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  • 医保智能监管及技术创新

    作者:唐朝斌;杨巧巧;张朝晖

    为规范医疗服务行为,保障参保人员合法权益,降低医生诊疗过程中的医保违规行为,我院实施了医保事前智能审核系统.该系统直接嵌入门诊医生工作站,在医生开具处方时,实时连接到医保中心智能审核引擎,对处方进行智能审核,查找处方中存在的问题并予以及时提示和纠正[2].通过该系统,极大的规范了医疗服务行为,减少了医保违规,提升了服务质量,取得了较好的经济效益和社会效益.

  • 智能审核系统在门诊费用管理中的应用

    作者:程苏华

    随着我国社会医疗保险制度的全面覆盖,对医疗费用的管理控制显得越来越重要,医疗保险支付方式改革是其中的一个手段,另一个重要的措施就是加强医疗费用的审核、拒付不合理费用。传统的粗放式管理控制手段已经远远不能满足现代化医院精细化管理的需求,智能审核系统在医疗机构门诊费用管理中发挥着巨大的作用。

  • 全要素智能审核在临检各学科结果报告应用中的功效评估

    作者:张举;陶然;毛源;卞淑慧;曹鹏

    目的 使用自主开发的金域实验室信息管理系统中的全要素智能审核平台,通过在生化发光、临床血液、临床免疫、质谱、微生物、基因及病理等临检学科分别设置项目的自动审核预警规则,将大量原本需要由人工审核发布的检验报告单交由计算机代为发布,从而减少人工差错引起的报告单结果错误,降低样本周转时间,节约人力成本,提高工作效率.方法 根据生化发光、临床血液、临床免疫、临床微生物、基因及病理等临检学科的技术要求和行业标准,设定多条不同的预警规则对检测结果进行判断,判断通过即可由计算机将结果发布,判断不通过则将结果拦截转为人工审核发布.定期统计每个检测项目的自动审核通过情况,并逐步优化预警规则,比较自动审核功能使用前后的样本周转时间(turn around time,TAT)变化和报告单批准人员数量变化来评估自动审核功效.结果 实验室各学科使用自动审核功能后,报告单发布的准确性和时效性均出现了明显的提高,平均TAT缩短0.5 h,合计人员减少4人,报告单缺陷率降低80%.结论 我中心开发的全要素自动审核程序可以满足更多学科的结果报告自动审核需求,优于市场上大多数的自动审核中间件.使用自动审核功能不仅可以进一步提高实验室工作效率,缩短TAT,还能够减少人为因素引起的结果审核质量缺陷,维护实验室的分析质量保证.

  • 某三甲医院医保基金拒付原因分析与对策

    作者:王方;方鹏骞;徐慧娟

    目的:分析医保拒付原因,并提出合理化建议,为定点医院加强管理提供参考依据.方法:分析武汉市某三甲医院2015年医保拒付情况,进行分类汇总,采取前后对照研究,分析干预前后医保拒付金额的变化.结果:干预前,医保拒付金额211185元,拒付率1.69%.通过一系列干预措施,医保拒付得到有效控制,并逐步下降,拒付金额低下降至20637元,拒付率低下降至0.16%,下降率为90.23%.结论:医保拒付管理是一项连续性、不间断的工作,贯彻落实医保政策、严格病案书写制度可以逐步稳定地规范医院管理,降低医保拒付,模拟智能审核程序则是一种有效的管理工具,是有效降低医保拒付的直接手段.

  • 医保智能审核系统的应用与成效分析

    作者:范玉改;李大奇

    医疗费用的快速增长严重威胁着医保基金安全,不合理医疗费用的控制显得尤为重要.近年来,国内开始建设医保智能审核系统,通过制订并实施监控规则,对诊疗过程实行全程监控,对医保利益相关方进行管理约束,从而提高审核效率、规范诊疗行为、控制不合理医疗费用.通过对调研地区数据分析发现,医保智能审核系统在提高医保审核效率、控制医疗费用不合理增长、规范医生诊疗行为和引导患者就医行为方面具有显著效果.在此基础上,提出了完善国内医保智能审核系统的政策建议.

  • 公立医院医保管理智能审核系统应用

    作者:孔德明;曾丽芳;易懿;王毅

    通过分析医保政策、医保审核业务和医改提出的智能监控需求,建立了智能审批数据库.联合医院管理信息系统、检验信息系统、电子病历系统等,进行系统流程再造,成功开发并启用了医保智能审核信息系统,实现了外伤患者医保资格自动审核、使用血液制品项目自动审核、高额费用自动审核、10日内重复住院自动审核、出院诊断自动更新匹配、药品(诊疗)项目限制(超量)预警等核心业务功能,满足了医院内部医保审核数据管理质量与效率的实际需求,为规范医生诊疗行为和规避医院风险提供了基础平台和数据支撑.

  • 基于医保规则的智能审核平台设计与应用

    作者:李斯杰;王乔舒;郭雪清

    目的:实时监控对病人的医疗行为,规避医保违规事件,减少医保扣款.方法:设计开发基于医保规则的智能审核平台,实现医疗服务行为的事前引导、事中监控、事后追查.结果:医生使用具有用药提示功能的医生站,大大减少了违反医保规则的医疗行为.结论:智能审核平台的应用,完善了医院的信息系统,规范了医疗行为,减少了医患纠纷,改善了医院的服务水平.

