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中枢神经系统白血病59例的诊断及防治
中枢神经系统白血病(CNSL)是因白血病细胞浸润脑膜、脑实质、骨髓等中枢神经系统(CNS)而引起的常见并发证,是白血病化疗缓解后复发的根源.
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急性淋巴细胞白血病中枢浸润的机制及早期评估
中枢神经系统(CNS)是成人急性淋巴细胞白血病(ALL)发生直接浸润或复发常见的受累部位之一.白血病细胞浸润中枢的主要机制与血脑屏障有关.然而,ALL中枢神经系统浸润很难早期预测和评估.因此,准确评估ALL中枢神经系统浸润,对早期诊断和调整治疗方案、进行个体化治疗及改善ALL患者预后具有重大意义.本文就ALL浸润中枢神经系统的入浸途径及分子机制,ALL中枢浸润的评估指标及血脑屏障功能的评估方法作一综述.
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细胞保存液提高中枢神经系统白血病检出率的实验研究
目的:探讨细胞保存液能否延长白血病细胞的存活时间,提高细胞存活率,从而提高中枢神经系统白血病的检出率.方法:在有细胞保存液或无细胞保存液的脑脊液上清中,分别加入Kasumi白血病细胞株,在不同时间点比较2组细胞的存活情况和生物学特性改变,研究方法包括细胞沉渣甩片镜检、细胞计数法、台盼蓝拒染法、CCK-8法和流式细胞术等,并以荧光定量RT-PCR检测肿瘤融合基因AML-ETO的表达.结果:在不同的时间点(8和24 h),已添加细胞保存液的脑脊液中细胞的存活状态和分子生物学特征,明显优于普通脑脊液的保存效果.结论:细胞保存液能有效提高白血病细胞的存活时间、存活率,从而提高中枢神经系统白血病检出率.
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急性淋巴细胞白血病中枢神经系统白血病21例临床特征与预后分析
目的:探讨急性淋巴细胞白血病中枢神经系统白血病的临床表现、治疗方案、疗效及预后.方法:回顾性统计分析21例急性淋巴细胞白血病(ALL)伴中枢神经系统受累(CNSL)患者的临床表现、诊断分型、脑脊液(CSF)特征、治疗及生存情况,以及单因素和多因素统计分析影响预后的因素.结果:21例患者中B-ALL 10例,T-ALL 6例,未明确分型4例,Burkitt淋巴瘤/白血病1例.初诊时即并发CNSL 7例,CNS复发14例.临床表现为头痛、面瘫、四肢肌力或感觉异常、视物模糊等.21例患者中位随访时间19(6-40)个月,其中10例死亡,7例存活,4例失访.初诊即并发CNSL、LDH≥600 U/L或1疗程未达完全缓解(CR)的患者预后差,差异具有显著性(P<0.05).接受放疗及异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)能够改善患者生存.多因素分析中LDH及allo-HSCT是影响生存的独立因素(P =0.048和P=0.013).结论:ALL伴有CNSL的临床表现、CSF特征、影像学表现缺乏特异性,确诊需要CSF中找到白血病细胞.LDH增高、1疗程未达CR、初诊即并发CNSL是预后不良因素.ALL并发CNSL患者的预后差,鞘内注射联合全身化疗及放射治疗并在完全缓解后行allo-HSCT是目前临床可行有效的治疗方案.
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成功治疗儿童罕见髓系/自然杀伤细胞祖细胞急性白血病1例
本文总结儿童髓系/自然杀伤细胞祖细胞急性白血病(M/NKPAL)的治疗经验以提高对该病的认识.对1例罕见的3岁8个月女童M/NKPAL合并中枢神经系统白血病进行了确诊分析,并对其治疗经过及长期随访结果进行了总结.结果表明,女童M/NKPAL合并中枢神经系统浸润得到了确诊,其免疫表型特征为CD7,CD33,CD34,CD56和HLA-DR共表达,MPO阴性,其他NK细胞和T、B细胞分化抗原阴性,染色体核型有+8和12p -.采用柔红霉素+阿糖胞苷化疗后达完全缓解,随后应用急性髓系白血病的化疗方案巩固强化治疗5个疗程,化疗方案中均含有大剂量阿糖胞苷,期间共行腰穿及鞘内注射治疗10次.停止治疗后中枢神经系统白血病复发,腰穿及鞘内注射治疗9次后行颅脑放疗36Gy,取得了长期生存.结论:M/NKPAL是一种罕见的白血病,有特异的免疫表型特征,应用含有大剂量阿糖胞苷的急性髓系白血病化疗方案可能取得较好疗效.
