边支球囊保护技术在冠状动脉分叉病变介入治疗的应用

冠状动脉分叉病变是经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗领域的一个难点,其策略的选择是临床医生关注的热点。对于边支供血范围较小、开口狭窄程度较轻的分叉病变,循证医学证据更支持主支单支架,必要时再对边支置入支架,即必要时支架( provisional stenting)[1-4]。但在实施必要时支架术过程中,即使使用导丝保护边支,仍然有高达51％的病例边支血流受影响[5],如何有效保护边支成为实施必要时支架术的考量重点。边支球囊保护技术是一种基于单支架策略的边支保护技术,通过边支球囊改变斑块性状起到保护边支的作用。我们在临床实践中发现,边支球囊保护技术较传统边支保护所采用的边支导丝技术可明显提高手术疗效及安全性,现报道如下。

CHADS2评分及 CHA2DS2-VASc 评分预测老年非瓣膜性心房颤动合并缺血性脑卒中患者短期预后的意义

目的：探讨 CHADS2评分及 CHA2DS2-VASc 评分预测老年非瓣膜性心房颤动(NVAF)合并缺血性脑卒中患者短期预后的意义。方法调查我院2011年6月至2013年8月老年医学科216例老年 NVAF 合并缺血性脑卒中患者,应用 CHADS2评分(0~6分)及 CHA2DS2-VASc 评分(0~9分)进行卒中风险评分,分为3组,低危组(0分)、中危组(1分)和高危组(2~9分),在发病后3个月时,采用改良 Rankin 量表(mRS)评定患者的预后,将患者分为预后良好和预后不佳组,比较两组临床资料、CHADS2评分及 CHA2DS2-VASc 评分差异,并进行 Logistic 回归分析。结果共纳入符合条件的206例(95.3％)患者,其中 CHADS2评分0、1、2~6分组各31、83、92例,CHA2DS2-VASc 评分0、1、2~9分组各24、78、104例,预后良好89例(43.2％),预后不佳117例(56.8％)。预后良好与预后不佳患者的年龄、性别、卒中史、CHADS2评分、CHA2DS2-VASc 评分的差异均有统计学意义(均为P ＜0.05)。多因素 Logistic 回归分析显示,年龄(OR：1.23,95％ CI：1.07~1.54, P =0.01)、CHADS2评分(OR：1.36,95％ CI：1.17~2.36, P =0.00)和 CHA2DS2-VASc 评分(OR：3.24,95％ CI：1.32~6.98,P =0.00)为预后不佳的独立预测因素。结论年龄、CHADS2评分和 CHA2DS2-VASc 评分是老年 NVAF 缺血性脑卒中患者短期预后不佳的独立预测因素；对于老年 NVAF 缺血性脑卒中早期病情改善的预测作用,CHA2DS2-VASc 评分优于 CHADS2评分。

专家答疑

问：单纯舒张压升高的机制是什么？舒张压在90~100 mmHg 之间是否需要降低到正常范围？哪种降压药能更好地降低舒张压？
　　答：单纯舒张期高血压(即收缩压＜140 mmHg,舒张压≥90 mmHg)的发生率并不低。按照国人的调查数据,在成年人群中单纯收缩期高血压的患病率为7.6％,混合性高血压的患病率为7.4％,单纯舒张期高血压的患病率为4.4％。据此推算,单纯舒张期高血压占所有高血压的20％以上。研究表明,单纯舒张期高血压多见于年轻人、吸烟及男性,亦多见于肥胖及静坐者及代谢综合征患者。

应变/应变率成像评价慢性心力衰竭患者左心房功能

目的：应用组织多普勒应变/应变率成像技术评价慢性心力衰竭(CHF)患者左心房功能的变化。方法共纳入48例 CHF 患者和41例健康人(对照组)。行常规超声心动图检查,应用应变/应变率成像技术测量左房5个壁心肌组织的应变(S)、应变达峰时间(TS),左室收缩期左房应变率峰值(SSR)、左室舒张早期左房应变率峰值(ESR)、左室舒张晚期左房应变率峰值(ASR),对两组指标进行比较。结果与对照组相比较,CHF 组左房内径(LAD)、左房内径指数(LADI)、左房小容积(LAVmin)、左房大容积(LAVmax)、左房容积指数(LAVI)、左房每搏量(LASV)均明显高于对照组(均为 P ＜0.05),左房射血分数(LAEF)低于对照组(P =0.02)。 CHF 组除左心房前壁外,左心房其余各壁应变均显著降低。 CHF 组 SSR 减低,ESR 及 ASR 均明显减低(均为 P ＜0.05)。结论慢性心力衰竭患者左心房功能较健康人减低,应用应变/应变率成像技术能够定量评价慢性心力衰竭患者左心房功能的变化。

