心房颤动患者血浆儿茶酚抑素水平及其与心房颤动类型的关系

目的：探讨心房颤动患者血浆儿茶酚抑素(CST)水平,比较不同类型心房颤动患者血浆 CST 的变化及可能的临床意义。方法入选2013年12月至2014年12月于北京大学第三医院就诊的心房颤动患者84例(阵发性心房颤动61例,慢性心房颤动23例),以及合并疾病相匹配、无心房颤动史的窦性心律患者46例为对照组。记录患者病史及体格检查、实验室和超声心动图检查指标,留取血浆标本, ELISA 方法测定患者血浆 CST 水平并比较组间差异。结果心房颤动组血浆 CST 水平明显低于对照组[0.54(0.34~0.96) mg/ L 比0.87(0.59~1.31) mg/ L,Z =-3.491,P <0.001]。亚组分析显示：阵发性心房颤动组[0.58(0.36~0.98) mg/ L,Z =-2.807,P =0.005]、慢性心房颤动组[0.43(0.27~0.78)mg/ L,Z =-3.450,P <0.001]血浆 CST 水平均较对照组明显降低,且慢性心房颤动组较阵发性心房颤动组更低,但差异无统计学意义(Z =-1.495,P =0.136)。心房颤动发作组[0.59(0.33~0.92) mg/ L,Z =-3.091,P =0.002]与转复后组[0.51(0.34~1.00) mg/ L,Z =-2.859,P =0.004]血浆 CST 水平也较对照组明显降低,两组间差异无统计学意义(Z =-0.028,P =0.980)。多因素 Logistic 回归分析显示,血浆 CST 降低(OR =0.631,P =0.049)、N 末端脑钠肽前体(NT-proBNP)升高(>125 ng/ L)(OR =12.416,P <0.001)是心房颤动发生的独立危险因素。采用ROC 曲线分析,血浆 CST 诊断阵发性心房颤动的佳临界值为0.73 mg/ L,敏感度为60.9%,特异度为63.9%,曲线下面积0.659(P =0.005)。结论心房颤动患者血浆 CST 水平明显降低,CST 降低可能是心房颤动发生的独立预测因素。

原发性高血压患者血清25-羟维生素 D浓度与颈动脉内膜中层厚度的关系

目的：研究原发性高血压患者血清25-羟维生素 D[25(OH)D]浓度与颈动脉内膜中层厚度(IMT)的关系。方法入选210例原发性高血压患者,所有患者均检测血清空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高敏 C反应蛋白(hs-CRP)、25(OH)D,同时测量收缩压(SBP)、舒张压(DBP),用彩色多普勒超声测量颈动脉 IMT,并询问年龄、糖尿病、高血压病程及吸烟史。所有患者依据血清25(OH)D 浓度的四分位数分为4组： Q1组(<18.10 ng/ ml,51例), Q2组(18.10~25.95 ng/ ml,54例), Q3组(25.95~37.90 ng/ ml,54例),Q4组(>37.90 ng/ ml,51例),研究血清25(OH)D 浓度与颈动脉 IMT 的关系。结果在原发性高血压患者中,血清25(OH)D 低浓度组(Q1组)的颈动脉 IMT 及颈动脉斑块发生率明显高于高浓度组(Q4组),分别为51.00%和23.53%,差异有统计学意义(P =0.026)；Pearson 相关分析显示颈动脉 IMT 与年龄、糖尿病、LDL-C、hs-CRP、高血压病程呈正相关,与血清25(OH)D 浓度呈负相关；多元回归分析显示血清25(OH)D 浓度与颈动脉 IMT 及颈动脉斑块发生率均具有独立相关性,分别为 r =-0.005,P <0.01和 r =-0.048,P <0.01。结论原发性高血压患者血清25(OH)D 浓度降低是颈动脉 IMT 增加的独立危险因素。

高龄冠心病患者行冠状动脉旁路移植术的临床分析

目的：对接受冠状动脉旁路移植术(CABG)的高龄冠心病患者的临床特点进行分析,评价其手术方式和治疗效果。方法回顾性分析我院2012年6月至2014年5月接受 CABG 的19例高龄冠心病患者的临床特点,其中男性15例,女性4例,年龄80~91岁,平均(82.7±3.3)岁,体外循环下 CABG 14例,非体外循环下 CABG 3例,体外循环辅助心脏不停跳2例。旁路移植血管数(3.2±1.1)支。结果接受 CABG 的高龄患者合并疾病多,15例为不稳定型心绞痛,16例有心肌梗死病史。本组患者围术期死亡1例。术后有52.6%的患者发生心房颤动,另外急性肾损伤(31.6%)、心功能不全(42.1%)、慢性贫血(42.1%)、低蛋白血症(47.4%)等发生率也较高。结论高龄患者合并疾病多、病情危重,术前需细致评估,围术期尤其需精细管理,出院后适当增加随诊频率。

