国际老年医学杂志
international Journal of Geriatrics 국제로년의학잡지
- 主管单位： 教育部
- 主办单位： 吉林大学
- 影响因子： 0.43
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 1674-7593
- 国内刊号： 22-1399/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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骨关节炎基因治疗研究进展
本文对骨关节炎基因治疗的治疗基因的选择、有效的基因导入系统、基因长期表达的调控、基因治疗的安全性、基因转染方式及靶细胞的选择等几个问题进行了综述。
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血管紧张素转换酶基因多态性与原发性高血压病
血管紧张素转换酶基因存在数种多态性标志,其第16内含子多聚酶链反应扩增产物可形成3种多态性:Ⅱ型、DD型及I/D型。DD型者血浆ACE浓度、血压均高于I/D及Ⅱ型,D等位基因与高血压并发症密切相关,血管紧张素转换酶基因I/D多态性影响着原发性高血压病的发生、发展及预后。
关键词： 血管紧张素转换酶基因多态性 原发性高血压病 -
高血压和冠心病关系的研究动向
目前认为,高血压是否导致冠心病似乎主要取决于左室肥厚的发展程度,同时高血压病人内皮功能减退和交感神经紧张性异常,增加了冠心病发生的危险性。另外,超重、脂质代谢障碍、葡萄糖耐量异常、高胰岛素血症也常是冠心病和高血压的独立预报因子。
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自由基与脑缺血-再灌流损伤
脑缺血-再灌流损伤的机制十分复杂,自由基的链式反应是缺血-再灌流的重要环节。抗自由基药物具有抑制自由基生成,促进其分解、转化的作用,本文就脑缺血与自由基的关系及自由基清除剂的分类作一综述。
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β淀粉样蛋白与早老素在细胞凋亡中的作用
阿尔茨海默病是一种多因异质性疾病,其发病机制仍在深入研究。业已证实,细胞凋亡在阿尔茨海默病的发病中起重要作用。β淀粉样蛋白及异常的早老素1、2可诱导神经细胞凋亡,从而导致神经元丢失。
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对绝经后妇女冠心病雌激素替代治疗的新认识
长期以来人们相信雌激素对绝经期妇女心血管的保护作用,然而1998年和2000年先后发表的大型随机循证临床试验HERS和ERA结果令人失望。2000年ACC会议建议患冠心病的绝经期妇女用激素替代疗法作为二级预防是不适宜的,但已经接受激素治疗的妇女继续应用激素还是可取的。
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Lewy体痴呆的研究进展
Lewy体痴呆是继阿尔茨海默病之后致老年期痴呆的第二大类脑变性疾病,本文介绍了此病的发病机制、病理、临床特点、诊断标准、辅助检查和治疗方面的新进展。
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阿尔茨海默病的主动免疫
疫苗技术成功用于阻滞模型鼠老年斑的形成和清除已形成的老年斑,是阿尔茨海默病研究史上的重大突破。本文就主动免疫对阿尔茨海默病的有效性和可行性研究作了综述。
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骨质疏松的一氧化氮机制研究
细胞因子、药物等均可影响骨组织中一氧化氮合酶活性,其诱导生成的一氧化氮浓度若过高过低均会对成骨细胞、破骨细胞功能产生不利影响。TNF-α、IL-1β、IFN-γ等促炎因子诱导生成低浓度一氧化氮刺激破骨细胞性骨吸收是骨质疏松症发生原因之一。一氧化氮调控机制可能对今后骨质疏松预防及治疗产生重大影响。
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急性心肌梗死近期预后预测方法近况
急性心肌梗死近期预后影响因素众多,多数为可控制性。因此拟定和设制急性心肌梗死近期预后相关预评方法,对进一步降低其近期死亡率、改善预后至关重要。本文就目前所筛选应用的急性心肌梗死近期预后诸相关评估方法进行了汇总介绍。
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卒中急性期血压变化及处理
卒中急性期常伴血压升高,其对卒中患者神经功能的影响以及相应对血压的处理目前尚无统一认识。本文就卒中急性期血压的变化、发生机制、血压变化对神经功能的影响及其治疗等若干问题作一综述
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C-myc与平滑肌细胞增殖、凋亡
动脉粥样硬化是一种严重危害人类健康的疾病,血管平滑肌细胞的增殖与凋亡在其病理生理过程中起核心作用,根本上受各种原癌基因的调控,C-myc在其中发挥了不可替代的双重功能,它影响和调控细胞的生长、增殖、分化、凋亡和细胞周期的进程,同时对自身的基因表达和其他细胞内基因表达也有重要的调节作用。研究C-myc对血管平滑肌细胞增殖与凋亡的影响及其机制,可为彻底阐明动脉粥样硬化发病机制以及为临床上预防和治疗动脉粥样硬化开拓一个新领域。