多支冠脉病变不完全血运重建的远期预后

目的：以残余 SYNTAX 积分(rSS)定量评价不完全血运重建,探讨其对多支病变患者行经皮冠脉介入(PCI)治疗的远期预后评价。方法入选2010年1月至2011年6月在天津胸科医院经冠状动脉造影证实为多支病变并行 PCI 治疗患者653例。根据 PCI 术前和术后冠状动脉造影结果计算 SYNTAX 积分和残余 SYNTAX 积分。根据 rSS 分为： rSS≤4(207例)；4＜ rSS≤8(224例)；rSS ＞8(177例)。随访3~4年终点事件发生率。结果653例患者中失访104例,与 rSS≤4组和4＜ rSS≤8组比较,rSS ＞8组 MACCE 发生率(χ2=15.347,P ＜0.05)、心原性死亡率(χ2=7.383,P ＜0.05)、再次血运重建率(χ2=6.485,P ＜0.05)均明显升高,全因死亡率也明显增高(χ2=7.742,P ＜0.05)。 Kaplan-Meier 生存分析显示,rSS ＞8组患者长期无事件生存率明显低于 rSS≤4和4＜ rSS≤8两组患者(χ2=7.742,P =0.012)。结论残余 SYNTAX 积分可定量评价不完全血运重建,是 PCI 术后远期预后的预测因子,并有助于再血管化的治疗策略选择。

专家答疑

问：心脏骤停时抢救的常用药物有哪些？答：SCA 期间药物治疗的主要目的是促进自主心律的恢复和维持。1.肾上腺素：主要作用为激动α肾上腺素能受体,提高CPR 期间的冠状动脉和脑灌注压。在高级心肺复苏期间,在至少2 minCPR 和1次电除颤后每3~5 min 应用肾上腺素1 mg,经静脉或骨髓腔注射。多项临床研究显示,心脏骤停患者应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的。递增肾上腺素剂量的方法不能提高患者存活率。

二维斑点追踪成像技术对二尖瓣关闭不全成形术患者左心功能的研究

目的：应用二维斑点追踪成像技术(2D-STI)测量二尖瓣成形术患者左室各节段心肌应变值,探讨2D-STI 定量评价二尖瓣成形术患者心功能的临床价值。方法选取行二尖瓣成形术患者25例,在术前(A 组)、术后1周(B 组)、术后6个月(C 组),分别对其进行常规超声心动图测量,包括：左房径(LAD)、左室舒张末内径(LVIDd)、左室射血分数(LVEF)。采集标准切面分别测量各组患者各节段心肌收缩期峰值纵向应变(LS)、径向应变(RS)、圆周应变(CS)值。选取25例健康志愿者作为对照组(N 组),两组间各参数进行比较。结果(1)术后各期 LVEF 与术前 LVEF 比较,差异无统计学意义。 B、C 组与 A 组比较,LAD、LVIDd 均下降,差异有统计学意义(均为 P ＜0.05)；(2) A组与 N 组各节段比较,纵向峰值应变明显减低(均为 P ＜0.05)；B 组与 A 组比较,各节段纵向峰值应变变化不明显(均为 P ＞0.05)；C 组与 A 组各节段比较,收缩期纵向峰值应变有所增加(均为 P ＜0.05)；(3)基底水平及乳头肌水平 A 组与 N 组比较,收缩期峰值圆周应变明显减低(均为 P ＜0.01)；(4)左室短轴乳头肌水平 B、C 组与 A 组比较,径向应变峰值均增加(均为 P ＜0.05)；C 组基底水平及乳头肌水平各节段峰值径向应变均基本接近 N 组,差异无统计学意义(均为 P ＞0.05)。结论2D-STI 在左室整体收缩功能改变以前能够早期发现左室局部心肌收缩功能异常,斑点追踪成像技术能够定量评价二尖瓣成形术患者左心功能的改变。

主动脉窦瘤破裂合并室间隔缺损的心脏解剖学特点及临床分析

目的：通过分析主动脉窦瘤破裂(RSVA)合并室间隔缺损(VSD)患者的临床资料,探讨其心脏解剖学特点,以提供术前精确诊断及术式良好预判。方法回顾性分析2003年9月至2014年4月我院经手术证实为 RSVA 患者80例,按是否合并 VSD 分为两组,比较两组患者心内畸形情况。结果80例患者分为 VSD 组38例(47.5％)和无 VSD 组42例(52.5％),VSD 组合并其他心内畸形的比例明显高于无 VSD 组[7例(18.4％)比1例(2.4％),P =0.043]；无 VSD 组患者病史时间明显短于 VSD 组[(0.6±1.3)年比(5.9±11.3)年,P =0.002],且心功能 NYHA 分级明显差于 VSD 组(3.12±0.52比2.37±0.58,P =0.041)。 VSD 组合并主动脉瓣病变患者比例高于无 VSD 组[18例(47.4％)比3例(7.1％),P ＜0.001]。 VSD 组38例均起源于右冠窦,其中33例(86.8％)破入右心室流出道,而无 VSD 组42例起源部位绝大多数仍为右冠窦[38例(90.5％)],但破口部位较为分散。VSD 组与无 VSD 组的破裂部位构成比截然不同(χ2=55.98,P ＜0.001)。结论 RSVA 的部位与是否合并 VSD 可能存在明显相关性；合并 VSD 的 RSVA 患者更容易合并主动脉瓣病变。

