上海地区膝关节置换术后深部感染的防治现状

目的:了解上海地区有关全膝关节置换术后深部感染的预防、诊断和处理方法等方面的基本情况.方法:就全膝关节置换术后的感染率、感染菌种、预防性抗生素应用情况、感染的诊断、翻修手术的方法等各方面的细节,用当面或电话咨询的方式,向上海市12间二、三级甲等医院的关节外科医师进行问卷调查.结果:在感染的病原菌种类、预防性抗生素应用的必要性、感染的诊断手段、感染发生后做二期翻修手术等方面有比较一致的共识,但在预防性抗生素的具体用药选择、用药时间、抗生素骨水泥应用以及预防术后感染的其他手段、二期翻修间隔期抗生素的用法、二期翻修术后抗生素的用法等方面存在较大的差异.对照预防性抗生素的应用原则,上海地区应用的时机规范一致,但用药的品种偏于高级,用药的时间大多过长.在翻修手术的方法上,上海地区主流的做法都是二期(二步)延期翻修加抗生素骨水泥固定假体.结论:上海地区关节外科医师普遍认为,预防性抗生素应用对控制全膝关节置换术后的感染是有效的,只要重视这一问题,感染的诊断并不困难.感染发生后的处理,以二步延期翻修法加抗生素骨水泥固定假体为主流方法,成功率高;但访治过程中的许多细节还有待进一步探索.

全膝关节置换术后感染的治疗方法和策略

目的:回顾性分析24例全膝关节置换(TKA)术后感染不同治疗方法的结果并提出治疗策略.方法:自2001至2007年,笔者共治疗了膝关节人工关节术后感染的患者24例24膝.治疗方法包括:清创保留假体8例,一期翻修手术2例,二期翻修手术10例,植入带抗生素骨水泥间隔17例,采用长期抗生素治疗6例,关节融合术2例,截肢术1例.结果:保留假体控制感染为3例,行翻修术后未出现感染复发10例,取出假体单纯使用带骨水泥可活动间隔物控制感染未行翻修者5例.终行膝关节融合术2例,终行截肢术1例.带窦道生存抗生素抑制治疗3例.结论:分类指导感染的治疗,重要的特征是感染发生的时间.早期感染和血源性感染,有保留假体治疗成功的可能性,延迟感染的治疗原则是必须去除假体.抗生素的应用主要作为抑制治疗和辅助治疗,可活动抗生素间隔物和二期翻修术仍是膝关节假体感染治疗的主要方法.

同种异体半月板移植术临床效果的初步分析

目的:探讨关节镜下异体半月板移植的手术适应证、康复训练计划和免疫反应等问题.方法:建立国人异体半月板组织库,对12例半月板损伤后切除半月板的患者,在关节镜下实施异体半月板移植微创手术,制定康复计划,观查其临床效果,结合文献讨论异体半月板移植术的围手术期相关问题.结果:本组患者均无手术副损伤,早期关节轻度肿胀,无伤口渗液.术后2周,伤口愈合良好.术后6周,关节肿胀基本消失.随访6～17个月(平均10.3个月),患者行走功能正常,膝关节活动度均值与术前比较差异无统计学意义.膝关节疼痛评分(VAS)术后明显低于术前(P<0.01).Lysholm评分术后明显提高(P<0.05).术后各项免疫学指标均在正常范围.MRI示移植半月板位置良好,固定可靠.1例患者术后12周关节镜检查,见移植半月板形态正常,与关节囊愈合良好.结论:鉴于目前对半月板切除术后(半月板缺损)的并发症治疗存在很大困难,异体半月板移植可能成为一项重要的临床治疗技术.异体半月板移植可获得较好的近期临床效果,临床未见明显的免疫排斥反应.但有关异体半月板移植手术适应证、康复训练及远期效果等围手术期的相关问题还需更深入的探讨.