关键词: 儿童急性白血病 髓系/自然杀伤细胞祖细胞 中枢神经系统白血病 -
脑脊液流式细胞学检测技术在急性淋巴细胞白血病儿童并发中枢神经系统白血病中的诊断价值
本研究旨在探讨脑脊液流式细胞学检测( FCM)技术对儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)并发中枢神经系统白血病(CNSL)的诊断价值.采用FCM技术、脑脊液常规细胞学(CC)涂片法、脑脊液常规及生化检测法对75例初诊ALL患儿首次脑脊液标本进行检测,并以9例病毒性脑炎患儿初次脑脊液检测结果作为对照.结果表明,75例初诊ALL患儿,中位发病年龄5(1 -14)岁,男女比例1.3∶1.根据CCLG-ALL2008疾病危险度分组:标危组38例,中危组22例,高危组15例.首次脑脊液检查结果显示:FCM+ CC+5例(6.7%),根据CCLG-2008中枢神经系统(CNS)状态分级:CNS-23例,CNS-32例;FCM+ CC-8例(10.7%),其中CNS-17例,CNS-21例;FCM- CC- 62例(82.7%),其中CNS-1 60例,CNS-21例,CNS-31例.本研究结果显示,FCM+ CC+,FCM+ CC -,FCM - CC -3组在CNS-1,-2,-3分布上无显著性差异(P>0.05),考虑可能与样本数量偏小有关.9例病毒性脑炎患儿初次脑脊液CC涂片中均未见肿瘤细胞.结论:脑脊液FCM技术敏感度高,在CNS-2,CNS-3诊断上与脑脊液CC检查具有较高的一致性,并可将CC诊断的CNS-2,-3阳性率提高20%,是脑脊液CC检测方法的重要补充,在儿童ALL并发CNSL的诊断中具有重要的应用价值.
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大剂量甲氨蝶呤治疗儿童急性白血病的护理
预防中枢神经系统白血病(CNSL)是儿童急性淋巴细胞性白血病(ALL)治疗中的一个重要组成部分,对提高长期无病生存率有非常积极的意义[1].大剂量甲氨蝶呤(HDMTX)是治疗CNSL主要的方法之一,现将护理体会报告如下:
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亚砷酸对人脑皮层神经元和急性早幼粒白血病细胞凋亡的影响
亚砷酸(As2O3)治疗急性早幼粒细胞白血病(APL)效果肯定,但由于砷的中枢神经毒性,能否用其治疗白血病中枢浸润尚未知,我们对原代人脑皮层神经元细胞与NB4细胞株的体外染砷后凋亡情况进行了对比,并对神经原损伤标志物进行了检测,为As2O3防治中枢神经系统白血病(CNSL)提供体外实验证据.
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腰穿时机和三氧化二砷给药方法对中枢神经系统白血病发生率的影响
急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)的中枢神经系统白血病(CNSL)以M4和M5型的发生率较高,约为8%~24%,M3型的CNSL发生率低于M4和M5.国内一组报道M3型的CNSL 5年发生率为33.5%[1,2],两组数据差异显著.我们发现,国内以三氧化二砷(As2O3)治疗为主,部分患者在外周血白血病细胞负荷期进行了诊断性腰穿.为弄清CNSL的发生与腰穿时机的关系,对白血病患者腰穿时机进行了调研,比较了高白细胞血症(高白)与非高白对CNSL发生率的影响,又分别对接受两种As2O3给药方法治疗的CNSL患者的血、脑脊液砷浓度进行了同步动态监测.
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经颅多普勒超声监测脑膜白血病脑压的变化
腰穿判断脑压高低为目前监测脑压的"金标准".但对中枢神经系统白血病(CNSL)患者,早期腰穿不是佳选择.近年脑科领域研究证实经颅多普勒超声(TCD)可通过脑血流动力学指标变化间接反映脑压变化,且未发现有关TCD监测CNSL的报道,我们观察了CNSL治疗前后的TCD动态变化,以寻找一种较准确又无创的脑压监测方法.