冠心病患者腹型肥胖与高敏C反应蛋白和组织基质金属蛋白酶抑制物-1的相关性分析

目的：探索冠心病患者腹型肥胖与高敏 C 反应蛋白(hs-CRP)和组织基质金属蛋白酶抑制物-1(TIMP-1)之间的关系。方法85名研究对象分为稳定型冠心病组和健康对照组,均测量身高、体质量、腰围、臀围,同时计算体质指数和腰臀比；进行双能 X 线吸收法扫描,记录全身及腰部、臀部的脂肪含量,计算全身脂肪比例、腰臀部脂肪比。于空腹状态进行血脂指标及 hs-CRP、TIMP-1检测。分析两组间 hs-CRP 和 TIMP-1差异,hs-CRP 和 TIMP-1与体脂、血脂的相关性。结果冠心病组hs-CRP[(3.41±3.73) mg/ L]高于健康对照组[(1.48±1.28) mg/ L]( P <0.01),TIMP-1值比较[(46.32±17.86) mg/ L 比(51.39±16.50)mg/ L]差异无统计学意义(P =0.21)。冠心病组及健康对照组 hs-CRP 与 WC、BMI、WHR、A/ G 均有正相关性(均为 P <0.05),两组 TIMP-1与体脂测量指标、血脂指标、hs-CRP 均无相关性(均为 P >0.05)。结论 hs-CRP 随着体脂含量及腹内脂肪含量增加而增加,提示肥胖是一种慢性低度炎症反应状态,而 TIMP-1与腹内脂肪含量增加没有相关性。

心脏远程监护在慢性心力衰竭患者康复训练中的应用价值

目的：评估远程监护指导慢性心力衰竭患者康复训练的临床应用价值。方法将100例慢性心力衰竭患者随机分为试验组(50例)和对照组(50例),对照组在常规药物治疗的基础上于家中或社区实施康复训练；试验组在对照组的基础上根据心脏远程监护结果指导康复训练。试验组和对照组分别应用心脏远程监护和常规心电图检查检测心肌缺血,记录检出率,并比较两组患者治疗32 w 后的6 min 步行距离、生活质量评分和再入院率、死亡率。结果随访32 w,试验组发现无症状性心肌缺血34例,检出率为68%；对照组发现无症状性心肌缺血12例,检出率为26%,试验组检出率明显高于对照组(X2=3.581,P =0.023)；试验组在心脏远程监护指导下进行康复训练,出现胸闷、憋气、呼吸急促症状患者15例(30.0%),对照组出现胸闷、憋气、呼吸急促症状患者27例(54.0%),试验组明显少于对照组(X2=4.303,P =0.031)。康复训练治疗32 w 后,试验组与对照组比较,平均6 min 步行距离[(441.75±39.02)m 比(391.25±63.31)m,t =4.721,P =0.032]、生活质量评分(43.26±9.61比55.83±6.42,t =8.132,P =0.043)、再入院率(18%比32%,t =6.412,P =0.020),差异均有统计学意义,但死亡率差异无统计学意义(0比4%,P =0.893)。结论心脏远程监护指导慢性心力衰竭患者的康复训练能够增加康复训练的安全性,明显改善患者运动耐力,减少再入院,提高生活质量,具有较高的临床应用价值。

老年冠心病患者非体外循环冠状动脉旁路移植术后新发心房颤动的危险因素分析

目的：探讨老年冠心病患者非体外循环冠状动脉旁路移植术后新发心房颤动的危险因素。方法回顾性分析159例老年非体外循环冠状动脉旁路移植术后患者资料,根据术后是否新发心房颤动分为两组,分析冠状动脉病变情况、旁路移植血管支数、术后电解质变化、循环血容量变化、抗心律失常药物使用等因素与术后新发心房颤动的相关性。结果35例患者术后出现心房颤动,发生率22.01%(35/159)。在单因素分析中,心房颤动组患者与非心房颤动组患者比较,年龄[(66.9±5.0)岁比(64.9±3.7)岁,P =0.009]、术前射血分数(42.66%±7.51%比45.94%±8.46%,P =0.039)、术前血氧饱和度(SpO2,89.67%±6.14%比92.00%±5.34%,P =0.029)、旁路移植血管支数[(3.3 ± 1.4)支比(2.7 ± 1.2)支,P =0.017]、术前3 d 脑钠肽(BNP)水平[(850.88±711.55) pg/ ml 比( 523.20±682.57) pg/ ml, P =0.014]、术后3 dBNP 水平[(2276.45±1281.82)pg/ ml比(1444.47±1163.38)pg/ ml,P =0.000]、术后3 d 血钾[(3.59±0.24) mmol/ L 比(4.01±0.62)mmol/ L,P =0.000]、术后3 d 血钙[(2.31±0.21)mmol/ L 比(2.23±0.07)mmol/ L,P =0.000]、住院天数[(21.5 ± 5.4)d 比(19.4 ± 4.8)d,P =0.026]等指标差异均有统计学意义。 Logistic回归分析显示,年龄(OR：0.87,95% CI：0.776~0.976)、合并心脏瓣膜病(OR：0.149,95% CI：0.034~0.658)、术前 SpO2(OR：1.092,95% CI：1.012~1.117)、旁路移植血管支数(OR：0.543,95% CI：0.349~0.845)、术后3 dBNP 水平(OR：1.000,95% CI：0.999~1.000)、术后3 d 血钾(OR：3.842,95% CI：1.227~12.029)、术后3 d 血钙(OR：0.007,95% CI：0.000 ~0.520)与术后新发心房颤动具有显著相关性(均为 P <0.05)。结论年龄>65岁、合并心脏瓣膜病、术前 SpO2<90%、旁路移植血管支数>3支、围术期电解质紊乱是老年非体外循环冠状动脉旁路移植术后新发心房颤动的危险因素。