  • 新型农村合作医疗智能审核系统实施现状研究

    作者:马骋宇

    目的 智能审核系统可以有效增强基金的监管力度,但目前各地发展情况参差不齐.为推动完善新型农村合作医疗基金监管系统建设,分析已有模式,提炼总结经验,提出推动智能审核系统有序发展的政策建议.方法 通过现场调研和文献分析,比较和总结多个省市新型农村合作医疗智能审核系统的实施情况.结果 从审核处置流程,数据库、知识库和规则库建设和审核结果分类3个方面对新型农村合作医疗智能审核系统的实施现状进行总结.结论 新型农村合作医疗智能审核系统成功的关键在于审核规则的设计,目前的瓶颈在于上传数据的质量.未来,随着区域卫生信息化、医改政策的深入推进,智能审核系统将发挥更为重要的作用.

  • 我国医保智能审核系统应用现状分析

    作者:潘虹;黎鼎如

    我国基本医保报销比例逐年增加,居民健康水平得到明显提高.同时,诊疗费用膨胀过快问题日趋显现,给社保基金带来支付压力.为进一步推动医保基金管理模式由粗放式向精细化转变,相关管理部门积极开发引入智能审核系统.系统通过事前提醒、事中干预、事后审核与申诉规范诊疗行为,保障医保基金合理支付.在此背景下,将从医保智能审核系统内涵和理念由来入手,结合当前医保智能审核系统在我国部分地区实际应用现状进行分析,从而更科学利用智能审核系统进行医保管理工作.

  • 医院疫情网络报告系统研发

    作者:沈定华;刘新建;方健;朱捷;邵云

    目的:完善医院疫情网络报告系统,提高医院疫情报告输入质量.方法:依据疾病预防控制需要,用科学的技术和方法对系统软件进行编程改进.结果:完善后的医院疫情网络报告系统,界面友好、一目了然;报告输入过程回避了因工作人员可能的操作失误导致疫情信息失真现象;报告数据填写的细节要求E增加了智能审核提示功能,进一步规范了医院疫情原始数据采集、输入的质量.结论:完善后的医院疫情网络报告系统科学性、实用性和可操作性强.

  • 免疫学检验结果自动审核程序的建立及其应用

    作者:雷和月;王红旗;郭远瑜;张国祥;刘宗建

    目的 探讨基于实验室信息管理系统(LIS)的免疫学检验项目的自动审核程序的应用价值.方法 参照美国临床和实验室标准化协会(CLSI) AUTO·10A文件的流程框架,综合运用医嘱溯源性校验、各免疫学检验项目的线性范围、不准确度、检验结果间的逻辑关系以及患者结果的回顾性校验,制定嵌入LIS的自动审核规则和审核程序.结果 免疫学检验定性项目设4项规则,平均通过率85%;定量项目设9类规则,平均通过率80%.运用智能审核可有效拦截违反规则的检验报告,节省人力资源和缩短报告时间.结论 基于LIS的免疫学检验项目的自动审核程序提高了工作效率,避免人为差错或经验不足而误发报告,是LIS在医学检验的智能化管理的应用方式之一.

  • 博弈论视角下药品零加成后过度医疗的医保监管研究

    作者:邱胜;李浩;吴金婕

    药品零加成政策在某种程度上降低了药品费用,但仅切断了医疗机构从药品中获利的途径,轻视了过度医疗对患者医疗费用的影响.笔者从博弈论视角,构建和分析医务人员与医保管理机构的博弈模型,得出医保管理成本、处罚力度、社会效益是影响监管成果的有效因素.结合某市医保智能审核政策进行分析,发现该政策能有效降低医保管理成本、保证处罚落实、规范医疗行为,但我国卫生事业发展进度无法满足审核规则所需的客观条件、医疗行为无法满足审核规则所需的普遍适应性,进而提出相应对策.

  • 智能审核在医院医保管理中的实践与思考——以苏州某三甲医院为例

    作者:张思源;张华珍

    智能审核作为医保基金监管的信息化手段,其结果一定程度上反映了医院医保管理中存在的问题.苏州某三甲医院2016-2017年6月收到初审条目707条,通过医院申诉反馈,复审确认扣款条目64条,问题主要集中在护理费、检查检验费重复收取和错开性别用药3个方面.在存疑条目中,常见的原因是3天出入院和住院费用异常.违规原因主要包括计费流程、计费人员及计算机系统3个方面.对医保和收费管理提出加强信息系统建设、加强政策学习及培训等建议.

  • 浅谈推行湘潭模式,健全机制,规范管理,提升医保监管效能

    作者:罗细春;李代华

    为了有效提升医保监管效能,湘潭市成立了医保核对中心,负责对全市医药机构的医保业务监督管理.本文着重从日常稽核、手机远程查房、专家病历评审、智能审核、医保医师管理及专项行动六方面介绍医疗保险的创新监督管理方法,以期促进医保事业健康发展.

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