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中枢神经系统白血病患者脑脊液中生化指标检测的临床意义
目的 分析中枢神经系统白血病患者脑脊液中生化指标检测的临床意义.方法 选择我院2015年3月~2016年3月收治的神经系统白血病患者20例,将其作为研究组,而后选取同期入院的非中枢神经系统白血病患者20例,将其作为参照组,所有患者均进行脑脊液生化指标检测,后所得结果进行统计.结果 经检测后可知,研究组患者蛋白质、糖定量以及氯化物参数同参照组比对明显较高,经治疗后,研究组蛋白质、糖定量以及氯化物同治疗前比对减少显著,差异有统计学意义(P<0.05).结论 中枢神经系统白血病患者实施脑脊液生化指标检测可以为临床疾病的诊断和预后提供有利依据.
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中枢神经系统白血病的发生特点及防治措施
随着白血病化疗方法的不断改进和支持治疗的完善,小儿急性白血病尤其是急性淋巴细胞白血病(ALL)的治疗效果得到非常显著的提高,但诱导缓解后约有20%~30%的病例因复发而影响疗效,而中枢神经系统白血病(CNSL)是造成复发的重要原因之一.因此,加强CNSL的防治,对进一步提高急性白血病的治疗效果具有重要意义.
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大剂量氨甲喋呤化疗的风险控制--(附严重毒性致死一例)
男,13岁,体重31kg.因发现皮肤出血点1 d,次日据骨髓相确诊为急性淋巴细胞性白血病.发病第3日始行VDLP化疗,共4周,并每周三联鞘注(Ti)共4次.第4周疑有中枢神经系统白血病(CNSL),第5周确认,即重用VDLP诱导历时五周结束,并按CNSL诊疗常规Ti化疗.第6至11周脑脊液曾转正常,以后又基本上处于异常状况.重诱导结束休息一周后CAT巩固化疗三周,休一周.于第15周行大剂量氨甲喋呤化疗(HDMTX)+Ti,MTX总量2.0 g,共用24 h静滴完毕,MTX滴注完毕后12 h甲酰四氢叶酸钙(CF)解救(18 mg/次,每6 h肌注1次,连用3 d,总量达216 mg)并水化、硷化等处理.副作用仅出现口痛、弥漫性口腔溃疡,予抗菌剂、输血、止血剂,口服思密达、消毒液漱口等处理(下同),但两周后溃疡仍未愈.第17周再行HDMTX+Ti,MTX总量3.0 g,并CF解救(24 mg/次,每6小时肌注一次,连用5 d,总量达480 mg)同样进行水化、硷化.本次HDMTX第3天口腔溃疡加重,不能进食,舌呈褐色.第5天后进行性加重,严重呕吐,舌质黑,口剧痛,口粘膜广泛充血,频吐量多,呕血便血.颜面皮肤潮红、角化、色素沉着,渐加重以至皮肤广泛出疹呈现黑、紫、红、黄相间花斑状.全身大片出现淤斑、溃烂、水泡,颈部脱皮、糜烂,躯干四肢皮肤见红斑、糜烂水泡,出现大疱性表皮松解症.
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脑脊液可溶性细胞粘附分子的检测及其临床意义
目的检测脑脊液中sICAM-1与sL-选择素水平,探讨其在小儿中枢神经系统白血病中的临床意义.方法采用双抗体夹心方法检测43例ALL小儿血清、脑脊液中sICAM-1与sL-选择素水平.结果合并CNSL时,sICAM-1与sL-选择素较对照组升高、甚至在诊断CNSL之前12周时已经较对照组升高.且CSF中sICAM-1与sL-选择素升高出现在CSF常规检查改变之前.结论检测ALL患儿脑脊液中sICAM-1与sL-选择素水平,并结合细胞学等其他检查,有助于早期诊断CNSL,有助于判断ALL疗效及预后.
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急性淋巴细胞白血病并发中枢神经系统白血病临床分析
随着化疗方案的不断优化和越来越准确的危险度或预后因素评估,以及支持治疗的近一步完善,儿童白血病的长期无事件生存率和治愈率取得了显著稳定增长[1].但仍有一些患儿治疗失败,其中,脑白(CNSL)的复发是其原因之一.因此,CNSL的早期诊断及有效的防治是ALL患儿长期存活的关键之一.本文对我院儿科自2000年1月至2007年12月收治的86例ALL诊治中并发CNSL的6例作回顾性分析,旨在为该疾病在临床诊治方面提供一定的经验.
