集束化护理在预防呼吸机相关性肺炎中的作用及对护理质量和满意度的影响

　　集束化护理在预防呼吸机相关性肺炎中的作用及对护理质量和满意度的影响

　　谢碧占 覃春玲 陈红萍

　　【摘要】 目的探讨集束化护理在预防呼吸机相关性肺炎( VAP)中的作用及对护理质量和满意度的影响。方法选取2016年7月至2017年1月我院重症监护室( ICU)实施集束化护理前收治的行机械通气患者56例作为对照组，选取2017年5-11月我院ICU实施集束化护理后收治的行机械通气患者56例作为观察组。对比两组患者VAP发生率、病死率、机械通气时间、icu入住时间、总住院时间、血气分析指标变化情况、患者满意度及护理质量。结果观察组VAP发生率及病死率均较对照组低(P<0.05);观察组机械通气、ICU入住及总住院时间均较对照组短(P<0.05);观察组Pa02测定值高于对照组(P<0.05)，PaC02测定值低于对照组(P<0.05);观察组各项护理质量评分均较对照组高(P<0.05);观察组患者满意度较对照组高(P<0.05)。结论集束化护理对VAP起到有效预防作用，同时可改善患者血气分析指标，提高护理质量及患者对护理工作的满意度。

　　【关键词】 集束化护理; 呼吸机相关性肺炎; 护理质量; 满意度

　　呼吸机相关性肺炎( VAP)属于医院获得性肺炎的常见类型之一，是指原本无肺部感染的危重症患者在接受机械通气治疗48 h后肺部出现实质炎症。相关研究表明，行机械通气治疗患者并发VAP后可致患者撤机困难，而随着机械通气时间的延长，会使患者心脏负担加重，同时可大大增加其并发症的发生概率，严重时可导致患者死亡。由此可见，对行机械通气治疗患者VAP实施针对性的预防措施对改善患者预后具有重要意义。集束化护理作为现阶段临床领域广泛应用的一种综合护理模式，是指将集一系列得到循证医学证据支持的治疗及护理措施联合应用于危重症患者中，其目的在于使患者住院期间获得优质化、立体化的医疗服务。我院自2017年5月起对机械通气治疗患者实施集束化护理，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 我院重症监护室(ICU)配有护理人员31名，主管护师7名，护师12名，护士12名。年龄21·47岁，平均( 34. 62±3.94)岁。将2016年7月至2017年1月我院ICU实施集束化护理前接收的56例行机械通气的患者作为对照组，其中男34例，女22例;年龄19。75岁，平均(47. 41±5.38)岁;原发病：呼吸系统疾病21例，神经系统疾病9例，心血管系统疾病16例，其他10例。将2017年5-11月我院ICU实施集束化护理后接收的56例行机械通气的患者作为观察组，其中男32例，女24例;年龄18~ 77岁，平均(47. 68±5.52)岁;原发病：呼吸系统疾病19例，神经系统疾病8例，心血管系统疾病15例，其他14例。两组患者性别、年龄及发病等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：符合机械通气治疗适应证;机械通气时间超过48 h;上呼吸机前未见肺部感染;经本院伦理委员会批准，患者家属知情同意。排除标准：病情极其凶险;合并恶性肿瘤等;合并重要脏器严重功能不全;交流与沟通存在障碍。

　　1.2方法对照组采取常规护理，即严格依照无菌操作规范实施护理操作;根据患者个体情况进行吸痰;定时为患者翻身叩背;防止水电解质紊乱;做好呼吸机管理工作等。观察组在常规组基础上实施集束化护理，具体方法如下：

　　1.2.1 组建集束化护理小组，集束化护理小组由护士长与18名责任护士组成，首先由小组责任护士查阅中国知网、万方及Pumbed等相关数据库关于VAP预防的相关报道，同时结合美国疾病预防控制中心2004年VAP预防指引及美国健康研究所2009年提出的VAP集束化护理方案，然后根据查阅相关内容对患者进行全面培训，培训内容包括VAP的危险因素、机械通气规范性操作等;定期开展绩效考核。

　　1.2.2集束化护理参考VAP预防的相关文献，并结合科室实际情况制订集束化护理方案，具体方案如下：(1)手部清洁。每次接触患者前后、行侵人性操作前、接触患者分泌物后必须洗手，若手部未见明显污染物时，可用速干手消毒剂消毒代替洗手。(2)体位护理。若患者无任何临床禁忌，可取其半卧位，将床头抬高45。，以防患者发生误吸。(3)气道护理。行持续或间断声门下分泌物吸引，按需给予密闭式吸痰。(4)口腔护理。根据患者口腔酸碱度(pH)选择合适的漱口液，每日冲洗、擦拭口腔2~3次。(5)肠内营养护理。持续鼻饲患者，每4h需检查1次，测量胃残留量，若胃残留量>150 ml则需停止，并于1 h后再继续进食。(6)气管套囊管理。对患者病情进行密切监测，每日定时观察其气囊压力值，使之维持于25—30 cm H20(1 cmH：0=0.098 kPa)。(7)管道护理。若发现呼吸机被污染应及时更换或每周更换1次;湿化器采用机械加温法加温，湿化液每天更换1次;及时清理呼吸机管道中的冷凝水。

