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二级医院门(急)诊用药差错分析及防范措施
追求合理用药,预防用药差错(ME)的研究近半个世纪以美国为活跃.合理用药能使用药风险减少到低,获得理想的治疗效果.但是,在用药过程中,ME时常发生,在美国ME的发生率约为每例住院者1次/日[1],有报道,在所有药品不良反应事件(ADE)中,以药品不良反应(ADR)和ME为常见,50%的ADE是可以预防的,特别是ME,ME已经引起社会与政府的高度关注.为杜绝ME的发生,提高患者用药的安全性与合理性,结合二级医院门(急)诊用药情况,分析ME的主要因素,构建门(急)诊用药安全防范体系,说明如下.
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我院住院药房药物调剂差错原因及应对措施
目的 我院住院药房药物调剂差错原因,提出了相应的应对对策.方法 对我院住院药房患者的药物调剂差错原因及其种类进行统计分析.结果 药物调剂差错原因排名前三分别为药品不良反应、医患沟通缺乏和不合理用药.药物调剂的主要差错种类主要以抗菌药为主.结论 要使医院能成为适应市场需求,必须要降低药物调剂差错,促进医院和谐发展.
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静脉药物配置中心排药调配差错分析及防范
目的 对静脉药物配置中心在排药调配差错原因进行分析,并找出合理的防范措施.方法 对我院2010年1月-2010年12月优化期间的静脉药物配置出现差错的主要原因进行调查分析,并总结产生差错的原因,提出合适的防范措施.结果 通过一系列的防范措施实行,我院静脉用药配置中心排药调配出现差错的几率明显下降.结论 对静脉药物配置中心的配置工作进行严格管理,并适当找出相应的防范措施,能有效提高配置中心药物调配的质量.
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静脉用药调配中心差错分析及防范措施
目的 防范差错重复发生,保证临床用药的安全合理.方法 对2012年全年静脉用药调配中心各个环节中出现的各类差错进行总结分析,并提出防范措施.结果 通过防范措施的实行,静脉用药调配中心的差错发生率降低.结论 通过制定严格的操作规程和配制规范,并加强防范措施,将差错降到低,从而提高临床用药的安全、有效.
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PDCA循环在降低静脉用药调配中心差错中的应用
目的 为了降低静脉用药调配中心各种差错的发生率,分析和探讨实施PDCA循环的价值.方法 将该院静脉用药调配中心2017年1—12月管理质量作为研究对象并按照管理模式的不同将其分为观察组和对照组,其中对照组接受常规管理模式,而观察组则采取PDCA循环模式,比较不同管理模式对静脉用药调配中心各种差错发生率的影响.结果 研究表明,对照组差错发生率为12例(0.35％),观察组差错发生率为5例(0.15％),观察组差错发生率明显降低,且组间比较差异有统计学意义(P<0.05).结论 将PDCA循环应用于静脉用药调配中心,不仅可以能够降低各种差错的发生率,还可以预防医疗风险的发生,增加临床用药安全,效果显著,值得推广和应用.
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中药饮片处方调配中的差错分析与对策
目的 分析并探讨中药饮片处方调配中出现差错的原因,提出防范措施及对策,旨在提高中药饮片调剂的质量,确保病人用药安全.方法 将我院自2009年12月至2010年9月期间记录在册的103次中药饮片调剂差错事故进行整理分类,具体分为错配、多配、漏配、发药差错、用法用量差错以及其他差错等六类进行分析.结果 在全部103次中药饮片调配差错事件中包括:漏配62例(60.2％),错配18倒(17.5％),多配10例(9.9％),用法用量差错7倒(6.9％),发药差错2倒(1.8％),其他差错4例(3.7％).结论 药剂人员一定要认真遵守处方调配规程,时刻以病人为中心,提高自身的各方面素质,努力减少处方调配过程中出现差错,在实际处方调配过程中不断总结经验,终为病人调配出疗效佳的药物.
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门诊小包装中药饮片调剂差错管理
记录中国中医科学院西苑医院门诊中药房2014年1-6月出门差错及未出门差错,对小包装中药饮片调剂存在落药、品规给付错误、剂数错误、分药跳包、总量多给或少给,甚至整份药发错等差错进行分析.通过制定严格详细的规章制度、操作SOP、严格监管和检查及奖惩制度等多种措施防范差错的发生,有效降低了小包装中药饮片的调剂差错率,出门差错率控制在万分之一以下.
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我院中成药处方差错分析
中成药具有组方严谨、疗效确切、不良反应小、服用携带方便等优点，在临床上被广泛使用。与此同时，由于医师的疏忽或相关知识的缺乏，临床处方差错及不合理用药现象日益增多。笔者现根据本院2012年1-3月中成药门诊药师留存的问题处方，对不合格处方及其存在的问题进行统计分析，以期规范门诊处方，促进并指导临床正确使用中成药。
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静脉药物配置中心差错分析与改进措施
对医院静脉药物配置中心成立以来出现的差错进行归类和分析,并依据不同的差错类型制定和执行改进措施,以降低差错发生的频率,保证临床用药安全性.
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中药调剂常见差错及新近出现问题分析
准确规范的中药处方调剂可以很好地为中医临床治疗提供有效保障,使病人得到更加有效的治疗和更快的康复.为了加强医院中药处方调配的管理和病人用药安全,文章对中药处方调剂中出现的差错及新近出现的问题进行总结及分析,并提出相应的预防措施.