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圣海伦斯军团杆菌呼吸道感染在两所疗养院的暴发流行
老年人呼吸道感染的暴发流行在设备陈旧的医疗单位是常见的。但是，对呼吸道感染的微生物学研究是甚少的，所以感染的病因是不清楚的。军团杆菌广泛地分布在自然界环境中，导致非特征性的感染，免疫受损或老年人更易感染。自1976年第1次确诊军团杆菌肺炎以来，社区和医院内军团杆菌暴发流行已有报告。但仅2篇报告描述了设备陈旧的疗养院军团杆菌暴发流行。本文描述了1994年发生加拿大相距45公里的两所疗养院圣海伦斯军团杆菌呼吸道感染暴发流行。 对象与方法 对发热和伴有呼吸道症状的居住者，用咽试子进行病毒抗原测定和培养，尿军团杆菌抗原的测定，急性期和恢复期病毒、支原体、军团杆菌的血清血测定，试图获得痰和血培养的结果。必要时行胸部X线检查。环境的研究包括对淋浴器、水龙头和空调器的水标本进行军团杆菌的测定，并对周围的冷却塔及其产生能源的潜在性烟雾进行测定。在疗养院暴发流行期间，符合下列的任何一项指标均被视为有军团杆菌感染的病例：（1）血清军团杆菌抗体滴度升高≥1∶128；（2）尿军团杆菌抗原阳性；（3）至少有1项呼吸道症状和体征及恢复期血清抗体滴度≥1∶256；（4）有3项以上的呼吸道症状或下呼吸道感染的体征；（5）2项以上的呼吸道症状或体征及胸片浸润性阴影。呼吸道症状和体征包括近发生的或比平时增多的咳嗽；近发生的或比平时增多的咯痰；体温≥38℃；胸痛；胸部新的查体发现；近发生的或比平时增加的呼吸困难，呼吸频率＞25次／min。 结果 两所疗养院共发现29例军团杆菌感染患者，A疗养院有17例；B疗养院有12例，平均年龄为84岁（69～102）岁。A疗养院军团杆菌呼吸道感染发生在1994年6月23日～7月26日，B疗养院军团杆菌呼吸道感染发生在1994年6月11日～7月31日。常见的症状：咳嗽21例（72％）；发热16例（55％）；呼吸困难、肺部罗音7例（24％）。21例（72％）有实验室军团杆菌感染的证据。在急性期和恢复期军团杆菌血清学改变的23例中，9例血清圣海伦斯军团杆菌抗体滴度增高至4倍。 讨论 报告描述了两所疗养院圣海伦斯军团杆菌呼吸道感染的暴发流行。尽管军团杆菌广泛地存在于自然界环境中，军团杆菌暴发流行已有报告和描述，但以前报告的军团杆菌暴发流行仅发生在一所疗养院。尽管两所疗养院军团杆菌的暴发流行这一不平常的事件存在是可能的，但作者认为在疗养院的军团杆菌感染通常未被认识，发现A疗养院军团杆菌暴发流行使B疗养院调查者考虑该疗养院的军团杆菌感染的诊断。在疗养院军团杆菌感染未被认识的原困之一可能与军团杆菌感染没有临床特征有关。军团杆菌感染确切的传播途径长期以来一直存在着争论，本研究的一些证据支持吸入和污染水的吸入是感染的传播方式。（刘长庭摘）
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冠心病患者病变冠脉外放置碱性成纤维细胞生长因子的一期临床结果
Laham等经FAD批准，自1996年8月至1998年5月，采用随机双盲对照方法，对严重冠心病患者在施行冠状动脉旁路移植术（CABG）中，选择不宜移植的冠脉周围放置含有或不含有碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）的肝素藻酸钙微小球丸，旨在观察其临床效果和安全性。 对象与方法 入选24例均有多支冠脉病变，在行CABG时至少有1支冠脉不宜移植血管，但该冠脉所支配的心肌缺血属可逆性改变。患者随机分为3组：对照组，男7人，女1人；10μgbFGF组，男4人，女4人；100μgbFGF组，男8人；各组平均年龄分别为58．8±10．3岁、47．4±11．4岁、60．2±10．1岁。24例均排除以下情况：①bFGF球丸放置区无存活心肌或心肌缺血为不可逆性改变；②左室射血分数＜20％；③肥厚性或限制性心肌病；④严重心脏瓣膜疾病；⑤肌酐＞2．5mg／dL；⑥近5年内曾患恶性肿瘤；⑦术前存在不明原因血液学或血清生化异常。将bFGF、肝素和藻酸钙以特殊方法制成微小球丸，藉以保持bFGF活性和延长存留时间。球丸有bFGF 1μg两种，分别供10μg组和100μg用，对照组所用肝素藻酸钙球丸不含bFGF，外形与前者相同。24例均在CABG结束时，在不宜移植血管的冠脉周围脂肪组织上随机作线形切口，每个切口内放置2～3个球丸后即予缝合，每例均放置10个球丸。术前和术后按要求定期测定血清bFGF水平、血流动力学参数、血细胞计数、凝血系统参数、血清生化指标、尿常规、心电图、心肌酶同工酶。20例于CABG后、出院前行核素心肌显像及其应激试验和磁共振成像（MRI）；所有患者每3个月复查核素心肌显像应激试验；8例每3个月复查1次MRI。 结果 所有患者手术范围基本相同，各组移植血管数、阻断血流时间和手术经历时间均无显著差异。放置球丸的冠脉区15例为右冠脉，7例为左旋支，2例为前降支。24例中死亡2例，1例系对照组患者，死于移植大隐静脉闭塞所致大面积心肌梗死，1例系100μg bFGF组患者，死于移植血管处心肌广泛瘢退化。