无创心脏监护时程的选择在检出心律失常和心肌缺血中的意义

目的：研究心电监护时间对检出心律失常和心肌缺血的价值。方法回顾性研究2013年1—12月可疑或已诊断心脏病患者2593例。根据患者监护时间长短分为：24 h 组(2391例),48 h 组(49例)和72 h 组(153例)。比较三组间临床特点和动态心电监护参数差异。结果72 h 组较24 h 组患者年龄大[(55.7±18.7)岁比(52.3±18.4)岁,F =3.996,P =0.03]。三组患者的平均心率为(74.1±11.7)次/ min,平均心率在24 h 组[(74.4 ± 11.7)次/ min]和48 h 组[(73.7 ± 9.8)次/ min]均较72 h 组[(69.1±12.3)次/ min]快(F =14.987,P <0.01)。患者就诊症状中伴头晕/晕厥症状的比例差异有统计学意义[24 h、48 h 和72 h 组的比例分别为5.4%(127 / 2391),8.2%(4/49)和23.5%(36/153),X2=80.1,P <0.01]。患者就诊症状中伴心慌/心悸症状的比例差异有统计学意义[24 h、48 h 和72 h 组的发生率分别为22.1%(528 / 2391)比12.2%(6/49)比13.7%(21/153),X2=8.424,P =0.02]。大于2.0 s 的 RR 间期长间歇在时间长的监护中可以有效检出[5.6%(133 / 2391),6.1%(3/49)比15.7%(24/153),X2=24.456,P <0.01]。选择长时程监护在检出房性心动过速、心房颤动、心房扑动和室性心动过速的患者中较短时程监护更有优越性( X2=29.980,17.195,12.326,10.231；均为 P <0.01),而 ST-T 改变的检出率三组之间差异无统计学意义(X2= 4.496,1.559；均为 P >0.05)。结论医生更倾向于选择72 h 动态心电监护监测就诊症状中有头晕/晕厥的患者,选择24 h 监测就诊症状中有心慌/心悸的患者,延长心电监护时间可能在检出心律失常中更有意义,但监护时间的长短对心肌缺血的检出影响不大。

心房颤动导管消融与药物治疗效果的比较研究

目的：比较心房颤动(房颤)导管消融治疗与药物治疗的治疗效果。方法连续入选644例房颤患者,获取基线特征,应用倾向评分方法进行匹配分组,获得两组不同治疗策略的入选人群(257例),进行为期约18个月的随访,通过 Cox 比例风险模型比较导管消融和药物治疗对房颤患者一级终点房颤复发事件以及二级终点因心力衰竭住院率、血栓栓塞事件、累积生存率及生活质量改善的影响。结果(1)无房颤复发终点：导管消融术组优于抗心律失常药物治疗组( HR：3.12,95% CI：1.93~5.03,P <0.01)。(2)因心力衰竭住院率：导管消融术组与抗心律失常药物治疗组差异无统计学意义(HR：1.14,95% CI：0.67~1.94,P =0.34)。(3)血栓栓塞事件发生率：在导管消融术组和抗心律失常药物治疗组间差异无统计学意义(HR：0.98,95% CI：0.44~2.20,P =0.38)。(4)累积生存率：两组间差异无统计学意义(HR：1.05,95% CI：0.33~3.32,P =0.73)。(5)生活质量评分：抗心律失常药物组生活质量无明显改善,而导管消融术组仅对精神方面评分有显著改善(随访3个月和12个月均为 P =0.04)。结论导管消融治疗与药物治疗相比,房颤复发率更低,并可以改善精神方面的生活质量,但未能降低因心力衰竭住院率和血栓栓塞事件发生的风险,两种治疗手段的累积生存率差异无统计学意义。

孙氏手术加升主动脉-股动脉旁路移植术治疗复杂型 Stanford A型主动脉夹层的时机选择

目的：探讨孙氏手术基础上加用升主动脉-股动脉旁路移植术治疗复杂型 Stanford A型主动脉夹层手术时机的选择。方法31例复杂型 Stanford A 型主动脉夹层患者,年龄(49±15)岁,体质量(73±15)kg,均行孙氏手术,术前监测患者肾功能,应用320排容积 CT 进行胸腹主动脉 CTA扫描,计算降主动脉真腔小面积和同一平面降主动脉面积,复温阶段监测患者上、下肢血压及1 h内尿量。对于真腔小面积小、降主动脉远端无破口、术中尿量少、上下肢压差大于>60 mmHg 的12例患者进一步进行升-股旁路移植术。结果影响选择升-股旁路移植术的相关手术时机因素有：(1)肾动脉平面及以上降主动脉真腔小面积占同一平面降主动脉面积的百分比<1.5%；(2)上肢收缩压与下肢收缩压压差>20 mmHg；(3)手术复温阶段尿量偏少,或者利尿效果不佳；(4)降主动脉远端无破口。结论对复杂型 A 型主动脉夹层患者的真腔小面积、上下肢收缩压压差、复温阶段尿量及降主动脉远端破口进行监测,可决定是否加做升-股旁路移植术,对患者的预后有着积极的意义。

