单侧脑顺行灌注保护在主动脉全弓置换术中的应用

目的 观察在主动脉全弓置换术中应用单侧脑顺行灌注保护的效果.方法 收集2010年1月至2012年3月连续53例主动脉全弓置换术患者资料,按术中脑保护方法分为单纯深低温停循环组(DHCA)和经右锁骨下动脉插管于停循环中行单侧脑顺行灌注组(UACP),比较两组患者体外循环时间、停循环时间、停循环温度、变温时间、术后气管插管时间、监护室滞留时间、住院时间、死亡及神经系统并发症的发生率.结果 较DHCA组比,UACP组停循环时间较长(P=0.007),停循环时鼻咽温度、直肠温度均较高(P =0.000),体外循环时间(P=0.011)、降温时间(P =0.000)、升温时间(P=0.000)则缩短,术后气管插管时间(P =0.011)、监护室滞留时间(P=0.015)明显缩短,住院时间无差异(P=0.146).术后DHCA组死亡2例,UACP组无死亡,死亡率无差异(P=0.495).术后DHCA组偏瘫1例,UACP组截瘫1例,比较无差异(P=0.705).结论 主动脉全弓置换术中,经右锁骨下动脉插管于停循环中行UACP保护简便、安全、有效,能缩短体外循环时间、减少体外循环本身和过度低温损伤,在需要停循环时间较长的手术中,其优势可能更为明显.

先天性心脏病手术后并发多脏器功能障碍综合征的临床分析

目的 总结小儿心脏手术后多脏器功能障碍综合征(MODS)病例的临床特点,探讨发生MODS患者中导致死亡的危险因素和防治措施.方法 收集2001年1月至2010年12月本科先天性心脏病术后并发MODS患者35例,男21例,女14例；年龄(6.43 ±4.65)岁；体重(16.52 ±9.12)kg.将其中并发MODS的患者分为死亡组与存活组,进行比较,回顾性分析导致死亡的高危因素,总结脏器衰竭数目及MODS评分与病死率的关系.结果 本组病死率为51.4％ (18/35).①受累器官的发生率依次为心脏100.0％ (35/35)、肺脏80.0％(28/35)、肾脏60.0％ (21/35)、肝脏14.3％(5/35)、血液系统11.4％(4/35)及中枢神经系统5.7％(2/35),其中心、肺出现受损的时间早.②脏器衰竭数目在2、3、4、≥5个时对应的病死率分别是25.0％、45.5％、77.7％、100.0％；MODS评分与本组病死率亦呈显著正相关.③与存活患者相比,死亡患者体外循环时间、主动脉阻断时间明显延长,二次转机、围术期意外事件发生率显著增高(P＜0.O1).结论 心肺功能受损是导致小儿心脏术后MODS的原发病,MODS死亡率随脏器衰竭数目和MODS评分的增加而递增,死亡的高危因素为体外循环时间及二次转机、围术期意外事件,重在预防.

不同的体外循环温度和方法对婴儿外周血CD34+/c-kit+干细胞表达的影响

目的 研究浅低温(MH)、深低温停循环(DHCA)和深低温停循环加选择性脑灌注(DHCA+ SCP)三种转流方法对先天性心脏病婴儿外周血CD34 +/c-kit+干细胞表达变化的影响.方法 33例先天性心脏病手术患者分为:10例MH组,10例DHCA组和13例DHCA+ SCP组.分别于转流前(T0)、转流结束后12 ～24 h(T1)、转流结束后4～5 d(T2)测定外周动脉血中CD34 +/c-kit+干细胞含量变化.结果 T0:MH组、DHCA组和DHCA+ SCP组患者外周血CD34+/c-kit+干细胞含量无显著差异(P ＞0.05)；T1:DHCA组CD34 +/c-kit+干细胞含量显著高于MH组和DHCA +SCP组(P＜0.01)；T2:DHCA组CD34+/c-kit+干细胞含量也显著高于MH组以及DHCA +SCP组(P＜0.01).结论 DHCA方法与MH和DHCA+SCP方法相比会导致外周血CD34+/c-kit+干细胞表达的升高,可能存在不同程度骨髓向外周血动员修复,为提高临床治疗效果提供新思路.

