经颞下入路磨除岩骨虚拟现实模拟研究

目的 对比分析尸头标本和虚拟现实系统经颞下入路磨除岩骨解剖显露特征,探讨虚拟现实技术在岩骨显微解剖中的应用价值.方法 将15 例成人尸头标本CT 影像数据输入Dextroscope 虚拟现实系统,构建岩骨三维解剖模型,分别于尸头标本和虚拟现实系统中模拟经颞下入路磨除岩骨手术方法,逐步显露解剖结构,选择标志点进行距离和角度测量.采用Bland-Altman 方法进行一致性检验.结果 虚拟现实系统模拟经颞下入路磨除岩骨可视性效果良好,岩骨内面神经、岩浅大神经、耳蜗、半规管、颈内动脉、颈静脉球等解剖结构显示清晰.分别于尸头标本和虚拟现实系统中测量并获得膝状神经节-半规管总骨脚起始点、膝状神经节-耳蜗顶点和耳蜗顶点-岩骨内颈内动脉水平段起始点连线距离,经Bland-Altman 检验,偏倚分别为0.020、0.020 和- 0.010,95%可信区间分别为- 0.240 ~ 0.270、- 0.190 ~ 0.220和- 0.170 ~ 0.150,相关分析显示一致性良好.尸头标本因角度限制无法测量半规管总骨脚起始点-颈静脉球上缘连线距离和内耳道与岩浅大神经沟夹角角度,而虚拟现实系统岩骨解剖模型数据测量方便快捷,无测量角度限制,测得半规管总骨脚起始点与颈静脉球上缘连线距离为(4.74 ± 0.20)mm、内耳道与岩浅大神经沟夹角角度为(51.34 ± 3.29)°.结论 利用虚拟现实技术模拟经颞下入路磨除岩骨的手术方法,方便快捷,所获数据准确、直观并可量化,可为指导岩斜区病变神经外科手术提供依据.

幕上脑出血患者钻孔引流和开颅手术选择标准的初步探讨

共288 例幕上脑出血患者分别接受钻孔引流术(140 例)和血肿清除术(148 例).通过分析术前意识状态分级和出血量与6 个月后患者病残率和病死率间的关系,获得钻孔引流术与神经外科手术之间的分界标准,并探讨幕上脑出血患者的合理手术方式.

脑胶质瘤的手术艺术

世界上美的图景是什么? 作为一名神经外科医师,我的回答是"人脑".大脑无疑是宇宙中为复杂、为绚丽的一幅图景.在显微镜下,脑脊液是为清彻的山泉水,晶莹透明,一尘不染,是世界上为纯净的透明液体.通过显微镜的放大作用,脑内之物清彻可见,鲜红色的动脉鲜明耀目,暗蓝色的静脉深遂迷离,脑内纤维组织反射出熠熠光辉,给人一种如临梦境的空灵之感.

脑胶质瘤外科手术的进步

尽管单纯的外科干预还不能治愈弥漫浸润性胶质瘤,但在临床处理原则中,手术通常是恶性胶质瘤起始和主要的治疗步骤.在前瞻性随机临床试验尚不充分的情况下,弥漫性胶质瘤切除程度与患者生存期获益的评估主要依赖于回顾性临床数据分析.现有证据表明,广泛的手术切除可以延长高级别肿瘤患者的生存预期.外科治疗不仅可以明确组织病理学和分子病理学诊断、减少肿瘤细胞负荷、降低颅内压、缓解神经功能障碍,还可以为制定和实施辅助放化疗方案创造有利条件.因此,外科处理对胶质瘤治疗的意义是肯定的[1].

