冠状动脉内注射比伐卢定预防直接经皮冠状动脉介入治疗术中无复流或慢血流的探索性临床研究

目的：探讨冠状动脉内注射比伐卢定预防急性 ST 段抬高心肌梗死( ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention,PPCI)术中冠状动脉无复流或慢血流的作用。方法选取2015年7月至2015年12月沈阳军区总医院心内科及北京安贞医院急诊危重症中心收治的拟行 PPCI 的 STEMI 患者84例,以1∶1的比例随机分为对照组(不进行冠状动脉内注射比伐卢定,仅接受标准剂量静脉注射比伐卢定)40例和试验组(经冠状动脉内推注剂量为静脉负荷剂量50％的比伐卢定)44例。比较两组患者 PPCI 术后靶血管无复流或慢血流(TIMI 血流≤Ⅱ级)的发生情况。结果对照组和试验组患者术中[25例(62.5％)比24例(54.5％),P =0.460]、术后[6例(15.0％)比6例(13.6％),P =0.428]无复流或慢血流(TIMI 血流≤Ⅱ级)的发生率比较,差异均无统计学意义,且未发现与术后无复流或慢血流发生相关的危险因素。结论冠状动脉内应用比伐卢定在预防 STEMI 患者 PPCI 术中无复流或慢血流方面的获益并不明显,需要进一步探索合适的剂量,并进行大样本随机对照研究来验证。

边支血管内超声指导开通主支无残端慢性完全闭塞病变

目的：研究边支血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)指导开通冠状动脉主支无残端慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion,CTO)的可能性和疗效。方法自2010年4月至2016年9月,沈阳军区总医院心内科对14例冠状动脉主支有 CTO,闭塞处无残端但有分支的冠心病患者行边支内 IVUS,在 IVUS 指导下对主支 CTO 实施经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention,PCI)。结果经对角支内 IVUS 寻找前降支中段 CTO 闭塞段开口10例,比例高,占71.4％。 IVUS 指导导丝穿刺 CTO 残端成功12例,占85.7％。穿刺 CTO 残端后成功通过 CTO 达到远端真腔9例,占64.3％。共对12例患者首先尝试应用 Fielder XT 导丝,1例成功穿刺 CTO 残端。应用高硬度 CTO 专用导丝成功穿刺 CTO 残端11例。结论边支内 IVUS 指导开通冠状动脉主支无残端 CTO 是可行的,此种情况下应首选硬度较强的 CTO 专用导丝而非硬度较差的锥形导丝。

血栓抽吸后行直接冠状动脉支架置入术对急性 ST 段抬高心肌梗死患者的疗效观察

目的：评估血栓抽吸(TA)后行直接冠状动脉支架置入术对 ST 段抬高心肌梗死(STEMI)患者预后的影响。方法纳入2011年12月至2014年7月因 STEMI 入院且发病在12 h 内并行直接冠状动脉支架置入术、符合入选标准的患者443例,其中 TA 后直接置入支架患者113例(TA 组),TA 后球囊预扩张(BP)患者330例(TA + BP 组)。主要终点：12个月主要不良心血管事件(MACE)的发生情况；次要终点：靶血管远段栓塞和支架内血栓形成。结果所有患者均成功置入支架。 TA 组患者术后60 min 内 ST 段回落＞50％的比例(69.0％比51.8％,P =0.001)显著大于 TA +BP 组,差异有统计学意义。 TA 组 TIMI 血流≥Ⅱ级在 TA 后即刻(76.1％比65.8％,P =0.043)、支架置入前/ BP 后(76.1％比62.4％,P =0.012)、支架置入后(92.0％比84.5％,P =0.042)及手术结束前(95.6％比91.2％,P =0.033)比例显著大于 TA + BP 组,差异均有统计学意义；而术中因 TIMI 血流欠佳或血栓负荷仍较重而补救性使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制药的比例(16.8％比27.6％,P =0.026)及靶血管远段栓塞的比例(6.2％比13.3％,P =0.040)显著低于 TA + BP 组,差异亦均有统计学意义。虽然两组患者在住院期间和随访12个月的 MACE 发生率比较差异无统计学意义,但 TA 组患者总 MACE 发生率(5.3％比11.8％,P =0.041)显著低于 TA + BP 组,差异有统计学意义。结论TA 后行直接冠状动脉支架置入术可改善 STEMI 患者终的心肌再灌注,从而改善患者短期临床预后。