平均血小板体积及中性粒细胞/淋巴细胞比值与急性冠状动脉综合征相关性的研究进展

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是在动脉粥样硬化性疾病的基础上发生不稳定斑块破裂出血,血栓形成,继发冠状动脉痉挛或阻塞,导致心肌缺血或坏死的综合征。ACS 主要包括不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris,UAP)和急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)以及心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)。已有研究证实,血小板和炎症在动脉粥样硬化和血栓形成中起重要作用,是触发ACS 的重要因素。平均血小板体积(mean platelet volume,MPV)作为血小板活化的生物学指标,与ACS 的相关性日益受到人们的重视。炎症反应中,中性粒细胞与淋巴细胞的比值(neutrophil and lymphocyte ratio,NLR)与 ACS 的关系也成为了研究热点。本文就MPV 及NLR 与 ACS 的相关性进行了综述。

血管平滑肌细胞表型转化的影响因素及相关血管疾病

在不同的外界因素影响下,血管平滑肌细胞( vascular smooth muscle cell,VSMCs)具有不同的细胞表型,具有极强的可塑性。正常血管中膜中的 VSMCs 是一种高分化的细胞,主要起维持血管形态以及收缩血管的作用,具有低增殖、低迁移、低蛋白分泌的特征；当发生动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)等血管病变时,VSMCs 可以去分化成为未分化的细胞,细胞收缩性能下降,表现出高增殖、高迁移、高蛋白分泌等特征[1]。以往把 VSMCs 细胞表型单纯的分为“收缩型”和“分泌型”[2],现在大量研究已证实,VSMCs 可从已经分化的“收缩”表型向“分泌”表型方向去分化。在不同的外界因素作用下,VSMCs 去分化的程度不同,可表现出各种介于“收缩”型与“分泌”型之间的细胞表型特征,从而在多种血管病变的发生发展中发挥重要作用[3]。本文主要阐述近年来有关 VSMCs 表型转化影响因素的研究进展以及VSMCs 与常见血管疾病之间的关系。

巨噬细胞游走抑制因子在冠心病诊断及治疗中的价值

巨噬细胞游走抑制因子(macrophage migration inhibitory factor,MIF)是1966年发现的一种高度保守的与炎症性疾病密切相关的因子。炎症在冠状动脉粥样硬化发生发展中发挥着重要的作用,研究发现 MIF 通过其促炎及促基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases, MMPs)表达的作用,参与了动脉粥样硬化的发生及发展过程,且可降低动脉粥样硬化斑块的稳定性,在急性冠状动脉综合征( acute coronary syndrome, ACS)的发病中发挥着重要的作用。本文将简述MIF 在冠心病诊断与治疗中的潜在的临床应用价值。

室性期前收缩诱发性心肌病研究进展

室性期前收缩(premature ventricular contractions,PVCs)为临床常见的心律失常,可见于多种器质性及非器质性心脏病患者。对于非器质性心脏病患者,称为特发性 PVCs。以往研究认为,特发性 PVCs 是良性疾病,不需治疗,但近年来国内外多项临床研究及动物实验证明,频发 PVCs 可诱发可逆性心肌病变[1-2],并且提出了室性期前收缩诱发性心肌病(PVC-induced cardiomyopathy, PICMP)这一概念。 PICMP 被定义为：除外任何潜在心脏疾病,左室射血分数小于50％的非器质性心脏病频发 PVCs 患者在有效控制 PVCs 后,左室射血分数恢复至50％以上,或左室射血分数改善大于15％；其中,PVCs 有效控制的标准为 PVCs 负荷减少80％[3-4]。研究发现,并非所有的频发 PVCs 患者都会发展成为 PICMP,而目前研究对 PICMP 的影响因素和发病机制尚不十分明确,故本文拟对目前国内外相关研究结果进行综合论述,以期早期识别 PICMP 的高危患者,为选择合理的治疗方案、预防疾病的发生与进展提供帮助。