全膝关节置换翻修术的临床疗效及影响因素分析

目的:通过对芬兰关节置换登记系统的资料分析,探讨全膝关节翻修术的治疗结果,并以再次翻修为终点评估翻修假体生存的预测指标.方法:1990年至2002年芬兰国家关节置换登记系统共录入全膝关节翻修术2637例,以再次翻修为统计止点,对上述完整材料进行各种统计学分析,主要包括单因素分析中的Kaplan-Meier生存分析,Log-Rank 检验,Cox回归分析及模型诊断.结果:全膝关节翻修术后假体2年生存率为95%(1874膝)(95%置信区间,94%～96%),5年为89%(944膝)(95%置信区间,88%～90%),10年为79%(141膝)(95%置信区间,78%～81%).多变量回归分析表明,假体生存显著的预测指标是患者的年龄及初次全膝关节置换术后的使用时间(即初次与翻修手术间隔的时间).预测生存率的其他重要指标有第1次翻修的年份及翻修原因.结论:预测全膝关节翻修术后假体生存率较好的因素有:患者年龄在70岁以上、初次关节置换术后5年或以上施行翻修以及无髌骨半脱位.同时,随着年龄的增长、疾病的加重(骨关节炎和类风湿关节炎)及其治疗(初次全膝关节置换术),均可以减少关节活动量,加上医师不主张对老年患者施行手术,使得老年患者的再翻修率有所降低.

膝关节屈曲畸形的全膝关节置换术

目的:探讨全膝关节置换术对矫正膝关节屈曲畸形的患者所采用的方法和临床经验.方法:本组52例中,男9例,女43例,年龄43～79岁,平均66岁.原发病变:骨性关节炎40例,类风湿性关节炎12例.术前膝关节屈曲畸形程度:10°～20°有39例,20°～40°有9例,40°～60°有3例,60°～90°有1例;同时合并膝外翻畸形6例,膝内翻畸形26例.49例行常规后稳定型膝关节置换术,3例行铰链式全膝关节置换术.结果:术后测量,46例屈曲畸形患者得以完全矫正,4例残留<5°的屈曲,1例残留5°～10°的屈曲,1例残留10°～15°的屈曲.随访时间6个月～12年,平均7 8年.KSS膝关节评分由术前平均31分提高至79分,功能评分由术前平均29分提高至82分.结论:全膝关节置换术时,彻底松解膝关节周围软组织、适当增加股骨远端和胫骨平台的切骨,是矫正屈曲畸形的有效方法,其中松解后关节囊、重建后隐窝是关键.

老龄患者髋关节表面置换术的探讨及早期随访结果

目的:探讨老龄患者选择髋关节表面置换术的优越性及其临床应用的安全性.方法:本组18例患者,男8例、女10例,平均年龄65.2岁,病因为骨性关节炎、股骨头骨坏死及类风湿性关节炎.术后随访平均24个月(9～30个月),术前、术后采用Harris评分及UCLA运动水平积分评价髋关节功能及运动能力.术后1、12及24个月的X线片对比股骨近端骨折疏松情况的变化.结果:患者术后无出现脱位、股骨颈骨折及感染等并发症.术前Harris积分评均为34.2分,术后为93.9分,术前改良的UCLA运动积分平均为3.2分,术后为8.8分,12例患者股骨近端骨质疏松状况有所改善,6例患者无显著变化.18例患者均对术后髋关节功能及运动能力非常满意.结论:髋关节表面置换术在运动能力和股骨近端废用性骨质疏松的改善有其独特的优越性,适合于活动量大并有运动能力需求的老龄患者.