主动脉内球囊反搏在冠状动脉旁路移植术围术期患者中的应用分析

目的：探讨主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)在冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)围术期患者中的应用价值。方法回顾性分析2010年10月至2015年2月青岛阜外心血管病医院63例 CABG 围术期应用 IABP 患者的临床资料及 IABP 置入的时机、适应证、IABP 辅助前后血流动力学变化、预后等。结果63例患者中,术前置入 IABP 者6例,术中36例,术后21例。 IABP 辅助时间16~196(85.5±33.8)h,均未出现 IABP 相关并发症。 IABP 置入后4 h,患者的桡动脉平均压[(62.7±10.1)mmHg 比(53.6±11.7)mmHg]、尿量[(0.83±0.22) ml/(kg.h)比(0.28±0.13)ml/(kg.h)]较置入前显著上升(均 P ＜0.05),心率[(96±16)次/ min 比(103±17)次/ min]、中心静脉压[(10.2±2.1) mmHg 比(14.5±2.3) mmHg]、多巴胺用量[(6.5±0.4)μg/(kg.min)比(7.6±0.6)μg/( kg.min)]、肾上腺素用量[(0.050±0.016)μg/( kg.min)比(0.074±0.010)μg/(kg.min)]较置入前显著下降(均 P ＜0.05)。入住 ICU 时间4~30(13.2±3.8) d,58例康复出院,5例临床死亡,死亡率为7.9％。随访58例患者12个月,存活率为100％。结论在 CABG 围术期使用 IABP 辅助安全有效,能够快速纠正血流动力学紊乱。

经皮冠状动脉介入治疗术后接受非心脏外科手术患者的抗血小板药物治疗

越来越多患者在冠状动脉支架术后面临非心脏外科手术治疗,在围术期缺血和出血并发症的风险都显著增高。有文献报道,经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention,PCI)术后2年内,5％~15％患者面临非心脏外科手术治疗[1]。手术所引起的高凝和炎症内环境、围术期停用抗血小板药物以及早期支架置入部位内皮化不全等原因,均易造成非心脏外科围术期缺血风险增高。相关研究表明, PCI 术后早期,行择期非心脏外科手术所引起的主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE；包括全因死亡、非致死性心肌梗死、严重心律失常和靶血管血运重建)和支架内血栓风险高达8％~10％,远高于未行外科手术的患者(1％~5％)[2]。与支架内血栓形成相关的心肌梗死发生率约70％,致死率高达20％。围术期早期停用抗血小板药物是发生支架内血栓强的独立预测因素,而继续抗血小板药物治疗则增加出血风险[3-4]。因此,围术期抗血小板药物治疗策略是临床医师关注的复杂难题。本文就这一领域的相关进展阐述如下,为临床工作提供参考。