对照组和10μg bFGF组各有1例球丸放置区发生Q波心梗；10μg bFGF组尚有1例于非球丸放置区发生Q波心梗。2例皮肤切口感染作了清创术；1例糖尿病患者大隐静脉截取处愈合延迟。放置bFGF球丸未引起短期血压、心率改变。各组术前、术后血清bFGF水平无明显增加，组间亦无显著差异；血清生化、凝血系统、血液学、肝功能、尿常规均无急性期改变。存活22例患者随访时间均≥6个月，平均16．0±6．8个月，随访期间无死亡、心肌梗死、切口延迟感染、心包炎等发生；与出院前比较：除对照组3例有心绞痛外，其余19例未发生心绞痛；术后90天21例凝血系统、血清生化、血细胞计数、尿常规均未见异常；20例核素心肌显像及其应激试验，对照组6例灌注缺损区扩大3例，不变3例，10μg bFGF组8例，扩大2例，不变2例，缩小4例，100μg bFGF组6例，缩小5例，不变1例。8例MRI显示，3例室壁活动增强，缺血区域缩小，均为100μg bFGF组患者。 结论 冠脉外放置bFGF球丸无系统毒性，能够缓解心绞痛的发生，并使放置区心肌灌注缺损区域缩小，可以为不宜施行CABG或PTCA的患者提供一种安全、有效的治疗途径。（陆传新摘 林晓耘 程心培校）
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喉罩用于支气管留置导管术向肺空洞内注入抗真菌药物治疗菌球型肺曲霉菌病的麻醉管理
菌球型肺曲霉菌感染症是在结核性空洞或在肺囊肿内等抵抗力低的部位有曲霉菌形成的菌球型感染。作者报告了2例难治性菌球型曲霉菌感染症的老年病人，因有明显的呼吸功能障碍，在实施支气管造影和向空洞内留置导管注入抗真菌药时，选择了喉罩维持气道的全麻管理，认为喉罩不影响留置导管术的操作，是有利于麻醉管理的方法。 方法 术前30min阿托品0．25mg肌注。进手术室进行各项监测。以芬太尼0．1mg，异丙酚90mg，潘库溴铵5mg静脉诱导，肌肉松弛插入4号喉罩维持通气，通过连接的Swivel－Y型接口插入纤维支气管镜确认喉罩的位置后开始留置导管术的操作。以异丙酚持续注入（6～8mg／kg*h－1）维持麻醉。先做环甲膜穿刺向气管内注入利多卡因50mg，再将中心静脉导管经环甲膜插入气管内。经喉罩插入纤维支气管镜，用纤支镜钳在X线透视下将中心静脉导管送入空洞内。再做支气管造影确认导管位置正确后结束操作。次日开始实施空洞内注入抗真菌药的治疗。 讨论 所谓菌球型肺曲霉菌感染症是结核性净化空洞、肺囊肿、支气管扩张症、肺纤维症等在空洞发生二重性的曲霉菌感染形成的菌球。多数病人因其原发性疾病存在呼吸功能障碍。虽然治疗方法以外科手术切除的根治疗法为合适，但由于肺功能障碍多选择内科的保守疗法。抗真菌药物的全身用药不仅副作用较多，而且因药物到达病原体困难不容易产生疗效，因此主张将抗真菌药物直接注入空洞内的病灶处。作者经历的2例老年病人均因原发疾病不能外科治疗，首先采用抗真菌药全身用药，未取得好的疗效后改用空洞内给药。空洞内给药的方式有经皮空洞内注药法、经气道向空洞内注药法、经支气管镜向空洞内注药法和喉下穿刺后通过改变体位的引导向空洞内给药等方法。以上方法多在局麻下完成。但因气道内的操作容易诱发病人咳嗽反射，影响将药物准确的注入空洞，同时由于反复的操作给病人造成痛苦；另外多数病人伴有呼吸功能不全，在局麻下操作存在维持呼吸与供氧的问题，容易导致SpO2下降。作者选择全麻下置管，可以有充分的供氧，在全麻下可获得适当的麻醉深度和肌肉松弛，可抑制咳嗽反射，使气道内的操作容易进行，认为是安全的方法。以前采用气管内插管全麻时，气管内导管影响环甲膜穿刺，也影响引导注药导管的置入。为此，作者使用了喉罩。与气管内插管不同，喉罩不进入气管内，对上述颈前部的外科操作无影响。根据其不影响环甲膜穿刺和不妨碍纤支镜的操作，认为使用喉罩是气道置管注药术时维持呼吸的有效方法。（张峙摘 陈愉校）
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2000年精神药物治疗指南
准确识别老年人心理障碍，并正确选择药物与剂量，已成为当今十分棘手的临床课题。本文特简介了2000年老年患者精神药物使用指南，以期指导临床用药。 推荐用药原则：老年精神病患者不象非老年者那样渴求就医、依从医嘱，故社区医师更应密切关注其首发精神病表现，并遵循下列步骤用药将更安全有效。用药前，应全面评估患者的生理、饮食、起居及用药史等；谨慎选药，包括药物种类、佳给药途径、初始剂量、投药间期、增加剂量及调整剂量时间；鉴于老年人对精神药物特别敏感，故初投正常成人半量即可，85岁以上者、体虚、活动受限、伴有心肝肾及代谢内分泌疾病者还应减量；当精神药物达到稳定血浓度后，常为该药的5个半衰期，方才调整药量，并观察调量后的反应；对于老年患者用药低量开始缓慢增量尤显重要，增量至用小有效剂量达到佳治疗效果佳；如服药吸收不良，在排除患者的依从性后，可适当加量，但应密切关注疗效与毒副反应，确属口服无效可改为注射用药。 抗抑郁剂使用准则：由于老年人属高危自杀群体，后者多与抑郁有关，而自杀前常有就医经历，故社区医师对其及时诊治非常重要。抗抑郁剂通常分为第1代如三环类和单胺氧化酶抑制剂等，与第2代有选择性5－羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和5－羟色胺－去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）等。