多模态影像融合技术在神经外科的应用及进展

随着医学影像学诊断技术的进步,为了综合解剖结构影像(CT、MRI、B 超等)和功能影像(功能磁共振成像、扩散张量成像、正电子发射体层摄影术等)的优势,多模态影像融合技术应运而生,并且有了较大发展,使神经外科的理念有了极大转变.近年来,以影像融合为基础的功能神经导航和术中磁共振成像等技术更是给神经外科带来革命性的变化,使神经外科尤其是脑实质内病变的手术方式取得显著进步.利用多模态功能神经导航技术可以标记并在术中保护重要脑功能结构,以大化地提高患者术后生存质量,有效延长患者术后生存时间,对改善重要脑功能区的手术疗效、减少术后并发症具有重要临床意义.

人脂肪源性间充质干细胞在实验性脑胶质瘤靶向治疗中的应用

胶质母细胞瘤是常见的成人原发性恶性脑肿瘤.即使经过手术切除和标准同步放化疗及替莫唑胺辅助化疗,患者中位生存期也仅为14.60 个月.近年研究显示,人脂肪源性间充质干细胞(hAT-MSCs)具有向脑胶质瘤趋化迁移的特性,经修饰后携带单纯疱疹病毒胸苷激酶、酵母胞嘧啶脱氨酶-尿嘧啶磷酸核糖基转移酶和兔羧酸酯酶等基因的hAT-MSCs 分别联合更昔洛韦、5-氟胞嘧啶和伊立替康等抗肿瘤前药可发挥有效的抗胶质瘤作用,携带溶瘤病毒和表达肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体的hAT-MSCs 亦可发挥良好的抗肿瘤功效.本文对此领域的研究进展进行总结,以期为基于hAT-MSCs的胶质瘤靶向治疗提供借鉴.

脑功能区胶质瘤手术中唤醒麻醉技术

脑功能区胶质瘤患者手术应在尽可能切除病灶的同时大限度地保护脑功能,术中唤醒麻醉技术是能够达到以上目的 的安全且有效的麻醉方法.开颅、关颅期间采用血浆靶控输注技术可达到有效麻醉镇静程度,并通过头部神经阻滞为患者提供充分镇痛,喉罩可于术中有效控制呼吸道保证通气.脑功能区监测及病灶切除期间,通过调控血浆靶控输注参数能使患者达到手术满意的清醒程度.

Current concepts in glioblastoma imaging

非典型脉络丛乳头状瘤:一例报告并文献复习

目的 报告一例非典型脉络丛乳头状瘤患者临床表现和组织病理学特征,并复习相关文献.方法 与结果男性患儿,1 岁.主因跌倒后呕吐3 d 入院,体格检查均未见明显异常.CT 显示左侧侧脑室占位性病变,密度略增高,侧脑室扩张、脑积水;相邻区域部分脑组织水肿.术中可见肿瘤组织呈灰白色、质地不均匀,血供丰富,与脑室内脉络丛粘连.光学显微镜观察大部分肿瘤细胞围绕纤维血管呈轴心排列形成乳头状结构,肿瘤细胞无明显异型性;部分区域肿瘤细胞呈实性团块状及小片状生长结构,细胞密度增加,呈轻至中度异型,局灶性坏死;部分肿瘤细胞胞质嗜酸性,可见少量肿瘤巨细胞,偶见核分裂象,计数为2 个/10 HPF.免疫组织化学染色肿瘤细胞表达广谱细胞角蛋白、突触素、细胞角蛋白8/18、波形蛋白、平足蛋白,灶性表达整合酶作用子-1;但不表达S-100 蛋白、细胞角蛋白19、神经元核抗原、胶质纤维酸性蛋白、上皮膜抗原、嗜铬素A 及细胞角蛋白7 和20;Ki-67 抗原标记指数约为8%.手术后随访6 个月,肿瘤无复发.结论 非典型脉络丛乳头状瘤为发生于脑室系统、生物学行为介于良性与恶性之间的罕见肿瘤,婴幼儿高发,手术完整切除肿瘤后预后良好,偶有复发.