超声心动图与心脏磁共振显像评估心房颤动患者右心室结构及功能的相关性

目的：超声心动图右室功能指标是否适用于心房颤动患者评估的研究甚少。本研究以心脏磁共振显像(MRI)为金标准,对超声心动图评价心房颤动患者右心结构及功能的敏感性、特异性及阈值进行了探讨。方法2014年9—12月前瞻性收集北京协和医院心内科16例心房颤动患者,收集临床资料、超声心动图参数,同期行 MRI 检查。储存心尖四腔心切面二维动态图像,EchoPac 软件生成右室各层心肌的应变曲线。结果左室舒张末内径与 MRI 左室舒张末容积,左房前后径、右房横径与 MRI 相应内径,右室舒张末及收缩末面积与 MRI 右室容积均明显相关。右室心肌中层收缩期纵向峰应变(PLSS-MID)、侧壁三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)及组织多普勒侧壁三尖瓣环收缩期峰速度(S')与 MRI 右室射血分数(MRI-RVEF)呈线性相关。 ROC 曲线分析显示,右心收缩功能参数中PLSS-MID 的曲线下面积大(0.836),其绝对值<17%诊断右室收缩功能减低的敏感度(0.909)、特异度(0.800)较高。 Bland-Altman 分析中,2.5× PLSS-MID 与 MRI-RVEF 一致性较好。以 RVEF 是否<48%进行分组,则 RVEF 下降组心房颤动患者心内膜 PLSS、PLSS-MID 及心外膜 PLSS 均低于 RVEF正常的心房颤动患者,其中心内膜 PLSS 受损为明显(-18.4%比-23.9%,P =0.011)。结论现有右室收缩功能参数中 S'、TAPSE 同样适用于心房颤动患者；斑点追踪技术所得 PLSS 对 RVEF 下降的敏感性、特异性更好；2.5× PLSS-MID 有助于预测 MRI-RVEF。推荐联合 TAPSE、S'以及 PLSS 等多种指标来进行心房颤动患者右室功能不全的筛查。

心肌淀粉样变患者左心室功能的评价

目的：应用超声心动图的常规参数及二维斑点追踪成像评价心肌淀粉样变患者的左心室功能的改变。方法入选2006年9月至2014年11月在北京协和医院住院期间诊断为心肌淀粉样变(CA)的患者50例,根据 LVEF 分为 CA(LVEF <50%)组(29例)和 CA(LVEF≥50%)组(21例),以健康体检者41例为对照组。收集临床病历资料,进行超声心动图常规参数测定及二维斑点追踪成像分析。结果 CA( LVEF <50%) 组较 CA( LVEF≥50%) 组左心房收缩末内径[(43.72±4.89)mm 比(37.43±6.82) mm,P <0.01]、左心室舒张末内径[(45.10±6.23) mm 比(39.33±4.12)mm,P <0.01]、左心室收缩末容积[42(37~59)ml 比17(14~24)ml,P <0.01]和舒张末容积[72(63~106)ml 比50(46~62)ml,P <0.01]及脑钠肽水平[664(327~1338)ng/ L 比308(179~461)ng/ L,P =0.04]明显升高。 CA(LVEF <50%)组左心室整体收缩期纵向峰值应变(GLS)、径向峰值应变(GRS)以及圆周峰值应变( GCS)的绝对值小于 CA( LVEF≥50%) 组及健康对照组[ GLS：(-8.46±3.94)比(-13.77±4.05)比(-19.77±2.65)； GRS：(15.32±10.00)比(25.18±14.02)比(35.18±12.18)； GCS：(-10.18±4.52)比(-18.09±6.56)比(-19.00±3.51)；均为 P <0.05]；CA(LVEF≥50%)组的 GLS 与 GRS 绝对值小于健康对照组(均为 P <0.05),而 GCS 与健康对照组差异无统计学意义(P =0.56)。结论 CA 患者可逐渐出现左心室整体收缩功能异常及左心重构,二维斑点追踪成像表明 LVEF 正常的部分 CA 患者已存在心肌收缩功能减低。