比索洛尔联合还原型谷胱甘肽改善应激性心肌病心肌重构

目的：探讨选择性β1受体阻滞剂比索洛尔联合还原型谷胱甘肽改善应激性心肌病心肌重构程度的作用。方法构建雄性 C57BL/6J 小鼠应激性心肌病模型(n =60),按随机数字表法分为5组：(1)生理盐水组(Saline,0.5 ml 腹腔注射,1次/ d；n =9)；(2)异丙肾上腺素组(ISO,50 mg/ kg腹腔注射,1次/ d；n =11)；(3)ISO ＋比索洛尔组(Biso,10 mg/ kg 灌胃,1次/ d；n =12)；(4)ISO ＋还原型谷胱甘肽组(GSH,250 mg/ kg 灌胃,1次/ d；n =12)；(5)ISO ＋ Biso ＋ GSH 组(n =16)。3周后分别从心脏超声、血流动力学、组织形态病理学及分子水平对各组心肌重构改善程度进行综合评价。结果(1)ISO ＋ Biso ＋ GSH 组小鼠体重波动幅度较其他各组小,差异有统计学意义(F =2.48,P ＜0.05)；(2)ISO ＋ Biso ＋ GSH 组小鼠心功能指标包括舒张末期左心室内径、收缩末期左心室内径、舒张末期左心室后壁厚度、短轴缩短率、射血分数、收缩期末压力、舒张期末压力、左心室大上升速率及左心室大下降速率均明显优于其余组(F =10.49,9.53,15.60,32.56,36.56,44.21,15.03,42.01和33.40,均为 P ＜0.001)；(3)ISO ＋ Biso ＋ GSH 组心重指数 HW/ BW、LW/ BW 及 HW/ TL 与其他各组比较,差异有统计学意义(F =16.51,36.57和15.50,均为 P ＜0.001)。 ISO ＋ GSH 组心重指数虽好于 ISO ＋Biso 组,但差异无统计学意义。反映心肌细胞肥厚及纤维化程度的 HE、PSR 及 WGA 染色定性分析以及心肌细胞横切面积、心肌间质胶原容积定量分析进一步证实,ISO ＋ Biso ＋ GSH 组改善心肌重构的程度优于其他各组,差异有统计学意义(0.47％±0.05％比0.17％±0.01％,1.64％±0.01％,0.67％±0.08％和0.65％±0.04％,均为 P ＜0.05)；(4)心肌肥厚标志物心房钠尿肽、脑利钠肽、β肌球蛋白重链以及心肌纤维化程度标志物结缔组织生长因子、转录生长因子β1、胶原酶1α在 ISO ＋ Biso ＋ GSH组明显下调。炎症反应标志物 CRP3和 TNF-α也同样下调,但 SOD1和 SOD2明显上调,同时促进心肌细胞凋亡的 Bax 下调而抑制心肌细胞凋亡的 Bcl-2却上调(均为 P ＜0.05)。结论比索洛尔联合还原型谷胱甘肽能更好地改善应激性心肌病心肌重构。

第43例：临床表现呼吸困难、肺高压

患者,男性,43岁,因“活动后气短近2个月,加重2周”于2015年7月24日入院。2015年6月初,患者出现活动后气短,平地步行1000 m 或上两层楼即感气短,伴咳嗽,咯少量白色泡沫痰,未诊治。2015年7月中上旬,患者气短及咳嗽症状逐渐加重,平地步行200 m 或上一层楼即喘憋,以干咳为主,夜间可平卧,无夜间憋醒,无胸痛、心悸、双下肢水肿,无发热、咯血,就诊于我院门诊,查血气分析(自然状态)：pH 7.43,PaCO239.4 mmHg,PaO265.3 mmHg,碳酸氢盐24.6 mmol/ L,乳酸1.6 mmol/ L；血常规：白细胞8.14×109/ L,中性粒细胞80.7％,血红蛋白156 g/ L,血小板289×109/ L；肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶14 U/ L,肌酐79μmol/L；人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体阴性；凝血功能：血浆凝血酶原时间12.1 s,活化的部分凝血活酶时间31.1 s,纤维蛋白原4.16 g/ L,D-二聚体1.12 mg/ L；心肌酶：肌酸激酶(CK)48 U/ L,肌酸激酶同工酶质量(CKMB-mass)0.6μg/ L,肌钙蛋白 I 0.084μg/ L,肌红蛋白28μg/ L；氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)340 pg/ ml。心电图示电轴右偏,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1~ V3导联 T 波倒置；超声心动图(2015年7月21日)：右心扩大,右心室肥厚(室壁厚度6 mm),三尖瓣轻度关闭不全,重度肺高压,肺动脉收缩压(PSAP)75 mmHg,左心室射血分数76％。为进一步诊治入院。既往：诊断胃食管反流病15年,间断口服奥美拉唑；血脂升高史10年,口服阿托伐他汀,血脂控制可；高血压7年,血压高180/120 mmHg,口服氯沙坦/氢氯噻嗪、氨氯地平、比索洛尔,血压控制可；2型糖尿病5年,口服西格列汀、二甲双胍,血糖控制可；2年前出现阵发性心房颤动,2015年2月初于外院就诊,超声心动图未提示肺高压,行双侧肺静脉大环线性消融术,过程顺利。术后口服达比加群110 mg 2次/ d 及普罗帕酮3个月(2015年5月停药),未再发生心悸不适,每月均复查 Holter,均为窦性心律,未见心房颤动。吸烟20年,20支/ d,已戒4年。饮白酒15年,500 ml/ d,已戒半年。无心血管病家族史。入院查体：体温36℃,心率78次/ min,血压116/84 mmHg,氧饱和度92％(2 L/ min)。颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征(-)；双肺呼吸音清；心律齐,P2亢进,未闻及心杂音；肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)；四肢无水肿。

