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中医药治疗脓毒症伴急性胃肠功能损伤的探讨(附病例报告)
从中医角度探讨脓毒症伴急性胃肠功能损伤治疗,提出急性胃肠功能损伤的治疗以“六腑以通为用,以降为顺”为基本原则,早期宜祛邪通腑,后期宜扶正通腑.
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SOFA评分联合AGI分级对老年脓毒症的预后预测价值:附91例患者的回顾性分析
目的 探讨序贯器官衰竭评分(SOFA)联合急性胃肠损伤(AGI)分级系统对老年脓毒症患者预后的预测价值.方法 回顾性分析2014年3月至2015年12月广州军区广州总医院老年内科重症加强治疗病房(MICU)连续收治的住院时间>48 h、年龄>60岁的脓毒症患者.记录患者年龄、性别、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、入科时SOFA(SOFAinitial)与AGI评分(AGIinitial),1周内高SOFA(SOFAmax)及AGI评分(AGImax),入科时相关生化指标如降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)、白蛋白(ALB)、血小板计数(PLT)、血红蛋白(Hb)、血乳酸(Lac),重症加强治疗病房(ICU)住院时间、器官支持情况(如是否行机械通气、血液滤过).主要临床终点为28 d病死率.采用二分类变量logistic回归分析老年脓毒症患者死亡的危险因素.应用Hosmer-Lemeshow检验对评分系统的拟合优度进行评价.利用受试者工作特征曲线(ROC)评价各评分对老年脓毒症患者预后的预测价值.结果 共纳入患者91例老年脓毒症患者,AGI发生率为100%;28 d死亡34例,病死率为37.4%.死亡组APACHEⅡ、SOFAinitial、SOFAmax、AGIinitial、AGImax评分及机械通气、血液滤过比例均显著高于存活组;二分类变量logistic回归分析显示,SOFAmax〔优势比(OR)=1.576〕、AGImax(OR=5.695)为老年脓毒症患者28 d死亡的独立危险因素(均P<0.01).SOFAmax+AGImax预测老年脓毒症患者的ROC曲线下面积(AUC)和95%可信区间(95%CI)明显大于SOFAinitial、SOFAmax、AGIinitial、AGImax、APACHEⅡ评分〔0.806(0.710~0.881)比0.723(0.619~0.812)、0.786(0.688~0.865)、0.641(0.533~0.739)、0.633(0.526~0.881)、0.638(0.531~0.736),均P<0.05〕.SOFAmax+AGImax的约登指数(55.37)和阳性预测值(5.51)大,其佳临界值为14时,敏感度为67.65%,特异度为87.72%.将APACHEⅡ、SOFAinitial、SOFAmax、AGImax评分进行分层,结果显示各评分越高,病死率越高.结论 SOFA联合AGI可提高老年脓毒症患者预后的预测价值.
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肠脂肪酸结合蛋白与严重脓毒症患者肠道损伤的相关性研究
目的 探讨严重脓毒症患者血清肠脂肪酸结合蛋白(IFABP)浓度变化及临床意义.方法 采用前瞻性观察性研究方法,选择2012年7月至12月入住中国医科大学附属第一医院重症监护病房(ICU)严重脓毒症患者50例,同期选取本院健康体检者20例作为对照组,患者入ICU时及1d、3d采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清IFABP浓度及炎症因子白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)浓度,并计算患者急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分及序贯器官衰竭评分(SOFA),记录28 d生存情况,同时对患者进行急性胃肠损伤(AGI)分级.分别比较健康对照组与严重脓毒症组、腹腔感染组与非腹腔感染组、存活组与死亡组、不同AGI分级组间IFABP浓度的差异;并对IFABP与炎症因子、评分、ICU住院时间、机械通气时间进行相关性分析;对患者28d预后进行多因素logistic回归分析.结果 入ICU时及1d、3d,严重脓毒症患者血清IFABP浓度明显高于健康对照组(mg/L:731.90±53.91、592.07±41.94、511.85±47.97比439.88±23.68,均P=0.000);腹腔感染组与非腹腔感染组、存活组与死亡组、不同AGI分级组间各时间点IFABP浓度差异均无统计学意义.相关分析显示,严重脓毒症患者IFABP与IL-6 (r=0.794,P=0.000)、TNF-α(r=0.878,P=0.010)、APACHEⅡ评分(r=0.428,P=0.000)均有显著相关性;腹腔感染组IFABP与IL-6(r=0.812,P=0.000)、TNF-α (r=0.885,P=0.000)及非腹腔感染组IFABP与IL-6(r=0.739,P=0.000)和TNF-α(r=0.828,P=0.000)相关性较好.多因素logistic回归分析显示,入ICU时及1d、3 d SOFA评分为严重脓毒症患者28 d死亡的独立危险因素,优势比(OR)分别为1.624(P=0.004)、1.411(P=0.027)、1.740(P=0.012),而IFABP浓度、AGI分级、APACHEⅡ评分对患者预后无明显影响.结论 严重脓毒症患者血清IFABP浓度明显增高,与IL-6、TNF-α、APACHEⅡ评分存在较好相关性,与AGI分级及患者预后无明显相关性.