经皮冠状动脉介入治疗术后冠心病患者双联抗血小板药物应用时间与预后的相关性研究

目的：研究 PCI 术后冠心病患者对双联抗血小板治疗(DAPT)的依从性及其治疗时间与临床预后的相关性。方法入选山西医科大学第二医院2011年1月至2012年1月成功行经皮冠状动脉介入治疗[均置入药物涂层支架(DES)]的冠心病患者419例,随访2年,记录患者的一般情况、危险因素、DAPT 的服药依从性、时间及出院后再发主要不良心血管事件(MACE)的情况,分析患者 DAPT 服药依从性及时间对预后的影响。结果共随访患者412例,失访率1.7%,随访时间3~24(22.6±4.2)个月。住院 PCI 期间应用 DAPT 的患者有392例(95.1%)；出院后6个月、1、2年时仍坚持应用 DAPT 的患者分别为374例(90.8%)、338例(82.0%)、164例(39.8%),仅使用1种抗血小板药物患者分别为23例(5.6%)、43例(10.5%)、168例(40.8%),完全停止抗血小板治疗患者分别为15例(3.6%)、31例(7.5%)、80例(19.4%)。相对非 DAPT 者,出院6个月、1、2年时 DAPT 者再发 MACE 均明显减少(6个月时：42.1%比9.4%,P <0.001；1年时：33.8%比7.7%,P <0.001；2年时：15.3%比7.9%,P =0.026)。与仅坚持 DAPT 6个月的患者相比,坚持 DAPT 1年和 2年的患者再发 MACE 均明显减少(25.0%比7.5%,P =0.001；25.0%比7.9%,P =0.002)；而坚持 DAPT 1年的患者与 2年患者相比,再发 MACE 差异无统计学意义(7.5%比7.9%,P =0.894)。结论 PCI 术后冠心病患者 DAPT 的依从性总体良好。完全停止或仅使用一种抗血小板药物者再发 MACE 明显升高,且延长 DAPT 至2年,与 1年相比并未明显降低 MACE 发生率。

S1P/S1PR2的心血管调节作用及其信号通路

1-磷酸鞘氨醇(sphingosine 1-phosphate, S1P)是近年来发现的在心血管研究中具有重要生理功能的一种膜磷脂类代谢产物。 S1P 通过与细胞表面的受体即1-磷酸鞘氨醇受体(sphingosine-1-phosphate receptos,S1PRs)作用而发挥其广泛的生物学效应。 S1PR 是 G 蛋白耦联受体家族成员之一,包括 S1PR1、S1PR2、S1PR3、 S1PR4、S1PR5,这些受体主要与G 蛋白α亚基耦联而发挥不同的生物学功能[1]。 S1P 对心血管系统发挥重要的生物学功能,如血管发生、内皮保护、心肌缺血再灌注损伤、抑制黏附分子表达、免疫功能等,这些都与细胞内信号密切相关。本文将讨论 S1PR2在心血管系统中的作用。

花生四烯酸细胞色素 P450代谢途径在心力衰竭中作用的研究进展

花生四烯酸是人体必需脂肪酸之一,其代谢产物具有较强的生物学活性,并在众多生理及病理过程中发挥重要调节作用。花生四烯酸在人体内主要通过环氧化酶(cyclooxygenases, COXs)、脂氧化酶(lipoxygenases,LOXs)及细胞色素 P450(cytochrome P450,CYP450)3大途径进行代谢,其中花生四烯酸经 CYP450途径产生环氧二十碳三烯酸(epoxyeicosatrienoic acids,EETs)及20-羟-二十烷四烯酸(20-hydroxyeicosatetraenoic acid,20-HETE),EETs 又进一步被可溶性表氧化物水解酶(soluble epoxide hydrolase,sEH)水解。已有研究表明,花生四烯酸 CYP450代谢途径在冠心病、糖尿病和高血压等疾病的发生发展中发挥着极其重要的作用。而近年来越来越多的研究表明,花生四烯酸 CYP450代谢途径影响心力衰竭的发生发展,因而探讨花生四烯酸 CYP450途径对心力衰竭的影响及其机制有利于为心力衰竭的治疗提供新思路。本文主要对花生四烯酸 CYP450途径在心力衰竭中的作用简要做一综述。

慢性心力衰竭患者胰岛素抵抗与认知功能障碍相关性的研究进展

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一种常见而复杂的严重临床症候群,是冠心病、高血压、心肌病等众多心血管疾病的严重阶段及其终转归之一。冠心病、高血压等可增加胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)和认知功能障碍(cognitive impairment,CI)的发生风险,且 IR 与 CI 密切相关,那么在上述疾病的基础上发生心力衰竭时 IR 状态与 CI 程度是否会发生改变,CHF 患者 IR 与 CI 是否具有相关性,本文归纳总结了近几年的相关研究作一综述。

高龄老年人冠状动脉旁路移植术后生活质量现状及其影响因素

随着人口老龄化及生活方式的改变,冠心病的发病率逐年上升,高龄患者占很大比例。医疗水平不断发展,治疗冠心病的手段也逐渐完善,其中手术治疗,即冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft,CABG)是目前治疗冠心病患者心肌缺血症状有效的方法之一,其针对复杂病例的优势其他方法无法取代[1]。近几年的研究也证明了 CABG 在高龄患者中实施的安全性与有效性,高龄患者已经占到全部CABG 手术患者的25%左右[2]。随着医疗模式的改变,术后生存率已不是判断手术成功的唯一指标,越来越多研究者关注老年患者 CABG 术后生活质量及手术成本效果分析,这也是老年患者选择 CABG 手术时值得关注的问题[3]。然而,高龄冠心病患者合并疾病较多,存在多器官系统老化等诸多生理问题,其术后生活质量获益程度不像年轻人那么明显,其成本效果也需要进一步探讨,高龄患者是否选择 CABG 手术治疗,也是对自己及家庭的一种挑战[4]。目前高龄患者CABG 术后生活质量状况尚不明确,且研究中揭示的影响因素不完全一致。不同研究对高龄患者的定义不统一,本文综合大多数研究将高龄患者定义为70岁以上患者,并对这一人群 CABG 术后生活质量状况及影响因素进行综述。