卵圆孔未闭导致反复脑梗死一例

患者女性,52岁,主因“间断头晕5个月,阵发性肢体活动障碍1个月”于2014年6月23日入院。患者5个月前无明显诱因突发头晕、头痛、恶心伴乏力,呕吐胃内容物,无咖啡色物,共6~7次。于外院行头颅 MRI 示“右侧小脑半球梗死”。次日就诊于另一家医院,行头颅 MRI 示“右侧小脑半球梗死”,范围较前增大,予甘露醇脱水,阿司匹林及降脂治疗(具体不详)3周后好转。1个月前,患者突发右上肢肘关节及肩关节屈曲于前胸,不能自由活动,伴言语不能,20 min 后右上肢可自由活动,但仍不能言语。就诊于外院,测血压160/80 mmHg,头颅 MRI 示“左侧大脑半球皮层梗死”,查血常规、免疫球蛋白、补体、类风湿因子、C 反应蛋白、抗中性粒细胞胞浆抗体、甲状腺功能等均未见异常,抗核抗体弱阳性,抗 SSA 抗体阳性,余抗核抗体谱均阴性,脑血管造影未见异常,考虑不除外低血糖神经系统反应。进一步行胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸抗体、酪氨酸抗体检查均阴性,予甘露醇脱水,阿司匹林及降脂治疗后症状好转。现遗留记忆力轻度减退、易怒,不时仍有头晕、头痛等症状发作,无发热、皮疹、光过敏,无口干、眼干、关节痛等症状。患者既往爬山时,爬山前使用便携式血氧饱和度监测仪自行监测血氧饱和度96％,爬山后低可降至89％,为进一步诊治入院。既往高血压病史5年,血压高180/100 mmHg,服中药控制不详,出现脑梗死后停用,监测血压130~150/80~90 mmHg。无烟酒嗜好。未服用避孕药物。 G3P1,一女体健,无自然流产史,已绝经。一姐患系统性红斑狼疮。否认家族脑血管疾病史。入院查体：双上肢血压130/80 mmHg,心率70次/ min,体质指数27 kg/ m2。颈部未闻及血管杂音。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心界不大,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及附加心音及杂音。腹软,无压痛。肝、脾肋下未及。双下肢不肿。神经系统查体：双侧额纹等深,右侧鼻唇沟略浅,伸舌右偏,余无明显异常。入院后,实验室检查：(1)血、尿、便常规未见异常；(2)肝肾功能、电解质正常,肌酸激酶正常,总胆固醇3.37 mmol/ L,低密度脂蛋白胆固醇1.79 mmol/ L,高密度脂蛋白胆固醇1.14 mmol/ L,总胆固醇1.08 mmol/ L；(3)同型半胱氨酸10.84μmol/ L；(4) D-二聚体正常,蛋白 C 活性123.00％(76％~158％),蛋白 S 活性62.90％(49％~125％)；(5)血沉、C 反应蛋白、抗链球菌溶血素、类风湿因子、补体 C3、C4均正常,抗核抗体1：100,抗心磷脂抗体阴性,狼疮抗凝物( LA-DRVVT)0.94(0.8~1.2),狼疮抗凝物(LA-SCT)1.23(0.84~1.16)。其他检查：(1)脑血管彩超显示双侧颈动脉、锁骨下动脉及椎动脉未见异常；经颅多普勒、脑电图均未见异常；(2)双下肢深静脉彩超未见血栓形成；(3)经胸超声心动图显示轻度二、三尖瓣关闭不全,左心室射血分数正常；(4)Holter 未见心房颤动；(5)卧位氧饱和度94％,立位氧饱和度96％；(6)延时葡萄糖耐糖试验结果未见明显异常；(7) TCD 发泡试验为阳性；(8)经食道超声心动图检查及右心声学造影提示存在卵圆孔未闭,且有右向左分流,扫查所及主动脉未见斑块,主动脉瓣无冠瓣可疑赘生物。本患者为中年女性,有高血压病史,反复发生脑梗死,首先考虑急性脑血管病,但无脑血管病变证据。综合临床表现、曾经和本次入院进一步辅助检查分析如下：(1)低血糖症：患者无导致低血糖的原发病,发作并非经典的 Whipple 三联征,外院进行了自身免疫性因素导致低血糖的筛查,无阳性发现,可除外；(2)抗磷脂抗体综合征：包括原发性和继发性。本患者为女性,有系统性红斑狼疮家族史,抗核抗体1：100,抗 SSA 抗体阳性,虽然无明显系统受累表现,不能除外干燥综合征。另外患者反复发生脑梗死、LA-SCT 升高,不能除外抗磷脂抗体综合征。但抗磷脂抗体综合征需要3个月内复查抗磷脂抗体阳性才可确诊。(3)脑栓塞：患者起病急骤,既有前循环受累(图1),又有后循环受累(图2),临床症状改善迅速,超声及脑血管造影均未发现脑血管异常,符合脑栓塞表现。 TCD 发泡试验阳性,提示存在心内或心外右向左分流。经食道超声心动图检查及右心声学造影提示存在卵圆孔未闭,且有右向左分流(在左心房可见造影剂显影)(图3),扫查所及主动脉未见斑块。但食道超声同时发现主动脉瓣无冠瓣可疑赘生物(图4)。因此经食道超声心动图发现了两个可能导致栓塞的因素：卵圆孔未闭和可疑瓣膜赘生物。但患者无全身感染表现,白细胞、血沉及 C 反应蛋白均未升高,血培养阴性,不存在感染性赘生物。是否有无菌性赘生物的可能？无菌性赘生物形成的原因包括自身免疫病、抗磷脂抗体综合征及肿瘤等,患者狼疮抗凝物升高,不能完全除外存在无菌性赘生物。进一步行心脏 CT 及 MRI 检查,未见瓣膜赘生物,患者后又于两家心血管专科医院复查食道超声均未提示主动脉瓣存在赘生物,考虑为无冠瓣增厚。终诊断为卵圆孔未闭导致的反常栓塞。经与患者充分沟通病情,进行卵圆孔未闭封堵术(图5)。术后患者服用拜阿司匹林100 mg/ d,氯吡格雷75 mg/ d,立普妥10 mg/ d,随访半年未再发作脑栓塞。且复查狼疮抗凝物、抗磷脂抗体、β2-GPI 均阴性,不支持抗磷脂抗体综合征的诊断。同时患者既往存在的平卧位低氧消失,劳力性低氧症状也消失。