孤立性纤维肿瘤

孤立性纤维肿瘤为梭形细胞肿瘤,由纤维母细胞组成,其间存在带状胶原.常见于成人,以女性好发.几乎所有孤立性纤维肿瘤均与脑膜相关,偶尔发生于脑室或脊髓内.肿瘤由大小较为一致的梭形和(或)椭圆形细胞组成,肿瘤细胞排列成短束状、旋涡状或片状;细胞间嗜伊红"电线"样胶原为其特征(图1);细胞疏密不均匀,部分区域肿瘤细胞密集,排列成束状,部分区域以胶原为主,细胞密度较低的区域可类似于脑膜瘤;肿瘤细胞边界不清,细胞核染色质呈淡染,核仁不明显,核分裂象少见(图2).

颅咽管瘤

颅咽管瘤(CP)为先天性颅内良性肿瘤,其发病率居儿童鞍区肿瘤首位,在成人鞍区肿瘤中仅次于垂体瘤.颅咽管瘤多为囊实性、囊性分叶状,少数为实性.囊实性者囊性部分多位于鞍上,实质部分位于囊性部分下方邻近蝶鞍处;囊壁表面光滑,囊液呈机油样,为液化的上皮细胞碎屑(角蛋白样物)伴胆固醇结晶.组织学上可分为牙釉质型(多见于儿童)和鳞状乳头型(多见于成人).

磁敏感加权成像技术在脑弥漫性星形细胞瘤分级中的诊断价值

目的 探讨磁敏感加权成像(SWI)技术在脑弥漫性星形细胞瘤分级中的诊断价值.方法 43 例脑弥漫性星形细胞瘤患者分别于术前行横断面MRI 常规T1WI、T2WI、FLAIR 序列和横断面磁敏感加权成像(SWI)检查,观察SWI 序列对肿瘤小血管和出血灶(微小性出血及非微小性出血)的显示能力,分析在SWI 序列上不同级别星形细胞瘤肿瘤实质信号、小静脉分布及肿瘤出血灶特点,计数和比较不同级别星形细胞瘤肿瘤小静脉数目、微小性出血灶数目和非微小性出血面积.结果 SWI 序列对肿瘤小血管和微小性出血灶数目,以及非微小性出血面积的显示优于常规扫描序列,且差异有统计学意义(均P < 0.01).在SWI序列上,Ⅱ级星形细胞瘤肿瘤实质部分以高信号为主,小静脉分布稀疏,出血少见;Ⅲ级和Ⅳ级星形细胞瘤以等和稍低信号为主,小静脉密集分布,均伴有出血.Ⅱ ~ Ⅳ级星形细胞瘤肿瘤小静脉计数分别为(3.77 ± 1.11)、(11.86 ± 1.22)和(20.00 ± 1.32)根,肿瘤微小性出血灶计数分别为(0.47 ± 0.39)、(3.32 ± 0.42)和(4.38 ± 0.46)个,肿瘤非微小性出血面积分别为(0.78 ± 1.31)、(3.05 ± 4.40)和(4.23 ± 4.55)cm2,组间总体差异均有统计学意义(均P < 0.01).结论 SWI 序列对脑弥漫性星形细胞瘤肿瘤小血管和出血灶的显示优于常规MRI序列;不同级别星形细胞瘤肿瘤实质信号特点、小静脉分布特点和出血情况各异;计数和测量肿瘤小静脉和微小性出血灶数目,以及非微小性出血面积有助于星形细胞瘤的准确分级.

多模态多维影像融合技术在脑胶质瘤手术中的应用

目的 总结1.5T 术中磁共振成像联合神经导航技术用于脑胶质瘤外科手术的初步经验.方法 回顾49 例脑深层或功能区胶质瘤患者临床资料,分析高场强术中磁共振成像联合神经导航技术对其手术策略、肿瘤切除程度、神经功能保留情况及对神经功能转归的影响.结果 每例患者均于术中行磁共振成像扫描1 ~ 3 次,平均(1.57 ± 0.68)次.首次术中磁共振成像肿瘤全切除者17 例、不同程度肿瘤残留者32 例,显著影响手术策略构成比约为65.31%(32/49).残留者中9 例术中磁共振成像或神经电生理监测提示肿瘤边缘毗邻脑功能区或重要解剖结构,未行全切除;余23 例重新注册经导航指引终实现影像学全切除.初次手术肿瘤全切除率为34.69%(17/49),术中磁共振成像联合神经导航辅助下实现全切除率46.94%(23/49);终影像学全切除率提高至81.63%(40/49).术后6 个月随访,19 例神经功能改善,30 例神经功能恢复或接近术前水平;无一例肿瘤进展.结论 高场强磁共振成像联合神经导航技术用于脑胶质瘤外科手术可提高肿瘤全切除率,保护患者神经功能.