停循环和局部脑灌在主动脉弓中断手术中的应用

目的 比较深低温停循环(DHCA)与局部低流量脑灌(RCP)在小儿主动脉弓中断(IAA)纠治手术中的应用效果.方法 总结31例3个月以下的IAA合并室间隔缺损、房间隔缺损的婴儿手术病例,分为DHCA和RCP两组不同的体外循环方式,对术中转流时间,阻断时间,红细胞比容,停循环或脑灌时间,呼吸机插管时间,ICU滞留时间,术后低心排出量,肾功能衰竭,肺部炎症,出凝血障碍,多器官功能障碍,神经系统并发症,院内死亡率等情况进行分析.结果 RCP组手术的体外循环时间,阻断时间及脑灌时间显著长于DHCA组.DHCA组患儿死亡1例,神经系统并发症2例,RCP组无死亡和神经系统并发症,但两组无统计学差异.结论 IAA手术需要较长时间在主动脉上进行操作,采用RCP技术可以更好的保护神经系统功能,减少并发症.

婴幼儿体外循环中人工胶体液代替血浆的综合评价

目的 探讨8 kg以上婴幼儿体外循环中人工胶体液代替血浆的效果与安全性.方法 90例在体外循环下行先天性心脏病首次矫正手术的患儿随机分为三组,分别应用佳乐施、万汶和血浆预充.胶体总量(预充量+转中用量)高达20ml/kg.分时点观察胶体渗透压、血红蛋白(Hb)、血小板、白蛋白、总蛋白、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、超滤量、尿量、胸液量、气管插管时间及ICU停留时间,进行统计学分析.结果 佳乐施组和万汶组在Hb、血小板、白蛋白、总蛋白、肾功能(BUN、Cr)、超滤量、各时点的胸液量及尿量、乳酸方面与血浆组无差异(P＞0.05).佳乐施组、万汶组预充液的胶体渗透压高于血浆组(P＜0.05),三组患儿转前、转中、转后与术后24 h的血浆胶体渗透压无差异(P＞0.05).万汶组和佳乐施组在气管插管时间与ICU时间上稍短于血浆组,但无统计学差异.结论 8 kg以上患儿可应用万汶或佳乐施代替血浆预充,整个体外循环中胶体用量在20 ml/kg以下比较安全.

心脏瓣膜置换术后早期认知功能障碍相关危险因素研究

目的 观察和评测体外循环下心脏瓣膜置换术后早期术后认知功能障碍,统计相关发生率并分析其相关临床危险因素.方法 连续观测行无代谢性疾病及神经系统疾病心脏瓣膜置换术患者90例.收集患者的一般信息、教育程度、原发性高血压病病史、ASA分级、心脏功能分级、术前心脏射血分数、主动脉阻断开放体位、手术时间、麻醉时间、体外循环时间、阻断时间、复温时间及麻醉药物种类和使用剂量等参数,采用简易智力心理量表(MMSE)评分方法对患者进行术前和术后评分.术前术后MMSE评分下降2分及以上的患者为术后认知功能障碍,所有数据录入SPSS14.0行logistic多因素统计分析,P＜0.05为统计学意义上有显著差异.结果 多因素分析显示,年龄OR值为1.34(1.01～1.78,95％ CI),阻断时间OR值为2.17(1.09 ～4.32,95％CI),七氟烷吸入浓度OR值为0.505(0.34 ～0.74,95％ CI),均具有显著统计学意义(P＜0.05).结论 年龄和主动脉阻断时间是体外循环下心脏瓣膜置换术术后早期认知功能障碍的相关危险因素.七氟烷在临床应用浓度下,随吸入浓度的提高,术后认知功能障碍的发生率呈下降趋势.

深低温停循环主动脉外科术后严重低磷血症的研究

目的 研究主动脉外科术后严重低磷血症发生率及其对患者预后的影响.方法 回顾性分析2011年1月～2012年8月深低温停循环主动脉手术病历资料178例,收集患者术前、术中、术后变量,包括术后两天血磷浓度、机械通气时间、ICU时间等.根据手术后第一天血磷浓度是否≤0.48 mmol/L分为严重低血磷组及对照组.对两组术前、术中、术后变量做统计学分析.结果 急诊患者出现严重低血磷概率较高；严重低磷血症患者比对照组患者术后24h内使用的血管活性药物种类多,氧合指数低.结论 严重低磷血症是主动脉手术后常见并发症,且与术后氧合指数和血管活性药使用剂量相关,建议对心脏术后患者常规检测血磷水平.对术后严重低磷血症的干预治疗及疗效需做进一步研究.