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大剂量阿糖胞苷早期强化治疗儿童急性白血病和晚期淋巴瘤
儿童急性白血病(AL)获得长期持续完全缓解(CCR)关键是进行早期连续强烈化疗和中枢神经系统白血病(CNSL)的有效预防.阿糖胞苷为有效的抗血液肿瘤药物之一.大剂量阿糖胞苷(HDAra-C)自Momparier临床应用以来已取得了满意的疗效,但因其毒副反应大也限制了它的广泛使用[1].自1994年以来我们对47例AL和Ⅳ期非何杰金氏淋巴瘤(NHL)经诱导完全缓解(CR)后进行以HDAra-C为主的化疗方案作为早期强化治疗和CNSL的预防,取得较为显著的远期疗效.现将临床疗效和毒副反应防治等经验体会总结如下:
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化疗后脑白质变性的临床、影像学和病理分析1例
中枢神经系统白血病(CNSL)是影响儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)预后的重要因素之一.目前的预防和治疗措施包括头颅放疗、三联(MTX、Ara-C、Dex)鞘注(IT)和静脉用大剂量MTX(HDMTX).儿童头颅放疗易导致脑白质变性已为人熟知,应用上已趋向谨慎.随着静脉HDMTX结合三联IT防治CNSL应用的增多,应警惕化疗药所致的脑毒性,国内尚未见这方面的报道.本文从临床表现、头颅MRI和CT、脑活检病理分析一例ALL患儿化疗后出现的脑毒性.
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中剂量阿糖胞苷致惊厥1例报告
患儿,女,8岁,体重30 kg,体表面积约10 m2。主因“急性淋巴细胞白血病2年强化治疗”于2012年9月25日入院。前期在外院经VMLP(长春新碱+米托蒽醌+左旋门冬酰胺酶+泼尼松)方案诱导缓解,CAM(环磷酰胺+阿糖胞苷+6-巯基嘌呤)方案巩固治疗。后来我院按卫生部2010版“儿童急性淋巴细胞白血病临床路径”,以HD-MTX (大剂量甲氨蝶呤),COAD (环磷酰胺+长春新碱+阿糖胞苷+地塞米松)、CVDP (环磷酰胺+长春新碱+柔红霉素+泼尼松)、COAP (环磷酰胺+长春新碱+阿糖胞苷+泼尼松)、VDLD (长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+地塞米松)等方案序贯化疗,并按路径给予腰椎穿刺术联合鞘内化疗预防中枢神经系统白血病,过程顺利,无严重不良事件发生。2013年9月30日流式细胞术检测骨髓微小残留病(minimal residual disease,MRD)结果:获取20万个细胞,MDR 细胞占总有核细胞239%,提示 MRD阳性;10月2日予VDLP(长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松)方案化疗,同时给予鞘内化疗(甲氨蝶呤125 mg+阿糖胞苷35 mg +地塞米松5 mg),测颅内压170 mmH2 O,脑脊液常规、生化未见异常。三周后外周血白细胞计数恢复至315×109/L,继予 CAM方案加强化疗:环磷酰胺(CTX)700 mg,d1;阿糖胞苷(Ara-C)600 mg /次, q 12 h,d2-4;6-巯基嘌呤(6-MP)40 mg,d1-7。患儿化疗第三天(10月28日)晨起发热,体温398℃,查体未见明确感染灶,考虑不除外Ara-C所致药物热,予退热药物治疗后体温下降,继续化疗,第三次Ara-C 于10:00-13:00顺利输注,输注后3 h 45 min (16:45)患儿突然出现抽搐,持续约1 min,当时无发热,针刺人中并予地西泮5 mg 静推后停止抽搐,17:30行头颅CT检查结果未见明显异常,停用第四次Ara-C。患儿持续意识恍惚,烦躁不安,语无伦次,答非所问,肌肉震颤,时有躁动及恶心呕吐,给予20%甘露醇100 mL快速静滴,氯丙嗪、异丙嗪各125 mg肌注,至22:00烦躁缓解,间断入睡,第三次Ara-C输注后10 h(28日23:00)开始患儿间断出现发热,体温38~385℃,无汗,无抽搐,予退热药治疗后症状缓解。至29日晨起患儿清醒,病情平稳,期间始终未使用抗生素,其后未再出现发热及抽搐等症状。