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凉膈散对机械通气患者血清瓜氨酸和肠型脂肪酸结合蛋白的影响
目的 观察凉膈散对机械通气合并急性胃肠功能损伤(AGI)患者血清瓜氨酸和肠型脂肪酸结合蛋白(IFABP)的影响.方法 选择天津市第一中心医院2017年5月至12月收治的机械通气合并AGI患者80例,按治疗方法不同分为常规治疗组和中药治疗组,每组40例;选取机械通气未合并AGI患者10例作为对照组.所有患者入院后均给予有创机械通气,并根据AGI分级治疗流程进行胃肠道干预;中药治疗组在常规治疗组基础上加用凉膈散(组成:连翘30 g、黄芩10 g、栀子10 g、竹叶10 g、大黄10 g、薄荷6 g、芒硝6 g、甘草15 g,所用中药为江阴天江药业有限公司生产的单味中药颗粒剂,将各单味中药颗粒按比例溶于80～100℃开水200 mL中,每次100 mL、每日2次鼻饲).观察3组治疗前后血清瓜氨酸以及IFABP水平的变化.结果 治疗前,常规治疗组和中药治疗组血清瓜氨酸均显著低于对照组(μmol/L:19.84±4.74、20.84±4.65比28.89±2.18,均P<0.05),IFABP均显著高于对照组(ng/L:571.89±42.98、552.49±44.78比155.68±22.95,均P<0.05),常规治疗组和中药治疗组比较差异无统计学意义(P>0.05);随着治疗时间的延长,常规治疗组和中药治疗组瓜氨酸水平呈先降低后逐渐升高的趋势,于治疗1 d达谷值〔两组分别为(16.12±4.44)、(18.49±4.59)μmol/L〕,以后逐渐升高,治疗7 d达峰值,且中药治疗组的升高程度较常规治疗组更明显(μmol/L:26.77±4.18比22.75±3.07,P<0.05),治疗5 d、7 d中药治疗组瓜氨酸已接近对照组水平;常规治疗组和中药治疗组IFABP呈先升高后逐渐降低的趋势,于治疗1 d达峰值〔两组分别为(654.23±63.24)、(630.32±49.11)ng/L〕,以后逐渐降低,治疗7 d达谷值,且中药治疗组的降低程度较常规治疗组更明显(ng/L:262.21±30.89比375.43±44.43,P<0.05),但中药治疗组IFABP水平仍明显高于对照组(ng/L:262.21±30.89比158.95±29.34,P<0.05).结论 凉膈散能有效提升机械通气合并AGI患者的血清瓜氨酸、降低IFABP水平,从而改善患者的胃肠道功能.