目前FDA已批准所有SSRI均可用于老年人抑郁症、重度认知力障碍、恐怖症等，某些已作为一线药；而SNRI主要用于焦虑症。抗精神药物使用准则：既往认为多巴胺受体阻滞剂治疗精神病有效，晚近发现5－羟色胺受体拮抗剂更佳。目前已研制出了兼具两者的新药，称之为新型或非典型抗精神病药物，后者治疗老年精神病不仅副作用少，且对主、被动症状性精神病均有良效，亦用于老年痴呆的行为异常，常作为一线药选用。 苯二氮 类药物使用准则：对于老年人，该类药有抗焦虑惊厥、松驰肌肉和镇静／催眠作用。初始应个体化小剂量，且不宜长用，好于半年后缓慢减停，若骤然停药尤其是体弱老人，易诱发焦虑、易怒、癫痫等，通常在该药一个半衰期内减量，观察5个半衰期后再停药。临时使用不宜用于抗惊厥、精细作业、滥用或有戒断症状者。 其它精神药物使用准则：该类药包括兴奋剂、锂剂、情绪安定剂、β－阻滞剂和改善认知力药物等。兴奋剂治疗老年抑郁症有效率低，已不作为一线药物。锂剂用于治疗老年人双极情感精神病、精神分裂症、躁狂症，时可抗抑郁、镇静。因其以原药从肾脏排泄，故应关注补充体液及监控血浓度，一旦出现出汗、呕吐伴震颤、恍忽等，应立即减量或停药。情绪安定剂：包括锂剂和抗癫痫药等，晚近已用于治疗老年痴呆伴有的躁狂、暴行或行为异常等情感障碍。β－阻滞剂能有效控制老年人躁狂症，尤其是爆发冲动，但心肺疾病者慎用，心率＜55次／min应停药。改善认知力药物：乙酰胆碱酯酶抑制剂能延缓轻～中度阿尔茨海默病老人的认知力减退，尚可治疗痴呆老人的行为障碍，改善认知与注意力，但对治疗重度痴呆或长程使用疗效均未清楚。 以上简介了2000年老年患者的精神药物使用原则及疗效与安全性纲要，仅供社区医师参考。（袁志敏摘）
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Aβ免疫接种减轻PDAPP鼠的阿尔茨海默病样病理改变
Aβ在阿尔茨海默病（AD）的神经病理改变中起中心作用，家族性AD与淀粉样蛋白前体（APP）及早老蛋白的基因突变有关。这两种基因的突变均导致由42个氨基酸残基组成的APP降解片段Aβ42增加，而后者是AD的特征性神经系病变之一——老年斑（SP）的主要成分。作者从这个角度出发，研究了Aβ42免疫接种对AD的作用。 对象与方法 实验动物选用PDAPP转基因小鼠。该小鼠过度表达了717位点突变的人APP，在一定时期内逐步产生许多AD的特征性病理改变。Aβ42免疫原的制备：2mgAβ42新鲜冻干粉加0．9ml去离子水，搅拌成相对均匀的悬浮液，每100μl悬浮液加10倍PBS液稀释，37℃孵育过夜。SAP免疫原取自鼠SAP77－85和164－173肽段，结合绵羊抗鼠IgG。定量图像分析系统采用视频150图像分析系统与尼康显微照像显微镜通过CCD视频摄影机相连。统计软件采用Statview software。实验分为两个阶段，第一阶段：观察Aβ42免疫接种对青年的、尚无明显AD样病理改变的PDAPP鼠的作用。选用6周龄PDAPP小鼠，随机分4组：Aβ42、SAP、PBS接种组及未处理组，后两组为对照组。Aβ42和SAP每次注射抗原100μg，各自以1∶1体积比与完全的Freund佐剂乳化作第1次接种，2周内用非完全Freund佐剂作加强免疫，以后每月1次，从15次开始单独用Aβ42或SAP加PBS注射。PBS对照组注射剂量及时间与前两组相同。在13个月时，用免疫组化方法测量Aβ沉积百分比，观察各组中具有中等Aβ沉积的鼠脑切片的淀粉样斑块，轴突营养不良及星形细胞增生。第二阶段：观察Aβ42免疫接种对老年已有明显AD样病理改变的PDAPP鼠的作用。选用11月龄，脑内Aβ沉积范围已达AD确立水平的老年鼠，用与第一阶段相同的方法反复进行Aβ42接种，一半在经4个月处理后于15月龄处死，另一半在经7个月处理后于18月龄处死；对照组用PBS加佐剂注射，同样分成两组，于同样时间点处死。观察Aβ沉积百分比及具体的淀粉样斑块、轴突营养不良、星形细胞增生。 结果 青年组；Aβ42，SAP，PBS及未处理组平均Aβ沉积百分比分别为：0，5．7％，2．22％，2．65％。对照组与Aβ42组相比较有明显差别（P＝0．0005）；SAP组平均效价虽增高，但与对照组相比无显著差异（P＞0．05）。3种AD的典型病理改变：淀粉样斑块，轴突变性及星形细胞增生，在Aβ42组中均显著减少，甚至完全消失。而在对照组及SAP组中均为数众多。老年组：12龄未处理组Aβ沉积百分比为0．28％，而经Aβ42处理7月后的动物该值为0．01％；PBS组则正好相反，Aβ沉积逐步增加，到7月后达4．87％，为未处理时的17倍多。总Aβ的ELISA定量结果：未处理组12月，15月，18月龄，PBS处理组15月，18月龄，Aβ42处理组15月，18月龄时平均值分别为1600，8700，22000；8600，19000；1600，5200。（单位：ng／g湿重）。显示Aβ42组总Aβ显著下降（P＝0．001）；检测Aβ42的水平得到相似的变化结果；而总的APP减少少于10％。同时，Aβ42免疫接种动物的星形细胞增生和轴突营养不良与PBS组相比均明显减轻。部分Aβ42免疫动物脑组织海马部位的Aβ沉积模式发生改变：由条带式转变为点状结构，这些点状结构有一些表现是含有Aβ的细胞，用抗MHC－Ⅱ抗体检测临近组织切片，发现MHC－Ⅱ阳性细胞的分布模式与含有Aβ的细胞相一致。 讨论 用Aβ42免疫接种大大减轻了PDAPP鼠的AD样病理改变，在淀粉样斑块产生前的接种基本上阻断了斑块生成，斑块已产生后的接种则可明显延迟已有病变的发展，并促进其消失。SAP为血清淀粉样P成分，是一种与AD中SP及其它淀粉样蛋白疾病有关的蛋白质，其免疫接种对SP产生并无阻止作用。Aβ42免疫动物脑组织中APP总量减少并不明显，并且Aβ产生本身并未受影响，MHC－Ⅱ阳性细胞推测为小胶质细胞和单核细胞，吞噬了Aβ。 Aβ42免疫接种可产生抗Aβ42抗体，引起单核／小胶质细胞的激活，从而清除了Aβ。因此，免疫疗法可望成为AD的一种新的治疗方法。而以往的研究均认为：AD病人脑组织中存在一种慢性感染状态，补体、细胞因子和急性期蛋白均显著增加，故抗炎治疗有价值。两者究竟孰是孰非，还有待进一步研究证实。（刘蓉摘 王建枝校）