右全肺切除术后心脏疝一例

心脏疝是由于各种原因导致心包留下较大缺损或裂口，心脏或其一部分疝出心包外，发生心脏嵌顿或扭转而导致血流动力学紊乱，是一种严重的致命的病理状况[1-2]。可发生于异位心脏、外伤、先天性心包缺损患者，全肺切除术中心包切开或部分切除是其常见的诱因。心包内全肺切除术后心脏疝是一肿严重致命的并发症，及时准确诊断对于挽救患者生命至关重要。术后胸部 X 片是可以早发现该并发症的手段之一，然而关于其影像学资料的认识往往被临床医生所忽视，可能会延误诊断。现报告我院的心包内处理肺动脉右全肺切除术并发心脏疝的病例1例。

高龄肾移植患者介入治疗冠状动脉多支血管病变一例

Ⅱ级 B 类)”收入我院心内科住院治疗。患者既往有“高血压、糖尿病”病史多年,血压、血糖控制尚可。10年前因“尿毒症”行左肾“肾移植”手术,术后坚持服用环孢素软胶囊(华北制药)、吗替麦考酚酯分散片(杭州中美华东制药)抗排斥治疗。无药物、食物过敏史。造影剂肾病风险评分6.5分,术前12 h 开始给予0.9％氯化钠液1 ml/ min 持续至术后24 h,并尽量避免使用对肾脏有不良反应的药物及减少造影剂用量。冠状动脉造影,见图1。于左前降支(LAD)近中段置入3.5 mm ×28 mm 支架1枚,于回旋支(LCX)中段置入3.0 mm ×23 mm 支架1枚,术后复查造影,见图2。术中患者生命体征平稳,使用碘克沙醇注射液约150 ml,术前及术后监测肾功能情况,见表1。