心血管生物标记物与即时检验

在临床实践中,没有哪个器官系统病症比心血管疾病在救治时效性方面的意义更为突出。急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)后1 h 内得到再灌注治疗,死亡率为1%,6 h 内得到治疗,死亡率约为10%~12%；急性主动脉夹层如未能得到及时准确地诊断和治疗,早期死亡率约为每小时1%,半数左右将死于发病后48 h 内；心脏骤停者,心肺复苏(cardio-pulmonary resuscitation,CPR)每延迟1 min,生存率减低7%~10%,若在4 min 内给予有效CPR,则生存率可达50%左右。因而,实施早期、有效的针对性“救命治病”,关键在于准确地诊断和鉴别心血管急症(病)并评价病情的危急与严重程度,除详尽了解病史和全面而重点的体格检查、基本的心电图与 X 线等检查外,心血管生物标记物的即时检验(point-of-care testing,POCT)也是至关重要的。

第40例：临床表现发热、胸闷、气短

患者,女性,16岁,因“反复发热4年,活动后胸闷气短7个月”于2010年5月5日入院。患者4年前因淋巴结肿大、发热,外院行淋巴结活检诊断为亚急性坏死性淋巴结炎,泼尼松治疗后缓解。患者2年半前再次发热,抗生素治疗无效,伴白细胞降低,为(2.8~4.5)×109/ L,加用泼尼松治疗,白细胞和体温恢复正常。泼尼松减量至5 mg/ d,再次高热,伴血小板降低,低至30×109/ L。查抗核抗体(ANA) NC型1：80,抗双链 DNA(ds-DNA)阴性,盐水可提取性核抗原的抗体(抗 ENA)、抗 Sm 抗体、抗核 RNP(抗 nRNP)、抗 SSA均呈阳性,狼疮抗凝物(4+),抗心磷脂抗体阴性,β2糖蛋白1-IgM 26.0 IU/ ml(0~20)。诊断为系统性红斑狼疮(SLE)可能性大,再次予足量激素口服治疗。患者血小板、白细胞逐渐恢复正常,体温降低,激素逐渐减量,至1年前停用。患者7个月前开始出现快走后胸闷、憋气。5个月前突发夜间不能平卧,伴干咳,此后体力明显下降,上二楼即感气短。否认胸痛、口眼干、口腔溃疡、脱发、光过敏、关节痛等。患者前2年中多次查超声心动图：左心正常大小,左心室射血分数59%~64%,而近6个月多次查超声心动图：左室扩大,61~64 mm,左心室射血分数27%~45%,诊断为扩张型心肌病,予利尿等治疗,症状缓解。3个半月前再次开始口服泼尼松60 mg/ d,此后激素缓慢减量,患者体力有所恢复,可上3~4层楼。既往史：患者8年前因高热、双侧颧部红色皮疹,外院行颈部淋巴结活检,诊断“淋巴结结核”,予抗结核治疗1年半。否认高血压、血脂异常、糖尿病。不嗜烟酒。月经史无特殊。否认早发冠心病及心肌病家族史。体格检查：体温36.8℃,呼吸20次/ min,血压145/88 mmHg,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,无干湿啰音,心界左下扩大,心率62次/ min,律齐,二尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音,肝脾未触及。双下肢不肿,双侧桡动脉搏动对称,颈部、锁骨下、髂部、脐周未闻及杂音。辅助检查：尿常规、大便常规+潜血未见异常；血常规：白细胞11.42×109/ L,中性粒细胞59.1%,血红蛋白158 g/ L,血小板260×109/ L。生化指标：肝、肾功能、血糖、血脂、电解质正常范围。肌钙蛋白 I 未见异常。高敏 C 反应蛋白0.69 mg/ L。血沉2 mm/第1 h。补体、免疫球蛋白、类风湿因子、蛋白电泳、免疫固定电泳未见异常。 EB 病毒抗体、EB 病毒-DNA、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒抗体指标未提示活动性病毒感染。 ANA、抗 ds-DNA、抗 ENA、抗中性粒细胞胞浆抗体( ANCA)、抗心磷脂抗体( ACL)、狼疮抗凝物(LA)均为阴性。血气分析： pH 7.428,PaO292.3 mmHg, PaCO235.9 mmHg。 N 末端 B 型尿钠肽前体( NT-proBNP)919 pg/ ml。6 min 步行距离475 m。心电图：窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6~ V9导联 T 波倒置,V7~ V9导联病理性 Q 波。血管超声：颈部动脉、锁骨下动脉、髂动脉、肾动脉、腹主动脉未见异常。超声心动图：左心增大,左心室舒张末内径66 mm,左心射血分数38%；左心室后壁、下壁基部、侧壁中部变薄无运动,后间隔基部运动减低；下壁基部室壁瘤形成。二尖瓣前后叶稍增厚,未见赘生物；二尖瓣见中量返流束,主动脉瓣、三尖瓣见少量返流。左心室松弛功能降低(图1)。