自动免疫组织化学染色仪在胶质瘤病理诊断中的应用

目的 探讨Leica BOND-MAXTM 全自动免疫组织化学染色仪标记的Ki-67 抗原在胶质瘤组织病理学诊断中的意义.方法 选择经神经外科手术切除并经病理明确诊断的胶质瘤组织标本共计120 例(WHOⅠ ~ Ⅳ级各30 例),分别采用全自动免疫组织化学染色仪和手工操作EnVision 二步法进行组织病理学检测.结果 不同WHO 分级与不同染色方法之间存在交互作用,且两种染色方法检测胶质瘤细胞胞核Ki-67 抗原标记指数差异具有统计学意义(均P = 0.000).两种染色方法对WHOⅠ级和Ⅱ级胶质瘤细胞胞核Ki-67 抗原标记指数的检测差异无统计学意义(均P > 0.05);但WHOⅠ、Ⅱ级与Ⅲ、Ⅳ级之间,以及WHOⅢ级与Ⅳ级之间及其同一病理级别之间比较,全自动免疫组织化学染色仪检测胶质瘤细胞胞核Ki-67 抗原标记指数均高于手工染色法(均P < 0.05).结论 全自动免疫组织化学染色仪新技术带来的标准化可为组织病理学诊断提供更为准确的依据,对于分析和判断胶质瘤分级和预后具有重要意义.

IDH1基因突变对胶质瘤诊断及预后意义

目的 通过对幕上胶质瘤细胞IDH1 基因突变检测,研究IDH1 基因突变对胶质瘤临床诊断及预后的意义.方法 提取315 例幕上胶质瘤(WHOⅠ级3 例、Ⅱ级95 例、Ⅲ级37 例、Ⅳ级180 例)患者手术切除标本IDH1 基因DNA,经聚合酶链反应扩增后直接测序,同时对患者年龄、性别、肿瘤生长部位、切除范围、Karnofsky生活质量评分和生存时间等进行多因素分析,了解IDH1 基因突变对患者预后的影响.结果 经对315 例胶质瘤标本测序共发现112 例发生IDH1 基因突变,突变率约为35.56%,均为R132H 型突变.不同病理分级胶质瘤基因突变率分别为WHOⅡ级72.63%(69/95)、Ⅲ级24.32%(9/37)、Ⅳ级18.89%(34/180),不同级别突变率比较差异具有统计学意义(均P = 0.000);WHOⅣ级胶质瘤发生突变的患者中18 例为原发性、16 例为继发性胶质母细胞瘤,突变率分别为11.39%(18/158)和72.73%(16/22),后者显著高于前者且差异有统计学意义(χ2 = 23.654,P = 0.001).生存分析显示,IDH1 基因突变对患者预后有显著影响.结论 WHOⅡ ~ Ⅳ级胶质瘤均可发生IDH1 基因突变,其中以WHOⅡ级和Ⅳ级中的继发性胶质母细胞瘤基因突变率较高.IDH1 基因突变对患者生存时间有明显影响,发生IDH1突变者预后良好,提示IDH1 基因突变对胶质瘤患者诊断及预后有重要临床预测价值.