高血压社区控制技术对心脑血管急性事件的影响

目的：探讨高血压社区控制技术对心脑血管急性事件发生的影响。方法2010年12月至2013年12月，根据《高血压社区控制技术对心血管病社区人群防治基地建设的影响研究》实施方案选择浙江省嘉兴市秀洲区洪合镇为干预组、王店镇为对照组，对干预组3260例高血压患者进行分级管理，对照组5685例高血压患者进行常规管理。比较二组高血压控制率及心脑血管病急性事件的发生率。结果干预组和对照组高血压控制率分别为80.37％和59.85％，干预组显著高于对照组(P ＜0.01)；2011-2013年干预组心脑血管急性事件205例(721/10万)，心脑血管事件死亡50例(176/10万)，对照组心脑血管急性事件607例(1282/10万)，心脑血管事件死亡139例(293/10万)，两组比较差异有统计学意义(均为 P ＜0.01)。结论高血压社区控制技术能有效提高高血压控制率，减少心脑血管急性事件的发生，其成效是非常显著的。

专家答疑

问：心脏骤停时如何按照规范原则进行抢救？
　　答：参考美国心脏学会(AHA)、欧洲复苏学会(ERC)等制定的2010心肺复苏和心血管急救指南，以及心肺复苏2011中国专家共识，将心脏骤停抢救的规范原则归纳如下。

社区健康教育对控制冠心病患者血脂水平的作用分析

目的：分析社区健康教育对控制冠心病患者血脂水平的作用。方法选取2010年4月至2014年12月在我中心治疗的200例冠心病患者为研究对象，采用随机数字表法分为教育组和对照组各100例，对照组行常规诊疗，教育组在此基础上开展面对面社区健康教育，干预后半年监测并比较两组患者干预前后总胆固醇(TC)、三酰甘油( TG)、低密度脂蛋白( LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、健康调查简表(SF-36)中文版评分及自我管理行为量表评分( CSMS)差异。结果干预后，教育组患者 TC、TG、LDL-C 水平均明显低于干预前(均为 P ＜0.05)，且明显低于对照组(均为 P ＜0.05)；HDL-C 水平均明显高于干预前(均为 P ＜0.05)，且明显高于对照组(均为 P ＜0.05)。干预后，教育组患者 SF-36量表生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、情感职能、精神健康评分均明显高于干预前(均为 P ＜0.05)，且明显高于对照组(均为 P ＜0.05)。干预后，教育组患者CSMS 量表不良嗜好管理、症状管理、情绪认知管理、急救管理、疾病知识管理、一般生活管理、治疗依从性管理能力均明显高于干预前(均为 P ＜0.05)，且明显高于对照组(均为 P ＜0.05)。结论社区健康教育可帮助冠心病患者控制血脂水平，改善生活质量，提升患者自我管理能力。

第五届全国老年心血管疾病学术研讨会（2015CCE）暨第十届老年冠心病的诊断和治疗国家级继续教育项目会议纪要

秋高气爽,天高云淡。由中国心血管杂志、北京医师协会心血管内科医师分会、北京医院主办,海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会协办,第五届全国老年心血管疾病学术研讨会( The 5th National Conference of the Cardiovascular Disease in the Elderly,2015CCE)暨第十届老年冠心病的诊断和治疗国家级继续教育项目于2015年9月19-20日在北京医院报告厅圆满召开。来自中国大陆和宝岛台湾的300余名心血管病学、老年医学和全科医学领域工作者齐聚北京,参加了此次学术盛会(图1)。

《中国心血管杂志》第四届编辑委员会2015年工作研讨会会议纪要

《中国心血管杂志》第四届编辑委员会第三次工作研讨会于2015年9月19日在北京召开，本刊总编、副总编、全国部分编委和编辑部工作人员出席了本次会议，会议由本刊总编何青教授主持(图1)。何青总编首先向全国各地长期以来大力支持本刊工作的编委们表示衷心的感谢，对前来参会的编委表示热烈的欢迎，回顾了杂志创刊20年来的重大事件，对杂志近年来取得的成绩给予了充分的肯定。会议主要围绕下列议题展开讨论：(1)杂志现状及编委会工作总结；(2)杂志目前面临的主要问题；(3)对应策略。

海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会成立大会暨第一届海峡两岸老年医学论坛会议纪要

2015年10月17日，海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会成立大会暨第一届海峡两岸老年医学论坛在山东枣庄召开，两岸医学界精英就“银发浪潮”下的老年医疗保健话题展开研讨。海峡两岸医药卫生交流协会会长赵同彬、常务副会长方俊、山东枣庄副市长赵联冠、台湾振兴医院教授殷伟贤以及来自全国各地老年医学领域的专家学者共计千余人与会。论坛由海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会与山东省枣庄市市立医院共同主办。北京朝阳医院、台湾振兴医疗财团法人振兴医院、香港伊丽莎白医院和台湾花莲慈济医院等台湾地区医院共同协办。