开辟绿色通道救治动脉瘤患者的体外循环应对策略

目的 探讨开辟绿色通道救治动脉瘤患者的体外循环(CPB)应对策略,以及术中重要脏器的保护方法.方法 回顾性分析本院从2010年1月至2012年3月开辟绿色通道救治的37例动脉瘤患者；其中Stanford A型主动脉夹层29例,升主动脉瘤3例,马凡综合征5例；行升主动脉替换9例(合并冠状动脉旁路移植l例),升主动脉+主动脉半弓替换3例,升主动脉替换+术中支架植入11例,Bentall术10例,Bentall术+术中支架植入术4例.CPB采用右侧股动脉插管6例,右侧腋动脉插管22例,右侧股动脉及右侧腋动脉插管的单泵双管灌注9例；采用中度低温19例,深低温停循环(DHCA)及上腔静脉逆行灌注(RCP)4例,DHCA及选择性脑顺行灌注(SACP)14例；常规使用自体血液回收系统(ICS).结果 本组病例CPB时间164～343(222.1±30.2) min;主动脉阻断时间47 ～215(119.7±29.1) min；DHCA时间3～49(24.5±11.3)min;术中或术毕进行超滤31例,滤出液体250～4 300(2396.3±829.1)ml；ICS洗涤红细胞176 ～1 645(647.4±209.1) ml.术后清醒时间8 ～76(32.7±14.3)h,术后死亡4例,包括多器官功能衰竭3例,心跳骤停1例；其余患者均康复出院,无神经系统功能障碍及与CPB相关并发症.结论 根据手术部位和方法,选择相应的插管位置及CPB方法是绿色通道动脉瘤患者手术成功的基础,加强术中CPB管理及重要脏器保护是减少术后并发症的关键.

大鼠体外循环后血浆二胺氧化酶与小肠黏膜基质蛋白变化的相关性研究

不同温度大鼠无血预充深低温停循环模型的建立

目的 建立温度可控的大鼠深低温停循环(DHCA)完全脑缺血模型.方法 23只SD大鼠分为五组.A组:DHCA 15～20℃(n=5);B组:DHCA 20 ～25℃ (n =5)；C组:DHCA 25 ～30℃ (n =5)；D组:常温体外循环组(n=5)；E组:假手术组(n=3).七氟烷诱导麻醉,颈静脉置入自制多孔静脉引流管为静脉引流端,左侧股动脉22G套管针穿刺监测血压,鼠尾动脉20G套管针穿刺为动脉灌注端,转机过程中分别于6个时间点抽取血气,记录各时间点血气值及复跳时间.结果 2只大鼠死亡,其余21只大鼠均顺利完成实验过程,DHCA各组心脏复跳后,乳酸值明显升高,血压、心率较D、E组降低.结论 本实验模型可用于研究温度及其他干预条件下DHCA对大脑及其他脏器的影响.

心室辅助装置部分辅助对羊心脏血流动力学的影响

目的 探讨左心室辅助装置在体部分辅助健康实验羊及对羊心脏血流动力学影响.方法 实验中,通过心室辅助装置绵羊在体植入辅助实验,辅助装置入口通过不停跳方式植入左心尖,出口与降主动脉吻合.术前以及术后测量羊心输出量、平均动脉压、左房压、左室压(舒张期和收缩期)和心率等血流动力学参数.结果 8例实验动物,5例术后存活超过24h.实验期间辅助装置没有机械故障发生.实验羊植入心室辅助装置在体部分辅助后,扰乱了羊正常的血液动力学状态,增加了心输出量,降低了心率及左室舒张末期压力,但是平均动脉压、左房压没有显著变化.结论 正常实验羊植入心室辅助装置部分辅助支持后,左心室工作量减少,实验动物保持了一个比较正常的心脏血流动力学状态.

体外膜肺氧合技术在急性肺栓塞中的应用

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征.在美国等西方国家,肺栓塞的发病率和死亡率在心血管疾病中占第3位[1,2].未经治疗的APE死亡率高达30％,如能得到及时诊断和有效治疗,死亡率可以下降至2％～8％[3].高危APE患者,如果药物治疗失败或没有条件进一步诊治,会出现生命危险,而体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)在临床上可为APE患者提供机械辅助支持,快速干预挽救生命.早在1976年就有使用ECMO成功治疗APE的报道[4],近年来随着科学技术的发展,ECMO在APE的临床应用逐年增加.