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SHEL模式在护理差错分析中的应用
目的 应用日本医疗事故委员会提出的SHEL模式分析护理差错,探讨差错分析中的人性化管理.方法 将2004-2005年55例护理差错分为传统模式组,2006-2007年47例护理差错分为SHEL模式组,分别进行分析讨论,对当事人差错发生后焦虑状况及对鉴定结果的满意度进行调查.结果 两种模式相比,SHEL模式组焦虑状况低于传统模式组,两者比较差异有统计学意义(P＜0.05);SHEL模式组对鉴定结果的满意度高于传统模式组.结论 护理管理者应采取科学的差错分析方法,倡导缺陷经验分享文化,重视差错发生后当事人的心理应激,采用人性化管理,有效减轻护士压力,提高护理质量,保障病人安全.
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947例儿童预防接种登记文件内容缺陷分析及修正措施
目的:对儿童预防接种登记文件有效登记差错进行统计,并对差错发生的原因进行分析,提出有效的修正措施.方法:对儿童预防接种信息化管理系统存档的947份资料,利用电话查询方式,对儿童预防接种资料登记内容进行检查,使用自行设计的“有效内容差错登记表”进行统计.结果:研究发现儿童预防接种登记有以“接种信息数据库”代替接种登记薄及辅助资料,或者资料内容填写不全面,造成相关资料缺失的现象.统计资料显示,有效内容登记统计差错816条,占总计数5.40％.样本率与总体率比较,差异具有统计学意义(P＜0.01).结论:儿童预防接种登记文件存在内容缺陷现象,而预防接种登记资料有效内容的不完整性,直接影响工作质量,增加了医疗风险.应建立追踪制度,定期电话抽查,加强工作责任心,做好交接班工作,注重健康宣教及沟通技巧,履行告知职责,定期清点疫苗有效期,登记好疫苗种类、批号、生产厂家.
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SHEL模式在分析护理差错事故中的作用
目的:探讨差错形成原因及SHEL模式在分析差错事故中的作用.方法:通过对2006年在该院52个护理单元所发生的50例差错的随月份分布、差错类别构成分析,以及用SHEL模式和护理羞错环节分析法对每1例差错进行分析,提出相关改进措施,在全院交流.结果:2007年1～10月该院共发生差错26例,与2006年比较差异有统计学意义,P＜0.01.结论:倡导缺陷分享文化,正视差错的危害性,分享缺陷经验,才能不断提高护理质量,更好地为广大病人服务.
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中药饮片调剂差错浅析
中药饮片调剂过程中，很容易出一些差错，包括医生处方书写潦草，医生笔误；调剂人员对相似名称的误判、对饮片鉴别能力差、处方应付不正确、饮片调剂剂量不准确以及调剂的习惯等造成的调剂差错，通过对这些调剂差错的分析，提出相应的解决对策，以便大程度的减少调剂差错的出现。在临床治疗中，调剂对于治疗效果起着关键作用，专业性也极强，所以，应严格控制调剂这一关，保证临床用药的安全、有效，减少医疗纠纷的发生。
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手术室护理工作中差错分析及防范对策
手术室是一个多因素、多层次的复杂运行单元.手术室护理安全是指在实施护理工作的全过程中,患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[1].如何对护理过失进行较全面的分析和防范,有效提高护理过失的防范对策,提高手术室护理质量,使患者得到安全、有效、高质量的围术期护理,是手术室护理管理者需要探讨的问题.本文将手术中易出现的护理差错及防范措施介绍如下.
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门急诊药房常见差错分析及防范措施
目的 分析门急诊药房出现差错的原因并提出防范措施,提高药学服务质量.方法 对我院2008年1月~2011年12月门急诊药房发生的差错事故进行分析总结.结果 四年间共发生差错79例,其中急诊药房52例,门诊药房27例.其中划价错误占57%,发药错误占37%,其他错误占6%.结论 加强药房管理,提高药学人员综合素质,完善医院信息系统,大部分差错是可以避免的.
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我院静脉用药调配中心差错分析及防范
本文收集了北京友谊医院静脉用药调配中心2011年1至6月期间出现的各类差错,并对此进行分析,其中内差错发生率为1.44‰,出门差错发生率为0.105‰.,主要发生在调剂、配置和成品输液核对等多个环节,针对这些问题提出了具体防范措施,以减少PIVAS差错,保障患者用药安全.
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门诊药房调剂药品差错原因分析及防范措施
目的：通过对我院门诊药房调剂药品差错登记记录的分析，总结产生差错的原因及防范措施，提高药房调剂药品的准确率，提升药学工作者的职业道德素质和业务水平。方法对我院门诊药房2011年1月至2011年12月调剂药品差错登记记录进行分析，对差错因素进行归纳总结、分析并针对存在具体问题提出改进的措施。结果调剂差错的形式有9种，产生差错的原因有3个，对此提出6条预防措施。结论应以患者为中心，加强医疗质量管理，增强药剂工作人员的责任心，来减少门诊药房调剂药品差错的发生，确保患者用药安全。
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门诊处方调剂差错的原因分析及对策
目的:防范调剂差错,杜绝药疗事故发生.方法:分析门诊药房容易发生调剂差错的类型和原因,采取相应对策,建立规范的调剂操作规程和行之有效的监督管理机制.结果与结论:通过分析、总结差错类型和原因,并制订相应对策进行干预,能大限度地减少调剂差错,确保患者用药安全.药学人员在工作中应高度重视调剂差错问题,规范调剂规程、有效的管理制度和对人员素质的培养,以避免调剂差错的发生.
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静脉用药调配中心差错分析与防范
目的 保障输液质量,提高临床用药的安全性与合理性.方法 分析各类差错发生原因,提出预防措施.结果 静脉用药调配中心(PIVAS)差错发生率很低(0.028%),其中内部差错主要表现在医师下医嘱、药师审核医嘱、排药、配置等各环节;采取了有针对性的预防措施后,有效降低了差错事故的发生.结论 措施的实施,降低了差错率,为临床提供了高质、安全的输液.