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类风湿性关节炎缓解病情与抗炎新药简介
随着对类风湿性关节炎（RA）病理研究的不断深入，治疗新药不断问世。其中包括晚近开发的3种缓解病情抗风湿药（DMARDs）和2种选择性环氧合酶－2（COX－2）抑制剂。上述新药适用于各年龄段的RA。本文就其近况作一简介。 RA的早期干预及目的。晚近认为，治疗RA应尽可能达到下述4项目的：控制病情活跃、缓解疼痛、维系功能和减缓关节损害。为此美国风湿病学会近建议，对于所有早期RA者，一经确诊均应在3个月内接受DMARDs，直至急性期症状体征完全缓解。以下分述该5种新药。 Etanercept，DMARDs之一，于1998年底经FDA审定使用。主要与肿瘤坏死因子（TNF）受体部分配体的细胞外蛋白粘聚，而进行抗炎抗免疫反应。用于缓解中～重度活动期RA症状体征。可与它药联用。治疗有效标准为达到下列5项之3：①疼痛缓解；②体能恢复；③精力恢复；④受限活动改善；⑤急性期指标如血沉、C－反应蛋白下降。常规剂量为25mg每周2次，皮下注用，1～2周后显效。常见副作用为烦躁等。Leflunomide，DMARDs之一，于1998年底经FDA批准使用。主要通过抑制二氢乳清酸脱氢酶而抗增殖活跃。用于缓解活动期RA症状体征和延缓骨质破坏。可与它药伍用。因其主要经肝肾代谢，故肝肾功能不全者慎用。常用量为头3d100mg／d负荷量，后予20mg／d维持量。药效1月后显现，3～6月后稳定。常见副作用为腹泻和肝酶升高。Infliximab，DMARDs之一，于1999年底被推荐使用。通过抑制TNFα受体，而缓解RA症状体症。常用量为第1、2、6周各静注3mg／kg，后每8周3mg／kg静注，长程维持。用药30周后，可缓解半数RA者症状体征。常见副作用为上呼吸道感染、头痛等，故不适用于伴有其它急性感染者。COX－2抑制剂，因其仅选择性抑制涉及炎症反应的COX－2合成，故不抑制前列腺素合成，而不影响胃肠、血小板及肾脏功能。晚近美国批准使用的COX－2抑制剂主要有2种：Celecoxib与Rofecoxib。前者用于缓解RA症状体征和骨关节炎，后者用于缓解骨关节炎症状体征并镇痛。两药效价与非甾体抗炎药等效，均不能替代类固醇，易诱发溃疡，故消化道疾病者宜小量短程使用，均经肝肾代谢，严重肝肾疾病者禁用。其中Celecoxib的推荐量为200mg每日2次，可与甲氨蝶呤、小剂量阿司匹林联用。而Rofecoxib则不宜与利福平、甲氨蝶呤、华法林伍用，且常见副作用为消化道不适，严重时可致消化道出血、尤其是伍用小剂量阿司匹林时。 总之，上述5药均为新研制的化学受体与恒定配体结合的统一，乃是今后治疗RA的方向所在。但今后尚应开发出更多的间隙和断续使用剂型，以期改善RA者长期用药的顺应性。（袁志敏摘）
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素食疗法对老年冠心病伴发异常脂蛋白血症患者血脂的作用
近年不少学者报告，抗动脉粥样硬化的平衡饮食（素食）对异常脂蛋白血症有肯定的改善作用。本文报告作者关于素食疗法对老年冠心病伴发异常脂蛋白血症（DLP）患者血脂的作用进行研究的结果。 对象与方法 共选择45例老年冠心病伴发DLP患者为研究对象。男6例，女39例；平均年龄70．3岁。根据DLP类型将病人分为两组：1组：为DLPⅡa型，27例；2组：为DLPⅡb型，18例。全部患者除心绞痛发作时口含硝酸甘油外，均停用原来的饮食和降血脂药物，进食作者研制的素食（每天的素食内含有蛋白质66g、糖300g、脂肪77g、胆固醇200mg和丰富的钾、镁、碘、维生素C、E、β－胡罗卜素及植物纤维素），疗程40d。对全部患者均在素食疗法开始前和结束后测定下列血脂指标：总胆固醇、低密度脂蛋白（LDL）胆固醇、高密度脂蛋白（HDL）胆固醇、甘油三酯、LDL，极低密度脂蛋白（VLDL）等的水平。 结果 素食疗法开始前上述血脂指标水平1组：总胆固醇6．47±0．264mmol／L，LDL胆固醇4．38±0．232mmol／L，HLD胆固醇1．30±0．173mmol／L，甘油三酯1．63±0．149mmol／L，LDL3．23±0．089mmol／L，VLDL0．34±0．027mmol／L；2组：总胆固醇6．29±0．20mmol／L，LDL胆固醇4．05±0．18mmol／L，HDL胆固醇1．23±0．10mmol／L，甘油三酯2．25±0．17mmol／L，LDL3．42±0．09mmol／L，VLDL0．45±0．