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内皮多糖包被在感染性休克中的研究进展
感染性休克病理生理发生、发展过程极为复杂,其核心就是血管屏障功能受损导致的微循环障碍.血管内皮多糖包被是覆盖在内皮细胞管腔侧的一层带负电荷的网状结构,由蛋白聚糖、氨基葡萄糖、糖蛋白、糖脂和一系列血浆成分,通过调节血管通透性、抑制血细胞黏附等生理功能.多糖包被和内皮细胞一起构成血管的双层屏障.多糖包被在感染性休克的病理生理发生、发展过程中起着重要的作用.对多糖包被的保护或重构可能是感染性休克治疗的一个新的临床思路.
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脓毒性休克早期生理盐水复苏剂量和时机对内皮多糖包被的影响
目的 观察不同生理盐水(NS)复苏策略联合去甲肾上腺素(NE)对脓毒性休克早期兔肺内皮多糖包被的影响.方法 按随机数字表法将30只雄性新西兰大白兔分为假手术(Sham)组、模型组、30 mL和60 mL及时复苏组(30 mL、60 mL及时组)及30 mL延迟复苏组(30 mL延迟组),每组6只.采用盲肠结扎穿孔术(CLP)复制脓毒性休克动物模型;Sham组只开腹探查后关腹,不进行盲肠结扎、穿孔.30 mL、60 mL及时组和30 mL延迟组于制模后即刻或1 h静脉输注NS 30 mL/kg或60 mL/kg,持续1 h,联合NE 0.02～0.05μg·kg-1·min-1静脉泵入,维持平均动脉压(MAP)>75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),以5 mL/h NS维持至实验结束;Sham组和模型组仅给予5 mL/h NS.观察3个液体复苏组复苏前及复苏后即刻动脉血气变化.各组分别于制模0、3、6 h取颈内静脉血,采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血浆多糖包被标志物多配体蛋白聚糖-1(syndecan-1)水平;于制模6 h处死动物取肺组织,采用蛋白质免疫印迹试验(Western Blot)检测肺组织细胞间黏附分子-1(ICAM-1)、基质金属蛋白酶2(MMP-2)及syndecan-1的蛋白表达;采用免疫组化法观察肺组织syndecan-1阳性表达.结果 ① 血气分析:与复苏前比较,3个液体复苏组复苏后血乳酸(Lac)水平均明显降低,以30 mL及时组更加显著;中心静脉血氧饱和度(ScvO2)均明显升高,以30 mL延迟组更加显著;30 mL及时或延迟复苏对氧合指数(PaO2/FiO2)均有改善作用,但60 mL及时组PaO2/FiO2反而下降.② 血浆标志物:与Sham组比较,模型组血浆syndecan-1水平明显升高,并呈一定时间依赖性.采取30 mL及时或延迟复苏策略后,血浆syndecan-1水平在3 h即较模型组明显降低(ng/L:138.0±2.4、139.7±15.7比161.5±4.1,均P<0.05),但30 mL延迟组6 h syndecan-1水平较模型组明显升高(ng/L:213.1±19.4比206.4±15.5,P<0.05);60 mL及时组3 h和6 h血浆syndecan-1水平反而较模型组升高(ng/L:233.0±28.9比161.5±4.1,252.3±27.2比206.4±15.5,均P<0.05).③ 肺组织蛋白表达:与Sham组比较,模型组肺组织ICAM-1、MMP-2蛋白表达明显升高,而syndecan-1蛋白表达明显降低.采取30 mL及时或延迟复苏策略后,肺组织ICAM-1、MMP-2蛋白表达明显降低,syndecan-1蛋白表达明显升高,以30 mL及时组变化为显著,与模型组比较差异有统计学意义(ICAM-1蛋白:0.56±0.09比1.04±0.05,MMP-2蛋白:0.83±0.15比1.06±0.06,syndecan-1蛋白:2.09±0.08比0.99±0.03,均P<0.05);而60 mL及时组各蛋白表达变化趋势与其他两个复苏策略组相反.④ 免疫组化:Sham组syndecan-1阳性表达明显;模型组syndecan-1阳性表达强度明显减弱;30 mL及时或延迟复苏后syndecan-1阳性表达增强,但60 mL及时组syndecan-1阳性表达较模型组进一步减弱.结论 脓毒性休克时NS复苏剂量和时机均可影响肺血管内皮多糖包被的功能,以30 mL及时复苏对多糖包被的保护作用相对更好;NS复苏不及时或复苏过量都可使多糖包被降解更加明显,导致内皮通透性增加,微循环受损,加重肺损伤.