急性心肌梗死合并心原性休克、脑卒中继发中枢性尿崩症一例

患者男性,70岁,因“发作性胸闷9年,加重伴呼吸困难4 h”入院。患者9年前活动后出现胸闷,位于胸骨后,口服硝酸酯类药物或休息3~5 min 可缓解。患者6年前因心绞痛症状反复发作曾于我院行冠状动脉造影提示左主干正常,左前降支闭塞病变,左回旋支、右冠状动脉弥漫性狭窄,窄处狭窄90%。于右冠状动脉置入西罗莫司药物洗脱支架2.75 mm ×24.00 mm 和3.00 mm ×24.00 mm 共2枚。术后规律服用阿司匹林,偶有胸闷、气短症状。入院前4 h 患者无明显诱因出现胸闷、气短、呼吸困难,伴恶心,呕吐1次,为胃内容物,伴咳嗽、咳痰,为白色黏痰,就诊我院。无高血压、糖尿病、肝炎、结核等家族史。吸烟史30余年,20支/ d,已戒烟9年。入院查体：心率：120次/ min,血压63/41 mmHg,意识模糊,口唇紫绀,肢端冰冷,脉搏细数,呼吸急促,可见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。双肺呼吸音粗,双肺满布湿啰音。心界不大,心音低钝、律齐,心率120次/ min,各瓣膜听诊区未闻及杂音,神经系统查体未见明显异常。入院心电图：窦性心动过速109次/ min, I 、aVL 导联 ST 段明显压低,约0.1 mV,V3~6导联 T 波倒置；血常规：白细胞计数7.80×109/ L,中性粒细胞：95.8%；心肌标志物：肌酸激酶同工酶(CK-MB)：10.4 ng/ ml (0~4.3 ng/ ml),肌红蛋白( Myo)>500 ng/ ml(0~107 ng/ ml),肌钙蛋白 I(cTnI)：0.62 ng/ ml ；(<0.4 ng/ ml)；生化检查：CK-MB 124.00 U/ L(0~25 U/ L),肌酸激酶( CK)777.80 U/ L (24~195 U/ L),电解质： K +2.69 mmol/ L (3.60~5.00 mmol/ L ), Na +143.58 mmol/ L (137.00~145.00 mmol/ L ), Cl -108.48 mmol/ L (98.00~107.00 mmol/ L)； B 型钠尿肽( BNP)：1350 pg/ ml ( 0~100 pg/ ml)；空腹血糖：6.08 mmol/ L；肝、肾功能正常。胸部 X线片显示两下肺渗出性病变,不除外心力衰竭肺水肿；主动脉硬化。超声心动提示室间隔运动幅度减低,左心室射血分数54%,左心室舒张末期内径4.8 cm,左心房内径3.5 cm,未见心包积液。因患者白细胞计数及中性粒细胞均偏高,且存在咳嗽、咳痰病史提示肺部感染,但查降钙素及痰培养均正常,可除外感染性休克。结合患者病史、临床表现、心电图及心脏标志物结果,考虑诊断为急性非 ST 段抬高型心肌梗死合并心原性休克。入院诊断：(1)冠状动脉性心脏病、急性非 ST 段抬高型心肌梗死 Killip 4级、急性心力衰竭、心原性休克、冠状动脉支架置入术后、心律失常、窦性心动过速；(2)肺部感染？入院后立即给予患者多巴胺静点(500 ml 生理盐水 +160 mg 多巴胺,7μg·min -1·kg -1 根 据 血 压 调 节),血压曾升高至110/41 mmHg,但难以维持,反复降至70 /40 mmHg,并伴有意识不清、呼之不应,遂给予去甲肾上腺素(0.255μg·min -1 ·kg -1 ) 联 合 多 巴 胺 ( 5μg·min -1 ·kg -1 ),血压维持在90/60 mmHg；给予阿司匹林、波立维各300 mg 负荷量,同时行抗凝、抗感染、扩容、平喘、纠正低氧血症等治疗；患者10 h入液量约3800 ml,尿量约2000 ml。入院第2天患者出现不完全性运动性失语、伸舌右偏、烦渴,尿量增多,高达5430 ml,神经系统查体：双瞳孔等大正圆,直径约3.0 mm,对光反射存在。右侧上、下肢无自主运动,肌张力低,右侧Babinski 征(+),左侧肢体肌力正常,余颅神经查体不合作。急查头颅 CT 提示右侧小脑半球、左侧枕、顶叶缺血性脑梗死； 考 虑 急 性 脑梗死。尿常规：尿比重1.005(1.005~1.030)；尿渗透压：590 mOsm/ kg·H2 O (600~1000 mOsm/ kg·H2 O)。患者出现大面积脑梗死、尿量增多,同时合并烦渴、多饮等临床表现,结合检查结果考虑尿崩症诊断,但因患者一般情况差,未行禁水试验；试验应用垂体后叶素(40 ml 生理盐水+48 IU 垂体后叶素,2 ml/ h 泵入),患者尿量明显减少(3346 ml/24 h),应用1 d 后停药,因患者尿量再次增多,每小时尿量大于300 ml,故继续应用垂体后叶素,患者尿量又见减少,多次复查尿比重均正常(1.010~1.030),共应用垂体后叶素治疗22 d,血压在110/60 mmHg左右,后改为双氢克尿噻口服,患者家属拒绝行冠状动脉造影检查,了解患者心脏血管情况,患者血压及尿量稳定后出院,遗留右侧上、下肢活动障碍,定期康复活动。

