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1例成人先天性肛门闭锁伴直肠阴道瘘患者肠造口手术的术前、术中护理

时间:2020-01-19 09:36:44 来源: 浏览:121

  1例成人先天性肛门闭锁伴直肠阴道瘘患者肠造口手术的术前、术中护理

  欧 密 江 帆 罗 群 王 华 孙锋 溥玉秀 王 珏 杨明莹

  关键词:先天性肛门闭锁;直肠阴道瘘;肠造口;护理

  中图分类号:R473.6 文献标识码:B 文章编号:1006-6411(2018)26-0161-02

  先天性肛门闭锁是一种较为常见的先天性肛门直肠畸形疾病,是消化道畸形中最常见的一种,发生率可达1/1500~1/500011 -先天性肛门闭锁在文献中报道多为男婴,男女比例约为3:1 -i,多伴有直肠阴道瘘或直肠尿道瘘,最初症状主要便秘,后期大便可从阴道或舟状窝出来。大多数患儿会在婴幼儿时期或学龄前完成肛门再造手术,成人肛门闭锁较为少见。本院于2016年收治了1例成人肛门闭锁伴直肠阴道瘘的患者,经手术治疗和专科护理之后,患者大便情况得到改善,对手术较为满意,现将此案例的术前及术中护理体会报道如下。

  1病例介绍

  患者女,19岁,高一学生。从阴道排泄粪便19年,于2016年12月15日入院。患者家属诉患者于出生时就发现先天性肛门闭锁,在当地医院就诊(具体不详),随年龄增大后一直未就诊检查,于2016年2月在当地医院就诊,经检查后诊断为“肛门直肠发育不良并直肠阴道瘘”。建议手术治疗,家人为求进一步就诊治疗,故现来本院就诊。患者自起病以来,精神和饮食佳,小便正常,大便从阴道内排出,颜色及形状正常。排便时间为约20~25 d -次。体检:T:36.8℃,P:91次/分,R:20次/分,BP:98/66 mm-Hg。腹部平坦(左下腹略微隆起),对称,柔软,无压痛、无反跳痛,下腹部可触及约3 cm x5 cm包块。外生殖器无异常,肛门先天性闭锁。血常规:白细胞WBC 5.60×l09/L,血红蛋白HGB 134 g/L。临床诊断为先天性肛门闭锁伴直肠阴道瘘。患者在全麻下行乙状结肠造瘘术,探查腹腔见乙状结肠扩张、增粗,直径约20 cm,术中从乙状结肠中取出粪便总量约3蝇。

  2护理

  2.1术前关怀及护理

  2.1.1 人文关怀 由于本次病程较长,患者长期经受便秘和腹胀的困扰,加之直肠阴道瘘使大便从阴道流出,患者容易出现紧张和自卑,在学校无法安心读书,与同学和老师的关系疏远。患者长期以来未得到良好的诊治,对疾病的预后没有信心,产生抑郁甚至绝望的心理。同时,患者来自偏远农村,经济落后和知识缺乏给患者带来更多的经济负担和心理负担。围术期的健康教育和咨询是手术患者的标准护理[31。手术前,医护人员需要与患者及家属积极沟通,尊重并同情患者,通过对手术方式的介绍、手术风险及术后的康复计划等知识宣教,给予患者足够的人文关怀,让患者感受到手术能带来的希望以及医护人员的心理支持和关爱;给患者讲述同类患者的事例,在征得造口病人同意后,邀请患者参加造口阳光讲堂,与造口患者们分享和交流,获得对手术的进一步认知,并做好心理准备。

  2.1.2肠道准备 由于患者的宿便较多,患者的肠道准备有别

  于其他手术患者,为确保肠道清洁,减少手术污染,遵医嘱于术前7d开始灌肠,从直肠阴道瘘口内插入肛管,每日从中注入10~20 ml石蜡油,每日2~3次,充分软化粪便,促进上端肠腔内的粪便排除,并可缓解肠粘膜水肿。术前3d开始从瘘口处灌入温肥皂水300~ 500 ml进行灌肠,术前ld嘱患者进食流质饮食,口服复方聚乙二醇电解质散,当天20: 00前喝完,当晚禁食,以达到抑菌和彻底清洗肠道的作用。同时,术前3d开始口服抗生素,以减少手术污染。

  2.2术后护理

  2.2.1 密切观察患者病情 由于外科手术的入侵,患者的内环境受到干扰,术后除了观察手术切口的渗出外,还应关注患者的水、钠等电解质紊乱情况,通过患者的尿液、神志、血压、心率、氧饱和度和腹胀等,综合评估患者术后情况,有异常时及时通知医生。