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儿童急性淋巴细胞白血病中枢神经系统白血病早期诊断研究
急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)发病率约占儿童肿瘤的1/4,占儿童白血病75%~80%[1-3]。随着分子生物学技术及对疾病治疗研究的不断进步,疾病的预后也得到很大的改善。儿童ALL的5年无事件生存率(event free survival,EFS )已达到80%,5年总存活率(overal survival,OS)也接近90%[4-5]。目前,复发尤其是中枢神经系统白血病(central nervous system leukemia, CNSL)仍然是 ALL 治疗失败的主要原因之一[6]。在CNSL的诊断方面,国内中华医学会儿科学分会血液学组修订的儿童 ALL 的 CNSL 诊断标准[7]:(1)诊断或治疗过程中脑脊液(CSF )WBC≥5个/μL;(2)脑脊液中有形态学可确定的原幼淋巴细胞;(3)有或无 CNS 症状和体征。为了判断 CNSL受累的程度,国外学者提出:CNS-1:CSF中无白血病细胞;CNS-2:CSF 中白血病细胞小于5个/μL;CNS-3:CSF中白血病细胞大于等于5个/μL,或有颅神经麻痹症状、或影像学提示脑占位,其中CNS-3符合CNSL诊断标准[8]。由于该细胞形态学检查方法有较高假阴性率和假阳性率,约占40%,对于此类患者,如未进行早期诊断CNSL,则延误治疗的佳时机[9-11],因此,实现CNSL早期诊断而进行有效干预对延长ALL患者生存期有非常重要的作用。1 C T和MRI等影像学检查既往研究发现有高达60% CNSL患者没有颅神经麻痹的症状及细胞形态学的表现[12],尽管Zeiser等[13]认为MRI 对实体瘤有较高的敏感性和特异性,对血液学恶性肿瘤敏感性较低,然而对于存在神经麻痹等症状的患儿,部分患儿受白血病细胞影响的区域C T和MRI通常显示异常的信号。Laningham等[14]发现出现颅神经麻痹的ALL及AML患者,MRI 显示胸椎、脊髓、硬膜外与硬膜下区域、骶管、蝶骨等肿瘤的异常信号,提示中枢神经系统复发。因此,对于早期有症状及脑脊液可疑的患者,应尽早行影像学检查。
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氨甲喋呤和阿糖胞苷鞘内注射引起截瘫及脑白质脱髓鞘一例
患儿男,16岁。因急性淋巴细胞白血病27个月,双下肢感觉运动障碍10 d入院。患儿确诊为急性淋巴细胞白血病L2型,经正规诱导、巩固及维持治疗。其中中枢神经系统白血病(CNSL)的预防性治疗用大剂量氨甲喋呤(HD-MTX)10次,氨甲喋呤+阿糖胞苷+地塞米松(MTX+Ara-C+Dex)鞘注12次后,脑脊液正常,骨髓处于缓解状态。入院前2个月,在定期鞘注中发现脑脊液蛋白定量为1.54 g/L,诊断疑似为CNSL,用三联(MTX 12.5 mg+Ara-C 40 mg+Dex 5 mg)鞘注每周2次,共5次;继之HD-MTX 4.5 g(3 g/m2/次)1次。2周后在脑脊液沉渣图片中发现幼稚细胞,按CNSL治疗,给予相同剂量三联鞘注8次。鞘注结束后第3天,患儿感觉双大腿麻木,行走无力易跌倒,5 d 后,麻木感觉上升到腰腹部似束带感,平地行走困难伴排尿费力,便秘。体检:神志清,心肺肝脾脊柱无异常,颅神经检查(-),躯干T9-10以下痛、温、触觉减弱,腹壁反射、提睾反射未引出,左下肢肌力IV级,右下肢肌力III级,双侧巴彬斯基征(+),血象正常,骨髓穿刺涂片示完全缓解。头胸腰MRI:双侧顶、颞叶可见斑片状等T1略长于T2信号灶,边缘模糊,内部信号尚均,范围较广,围绕脑室分布,脑室稍大,无占位周边压迫征象,其他部位无异常发现。反转成像(flair)扫描,双侧顶颞叶高信号灶显示清晰。弥散成像(deffusion)扫描,未见异常信号灶,腰椎生理曲度僵直,椎间盘未见结构及信号改变,脊髓走行自然,未见受压征象,内部信号均匀。结论:双侧顶、颞叶斑片状等T1略长于T2信号灶。首先考虑两侧大脑白质脱髓鞘改变,