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多糖包被在感染性休克中的变化及临床意义
目的：探讨多糖包被代谢产物在感染性休克患者血液中的变化及临床意义。方法采用前瞻性对照临床研究方法，以2014年6月至2015年5月入住滨州医学院附属医院重症医学科年龄≥18岁且确诊为感染性休克的患者为研究对象，测定患者入组0、6、12、24和48h血中多糖包被降解产物透明质酸（HA）、硫酸乙酰肝素（HS）水平；以同期20例健康体检者作为对照。分析感染性休克患者血中HA、HS的变化；28d存活组和死亡组血中HA和HS水平的差异；采用Pearson相关法分析血中HA、HS水平与肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、序贯器官衰竭评分（SOFA）、血乳酸（Lac）、血小板、白蛋白的相关性。绘制受试者工作特征曲线（ROC），评估HA和HS对感染性休克患者预后的预测价值。结果共31例感染性休克患者入选，28d死亡17例，病死率为54.8%。感染性休克患者血中HA和HS水平均较健康对照组明显升高，且48h达峰值，与0h比较差异有统计学意义〔HA（μg/L）：119.47±32.44比94.84±23.63，HS（μg/L）：72.83±19.03比58.83±16.63，均P＜0.05〕。死亡组患者入组0h、48h血中HA、HS水平均较存活组明显增高〔HA（μg/L）：130.42±27.67比93.29±29.80，105.14±19.18比70.82±13.24；HS（μg/L）：67.23±25.01比39.23±14.58，79.74±19.84比56.17±14.53；均P＜0.05〕。感染性休克患者入组时血中HA和HS与TNF-α、SOFA评分、Lac、血小板均呈显著正相关，与白蛋白呈显著负相关（HA的r值分别为0.595、0.462、0.545、0.466、-0.534，HS的r值分别为0.607、0.468、0.563、0.547、-0.455，均P＜0.05）。0h、48h血中HA和HS水平对感染性休克患者预后预测的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.881、0.940和0.833、0.821，敏感度分别为87.5%、100.0%和83.3%、81.3%，特异度分别为82.6%、78.3%和91.3%、78.3%。结论感染性休克患者内皮细胞多糖包被降解产物在血中的含量明显升高，其升高程度与疾病严重程度、微循环障碍程度及炎性因子水平有关。
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基于不同目标的目标导向液体治疗对高危腹部手术患者围术期血管内皮多糖包被的影响:前瞻性随机对照研究
目的 评价基于不同目标的目标导向液体治疗(GDFT)对高危腹部手术患者围术期血管内皮多糖包被的影响.方法 择期拟行腹膜后肿瘤切除术患者80例,年龄18～64岁,性别不限,BMI 18～30 kg/m2,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级.采用随机数字表法分为2组(n=40):每搏量变异度(SVV)9％～14％组(L组,n=40)和SVV＜9％组(H组,n=40).分别将SVV 9％～ 14％和SVV＜9％作为目标设定值,并结合CI和MAP进行GDFT.分别于切皮前5 min(T0)、切皮后1 h(T1)、切皮后4h(T2)、术后24 h(T3)和术后72 h(T4)时测定血清多配体聚糖1、透明质酸、硫酸类肝素、TNF-α和IL-6的浓度,记录术中尿量、失血量、输液量、输血量、去甲肾上腺素用量、手术时间、气管拔管时间和术后住院时间.结果 与T0时相比,H组T1-4时血清多配体聚糖1、透明质酸、硫酸类肝素、IL-6和TNF-α的浓度升高,L组T1-4时血清多配体聚糖1、硫酸类肝素、IL-6和TNF-α的浓度和T1-3时血清透明质酸浓度升高(P＜0.05).与H组相比,L组术中输液量减少,去甲肾上腺素用量增加,T1-4时血清多配体聚糖1、IL-6和TNF-α的浓度降低,T2.3时透明质酸浓度降低,T1-3时硫酸类肝素浓度降低(P＜0.05).结论 与采用SVV＜9％为目标的GDFT相比,采用SVV 9％～14％为目标的GDFT更有利于降低高危腹部手术患者围术期血管内皮多糖包被的降解,减轻血管内皮屏障的损伤,其机制可能与抑制炎症反应有关.