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欧洲腹部疾病工作组急性胃肠功能损伤工作指南在 ICU 患者中的应用
目的：依据2012年欧洲腹部疾病工作组（WGAP）制订的急性胃肠功能损伤（AGI）工作指南中 AGI的临床分级标准，对 ICU 患者的胃肠功能和临床结局进行评估，探讨 AGI 分级在临床实践中的可行性。方法选取2010年1月—2011年12月深圳市人民医院 ICU 患者874例，根据欧洲2012年 AGI 工作指南对患者胃肠功能进行分级，共0~Ⅳ级。记录不同病因患者病死率、不同 AGI 分级患者病死率及 ICU 住院时间，比较不同 AGI 分级的原发性与继发性 AGI 患者病死率。结果874例患者中共159例死亡，病死率为18.2％。AGI 0级者471例，Ⅰ级者118例，Ⅱ级者180例，Ⅲ级者76例，Ⅳ级者29例。AGI 分级与病死率、ICU 住院时间呈正相关（ rs ＝0.580、0.374，P ＜0.001）。403例 AGI 患者中原发性 AGI 患者181例，继发性 AGI 患者222例。原发性 AGIⅡ级和Ⅲ级患者病死率分别为7.7％（7/91）、53.1％（17/32），均低于继发性 AGIⅡ级和Ⅲ级者病死率52.8％（47/89）、84.1％（37/44）（χ2＝43.613、8.637，P ＜0.05）；原发性 AGIⅠ级患者病死率为0，继发性 AGIⅠ级患者病死率为7.3％（6/82），两者比较，差异无统计学意义（χ2＝1.466，P ＝0.106）；原发性 AGI Ⅳ级患者病死率为90.9％（20/22），继发性 AGIⅣ级患者病死率为85.7％（6/7），两者比较，差异无统计学意义（P ＝0.579）。结论随着 AGI 分级升高，患者病死率增高，ICU 住院时间延长。欧洲2012年 AGI 工作指南推荐的 AGI 定义及分级在临床实践中具有可行性和有效性，仍需进一步研究探讨。
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凉膈散对机械通气患者胃肠功能的影响
目的：探讨凉膈散对机械通气患者胃肠功能的影响。方法选取2014-05~2014-10我院 ICU 收治的机械通气且出现胃肠功能障碍患者80例,随机分为对照组和治疗组,各40例。所有患者入院后均给予有创机械通气,并根据急性胃肠功能损伤(AGI)分级治疗流程进行胃肠道干预；治疗组在对照组的基础上加用凉膈散。比较两组患者治疗前及治疗后第1天、第3天、第5天、第7天腹内压和 AGI 分级；采用 t 检验和χ2检验比较两组患者腹内压和 AGI 分级的变化。结果两组患者治疗前的腹内压和 AGI 各级别分布差异无统计学意义。治疗第1天,两组患者腹内压均较治疗前明显升高(P <0.05),但两组的腹内压水平和 AGI 各级别分布均无统计学意义。治疗第3天,两组患者腹内压(mm Hg)水平均有下降,治疗组(14.2±4.0)mm Hg 较对照组(16.7±4.7)mm Hg 下降更明显,两组比较差异有统计学意义(P <0.05)；但两组的 AGI各级别分布差异无统计学意义。治疗第5天,治疗组患者腹内压[(12.5±3.4)mm Hg]下降更明显,两组比较差异有统计学意义(P <0.05),此时治疗组腹内压已低于治疗前水平；治疗组患者AGI 的各级别分布明显较对照组轻,两组差异有统计学意义(P <0.05)。第7天,两组患者的腹内压(mm Hg)仍继续下降,治疗组明显低于对照组(10.9±2.2 vs.13.1±3.6,P <0.05),且治疗组患者腹内压水平已恢复正常(<12 mm Hg)；治疗组的 AGI 各级别分布更加明显,轻于对照组(P <0.05)。结论凉膈散能有效降低机械通气合并胃肠功能障碍患者的腹内压,并能有效降低患者 AGI 级别,即能有效改善此类患者的胃肠道症状。
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ICU住院患者急性胃肠功能损伤发生情况分析
目的 探讨急性胃肠功能损伤(acute gastrointestinal injury,AGI)发生情况及与病情和预后的关系.方法 66例ICU住院患者,依据2012年欧洲危重病协会AGI诊治标准制定AGI评估量表,每日对患者进行AGI分级评定;观察并比较患者住院首日AGI分级和住院期间AGI高分级;收集相关病历资料,分析其病死率、ICU住院时间等相关临床终点数据.结果 62例发生AGI,其中原发AGI 50例,急性生理与慢性健康评分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHEⅡ)评分为15(10.0,19.0)分,继发AGI 12例,APACHEⅡ评分为16(10.5,20.5)分;病死率为16.1 ％(10/62);ICU期间患者AGI高分级与住院首日APACHEⅡ评分呈正相关(r=0.467,P=0.001);Cochran-Armitage趋势法分析显示,随着AGI高级别上升,患者存活率呈下降趋势(z=2.880,P=0.004),合并呼吸衰竭、肾功能衰竭、休克比例呈上升趋势(均z=2.880,P=0.004);AGI加重组患者存活率(73.6％)低于未加重组(95.7％)(P＜0.05),呼吸衰竭、肾衰竭发生率(63.1％、47.3％)高于未加重组(25.5％、14.9％)(P＜0.05).结论 ICU住院患者AGI发生率高;病程中AGI分级改变与患者脏器功能损伤情况及预后有关.