复发难治部位恶性胶质瘤的手术及治疗策略

研究背景复发恶性胶质瘤由于肿瘤浸润而侵犯重要神经或脑深层结构,进一步增加再次手术和治疗的难度.因此,如何制定合理的治疗策略,在大限度切除肿瘤的同时保证患者基本生存质量,是目前争论的热点.本文旨在探讨复发恶性胶质瘤的合理治疗方式和佳手术策略.方法 对4 例典型复发恶性胶质瘤患者术前影像、术中操作、术后并发症,以及远期随访结果进行综合评价,阐述对其治疗策略.结果 其中2 例术后MRI 检查显示复发肿瘤位于T2WI 少量水肿残余部位;1 例根据T2WI 所示于术中行水肿带扩大切除,术后近期出现感觉性失语和右侧肢体乏力,经改善脑循环、高压氧,辅助针灸及物理康复训练症状明显改善;1 例脑干胶质瘤采取激光刀精确"雕刻式"手术切除,术后未出现明显神经功能障碍表现,恢复良好.4 例患者术后均接受替莫唑胺(200 mg/kg,5 d/28 d)化疗,平均随访(14.00 ± 12.50)个月.结论 对于明显复发的恶性胶质瘤患者,再次手术仍是延长生存时间的关键,扩大切除T2WI 所示水肿带能减少肿瘤复发机会.在保持患者术后基本生存质量(Karnofsky 生活质量评分> 70 分)基础上,应采用病灶扩大全切除;而针对毗邻脑功能区的肿瘤病灶,则应采取精确"雕刻式"切除,尽量减少肿瘤细胞残留.

镇静深度对幕上胶质瘤术中局部脑氧饱和度监测的影响

目的 观察幕上胶质瘤手术中麻醉诱导和维持阶段镇静深度改变对患者局部脑氧饱和度的影响.方法 共30 例美国麻醉医师协会病情分级Ⅰ ~ Ⅱ级、择期行幕上胶质瘤切除术的患者,以罗库溴铵、舒芬太尼以及靶控输注丙泊酚进行麻醉诱导,气管插管后全凭静脉麻醉分别以丙泊酚血浆浓度2.80 ~ 3.20 μg/ml和瑞芬太尼0.10 ~ 0.20 μg/(kg·min)维持麻醉,手术前连续监测并记录30 组脑电双频指数、局部脑氧饱和度、平均动脉血、心率等各项监测指标直至手术开始.结果 麻醉诱导过程中,随着镇静程度的加深,脑电双频指数逐渐下降,相应局部脑氧饱和度也随之出现变化,且二者之间呈负相关(r = - 0.803,P = 0.001);而麻醉维持阶段,脑电双频指数与局部脑氧饱和度无关(r = 0.147,P = 0.396).结论 在全凭静脉麻醉下施行幕上胶质瘤切除术,局部脑氧饱和度监测能够准确地反映镇静深度对脑氧供需平衡的影响.

神经外科术中唤醒麻醉对患者术后神经心理功能的影响

目的 评价神经外科术中唤醒麻醉患者术后神经心理功能与生活质量.方法 回顾调查81 例于唤醒麻醉条件下行脑胶质瘤切除术且随访资料完整患者的临床资料,依据年龄、性别、文化程度、肿瘤位置和特征,以1∶1 配对选择同期于非唤醒麻醉状态下行脑胶质瘤切除术患者作为对照组,通过电话随访了解患者术后神经功能及心理状况,采用36 条目简明健康调查表评价患者生活质量.结果 完成全部调查研究的唤醒麻醉组和非唤醒麻醉组患者各73 例,唤醒麻醉组21 例存在术后神经功能缺损症状与体征,12 例术后出现心理异常,30 例存在术中知晓;而非唤醒麻醉组患者28 例术后出现神经功能缺损,8例存在心理异常,无一例患者存在术中知晓.唤醒麻醉组术后远期(> 6 个月)神经功能评价仅9 例仍存在神经功能缺损症状与体征,少于非唤醒麻醉组的18 例(P = 0.038);术后初期、中期和远期神经功能评价,两组患者生活质量评分差异无统计学意义(均P > 0.05).结论 神经外科术中唤醒麻醉脑胶质瘤切除术是切除位于或邻近脑功能区肿瘤的主要手术方式,可以减少术后远期神经功能缺损发生率,适当的麻醉管理不会造成患者创伤后心理障碍,亦不影响其术后生活质量.