欢迎订阅2016年《中国心血管杂志》

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德国心血管年会会议热点研究报道（九）

德国2010-2013年经导管二尖瓣夹合术的开展情况(作者：Miriam Puls)
　　经导管二尖瓣夹合术 MitraClip 自2008年在德国开展以来，迅速成为重度二尖瓣关闭不全的重要微创治疗手段。为了对此新术式的安全性和有效性进行监控，德国成立了“经导管二尖瓣夹合术介入手术(TRAMI)”的患者档案库。从2009年至2013年6月，共有826位接受二尖瓣夹合术患者的病历被记录在案。此研究对 TRAMI 档案库的病例资料进行分析总结。

关于论文文题的写作要求

论文文题应简明、确切、醒目、概括全文。作者拟题时，应注意外延和内涵要恰当、简短、精练，紧扣论文内容；既不可过于抽象笼统，也不可过于具体、繁琐；文题中不宜冠以“我国首次……”“罕见”等词(除非有国家权威单位证明)；文题中尽量不用标点符号；尽量不用英文缩略语(普遍熟知和全称较长者例外)；中文名词以写全称为宜；尽可能不用副题或少用副题。

致读者

为了解决本刊读者在心血管领域中遇到的普遍存在的热点问题、难点问题等，本刊特设“专家答疑”栏目。该栏目的出台，受到了读者的广泛关注与欢迎。为了更好地办好该栏目，希望读者将在临床实践中遇到的问题，尤其是难点问题等，以电子邮件形式发给本刊(电子信箱： zgxxgzz @sina. com)。本刊将约请有关专家给予解答，以满足解决临床实际问题的需要、活跃学术气氛。

心血管专业指南网址

关于摘要的写作要求

论文摘要置论著类文章的正文前，独立成篇，可单独引用。摘要的目的便于读者概括了解全文内容，供读者确定有无必要阅读全文，亦可供文摘、数据库等二次文献采用。摘要内容应包含论文同等量的主要信息。论文中、英文摘要本刊采用结构式摘要，或称四段式摘要。

急性 ST 段抬高型心肌梗死伴有多支血管病变患者非梗死相关血管病变处理策略争鸣

既往临床研究显示,急性 ST 段抬高型心肌梗死(ST elevated myocardial infarction, STEMI)患者中40％~60％合并多支血管病变,其包括死亡的主要不良心血管事件( major adverse cardiovascular events, MACE )发生率较仅有梗死相关血管(infarction related artery, IRA )病变的患者高2倍[1-2]。然而,尽管直接经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)治疗开通IRA 已成为 STEMI 患者的标准治疗,但合并多支血管病变的 STEMI 患者的非梗死相关血管(non-IRA)病变是否需要处理以及何时处理为佳时机一直存在争议。理论上存在多支血管病变时会扩大缺血心肌范围,增加心力衰竭和心律失常发生的几率,因此,积极干预 non-IRA 病变应该能改善这部分患者的预后。然而,在心肌梗死的急性期,干预 non-IRA病变会增加手术并发症的几率,增加造影剂用量等也可能对预后产生相反的作用。本文将梳理近的研究资料,对相关的争鸣焦点结合个人临床经验进行分析点评。

降胆固醇治疗的安全性

降胆固醇治疗对心血管事件预防的有效性和用药的安全性在大量一级和二级预防的临床试验中已经得到充分证实,但国内在他汀治疗方面的误区始终未得到充分澄清。医生和患者对降胆固醇治疗尤其是他汀类药物安全性方面的顾虑,仍然是中高危患者低密度脂蛋白胆固醇( low density lipoprotein cholesterin,LDL-C)未达标的主要原因。本文结合新临床研究结果,再谈降胆固醇治疗的安全性,旨在进一步提高临床医生的治疗理念,让更多的患者真正受益于积极的降胆固醇治疗。

新型抗栓药的临床应用

抗栓治疗是血栓性疾病(包括动脉和静脉性血栓疾病)的主要防治措施之一。血栓形成的过程包括止血和凝血两大系统的激活和启动，因此抗栓治疗必须针对这两个系统，应包括抗凝治疗和抗血小板治疗。由于止血过程和凝血过程是同时启动的，且二者相互影响，故抗凝治疗和抗血小板治疗实际上是密不可分的。

2015年世界急性心力衰竭大会热点荟萃

欧洲心脏病学会、欧洲心力衰竭委员会举办的第二届世界急性心力衰竭大会于2015年5月23-26日在西班牙塞维利亚召开，参会人数4790人；收到来自70余个国家的1766篇摘要。作为2015心力衰竭会议的一部分，本文将部分会议热点进行总结。