  2.2.2肠造口常规护理(1)结肠造口一般在术后第2~3天肠蠕动恢复以后开始有少量的粪水及肠道分泌物,此期间要注意观察造口的血运情况,即造口的颜色是否发黑,造口有无回缩、出血和皮肤黏膜分离等。(2)术后第2天给患者佩戴造口袋,此时应注意扩张造口:戴上橡胶手套,先在小手指上涂抹适量的石蜡油,缓慢插入造口至第2~3指关节,可做适当的旋转,保持3—5 min。若小拇指能够轻松插入造口,可尝试食指插入,同样保持3—5 min。术后1周内每天进行1次扩造口,以后根据患者的造口松紧度,可调整为每2—3 d-次。(3)第1次进行造口更换时,邀请患者家属观看整个过程,造口治疗师在操作过程中一边更换,一边进行口头讲解;更换时动作放慢,以便家属能够及时掌握信息;第2次则指导家属参与更换,对其错误的手法进行指正,让患者家属在住院期间掌握造口的更换技巧,以便出院后早期协助患者更换造口袋,并逐步过渡到患者自行进行更换。

  2.2.3管道护理由于是开腹手术,患者腹壁的引流管固定及维护时预防导管相关感染的关键。避免导管发生扭曲、反折、受压迫或脱出,采用本院自制的导管固定方法,可减少医生退管时复撕脱或粘贴胶布所致的皮肤问题。定时挤压腹腔引流管,以防堵塞。告知患者及家属不要随意更改引流管的固定位置,平卧时引流管不要超过腋中线,坐立或站立时应低于腹部切口位置,以防逆行感染叫。遵医嘱于术后第7天给拔除腹腔引流管,予无菌纱布覆盖引流口。患者住院期间引流管引流通畅,未出现导管相关感染或导管滑脱事件。

  2.2.4饮食护理患者术后第1天禁食,通过静脉补充营养元素。待肠道功能恢复以后(造口开始排气排便),告知患者从全流质饮食逐步过渡到正常饮食。少食多餐,避免易发生腹胀、腹泻的食物,如牛奶、薯类(土豆、红薯等)、西瓜等,以减少造口袋频繁胀袋的现象。鼓励患者术后第二天开始在床上进行肢体运动,可促进肠功能尽早恢复和预防肠粘连。

  2.2.5 并发症观察手术后初期应严密观察患者手术切口有无红、肿、热、痛等炎症反应,切口有无缝线脱落、切口崩裂等,出现此情况时应及时通知医生处理;观察造口血供情况、造口有无回缩或狭窄等,以及造口周围皮肤是否出现炎症、湿疹、破溃、分离等现象。指导患者使用淡盐水清洗造口,用棉纱布或棉签等由内向外清洗造口,待干后使用造口粉和皮肤保护膜,可缓解造口周围皮肤炎症。

  2.2.6心理护理Geng等指出。51,由于肠造口手术后身体形象的改变,患者可能会承受更多的心理压力和社会功能障碍,在社交活动表现出自卑。术后应密切观察患者的心理变化,并协同家属做好患者的心理支持。有研究显示,良好的家庭和社会支持对患者的生活质量具有积极的影响作用。患者的情况较为特殊,受到本科主任及护理领导的高度重视,在其住院期间大力倡导医护人员对患者给予更多关爱,耐心细致地为患者及家属讲解疾病相关知识,及时解答患者住院期间的疑问,为患者提供方便。同时,科室积极开展造口联谊会,邀请住院期间的造口患者共聚一堂,由本院造口治疗师主持,让患者们相互交流,降低患者的患病感,提高自信心。

  2.2.7健康教育术后患者的健康教育对造口自我管理非常重要。健康教育对患者的造口相关生活质量、知识、造口护理熟练程度及心理调试有着积极的影响。住院期间为患者及家属讲解造口的护理知识,并在术后第2次更换造口袋时由造口治疗师协助患者家属进行更换,循序渐进地让患者和家属掌握造口的更换程序和护理知识,让患者在出院前学会更换造口袋,并能识别和早期处理常见的造口并发症,尽早提高造口自我护理能力、降低造口并发症的发生,有助于提升生活质量。

  2.2.8随访出院后2周内即进行第1次电话随访,了解患者整体情况;1个月后进行第.2次随访,3个月为第3次随访,并且在微信造口群里为患者进行指导和知识推送,尽量满足患者的需求。造口周围皮肤炎症是最常见的造口并发症,可发生于任何阶段,但多见于术后3个月内,主要因为粪便渗漏引起粪水性皮炎或造口用品接触皮肤后引起的过敏性皮炎。本例患者在住院期间及出院后6个月内的随访中未出现造口周围皮炎或其他并发症(如造口皮肤黏膜分离、造口旁疝、造口狭窄、造口脱垂等),术后6个月时患者返院复查,未发现异常,恢复较好。

  3小结

  成人先天性肛门闭锁给患者带来身体和心理均造成较大的影响,本例患者近20年的腹胀、便秘及先天性肛门畸形使其在日常生活和学习工作中承受着痛苦和压抑,出现自卑,甚至抑郁的不良情绪。考虑到患者常年粪便嵌顿并出现直肠阴道瘘,结肠扩张明显,即建议患者行乙状结肠单腔造瘘术,首先解决排便问题。围手术期的人文关怀和专业护理则是造口手术的成功开展和良好预后的关键,通过本科全体医护人员的共同努力,患者出院后情况良好,精神状态佳,未出现造口及其他并发症,


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