术中直接皮质电刺激在功能区胶质瘤手术中的应用

目的 探讨直接电刺激在脑功能区胶质瘤手术中的应用方法和临床意义.方法 对2003年1月-2012年1月接受大脑功能区胶质瘤手术中行功能区直接电刺激的157例患者的临床资料进行回顾总结.结果 术中经皮质电刺激4 例呈阴性,其余153 例分别刺激出运动功能区皮质(139 例)、感觉功能区皮质(21 例)和语言相关功能区皮质(91 例);计数中断阳性区域主要位于左侧中央前回下方、额下回盖部、额下回三角部、额中回后部和额上回后部.术后MRI 显示全切除92 例(58.60%)、次全切除55 例(35.03%)、部分切除10 例(6.37%).术后病理证实:低级别胶质瘤共110 例(70.06%),包括星形细胞瘤71 例、少突胶质细胞瘤26 例和少突-星形细胞瘤13 例;高级别胶质瘤47 例(29.94%),分别为胶质母细胞瘤19 例、间变性星形细胞瘤15 例和间变性少突胶质细胞瘤13 例.术后53 例(33.76%)出现短暂性肢体运动障碍、39 例(24.84%)出现短暂性语言功能障碍,仅4 例(2.55%)发生永久性神经功能障碍.结论 皮质电刺激技术是一种可靠无创的脑功能区定位方法,用于脑胶质瘤外科手术可大程度并安全切除肿瘤.

高压氧对脑内种植GL261胶质瘤C57小鼠尼莫司汀化疗后生存期的影响

目的 观察高压氧辅助治疗对脑内种植GL261 胶质瘤细胞系C57 小鼠尼莫司汀(嘧啶亚硝脲)化疗后平均生存期的影响.方法 于C57 小鼠右侧尾状核种植GL261 胶质瘤细胞,术后第7 天分别接受单纯高压氧或单次尼莫司汀化疗或高压氧与尼莫司汀联合治疗,观察不同治疗方法对荷瘤鼠生存期的影响.结果 大体标本观察显示,不同处理组荷瘤鼠肿瘤体积均较大、占位效应明显,正常脑组织受压严重、中线结构偏移,但不同处理组肿瘤体积比较差异无统计学意义(F = 0.602,P = 0.618).平均生存期(F = 12.177,P = 0.000)评价和Kaplan-Meier生存曲线分析(χ2 = 13.604,P=0.003)显示,单纯高压氧治疗(χ2 = 0.365,P = 0.546)和单次尼莫司汀化疗(χ2 = 0.884,P = 0.347)对荷瘤鼠生存期无明显影响;高压氧联合尼莫司汀化疗(χ2 = 9.962,P = 0.002)可延长荷瘤鼠生存时间,且疗效优于单纯高压氧治疗(χ2 =6.925,P = 0.008)和单次尼莫司汀化疗(χ2 = 7.152,P = 0.007).结论 高压氧对颅内种植GL261 胶质瘤细胞系的C57 小鼠生存期和生长无明显影响和促进作用,联合尼莫司汀化疗则可使荷瘤鼠平均生存期明显延长,提示高压氧对尼莫司汀化疗具有增效作用.

华山医院术中神经电生理监测临床实践规范介绍

神经电生理监测技术是术中脑功能区定位技术的金标准.综合唤醒手术、术中感觉运动诱发电位监测、术中皮质电刺激与皮质下电刺激等电生理学技术,可实现术中脑功能区皮质及皮质下功能通路的精确定位和实时保护.复旦大学附属华山医院根据既往多年临床实践,制定了适用于本单位的<术中神经电生理监测临床实践规范>,其内容涵盖各类常见神经外科疾病的术中神经电生理监测技术标准和操作规范,已经在本院临床应用,切实提高了手术疗效.