髋臼假体位置对人工股骨头应力分布的影响

目的:探讨髋臼假体不同放置位置对髋关节置换术后人工股骨头压应力的生物力学影响.方法:对8具尸体16侧髋关节标本按照全髋关节置换术髋臼的处理原则,制作16种人工髋臼放置的位置,共分成两组:髋臼向内侧位移组,从解剖位置起间隔2 mm,递增至14 mm,共8髋;髋臼向上方位移组,从解剖位置起间隔2 mm,递增至14 mm,共8髋.应用电阻应变片在生物力学试验机上测定各标本在轴向1000 N载荷下人工股骨头的应变数据,记录人工股骨头所承受的压应力值.结果:(1)髋臼向内侧位移组:髋臼假体位置每向内位移2 mm,人工股骨头承受的压应力就增加,位移越多,股骨头承受的压应力增加就越明显,位移超过6 mm后,压应力呈明显快速增加趋势;(2)髋臼向上方位移组:髋臼假体位置每向上位移2 mm,除上移6 mm应力值小于上移4 mm外,人工股骨头承受的压应力总体趋势是增加,且上移超过8 mm 后,人工股骨头压应力值开始明显增加;(3)在相同位移情况下,向内位移时人工股骨头压应力明显大于向上位移.结论:髋臼中心无论是向内或向上位移,股骨头承受的压应力均增加,且位移幅度越大,压应力增加越明显;向上位移6 mm时,人工股骨头承受的应力值均小于前后位移点,未排除此位点是一应力缓冲点的可能.

表皮葡萄球菌生物膜蛋白在假体周围感染诊断中的应用

目的:探讨表皮葡萄球菌生物膜蛋白作为抗原诊断假体周围感染的临床价值.方法:制作表皮葡萄球菌感染的假体周围感染动物模型,并收集临床假体周围感染患者的血清.以从表皮葡萄球菌444生物膜中提取的蛋白为抗原,用ELISA方法检测感染动物和临床假体周围感染患者的血清中IgG水平.蛋白印迹杂交寻找特异性抗原蛋白.结果:感染动物和感染患者血清中的IgG水平明显高于各自对照组,Western-blot结果显示,表皮葡萄球菌生物膜蛋白大小在15 KD-37 KD之间具有良好的抗原性.结论:表皮葡萄球菌生物膜蛋白成份具有良好的抗原性,是引起机体免疫的重要成份.进一步纯化这些蛋白组分并作为诊断假体周围表皮葡萄球菌感染的抗原,具有重要的临床价值.

纳米结构PCL-b-PLLA材料特性及其与犬软骨细胞的生物相容性研究

目的:探讨具有纳米结构的聚己内酯/左旋聚乳酸共聚物 (PCL-b-PLLA)作为半月板组织工程支架的可行性,及其与犬软骨细胞的体外生物相容性.方法:开环聚合制备PCL-b-PLLA,液-液相分离技术制备纳米结构PCL-b-PLLA支架,固-液相分离技术制备PCL-b-PLLA支架,扫描电镜(SEM)观察材料结构;测定纳米结构支架体外降解率及力学强度.分离培养犬软骨细胞,取第3代软骨细胞接种于纳米结构PCL-b-PLLA(实验组)、PCL-b-PLLA(对照组)支架材料上进行三维培养6 d,SEM观察软骨细胞的形态、粘附、生长状况;细胞支架复合培养3、6、12 d后,Hoechst 33258荧光法检测复合物中细胞DNA含量、BCA法测定蛋白质含量.结果:实验组支架材料相对分子量150 kD, 压缩强度为72.6 KPa,孔隙率为93%.SEM示实验组支架表面为多孔状,孔壁为纤维网状连接.其降解率起初始较慢,8周后降解速率明显加快.软骨细胞在实验组支架上粘附、增殖优于对照组.随时间延长细胞在支架材料上DNA和蛋白质含量逐渐增加,实验组DNA和蛋白质含量均明显高于对照组(P<0.01,P<0.05).结论:具有纳米结构的PCL-b-PLLA支架具有良好的生物力学性能及可降解性,可显著促进细胞粘附、增殖及合成代谢,有望成为一种较为理想的半月板组织工程支架材料.

转化生长因子β1缓释载体诱导骨髓基质干细胞成软骨分化

目的:探讨转化生长因子β1(TGF-β1)缓释对骨髓基质干细胞诱导成软骨分化的影响.方法:乳化交联法制备TGF-β1壳聚糖缓释微球并将其与壳聚糖支架复合,将骨髓基质干细胞置于复合载体中立体培养,通过HE染色、Ⅱ型胶原免疫组化染色、扫描电镜观察复合载体对细胞的增殖、分化及功能的影响.结果:骨髓基质干细胞于复合载体中培养,细胞形态类似软骨细胞,并可见细胞增殖及细胞外基质分泌,Ⅱ型胶原免疫组织化学染色示基质中有Ⅱ型胶原表达,其细胞增殖率及Ⅱ型胶原分泌功能均较对照组明显增强.结论:复合载体能够控制TGF-β1的释放并保持其活性,可促进骨髓基质干细胞的增殖并诱导其向软骨细胞分化.