氨氯地平治疗血压正常的变异性心绞痛患者一例

患者男性,63岁,主因“间断胸闷痛10余天,加重2 d”于2013年12月23日下午2点入院。患者入院前10 d,约凌晨2点无明显诱因于睡眠中突觉心前区疼痛,呈压榨感,伴胸闷,汗出乏力,无肢体放射痛,3~5 min 后自行缓解。此后胸痛反复出现,多集中在凌晨2点至7点之间,每次持续约2 min 左右。入院前2 d 凌晨3点患者再次出现胸痛、胸闷发作,性质同前,伴汗出乏力,头晕,恶心呕吐1次,非喷射样,为胃内容物,20 min 左右缓解。既往否认高血压、糖尿病、血脂异常病史。吸烟史40余年,10~20支/ d,饮酒史40年,白酒3~4两/ d。入院查体：血压104/70 mmHg。神清,精神不振,胸廓对称,心尖搏动位于左锁骨中线内侧0.5 cm,双肺呼吸音清,心界叩诊不大,心率68次/ min,律齐,腹软无压痛,双下肢无水肿。入院查心电图：心率56次/ min,V4~ V5导联 T 波高尖；超声心动：心脏结构及功能未见异常；血常规：血红蛋白117 g/ L(120~160 g/ L),肌钙蛋白 I 阴性,便潜血阴性。谷丙转氨酶15.6 U/ L,谷草转氨酶19.6 U/ L,尿酸274.6 μmol/ L,尿素氮7.93 mmol/ L,肌酐90.3 mmol/ L,总胆固醇4.51 mmol/ L,三酰甘油0.85 mmol/ L,高密度脂蛋白胆固醇2.08 mmol/ L,低密度脂蛋白胆固醇2.24 mmol/ L,血糖4.81 mmol/ L。入院诊断：冠心病,不稳定型心绞痛,窦性心律,心界正常,心功能 I 级；轻度贫血。给予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板,低分子肝素抗凝以及阿托伐他汀治疗。入院第2天清晨6点35分,患者再次发作心前区疼痛,呈压迫感,无肢体放射痛及汗出,心电图示Ⅱ度 I 型房室传导阻滞,心率46次/ min,Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 ST 段抬高0.1~0.2 mV,V2~ V6导联 ST 段压低0.1~ 0.2 mV(图1)。即刻给予硝酸甘油0.5 mg 舌下含服,5 min 后患者胸痛缓解。复查心电图示窦性心律,心率61次/ min,Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 ST段恢复正常(图2)。考虑患者变异性心绞痛发作,因患者基础心率偏慢,血压偏低,并存在一过性Ⅱ度 I 型房室传导阻滞,故暂不考虑地尔硫艹卓治疗,给予氨氯地平2.5 mg/ d,并静脉应用硝酸酯类,因近期胸痛频繁发作,症状典型,心电图可见 ST 段抬高,与家属协商后于12月24日行冠状动脉造影术,术中仅回旋支远段可见约50%狭窄,伴痉挛,余血管未见明显狭窄,考虑变异性心绞痛诊断明确。其后患者胸痛反复发作,性质同前。并于12月30日再次行冠状动脉造影,结果如前,回旋支远段约50%狭窄,伴痉挛,余未见明显狭窄及血栓。故仍考虑变异性心绞痛,停用硝酸酯类药物,调整氨氯地平为5 mg/ d,并逐渐加量至10 mg/ d。患者病情逐渐平稳,偶有心前区针刺感,数秒缓解,无胸痛发作。2014年1月15日,患者行24 h 血压监测：平均血压100/58 mmHg,白天平均血压100/59 mmHg,夜间平均血压97/54 mmHg；平均心率61次/ min,白天平均63次/ min,夜间平均55次/ min,期间心电监护未见 ST 段抬高。患者从1月14日开始病情稳定,入院后无吸烟、饮酒,嘱出院后继续戒烟限酒,继续口服氨氯地平10 mg/ d,并阿司匹林、氯吡格雷及阿托伐他汀治疗。

第十一届海河之滨心脏病学会议征稿和参会通知

德国心血管年会会议热点研究报道（五）

背景：经皮主动脉瓣植入术(TAVI)是高危重度主动脉瓣狭窄患者的首选治疗方案。在欧美的治疗指南中，重度主动脉瓣狭窄的定义是瓣口面积小于1.0 cm2或小于0.6 cm2/ m2；心排量正常，跨瓣压差<40 mmHg 并且主动脉瓣血流速度<4 m/ s 时，诊断重度主动脉瓣狭窄的可能性很小。但是临床中约有5%~10%的重度主动脉瓣狭窄的患者有较低的跨瓣压差及较低的心排量(每搏量指数<35 ml/ m2)，此类特殊的主动脉瓣狭窄患者的诊断与治疗是一大临床挑战。现有研究表明，此类患者处于一种低心排量低压差的状态(LFLG)，对此类患者进行传统主动脉瓣置换术的风险高，术后远期效果差。但尽管如此，手术治疗相对药物保守治疗仍然对患者有益；不过，目前尚未明确的是 TAVI 相对于传统手术在治疗 LFLG 的主动脉狭窄患者时是否疗效相当，甚至更优。