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神经外科重症患者急性胃肠功能损伤管理模式的构建及实施
目的 探讨神经外科重症患者急性胃肠功能损伤的有效管理模式.方法 将421例神经外科ICU重症患者按时间段分为对照组203例、观察组218例,对照组采用常规治疗护理,观察组建立医护共同参与的急性胃肠功能损伤管理模式并用于患者管理.实施6个月后评价效果.结果 观察组急性胃肠功能损伤程度、肠内营养等待时间、达到全量营养时间显著低于、短于对照组(均P＜0.01).结论 急性胃肠功能损伤管理模式的实施可减轻神经外科ICU重症患者急性胃肠功能损伤程度,使患者早期获得有效营养.
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脑卒中急性胃肠功能轻度障碍患者间断肠内营养研究
目的 探讨脑卒中急性胃肠功能轻度障碍患者间断肠内营养的方法和效果.方法 将103例脑卒中吞咽障碍患者随机分为观察组51例和对照组52例,对照组采用传统持续输注方式、观察组采用间断输注方式进行肠内营养,观察两组患者肠内营养耐受性和输注后3d、7d总热量达标率.结果 两组肠内营养耐受性比较,差异无统计学意义(P＞0.05).观察组输注后3d、7d总热量达标率显著高于对照组,差异有统计学意义(均P＜0.05).结论 对急性胃肠功能轻度障碍的脑卒中患者,采取间断喂养的肠内营养方式,可让患者获取更多能量,且更符合患者的生理状态和需求.
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脓毒症患者早期急性胃肠功能损伤2种分级标准评估的临床研究
目的:比较脓毒症患者早期急性胃肠功能损伤GIF和AGI评分标准评估的临床应用差异性.方法:在入选患者入老年重症医学科时给予肠道功能评分量表(GIF和AGI评分标准)评分.结果:在脓毒症伴随急性胃肠功能损伤患者中AGI标准诊断率高于GIF标准诊断率(P=0.022),差异有统计学意义.GIF、AGI标准预测患者院内死亡的ROC曲线AUC分别为0.614和0.734.结论:在急性胃肠功能损伤患者中可使用AGI标准进行病情评估,在预测患者院内死亡方面,AGI标准比GIF标准更为准确.
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中西医结合治疗老年脓毒症继发急性胃肠功能损伤患者的临床研究
目的 中西医结合治疗老年脓毒症继发急性胃肠功能损伤患者的临床观察.方法40例患者分为治疗组和对照组各20例.对照组予以抗感染、液体复苏、降糖、肠内营养支持等常规治疗.治疗组在对照组治疗基础上加服益气通腑方.观察两组治疗前后中医证候改善、器官功能评分、白细胞、超敏C反应蛋白、肠型脂肪酸结合蛋白、二胺氧化酶、肠三叶因子水平变化情况.结果 治疗5 d后,研究组中医证候总有效率90.00%高于对照组的50.00%(P<0.01);两组中医证候改善,器官功能评分(SOFA评分及APACHEⅡ评分)、血浆白细胞、超敏C反应蛋白、肠型脂肪酸结合蛋白、二胺氧化酶、肠三叶因子水平均较治疗前降低(均P<0.05或P<0.01),且治疗组各项指标改善均优于对照组(均P<0.05).结论 益气通腑方合西药治疗治疗脾胃气虚,肠燥热结证的急性胃肠功能损伤脓毒症老年患者疗效优于单纯西医治疗.