03mmol／L，而素食疗法结束后上述血脂指标水平1组：总胆固醇5．01±0．265mmol／L（P＜0．001），LDL胆固醇3．42±0．02000mmol／L（P＜0．01）HDL胆固醇1．49±0．167mmol／L（P＜0．05），甘油三酯1．00±0．125mmol／L（P＜0．01），LDL2．75±0．084mmol／L（P＜0．001）VLDL0．22±0．026mmol／L（P＜0．01）；2组：总胆固醇5．61±0．16mmol／L（P＜0．01），LDL胆固醇2．45±0．51mmol／L（P＜0．001），HDL胆固醇1．58±0．12mmol／L（P＜0．00＝1），甘油三酯1．43±0．13mmol／L（P＜0．001），LDL2．44±0．16mmol／L（P＜0．001），VLDL0．29±0．03mmol／L（P＜0．001）。 讨论 研究结果表明，素食疗法结束后两组病人的血清总胆固醇、LDL胆固醇、甘油三酯、LDL和VLDL水平均比治疗开始前显著降低，2组降低尤其显著；而两组病人的HDL胆固醇水平均比治疗开始前显著增高。说明素食疗法对老年冠心病伴发异常脂蛋白血症患者的血脂有肯定的改善或矫正作用并可成功地用于这些患者的治疗。（丁国林 张春卓摘）
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成年重症住院患者临终关怀家庭满意度调查
对临终病人家庭满意度的研究几乎没有。本文通过前瞻性大样本对了解预后、危险性及治疗结果（SUPPORT）的研究，调查临床终关怀家庭满意度的相关因素。 随机将病人分为普通护理组和由护士参与控制症状、进行交流和决策的特殊护理组。研究在美国的5所教学医院中进行。接受调查者为已故的767名重症住院成年患者的家属及代理人。病人平均年龄65．5岁，57％以上为男性，24％为非白种人。半数以上病人患急性呼吸衰竭或多器官系统衰竭，57．5％的病人住院期间死亡。98％有健康保险。97％的被调查者为病人的家属，平均年龄53岁，27％为男性，近半数为患者的配偶。于病人去世后的4～10周通过电话与家属进行交谈，获得资料。内容包括病人对护理的选择，死亡之前的医疗措施，病人是否痛苦及严重程度，疾病对家庭经济状况的影响以及亲属对病人死亡前一周接受护理的满意度。把问卷中8个关于满意度的调查项目分二类，一类是调查家庭对舒适的满意度，另一类是调查家庭对交流和决策的满意度。舒适分由2项构成，分数范围为0～2，两项都没回答不计分，交流和决策分由6项构成，分数范围为0～6，一项没回答时，取另5项平均分。 结果 28人（3．6％）未给交流打分，42人（5．5％）未给舒适打分。交流的Crobach＇α为0．8，分数范围0．37～0．81；舒适为0．71和0．81～0．86。16％的应答者对病人舒适度不满意，30％对交流和МедкозаИП决策不满意。不论是否死于住院期间，调整后的差异率（AOR）2．2，95％CI，1．3～3．9，对出院后死亡的病人，不管是否接受SUPPORT干预AOR2．0，95％CI，1．2～3．2。与交流和决策关系密切的因素是院方。关于对病人舒适的满意度，男性亲属报告了较低的满意度0．6，0．4～1．0。反映医生并未根据病人的选择给予关注的家属的满意度也较低（0．2，0．1～0．4），反映疾病对家庭经济状况影响较大的家属的满意度也较低（0．4，0．2～0．8）。交流评分与病人选择的护理呈正相关（kruskal－Wallis法，P＜0．0001），舒适评分与死亡前3d病人的痛苦程度呈负相关（Kruskal－Wallis法，P＜0．04）。5家医院病人家属的满意度各不相同。 讨论 家属及代理人对患者舒适度、交流和决策的满意度各医院间有显著差异。多元分析提示，院方是与满意度密切相关的唯一因素。满意程度随护理内容、实践的模式而改变，表明有机会改善临终治疗的满意度。 随着疾病对家庭资金影响增加，患者对舒适的满意度降低。可能是由于资金少得到的舒适护理少的原因，也可能是疾病对资金的消耗导致了回答者的负面反应。 临终关怀的满意度反映出对提高临终护理质量的要求，尤其在交流和决策方面，按病人对护理选择执行的，对舒适的满意度就较高。提示尊重临终病人的选择非常重要。 SUPPORT干预可能对接受临终关怀病人的家庭满意度有积极影响，特别是对于出院后死亡病人，接受SUPPORT干预的病人家属与对照组病人的家属相比较，交流和决策满意度明显增高。总之，应通过更多关注病人舒适度和改善与亲属的交流提高临终关怀质量。对出院的临终病人继续提供临终关怀有助于病人及亲属缓解这段时期的痛苦。类似SUPPORT干预对于出院后死亡患者的家属是有帮助的。对于各种因素如何影响家庭对临终关怀满意度尚需进一步探讨。研究表明病人死亡后与亲属交谈是可行的评估方法，为进一步探讨提供了机会。（王松 张希才摘 何志晶 阮红校）
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应用[I-123]IPT和SPECT测定早期帕金森病患者纹状体多巴胺运载体结合点