　　1.2.3护理质量控制应用PDCA循环模式，通过计划、执行、检查及处理，以促进护理质量持续改进;护士长每周定期召开讨论会，针对护理工作中的不足以及本组患者的护理情况，提出整改意见，并督导落实。

　　1.3观察指标(1)记录两组患者VAP发生率、病死率。(2)观察两组患者机械通气、ICU人住及总住院时间。(3)采用丹麦雷度ABL80血气分析仪对两组患者干预前后动脉血氧分压( Pa0：)与二氧化碳分压(PaC02)进行测定。(4)由护士长对两组护理质量进行评价，对照组随机选取18名护理人员进行评价，评价项目包括基础护理、体位护理、管道护理、肠内营养护理及口腔护理，每项评分范围均为0~ 100分，评分越高，护理质量越高。(5)出院时，指导患者填写护理满意度调查量表，以了解患者对护理服务的满意度。此量表包括服务意识、服务态度、操作技能及医患关系4项内容，每项评分范围为O~25分。评分越高，患者满意度越高。

　　1.4统计学处理采用SPSS17.0统计学软件，计量资料的比较符合正态分布的采用两样本f或￡’检验，符合偏态分布的进行秩和检验;计数资料比较采用两样本疋2检验。检验水准d=0. 05。

　　2 结果

　　2.1两组患者VAP发生率及病死率比较(表1)

　　表1两组患者VAP发生率及病死率比较例(%)

　　2.2两组患者机械通气、ICU入住时间及总住院时间比较(表2)

　　表2两组患者机械通气、ICU入住时间及总住院时间比较

　　2.3两组患者血气分析指标比较(表3)

　　表3两组患者血气分析指标比较( mmHg.xis】

　　3 讨论

　　目前，如何预防机械通气治疗过程中VAP的发生是当前临床护理领域研究的重要课题。VAP是机械通气治疗为严重的并发症之一，其发病率较高，且会对患者临床治疗及预后产生较大影响。分析其危险因素主要包括：(1)机械通气治疗患者通常年老体弱或合并多种基础疾病，免疫力较差，从而易发生VAP。(2)频繁机械通气，插管时导致呼吸道发生损伤，有利于细菌繁殖，加上向下插入气管的过程中会将部分细菌由上呼吸道转移至下呼吸道，引发下呼吸道感染，从而致VAP发生。(3)医护人员在进行机械通气时手部带有细菌，或者呼吸机管道未定时清理。(4)机械通气时患者口腔产生的分泌物误入气道，导致VAP发生。(5)患者应用大量广谱抗生素治疗，致使ICU病原菌的耐药性增加。以往有关VAP的预防临床通常采取单一防治措施，但因VAP发病因素较为复杂，而仅采取单一措施进行预防，所取得效果极为有限。

　　集束化护理作为一种以循证医学为指导依据的新型护理干预手段，充分更正仅选择一部分措施来实施的错误思想。且与以被动执行医嘱为主的传统护理不同的是，此护理模式真正树立“为预防VAP发生而实施护理”的理念，其目的性更强，针对性更高。本研究结果显示，与对照组相比，观察组VAP发生率及病死率均明显较低，提示采取集束化护理可达到预防VAP发生的目的。其原因在于实施集束化护理后，充分考虑VAP的特点，从手部清洁、体位护理、口腔护理、管道护理等人手为患者实施全方面预防干预，可大程度地控制VAP的危险因素，终降低VAP的发生风险。有研究表明，患者机械通气时间与其发生VAP的危险性呈正相关。而实施集束化护理后，通过给予有效的胃肠营养支持，可显著增强患者免疫功能，进而为其恢复自主呼吸能力以及撤机创造有利条件。本研究结果显示，观察组机械通气、ICU入住时间明显短于对照组。提示实施集束化护理，能够缩短患者机械通气时间，从而可在一定程度上减少VAP的发生。与对照组相比，观察组Pa02测定值较高，PaC02测定值较低。分析其原因可能因为将气囊压力控制在合理水平，有助于维持患者血液循环，改善其血液氧合状况;抽吸痰液后，患者通气功能得到明显改善，呼吸消耗降低，并可加快CO：。护理质量是护理管理工作的核心组成，同时也是整体医疗质量水平的缩影。而实施集束化护理后，护士长加强质量监控，及时发现护理工作的问题，在分析成因后制定针对性的整改措施，从而可促使护理质量持续改进。本研究结果显示，观察组各项护理质量评分均明显高于对照组，进一步证实此护理模式能够显著提高护理质量。此外，观察组患者对各项护理工作满意度均高于对照组，提示采取集束化护理可大大提升患者对护理工作的满意度。其原因可能为组建集束化护理小组后，对小组成员进行预防VAP的专项培训，可使患者对机械通气相关知识有更深入的了解，充分认识到临床护理工作的重要性，并自觉规范其护理行为。因护理人员持续、严格的执行集束化护理的每个环节与措施，从而可提高患者对其工作的认可度。

　　综上所述，集束化护理可有效预防VAP的发生，降低VAP发生率及病死率，改善患者血气分析指标，明显缩短机械通气时间及ICU入住时间，并能使护理质量持续提高，提升患者对护理服务的满意度。

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