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严重多发伤家兔早期急性胃肠功能损伤分级与肠道微环境改变的相关性研究
目的 探讨严重多发伤时急性胃肠功能损伤(AGI)与肠道微环境改变的相关性.方法 选取新西兰大白兔60只,按随机数字表法分为实验组(48只)和正常对照组(12只).实验组采用自制的重力牵引式小型对(侧)撞机模拟交通致伤,44只建模成功,其中颅脑损伤合并肝脾损伤9只;四肢骨折合并脾脏损伤3只;肋骨骨折合并肺脏损伤、胸腔积液12只;硬膜外血肿、脑挫裂伤合并骨盆及四肢骨折11例;多部位骨折9只.损伤严重度评分(ISS)均＞6分,符合严重多发伤诊断标准.正常对照组为空白对照,除不参与模拟致伤外与实验组相同.以伤后6,12,24,48 h为观察时相点,分别观察如下指标:(1)采用酶联免疫吸附法及高压液相色谱法分别检测血浆二胺氧化酶(DAO)水平及尿乳果糖/甘露醇排出量比值,评价肠黏膜屏障通透性.(2)采用碳沫推进法检测小肠推进率,透射电镜观察小肠Cajal间质细胞,Western blot法检测C-kit蛋白表达,综合评价肠黏膜屏障动力性功能.(3)通过末段小肠组织的HE染色及Chiu评分,评价肠黏膜屏障损害程度.(4)通过肠道粪便菌群培养、肠系膜淋巴结和肝脏及脾脏细菌移位检测,评价肠黏膜屏障损伤后肠道细菌移位情况. 结果 (1)实验组血浆DAO水平及尿乳果糖/甘露醇排出量比值在伤后6h均不同程度升高,12～24 h达峰值,相关分析表明血浆DAO水平在6,12,24 h与AGI分级均呈正相关(r =0.486 3,0.493 3,0.477 6,P＜0.05).而尿乳果糖/甘露醇排出量比值仅在6,12 h与AGI分级呈正相关(r=0.478 5,0.497 2,P＜0.05).(2)实验组伤后48 h小肠推进率为(48.2±5.2)％,正常对照组为(60.3±3.0)％(P＜0.05).(3)实验组伤后12 ～24 h小肠壁内Cajal间质细胞数量明显减少,C-kit蛋白表达水平随AGI分级升高逐渐下降.(4)实验组小肠和结肠黏膜组织于伤后12 ～ 24 h出现明显坏死,光镜下肠黏膜损伤Chiu评分随AGI分级升高逐渐升高.(5)粪便菌群培养实验组肠杆菌及肠球菌较正常对照组显著增多,而双歧杆菌、乳酸杆菌、乳杆菌、拟杆菌及双歧杆菌与肠杆菌的比值较之则明显降低(P＜0.05);酵母菌未见明显改变.(6)实验组在伤后12,24,48 h脏器细菌移位率分别为24％、42％和62％ (P ＜0.05). 结论 严重多发伤早期即可出现AGI,且损伤程度与肠黏膜屏障功能改变及肠道细菌移位之间具有密切关系.早期重视并积极纠正肠道微环境的变化对多发伤的救治具有极其重要的意义.
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严重多发伤并急性胃肠损伤家兔动物模型的建立及肠道微环境评估
目的 建立严重多发伤合并急性胃肠损伤家兔动物模型,并评估其肠道微环境改变.方法 将健康家兔50只随机分为对照组(n=10)和实验组(n=40),采用自制的模拟致伤平台制备实验组动物模型,对照组不参与制备动物模型,其余与实验组均相同.在造模后4、8、12、24 h分批处理实验动物.检测血清二胺氧化酶(diamine oxidase,DAO)、尿液乳果糖排泄率/甘露醇排泄率(lactulose excretion rate/mannitol excretion rate,L/M)、血清内毒素、肠道细菌移位的情况及小肠组织的病理改变.结果 (1)实验组动物36只创伤严重程度评分(injury severity score,ISS)均>16分,急性胃肠功能损伤(acute gastrointestinal injury,AGI)分级:Ⅰ级18只(0～5分),Ⅱ级11只(6～10分),Ⅲ级5只(11～15分),Ⅳ级2只(16～20分).(2)造模后,实验组DAO、L/M水平均高于对照组;随着时间延长,DAO、L/M水平相应升高;各时间点比较,差异均有统计学意义(P<0.05).(3)实验组血浆内毒素含量在造模后4个时间点的比较差异具有统计学意义(F=2280.050,P<0.05);进一步两两比较,随着时间增加,血浆内毒素含量升高(P<0.05).(4)对照组各时间点和实验组伤后4 h培养均未出现肝、脾和肠系膜淋巴结(mesenteric lymph node,MLN)细菌阳性;实验组伤后在8、12、24 h脏器细菌移位率分别为27.78％、33.33％和60.61％,差异具有统计学意义(χ2=26.92,P<0.05);对检出的细菌进行菌种鉴定,均为革兰阴性细菌.(5)小肠组织病理改变:对照组小肠肠黏膜结构完整,排列整齐,刷状缘整齐,黏膜无水肿;实验组肠黏膜组织较疏松,上皮层下间隙水肿,炎性细胞弥散性浸润.结论 严重多发伤早期即出现胃肠道功能、肠黏膜屏障功能损害;严重多发伤早期肠道微环境改变的主要特点是肠黏膜通透性改变及肠道菌群移位.