帕金森病（PD）运动症状归因于黑质多巴胺能神经元变性所产生的纹状体多巴胺能缺损。应用SPECT或PET多巴胺运载体结合点成像技术可以证实PD患者纹状体多巴胺能神经末梢的减少。为此，本研究将早期PD患者与对照组的纹状体多巴胺运载体结合点进行对比，以评价［I－123］IPT与SPECT是否能成为一种检测早期特别是亚临床疾病的有用工具。 对象与方法 本研究包括9例对照者与28例PD患者。所有患者必须通过由帕金森病社会脑库建立的临床标准第1步骤和第2步骤，即患者具备动作缓慢以及至少1种帕金森病基本特征：静止性震颤、肌张力增高、姿势反射异常。预期支持性标准包括：进行性功能障碍、静止性震颤、单侧性发作、持续不对称性。研究对象必须为Hoehn－YahrⅠ或Ⅱ级，帕金森症状持续时间少于5年，Hoehn－YahrⅠ级病程为21±11月，Hoehn－YahrⅡ级为36±20月。其中15例患者在研究前接受多巴胺能药物治疗。9例与年龄相匹配的没有任何神经精神疾病的健康者作为对照组，年龄均大于40岁（平均年龄58岁），并且排除了影响示踪物分布与衰减的疾病。患者经前臂静脉被注射120～150MBq放射活性的［Ⅰ－123］IPT，IPT（可卡因类似物）与多巴胺运载体有很强的亲和力，注射90min后进行SPECT成像。 结果 早期帕金森病患者双侧纹状体结合点（同侧纹状体：4．09±0．97；范围：2．46～6．40；对侧纹状体：3．32±0．76；范围：1．80～5．13）显著低于对照组（左侧纹状体：7．28±0．94；范围：5．58～9．44；右侧纹状体：7．41±1．28；范围：5．78～8．81），同侧纹状体降低44％，而对侧纹状体降低55％。Hoehn－YahrⅡ级患者（同侧纹状体：3．47±0．75；对侧纹状体：2．69±0．73）比Ⅰ级患者（同侧纹状体：4．72±0．75；对侧纹状体：3．69±0．61）特异性纹状体示踪物摄取率显著降低（P＜0．001），两组之间同侧和对侧纹状体示踪物的摄取有显著差异（Hoehn－YahrⅠ级；P＜0．001；Hoehn－YahrⅡ级：P＜0．005）。单侧病变患者的同侧纹状体比对照组左或右侧纹状体显著降低，仅有1例患者同侧纹状体IPT的结合点（比率6．40）高于对照组纹状体的低值（比率5．58）。而未治疗患者和已治疗患者纹状体IPT的摄取率没有差别。 结论 本研究显示［I－123］IPT和SPECT是诊断早期帕金森病敏感方法，而单侧病变患者的同侧纹状体IPT结合点显著降低，证实了这种方法对确定亚临床多巴胺运载体功能缺失是有潜力的。（王娟摘 张临洪校）
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胸膜原发性孤立性纤维性肿瘤的诊断技术
胸膜原发性孤立性纤维性肿瘤（SFT）术前确诊甚为困难，作者应用胸腔镜技术对此进行探讨。 研究对象源自作者所在医院1985年1月至1998年12月间收治的632例胸部肿瘤病例，其中确诊为SFT5例（0．8％）；男1例，女4例；年龄35岁至81岁。影像学检查（X线片、CT、MRI）5例中4例被误诊为肺肿瘤，全组均行经支气管镜活检术，但不能到达肿瘤区，经皮细针穿刺可达病灶，因其活动，难以获取组织学成分。而胸腔镜下4例明确为源自脏层胸膜的蒂形肿瘤，1例分叶，另3例表面光滑，同时取活检，在胸腔镜辅检查后人工气胸下行CT扫描，3例确诊为胸膜肿瘤。5例中4例行开胸或胸腔镜辅助下肿瘤切除术。免疫组化分析，5例CD34和Vimentin染色均为阳性；NSE染色1例阳性，而Cytokeratin染色均为阴性。 SFT系起源自胸膜的肿瘤，约50％有蒂，常埋没于肺实质内，故CT、MRI确诊十分困难，支气管镜检又难以到达病灶，经皮穿刺活检因瘤体活动取材不易，所以作者认为胸腔镜检查既可发现肿瘤的起源，亦能活检，进而辅以治疗，是术前确诊的有价值技术，免疫组化染色CD34和Vimentin阳性Keracin阴性为本病特征。（沈月霖摘 马玉峰校）
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无创性心血管磁共振心肌灌注扫描诊断心肌缺血
本研究通过中心静脉导管注射钆－二乙三胺五乙酸（Ga－DTPA）行心血管磁共振（MR）增强扫描，用心肌信号强度变化描记“时间—信号强度”曲线，观察静息状态下及潘生丁负荷状态下心肌灌注储备情况，并与冠状动脉造影结果相对比，以评价心血管磁共振冠状动脉扫描检测心肌缺血的价值。 A组15例单支冠状动脉病变病人和5例无明显冠状动脉病变病人行Ga－DTPA增强扫描，结果在静息状态下冠状动脉狭窄的心肌供血节段和正常心肌节段之间的信号强度无明显差异（1．6±0．7和1．6±0．8）。但是，用潘生丁进行心脏药物负荷试验MR扫描，病变心肌节段和正常心肌节段之间则可见明显差异（2．1±0．9和2．9±1．0；P＜0．05）。无论在静息还是潘生丁负荷实验时，2组数据均有部分叠因而尚不能确定其诊断阈值。当改用心肌灌注储备指标来检测潘生丁负荷实验时，病变心肌节段和正常心肌节段之间的心肌灌注储备显示出非常显著的差异（1．08±0．23和2．34±0．41；P＜0．001），其诊断阈值为≤1．5。然后，评价Ga－DTPA增强扫描方法学本身的可靠性，结果显示冠心病受试者之间，正常受试者之间或同一受试者不同心肌节段之间，上升斜率的线性符合率高，两者斜率的变异性具有很好的相关性（r＝0．96和r＝0．99）。 为了进一步确定该技术对冠状动脉狭窄诊断的可靠性，对X线冠状动脉造影阳性的B组34例冠心病患者进行对比研究，其中冠脉造影显示有60支冠状动脉狭窄（前降支20支、左旋支21支、右冠脉19支，平均梗塞面积为89％。单支冠脉病变13例占38％，2支血管病变16例占47％，3支血管病变5例占15％）。