趋化素上调丝裂原活化蛋白激酶的表达促进大鼠球囊损伤后颈动脉重塑

目的：观察抑制趋化素基因对大鼠颈动脉球囊损伤后血管重塑的作用及机制。方法构建大鼠颈动脉球囊损伤模型,模型组只进行球囊损伤术,不进行局部转染；慢病毒对照组球囊损伤术后于颈总动脉局部灌注对照慢病毒30 min；慢病毒抑制组大鼠在球囊损伤术后于颈总动脉局部灌注趋化素基因缺陷慢病毒30 min。在颈动脉局部转染趋化素基因缺陷性慢病毒,转染后第3天采用Real-time PCR 检测颈动脉局部组织中趋化素的表达水平。观察抑制趋化素表达后颈动脉的内膜形态变化。采用5-溴-脱氧脲苷(BrdU)法检测颈动脉组织中血管平滑肌细胞的增殖情况,蛋白质免疫印迹法检测颈动脉组织中磷酸化的 p38丝裂原活化蛋白激酶(p-p38 MAPK)、磷酸化细胞外调节蛋白激酶(p-ERK 1/2)、磷酸化 c-jun 氨基末端激酶(p-JNK)的水平。结果在转染趋化素基因缺陷慢病毒后第3天,慢病毒抑制组趋化素 mRNA 水平显著低于模型组[(0.1633±0.02)比(1.005±0.02), P ＜0.001],差异有统计学意义。球囊损伤导致大鼠颈动脉内膜 BrdU 阳性颗粒明显增加,内膜显著增生,p-p38 MAPK、p-ERK 1/2、p-JNK 的蛋白水平显著上升；抑制颈动脉中趋化素表达后,大鼠颈动脉内膜 BrdU 阳性颗粒减少,内膜增生程度减轻,p-p38 MAPK 、p-ERK 1/2、p-JNK 的蛋白表达水平也随之显著下降。结论趋化素可以通过上调 p38 MAPK、ERK 1/2及 JNK 的磷酸化水平,促进颈动脉损伤后内膜增生的发生。

Meta 分析研究设计中的 PICOS 原则

Meta 分析是利用高质量的一级文献进行合并分析从而认识临床问题的重要循证方法。为了获得高质量的研究结果服务临床，在科学问题的构建过程中，通常依靠 PICOS 原则帮助完成研究设计。

《2016年欧洲心脏病学会肿瘤治疗与心血管毒性声明》解读

心血管疾病与肿瘤是全球负担大的两个慢性疾病。近年研究表明，心血管疾病肿瘤的研究焦点已从对单一疾病的预防和治疗转为对两者之间潜在关系的探讨[1]。肿瘤和心血管疾病常伴有共同的危险因素，肿瘤患者生存时限的延长造成了心血管疾病发病率和死亡率的升高；同时肿瘤的化学和放射治疗相关的心血管毒性也是关注的重点。鉴于肿瘤患者的特殊性，产生了新兴的交叉学科--肿瘤心脏病学。2016年8月28日欧洲心脏病学会(ESC)肿瘤治疗和心血管毒性协作组编写了肿瘤心脏病学领域首部纲领性指南文件《2016年 ESC 肿瘤治疗与心血管毒性声明》[2]。该声明从抗肿瘤药物引起心血管毒性的病理生理到防治做出了总结，并对诊治及慢性期的管理策略做出了规范和建议，对肿瘤患者心血管疾病的预防和诊疗有重要指导意义。

《2016年欧洲心血管疾病预防的临床实践指南》解读

自从2012年欧洲第5版心血管疾病预防指南(以下简称《2012年指南》)颁布以来,关于心血管疾病预防的新研究证据更加充实[1]。因此,2016年5月欧洲心脏病学会(ESC)联合其他9个心血管疾病预防学会共同发布了第6版《2016年欧洲心血管疾病预防的临床实践指南》(以下简称《2016年指南》)[2]。与《2012年指南》相比,《2016年指南》更加强调了人群整体角度的预防方法、特定疾病的干预、女性相关的临床情况、年轻患者以及特定种族人群。本文对《2016年指南》的主要内容从以下几个问题展开进行解读。

《2016年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会血脂异常管理指南》解读

2016年8月,欧洲心脏病学会( European Society of Cardiology,ESC)和欧洲动脉粥样硬化学会(European Atherosclerosis Society,EAS)联合发布了欧洲血脂异常管理指南(以下简称《2016年指南》)[1]。《2016年指南》以《2011年 ESC / EAS 血脂异常管理指南》(以下简称《2011年指南》)[2]为基础,并结合近5年的众多循证证据结果做出相应修订。总体上,《2016年指南》对血脂异常总的管理原则与既往指南一致,有以下几大特点。

《2015年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心血管造影与介入学会 ST 段抬高心肌梗死患者处理指南更新》解读