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不同致病因素致脓毒性休克早期多糖包被变化的研究
目的 建立脓毒性休克兔模型,初步观察在不同致病因素打击下内皮多糖包被的损伤情况.方法 采用随机数字表法将36只雄性新西兰兔分为盲肠结扎穿孔(cecal ligation and puncture,CLP)组、CLP对照组、CLP 30 mL组、脂多糖(lipopolysaccharide,LPS)组、LPS对照组、LPS 30 mL组各6只,分别复制CLP及LPS动物模型后,记录成模时间及临床指标,CLP 30 mL组和LPS 30 mL组给予静脉泵入去甲肾上腺素联合30 mL/kg液体复苏.并于模型建立后早期不同时间点检测血浆多糖包被标志物浓度,成模6h后活杀动物留取肾脏组织,分别采用免疫组织化学和Western blot方法检测多糖包被表达情况.结果 2种动物模型成模时间差异有统计学意义(P＜0.05),血白细胞计数和乳酸值差异均无统计学意义(P＞0.05).LPS组和CLP组中心静脉血氧饱和度均低于LPS对照组和CLP对照组,LPS组高于CLP组,差异有统计学意义(P＜0.05);血浆多糖包被标志物syndecan-1均明显升高,且CLP组高于LPS组(P＜0.05).HE染色观察发现2种动物模型LPS组肾组织损伤低于CLP组,肾组织免疫组织化学检测显示LPS组syndecan-1染色深,其程度大于CLP组.应用Western blot对2种模型及液体复苏后的syndecan-1蛋白在肾组织表达量进行比较,LPS各组syndecan-1表达量明显高于CLP组.结论 LPS和CLP均可导致内皮多糖包被的损伤.前者的内皮多糖包被的损伤程度较后者轻.经适当液体复苏联合去甲肾上腺素治疗后,短期内多糖包被在LPS部分恢复的可能性较大.
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脓毒症与多糖包被
严重脓毒症和脓毒性休克已越来越受到临床医生尤其是重症医生的重视,随着人口老龄化、肿瘤发病率的激增以及各种有创性治疗的开展,脓毒症的发病率逐年递增,据报道全球每年新增数百万脓毒症患者,其中有超过1/4的患者临床死亡,是导致死亡的第3大原因.尽管拯救脓毒症运动做了大量工作,脓毒症的病死率有所下降,但是死于严重脓毒症和脓毒性休克的患者数目仍在增加.在美国每年用于脓毒症的费用超过数十亿美元,并且这个数目仍在以每年10%的速度上升.脓毒症作为临床一类常见的疾病,目前已经深入研究到分子医学的水平,但其根本发病机制尚未完全明了.类似创伤和急性心肌梗死的治疗,在脓毒症患者初期如果采取适当的治疗可能改善预后[1].研究发现,血管内皮细胞多糖包被在这个病理生理过程中扮演重要角色[2],也是近些年来分子生物医学的研究热点.多糖包被不但存在于血管内皮的细胞表面,而且某些组织器官实质细胞表面亦存在相似结构.现从血管内皮细胞被覆结构层面论述其与脓毒症的联系.
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脓毒症与凝血功能紊乱
脓毒症凝血反应是一柄“双刃剑”.早期凝血激活有助于感染的局限,但凝血活化与炎症反应相互作用,一旦超过机体的调控能力甚至转化为失控的弥漫性微血管内血栓形成可导致器官损害.血管内皮细胞在脓毒症时抗凝及纤溶功能受损,而促凝反应占优势.阻断过度的凝血-炎症反应可能对脓毒症治疗有益,血小板、中性粒细胞胞外诱捕网、微粒体和多糖包被在脓毒症凝血-炎症反应中的作用值得关注脓毒症抗凝治疗是否改善预后的关键在于选择合适的治疗对象及恰当的时机.
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参附注射液对脓毒性休克血流动力学及多糖包被的影响
目的 研究非肺源性脓毒性休克早期应用参附注射液对血流动力学的影响以及血浆多糖包被组分的变化,以探讨参附注射液治疗脓毒性休克的作用机制.方法 选取非肺源性脓毒性休克患者46例,随机分为参附组24例和对照组22例,参附组应用参附注射液100 mL静滴,对照组应用等量生理盐水.两组于0、6、24h监测中心静脉压(CVP)、全心舒张末容积指数(GEDVI)、每搏输出指数(SVI)、体循环血管阻力指数(SVRI)、血管外肺水指数(EVLWI),作动脉血气分析,监测各时间点乳酸(lactate,Lac),于0、24 h抽血检测多配体蛋白聚糖-1(Syndecan-1)水平,于24h统计液体出入量、去甲肾上腺素用量.结果 参附组6h的CVP、GEDVI、SVI水平均高于对照组,Lac水平低于对照组,SVRI、EVLWI无差异;24 h参附组EVLWI显著低于对照组,血流动力学指标和血气分析指标均无差异;24 h参附组的Syndecan-1水平显著低于对照组,参附组液体正平衡量显著低于对照组,去甲肾上腺素用量无差异.结论 参附注射液可在保证血流动力学稳定的前提下,减少早期非肺源性脓毒性休克患者的液体潴留,其作用机制可能与减轻内皮多糖包被的降解有关.