SUMO化调节在深低温停循环脑保护机制中的研究进展

深低温停循环(deep hypothermic circulatory arrest,DHCA)作为一种复杂的体外循环技术应用于复杂先心病矫治和大血管手术,目的是为外科医生提供清晰无血的术野.但应用DHCA需要完全阻断动脉血流,因此,会导致患者术后发生不同程度的一过性或永久性的神经功能障碍[1],主要包括术后精神错乱、焦虑、瞻望、意识不清、中风和昏迷等.有研究表明,DHCA后一过性和永久性的神经功能障碍的发生率高达8％和9.3％[2],因此,DHCA中如何避免和减轻缺血后脑损伤的研究成为目前研究的热点.传统的机制认为在DHCA过程中通过应用深度低温降低缺血神经细胞的能量代谢和低温状态下神经细胞的ATP损耗,但其详细机制未被完全阐明[3].

糖尿病心肌对常规保护措施抵抗机制的研究进展

随着生活水平提高和生活方式的改变,近年来糖尿病的发病率增长加快,到2011年全球糖尿病患者约3.66亿,到2030年可能增加到5.52亿.糖尿病为心血管疾病的重要危险因素,其发生缺血性心脏病是非糖尿病患者的2～3倍,糖尿病患者行冠状动脉旁路移植术后具有更高的死亡率[1].因此,糖尿病患者行心脏手术时的心肌保护成为亟待解决的问题.然而,对于糖尿病心肌的心肌保护的研究却未得到理想的效果.在临床研究中,心肌梗死24h前的心绞痛为其后的急性心肌梗死提供了天然的类似缺血预处理(Ischemic preconditioning,IPC)的作用,与梗死前没有心绞痛症状的患者相比心肌损伤较轻、预后较好[2],但此效应在糖尿病患者中未观察到.

高碳酸血症脑保护作用的研究进展

脑是代谢水平高、血流丰富的器官,尽管脑组织的重量仅占体重的2％,但血流量却占心输出量的15％～20％.哺乳动物中,脑血管在正常情况下具有自主调节功能,即平均动脉压在50～150 mmHg时,脑血流(cerebral blood flow,CBF)相对稳定.当大脑处于病理状态时,如缺血再灌注、深低温停循环等,大脑会因为缺血缺氧而产生脑损伤.然而,越来越多的证据表明,高碳酸血症可以改善组织灌注和氧合[1].因此,当机体处于再灌注状态时,诱导机体处于轻至中度的高碳酸血症,可以在灌注压相对较低时,维持CBF相对恒定,这对大脑再灌注是有益的.高碳酸血症可以改善脑部灌注,增加脑部供血和供氧,主要是因为二氧化碳可以扩张脑部血管,其机制包括抑制Ca2通过电压依赖性钙通道[2]、激活ATP敏感性钾通道[3]、一氧化氮通路和大电导钙敏感性钾通道[4-5].

台大医院关于小儿体外膜肺氧合时的营养支持经验

台大医院积多年体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)生命支持时有关小儿营养方面的经验愿与同仁分享如下:1儿科患者营养需求儿科患者年龄包括0 ～16岁,身高及体重的悬殊及营养需求差异非常大(表1),其中早产儿的精算需求复杂,且0～1岁的孩童成长速度快,需要成分多,而基本营养素包括糖、脂肪、蛋白质及水分成反比例的减少,而其中特殊之处乃是除了基本需要量之外,还必须将"成长"需要的营养比例计算进去.

漫谈小儿心脏手术的心肌保护

对于关于未成熟心肌的心肌保护,医生不应该单纯把婴幼儿的心肌视作成人心肌的缩小版.未成熟心肌由于其特殊性,其心肌保护仍然存在巨大的挑战.针对未成熟心肌的心肌保护包括体外循环、麻醉方式和手术方式,以及心脏停搏液几个方面.而停搏液是影响心脏手术预后的重要因素.未成熟心肌的心肌保护包括停搏液的配方和灌注方式两个方面.首先,针对未成熟心肌的特点,停搏液的佳配方中排在重要位置的是钙的水平.Dr Baker等人1994年发表在Ann Thorac Surg的一篇报道中,使用St.Thomas停搏液的钙浓度在0～1.8mM/L范围时发现,钙浓度为0.3 mM/L时心肌酶的漏出量小.