在该组中，潘生丁药物负荷Ga－DTPA灌注扫描结果显示在有冠状动脉狭窄的缺血心肌节段灌注储备是1．16±0．29，非缺血节段是2．17±0．16（P＜0．001）。用1．5作为判定标准，60支冠状动脉狭窄患者中，有54支病变冠状动脉供血心肌节段的灌注储备值≤1．5；而42支正常供血心肌节段中仅7支在1．5以下，与冠状动脉造影结果对比，其敏感性为90％、特异性为83％，诊断准确性为87％。 冠脉造影是诊断心肌缺血的可靠指标，但属有创性检查，有一定的危险性，使其临床应用受到限制。而心血管磁共振冠状动脉扫描术能无创性地检测冠状动脉功能意义上的供血不足，而且比单光子发射体层成像（SPECT）和正电子发射体层成像（PET）的空间分辨率高，及对心内膜下心肌缺血诊断有更高的可靠性。检测的重复性好。本研究对心肌灌注储备进行测定，确定了正常与缺血心肌灌注之间的诊断阈值，并以冠脉造影作对比，结果证实其诊断心肌缺血的特异性、敏感性和准确性高，方法简单可行、重复性好，具有良好的临床应用前景。（彭念寅摘 司良毅校）
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雌激素不能延缓阿尔茨海默病的进展过程
根据早期已有的证据及流行病学资料，人们设想雌激素可能成为治疗女性阿尔茨海默病的一种方法。但近来美国的研究人员报道雌激素既不能改善妇女阿尔茨海默病的认知状态，也不能延缓其进展过程。对此研究人员深感失望。 在一所阿尔茨海默病协作研究机构，Muluard及其合作者对97名轻至中度女性阿尔茨海默病患者进行了研究，97名患者被分为三组，每天分别给予低剂量（0．625mg／d）、高剂量（1．25mg／d）的雌激素及安慰剂，1年后结果表明，临床总体印象改善程度7点处的平均分值：雌激素组（包括低及高剂量组）为5．1，对照组为5．0，两者无明显差别。在情绪、记忆力、注意力、语言技巧、运动功能及日常生活的主动性方面，三组均无明显差别。然而，研究人员注意到，大量出版发行的刊物支持有关应用雌激素能改善阿尔茨海默病的认知能力并延缓其临床过程的观点，诸如此类的临床实践结果先于严格的临床对照实验，因此他们警告说这些临床行为可能损害病人的预后效果。（梁兰平摘 刘树刚校）
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结肠癌的筛选
在美国，每年有新发现的结肠直肠癌140000例，死于结肠直肠癌的患者约55000例。结肠直肠癌已成为第二主要的癌性和或癌症有关的死亡疾病，其发生率随年龄的增长而持续增高，新发现的结肠直肠癌患者年龄大多数大于75岁。人们在一生中患结肠癌的危险为2．6％，临床新诊断的结肠直肠患者多达60％已发生局部或远处转移，其5年的生存率分别约为60％和6％，而对局限性未发生转移的患者进行治疗，其5年生存率要望达到91％。鉴于结肠直肠癌可预防性和严重的危害性，加强对结肠癌的筛选很有必要，其目的主要的是发现早期癌肿，发现和切除息肉，从而预防癌肿。 常用的筛选方法有大便隐血试验（FOBT）和乙状结肠镜检查。应用FOBT时，受检者易接受，但以下情况可导致假阳性：消化含过氧化酶的食物、刺激胃的药物如水杨酸和其他抗炎症药物、痔、肠憩室病、消化性溃疡和其他非瘤性胃肠道出血。FOBT亦可能在以下情况下出现假阴性：血液在大便中的分布不均、服用维生素C和其他抗氧化剂、标本留置时间过长等。乙状结肠镜因价格、操作中的不适和对其存在恐惧心理而常被一些人拒绝，乙状结肠镜在无症状的病人中进行筛查，发现癌肿的机会为1～4／1000，其敏感性和诊断价值与使用的设备类型有关，硬管25cm的乙状结肠镜仅可发现25％～30％的结肠直肠癌，35cm和60cm的纤维结肠镜发现肠息肉和癌肿的机会明显增高。 建议 所有年龄≥50岁的人群应进行结肠直肠癌的筛选。有效的筛选方法为FOBT和乙状结肠镜，有关开始或停止筛选的理想年龄尚缺乏足够的资料。多数证据支持每年进行FOBT可降低50岁至80岁年龄段的死亡率，无足够的证据支持定期进行乙状结肠镜筛选，基于专家的观点，建议每3年至5年进行1次。对FOBT结果异常的患者应进行结肠镜检查。对存在危险因素者（如遗传性非息肉病性结肠直肠癌、家族性息肉病、溃疡性结肠炎、高危腺瘤性息肉病、先前结肠癌史），筛选年龄应进一步降低。进行筛选的对象应知晓筛选方法的潜在益处、风险、假阳性和假阴性的可能。FOBT应严格遵照程序管制饮食、收集和保留标本。乙状结肠镜应由技术熟练者操作，设备的选择应考虑到作者的经验和患者的舒适性，较长的纤维乙状结肠镜较较短硬管的敏感性高，且相对舒适。 无充足的证据提示应用直肠指检、钡剂灌肠、结肠镜进行常规筛选（原因是上述方法如FOBT和乙状结肠镜筛查实用有效；直肠指检不准确；结肠镜费用商并存在一定的风险）。对结肠癌的高危人群应由专家常规进行内窥镜筛选。对全结肠直肠评价好的方法是直接进行全结肠镜检查，另一可替代的方法是应用可塑的纤维乙状结肠镜和高质量的气钡对照灌肠。（叶山东摘）
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| 2009 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 |
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