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目标导向液体治疗中晶体液和胶体液对血管内皮多糖包被的影响
目的 探讨在相同目标导向液体治疗(GDFT)策略下,晶体液和胶体液对血管内皮多糖包被的影响.方法 选取拟于我院行择期腹膜后肿瘤切除手术的患者80例,男,50例,女,30例,ASA I或Ⅱ级,依据随机数字表法分为晶体液组和胶体液组,每组40例.两组患者均以1.5 ml.kg-1·h-1连续输注复方乳酸钠以维持基础补液量,连接FloTrac/Vigileo系统监测每搏量变异度(SVV)和心脏指数(CI),并将SW≤12％、CI≥2.5L.min-1.m-2和MAP≥60 mmHg作为目标进行GDFT,晶体液组液体冲击采用复方乳酸钠,胶体液组液体冲击采用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液.记录入室、手术开始1、4h、术后24、72 h的血清多糖包被降解产物蛋白聚糖-1(SCD-1)、透明质酸(HA)和硫酸乙酰肝素(HS)的浓度;记录术中输液总量和术后恶心呕吐(PONV)、切口感染、肺部并发症和急性肾损伤(AKI)等发生情况.结果 与入室比较,两组血清多糖包被降解产物在手术开始1、4h、术后24、72 h均呈不同程度增加,手术开始4h升至高,且于术后逐渐回落,但术后72 h仍高于入室;术后24、72 h,胶体液组血清多糖包被降解产物明显高于晶体液组(P＜0.05).胶体液组术中输液总量明显少于晶体液组(P＜0.05).两组患者PONV、切口感染、肺部并发症和AKI发生率差异无统计学意义.结论 在相同液体管理策略下,胶体液虽然可以在一定程度上减少液体输注量,但也会对血管内皮多糖包被产生更加持久和严重的破坏.
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影响腹膜后肿瘤切除患者多糖包被脱落的相关因素分析
目的 观察腹膜后肿瘤切除患者围术期血清炎症因子的变化及血管内皮多糖包被脱落的情况,分析影响多糖包被脱落的独立危险因素.方法 选择择期行腹膜后肿瘤切除术的患者80例,分别检测患者术前(T0)、手术开始1 h(T1)、手术开始4 h(T2)、手术结束24 h(T3)以及手术结束72 h(T4)血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、蛋白聚糖-1(SDC-1)、透明质酸(HA)及硫酸乙酰肝素(HS)的水平,比较各时间点每个指标的变化趋势,并对影响多糖包被脱落的相关因素进行回归分析.结果 与T0相比,T1、T2、T3和T4时间点患者血清IL-6、TNF-α、SDC-1、HA及HS的水平均有不同程度升高,其中T2、T3升高显著(P＜0.01).△SDC-1与△IL-6、△TNF-α及输液量呈正相关;△HA、△HS均只与△TNF-α及输液量呈正相关.围术期TNF-α的变化对术后多糖包被脱落的影响更大.结论 腹膜后肿瘤切除患者围术期血清IL-6、TNF-α、SDC-1、HA及HS的水平明显升高,TNF-α的变化和输液量是围术期多糖包被脱落的独立危险因素.
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脓毒症免疫学研究进展
脓毒症和脓毒性休克的发生是一个极其复杂的病理生理过程,机体免疫状态对疾病的发展及预后有很大关系,机体免疫功能调节也是脓毒症治疗的重要靶点.对高危患者进行预防性干预比对已经发生脓毒症的治疗更有优势,明确免疫功能是否受损及其程度对于判断预后及指导治疗具有重要意义.随着现代生物医学技术的进步,机体免疫状态监测方法更臻完善,指导我们对脓毒症患者进行有效的免疫干预,提高了治疗的有效性和针对性.本文对脓毒症免疫学方面的研究进展作一综述.
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脓毒症免疫学研究进展
脓毒症和脓毒性休克的发生是一个极其复杂的病理生理过程,机体免疫状态对疾病的发展及预后有很大关系,机体免疫功能调节也是脓毒症治疗的重要靶点.对高危患者进行预防性干预比对已经发生脓毒症的治疗更有优势,明确免疫功能是否受损及其程度对于判断预后及指导治疗具有重要意义.随着现代生物医学技术的进步,机体免疫状态监测方法更臻完善,指导我们对脓毒症患者进行有效的免疫干预,提高了治疗的有效性和针对性.本文对脓毒症免疫学方面的研究进展作一综述.
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肺内皮多糖包被与急性肺损伤的研究进展
内皮多糖包被（endothelial glycocalyx, EG）位于血管内皮细胞腔面，由蛋白聚糖（proteoglycan, PG）、糖胺聚糖（glycosaminoglycan, GAG）、膜糖蛋白及血浆蛋白组成。肺血管内皮的多糖包被可阻止中性粒细胞黏附和外渗，并影响内皮通透性的活性调控。多糖包被在急性肺损伤（acute lung injury, ALI）的发生、发展过程中可能起着重要的作用。对多糖包被的保护或重构可能是急性肺损伤临床治疗的一个新思路。
