的形合度和接触面积,在膝关节屈伸时能分解股骨髁与聚乙烯衬垫间的剪切应力.
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软组织平衡在全髋关节置换术中的重要性
随着全髋关节置换手术(total hip arthroplasty, THA)的大量开展,临床医师和康复医务人员越来越认识到软组织平衡在THA术中的重要性.笔者知道,THA对于缓解髋部疼痛、改善髋部功能是十分可靠的.但为了优化术后患髋的功能,应该尽可能地恢复正常髋部的解剖结构以及生物力学,也就是获得正常的髋关节周围软组织平衡.由于双下肢不等长(limbs length discrepancy, LLD)往往与手术中股骨颈的加长有关系,其往往会引起股骨偏心距的增加,因此,本研究认为髋关节的软组织平衡应包括两项内容,即股骨偏心距的保留或重建以及术后双下肢的等长.
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膝关节置换术中内侧髁撕脱骨折的处理及预后
目的 探讨对于严重骨质疏松或者内翻畸形伴有屈膝挛缩的膝关节置换手术(TKA),股骨内髁撕脱骨折的处理及预后.方法 自1999年5月~2009年4月行TKA治疗3100例患者,其中术中股骨内侧髁撕脱骨折31例,男4例,女27例,平均年龄68.4岁(55~76岁).其中类风湿性关节炎(RA)15例,骨关节炎(OA)伴内翻畸形16例.年龄>70岁者占8例(6例为RA,2例为OA),均为女性患者.结果 术后平均随访4.8年,X线检查可见骨折愈合,未见骨折片移位,假体稳定性好,膝关节活动度(ROM):0°~125°.膝评分平均91.4分.结论 严重骨质疏松的患者行TKA,要注意术中松解、牵拉和复位手法.对于无移位的内侧股骨髁撕脱骨折,可以不用螺钉内固定.
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关节型抗生素骨水泥临时替代假体治疗膝关节置换术后深部感染
目的 探讨全膝关节置换术后深部感染用自制的关节型抗生素骨水泥临时替代假体治疗后二期再翻修的处理方法的临床效果.方法 2001年1月~2007年4月间,采用二期再翻修的处理方法治疗6例全膝关节置换术后深部感染患者.女性4例,男性2例;年龄47~73岁,平均65岁.一期手术彻底清创,取出假体并置入自制可以活动的关节型抗生素骨水泥临时假体,术后即可早期活动并可以完全负重.术后选用敏感抗生素静脉滴注6周,感染治愈后再置入翻修假体.结果 本组6例Ⅱ期再置换患者中,经二期翻修后随访26个月, 膝关节活动度恢复至平均95°,(SS平均评分为73.5分,无出现感染复发.在使用抗生素骨水泥临时替代期间,2例患者不需要任何帮助行走,另外4例需要手仗帮助行走.但关节活动度均满意,平均为80°.结论 采用关节型抗生素骨水泥临时替代假体可以成功治疗膝关节置换术后深部感染,在间歇期能够保留关节活动度,为二期再置换假体提供方便彻底治疗膝关节置换术后深部感染的好方法.
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做好准备迎接面临的严峻挑战
膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)的普及推广已经快20年了,随着TKA数量的上升,膝关节翻修(revision)手术已不可避免地摆在每个关节外科医师面前.记得20年前,当笔者做到100多个TKA手术时,曾暗自庆幸手术的感染率没有文献里描述的那么高.
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右膝内侧副韧带钙化1例
临床资料患者,女,61岁.因右膝疼痛2年,劳累后肿痛1周,加重伴膝关节活动受限3 d入住威海卫人民医院脊柱外科.患者2年前无明显诱因出现右膝关节疼痛症状,劳累及活动后疼痛加重,休息后可减轻,并逐渐出现右膝屈曲困难,未予治疗,1周前劳累后又出现右膝关节疼痛,并伴有红肿,3 d前疼痛明显加重,轻微活动即感明显疼痛,来该院就诊.
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延长柄假体在植骨术后吸收导致假体松动的人工膝关节翻修术中应用
膝关节严重内翻畸形的骨关节炎患者或者膝关节翻修手术时常常伴有胫骨平台内侧结构性骨缺损.恢复对骨缺损的支持和关节的稳定性是全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)手术的主要挑战.当骨缺损为包含性时,采用打压植骨可以取得很好的临床效果.