新型纳米级rhBMP-2磷酸钙骨水泥修复股骨假体翻修时骨缺损的组织学研究

目的:探讨新型纳米级复合人类基因重组骨形态发生蛋白-2(rhBMP-2)/磷酸钙骨水泥(CPC),合称CCPC,在修复股骨假体翻修时骨缺损的成骨作用.方法:选择8只健康成年杂种犬,每只犬双侧股骨通过配对,均进行人工股骨头置换手术,一侧为实验组,即CCPC组;另一侧为对照组,即同种异体颗粒性松质骨组(MCA组).术中按临床上AAOS分型Ⅱ型Ⅱ度行股骨近端骨缺损造模,然后分别应用CCPC和MCA两种材料填充股骨近端骨缺损区,同时固定股骨假体.术后3、6个月分别取出各组骨缺损区标本进行大体及组织学切片观察,了解骨缺损的修复情况.结果:术后3个月CCPC组与MCA组骨缺损区均见有新骨形成,术后6个月两种植入材料基本被吸收替代,骨-材料结合良好,骨缺损修复良好.结论:纳米级复合rhBMP-2/CPC的骨缺损修复能力与MCA相似.

滑膜成纤维细胞与类风湿性关节炎相关研究的进展

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一种慢性起病的自身免疫性疾病,其病程终转归往往导致关节破坏,其显著特点是由免疫细胞参与的自身免疫调节紊乱.长期以来,一直认为T细胞、巨嗜细胞及其各自的细胞因子在RA病程中起着关键作用,然而这一学说在近年来受到了强力的挑战,相当一部分学者认为在RA长期的病程中成纤维样细胞(fibroblast-like synoviocytes, FLS)起着主导的作用,这种作用甚至在疾病早期就已经体现出来,而这类滑膜成纤维细胞(rheumatoid arthritis synovial fibro-blasts, RASFs)正是RA区别其他关节炎症的重要标志.

全膝关节置换术后髌股关节并发症的病因与预防

随着假体设计、制造技术的飞速发展和手术技术的改进,人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)假体使用寿命逐渐延长,术后并发症逐渐减少,手术优良率达90%左右,翻修率不足3%～4%[1,2].然而,由于髌股关节负荷大、关节接触面小、瞬间接触点不断变化及其特殊的软组织平衡结构,髌骨运动轨迹易受复杂的静力性和动力性因素的影响;因此,TKA术后髌股关节并发症仍不容忽视.从临床报道来看,髌股关节的并发症仍然是TKA手术失败并导致施行翻修手术的首要原因[3,4].

全膝关节置换术后感染的伤口处理

目的:探讨全膝关节置换术 (TKA) 后伤口并发症的处理和各种对策.方法:本组共58例患者(69膝),男55例,女3例,年龄39～79岁,平均64.8岁.其中深部感染的患者有10例,1例骨外露;47例患者伤口裂开,12例血肿.有3例患者以局部肌瓣治疗,1例以筋膜皮瓣治疗.58例患者均进行局部伤口护理,6例行清创并二次闭合,筋膜皮瓣及皮肤移植1例.根据Knee Society Objective scores 评分进行临床评价.结果:10例患者因深部感染需行二期翻修术,9例患者伤口愈合良好;1例假体取出,以钢板行膝关节融合.所有患者的伤口均愈合良好.随访1～2.5年(平均1.9年),优良率达94.2%.结论:TKA术后皮肤伤口的并发症需要早期认识,积极干预,及时闭合以拯救假体.预防措施包括选择恰当的皮肤切口,轻柔应对软组织,闭合伤口时应避免张力过大.依据伤口的自然状况、大小、位置和深度使用个性化的处理方法,包括局部伤口护理、清创、皮肤移植、筋膜皮瓣、肌瓣覆盖伤口等.