对于急性 ST 段抬高心肌梗死( ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者是否需要常规进行导管血栓抽吸,对于合并多支病变患者行直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)时是否应当同时处理非梗死相关动脉,一直是有争议的两大问题。鉴于大量循证医学证据[1-11],2015年10月,美国心脏病学会(American College of Cardiology,ACC)、美国心脏协会(American Heart Association,AHA)和美国心血管造影与介入学会( Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,SCAI)联合对《2011年美国心脏病学会基金会(ACCF)/ AHA/ SCAI PCI 指南》(以下简称《2011年指南》)[12]和《2013年ACCF/ AHA STEMI 指南》(以下简称《2013年指南》)[13]中有关 STEMI 合并多支病变处理策略和导管血栓抽吸应用策略部分进行了重点更新(以下简称《2015年指南更新》)[14]。《2015年指南更新》的发表,无疑对临床实践具有指导意义。

《2016年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》解读

心房颤动(房颤)是临床上常见的持续性快速心律失常之一,因可产生严重临床事件而受到人们的高度关注。据估算,在2010年世界上有2090万男性房颤患者,1260万女性房颤患者；在欧洲,到2030年将会有1400万~1700万房颤患者,每年将新增加12万~21.5万确诊房颤患者。在20岁以上人群中,房颤发生率大约为3％[1-2]；在高龄、高血压病、心力衰竭(心衰)、冠心病、瓣膜病、肥胖、糖尿病或慢性肾病患者人群中,房颤发病率明显增加。随着对无症状房颤检出手段的提高、人口老龄化和人群中易发房颤因素的增多,房颤发病率仍处在一个逐渐升高的状态。

《2016年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》非药物治疗部分解读

在2016年5月召开的欧洲心力衰竭年会上，欧洲心脏病学会(ESC)正式颁布了《2016年 ESC 急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》(以下简称《2016年指南》)[1]。该指南是在《ESC 急慢性心力衰竭诊断与治疗指南2012》(以下简称《2012年指南》[2]基础上，结合新研究证据，进行广泛讨论后制定的。本文重点介绍与心力衰竭介入治疗相关的内容。

《2016年美国心脏病学会/美国心脏协会冠心病患者双联抗血小板治疗疗程指南更新》解读

双联抗血小板治疗( dual anti-platelet therapy, DAPT)已成为接受支架置入的经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)后患者管理的基石,能够有效降低支架内血栓发生风险[1-2]。阿司匹林联合一种 P2Y12抑制剂是目前 PCI 患者DAPT 的金标准,可以显著降低不良心血管事件的发生率,所以在国内外指南中均被列为Ⅰ类建议[3-8]。但对 DAPT 的佳持续时间一直存在争议,不适当地缩短 DAPT 疗程可能会使患者缺血风险增加；而随着 DAPT 疗程的延长,一方面患者的治疗费用增加,依从性降低,另一方面患者的出血风险也相应增加,同时还可能会影响非心脏外科手术的实施[9]。因此,支架置入后 DAPT 的疗程需充分评估其获益与风险。

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借鉴指南指导实践

由专业学会制订心血管疾病临床实用指南开始于美国[1],之后,包括中国在内的各个国家的专业学会也先后开始效仿,制订自己的指南,以指导本国实践。目前,美国心脏病学会( American College of Cardiology,ACC)和美国心脏协会( American Heart Association,AHA)以及欧洲心脏病学会( European Society of Cardiology,ESC)制订的各个临床实用指南已经成为各国心血管医师的重要参考工具。美国30多年来的实践证明,临床实用指南对临床实践的影响力在不断扩大[2]。虽然很难评估这些指南对临床实践的影响结果,但是2012年对 ACC 和 AHA会员的调查显示,临床实践中常规应用指南率高达90％以上[3]。过去一年,ACC / AHA 和 ESC 先后更新、修订并发表了一些重要指南。本期选择了其中7个指南进行解读。同时本文介绍 ACC 和 AHA 指南的制订过程、指南建议的含义和指南存在的问题,帮助读者更好理解指南,指导临床实践。