小切口全髋关节置换术近期临床疗效的分析

目的:探讨后外侧小切口全髋关节置换术(THA)近期的临床疗效.方法:自2004年2月至2006年8月,有22例患者行后外侧小切口全髋关节置换术,并与35例同期行传统后外侧切口的患者在切口长度、术中出血量、术后24h引流量、手术时间、Harris评分等方面进行比较.结果:小切口组患者在切口长度、术中出血量、术后24 h引流量方面与传统切口组比较差异有统计学意义(P<0.05),手术时间及Harris评分两组间差异无统计学意义.结论:后外侧小切口全髋关节置换术具有创伤小、出血少、患者易接受等优点,临床效果满意.

初次全膝关节置换术中长髓内柄的应用

目的:探讨长髓内柄假体在初次全膝关节置换术中的应用和使用技术.方法:自2005年1月至2007年1月,共有21例患者在初次全膝关节置换术使用长髓内柄增强固定.其中男6例,女15例,平均年龄67岁.患者中有12例为类风湿关节炎,6例为骨关节炎伴严重老年性骨质疏松,3例为骨关节炎伴严重内外翻畸形.髓内柄的使用包括股骨侧6例,胫骨侧6例,胫骨侧股骨侧均有9例.结果:手术平均时间为62 min,术中平均出血量270 ml,术后平均随访时间25个月.随访期内无假体松动的临床表现和影像学表现,无翻修患者.KSS关节评分,术前平均41.4分,术后平均91.1分,功能评分术前平均62.4分,近随访时平均89.1分.术前膝关节活动度平均89°,术后膝关节活动度平均103°.术中出现1例股骨皮质穿透.结论:初次全膝关节置换术中使用长髓内柄主要适用于伴有严重骨质疏松或骨皮质骨缺损的患者,合适的髓内柄和合适的技术是避免并发症的关键.

规范化治疗预防全膝关节置换术后并发症

全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)可有效缓解疼痛,改善关节功能,是治疗膝关节晚期病变的重要手段.目前全世界每年施行TKA手术约100万例.近20年来,随着假体设计及手术技术的改进,TKA的成功率达90%以上,然而,其并发症仍不容忽视.

高频超声在膝关节侧副韧带急性损伤中的应用价值

目的:探讨高频超声在膝关节内、外侧副韧带急性损伤诊断中的价值.方法:与核磁共振检查、临床表现及手术结果比较,分析31例35条膝关节侧副韧带不同类型损伤的声像图表现.结果:31例患者(35条损伤的侧副韧带)的MRI和超声均诊断为侧副韧带损伤,其中超声诊断韧带挫伤的有27条,部分撕裂伤有5条,完全撕裂伤有3条;核磁共振诊断韧带挫伤有27条,部分撕裂伤有4条,完全撕裂伤有4条.结论:超声是诊断膝关节侧副韧带急性损伤的一种简便、可靠的方法,对治疗方法的选择具有一定的指导作用.

三维定向监测装置的研制及其对提高髋关节臼杯假体置放精确度的验证研究

目的:探讨新型三维定向监测装置通过螺杆与骨盆刚性连接,达到避免体位改变的干扰,从而提高髋关节假体臼杯置放精确的有效性.方法:分别应用传统机械定位器及所研制的三维定向监测装置对尸体标本进行预设角度的臼杯置入、角度测定仪及CT三维重建测量臼杯外展角及前倾角真实值以行验证.结果:三维定向监测装置引导臼杯置入,角度偏差在5°范围内,作臼杯置入的重复行试验,两次间臼杯外展角(t＝1.383, P＞0.05)、前倾角(t＝1.918, P＞0.05)间的差异均无统计学意义.结论:在不同的设定角度下,三维定向监测装置能较精确地引导臼杯置入,较传统机械定位器精确,定位操作的可重复性较传统机械定位器优胜.

全髋关节置换术

中华关节外科杂志(电子版)稿约