快速康复理念在髋关节置换围手术期管理中的应用效果

　　快速康复理念在髋关节置换围手术期管理中的应用效果

　　王东梅①

　　【摘要】目的：探讨在髋关节置换围手术期管理中应用快速康复理念的临床效果。方法：本次研究对象来源于笔者所在医院骨科2014年1月-2016年1月收治的髋关节置换术患者76例，双盲法随机分成两组，各38例，其中对照组采用常规围术期护理，观察组采用快速康复理念，比较两组护理效果。结果：观察组并发症发生率为7.9%，对照组为13.2%，对比差异无统计学意义(P>0.05);观察组出院时Harris评分为(86.8士5.4)分，术后1年评分为(89.2±6.9)分，均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);观察组住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：在髋关节置换围手术期管理中应用快速康复理念可促进康复，减少并发症，具有推广价值。

　　【关键词】快速康复理念; 髋关节置换; 围手术期管理

　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.30.069 文献标识码B 文章编号1674-6805(2017)30-0136-02

　　股骨颈骨折密切关联于骨质疏松症和跌倒，近年来我国人口老龄化趋势不断增加，股骨颈骨折患者数量越来越多，据统计在老年人骨质疏松骨折中占比超过50%，患者增长数量高出4倍Ⅲ。目前主要采用髋关节置换术治疗股骨颈骨折，但因老年人体质差，多合并内科疾病，故而术后恢复速度慢，易出现各类并发症，影响康复及患者生活质量。对于医患双方而言，其共同追求目标为快速康复，基于此丹麦外科医师提出快速康复理念(FTS)，即采用一系列围术期处理优化措施，上述措施均具备循证医学证据，将患者应激损害及创伤减少，进而将并发症减少，促进术后康复，将住院时间缩短，尽量减少医疗花费[2-3]。当前临床胃肠外科广泛使用FTS理念，但骨外科应用较少。现选取患者76例，详述FTS理念应用效果。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料

　　本次研究对象来源于笔者所在医院骨科2014年1月-2016年1月收治的髋关节置换术患者76例，双盲法随机分成两组，各38例，对照组中男14例，女24例，年龄5682岁，平均(69.4±6.2)岁;观察组中男16例，女22例，年龄5485岁，平均(70.7±6.9)岁。两组患者基本资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2护理方法

　　对照组采用常规围术期护理，术前健康宣教，辅助开展各项检查，术后观察病情，预防和处理并发症。观察组基于对照组加用FTS理念，具体如下。

　　1.2.1术前准备.(1)宣教：开展髋关节置换术术前规范化护理措施为确保术前准备充分，这也是确保手术成功的前提条件。实施FTS理念时围术期处理措施与传统护理方法区别较大，如早期口服进食、无尿管留置、积极镇痛、尽早离床活动及早日出院等。护士需就上述内容对患者及其家属开展健康宣教，使其了解FTS理念的实施意义，在治疗中更加配合。(2)肠道准备：术前睡前用110 ml甘油灌肠剂塞肛，鼓励患者排便，将膀胱及肠道排空。部分患者而合并糖尿病等内科疾病，术前还可输入能量液体如维生素等，将术前口渴及饥饿感减轻，补充水分，将患者手术耐受性提升，，将术后胰岛素抵抗现象减少。(3)功能锻炼：患者入院后护士应结合患者实际开展个体化健康宣教，指导锻炼股四头肌、背屈运动踝关节及直腿抬高试验等;鼓励老年患者锻炼肺功能，指导有效咳痰、咳嗽及吹气等。早期开展上述运动可加快静脉回流速度，防止形成深静脉血栓，同时增强肺功能，防止肺部感染，便于术后快速康复。(4)镇痛处理：当前临床护理目标已经从辅助治疗向关注患者身心健康转变，且提倡无痛治疗，转变传统患者出现疼痛感后再镇痛的观念，患者入院后医护人员对患者可能出现的疼痛情况予以评估，且预防性用药，可减轻患者疼痛感，将依从性提升。一般而言用药开始于术前3d，可防止患者术后疼痛感强烈而拒绝或难以开展功能锻炼。(5)留置导管：一般情况下无需留置胃管与导尿管，因上述管道会导致患者出现不良情绪如紧张不安等，且感染风险较高，对早期离床活动产生影响。研究称尽早将尿管拔除可降低240/0泌尿系感染率至4%，因此FTS理念中并不主张术前放置尿管或胃管，若患者情况特殊如尿潴留等则放置尿管，且放置后术后要尽早拔除防止对离床活动产生影响。(6)营养指导：术前一般无需肠内或肠外营养，若患者营养不良严重需强化应营养补充，改善营养状况后才可开展手术。

　　1.2.2术中准备(1)麻醉护理：在FTS理念中强调优化麻醉方式，研究称相较于全身麻醉硬膜外麻醉及局部麻醉效果均更好，且有利于为肺功能提供保护，将心血管负担减轻，将术后肠麻痹现象减少，且止痛效果更优等41。因此，在本次髋关节置换术中多采用腰麻联合硬膜外麻醉的方式。(2)放置引流管：髋关节置换术后为确保伤口中积液、积血更快被引流出来需合理应用引流管，然而引流管会导致患者术后疼痛感加剧，使患者产生躯体障碍感，对术后尽早离床活动及康复锻炼产生影响。因此术中需结合患者实际情况放置引流管，术后需密切观察引流液颜色、量及性状等，尽早拔除。(3)应用抗生素：髋关节置换术有较大的手术难度，且强度高，为防止感染术中需预防性应用抗生素，临床多使用第三代头孢类药物，若手术时间比抗生素半衰期多12倍需追加1次抗生素。

　　1.2.3术后指导(1)镇痛：当前临床提倡无痛治疗，只有确保术后止痛充分才能将患者依从性提升。目前髋关节置换术后镇痛方式多为非阿片类止痛药及自控止痛(PCA)等，可明显减轻疼痛感，且改善腹胀、恶心呕吐等反应;术后镇痛充分还可将术后应激反应明显减少，加快肠蠕动。(2)饮食：术后受到麻醉因素影响胃肠道多处于麻痹状态，易恶心呕吐等。麻醉消退后尽早经口进食可加快胃肠蠕动，促进胃肠道反应，对腹腔感染予以预防，同时也强化患者营养补充，促进康复。(3)功能锻炼：术后康复锻炼直接影响终愈合效果，因此患者麻醉消退后护士便可指导患者开展功能锻炼，如锻炼股四头肌、按摩肢体等将肌肉力量增强。FTS理念中还强调尽早离床活动，提升肺活量，并促进胃肠蠕动，将患者抗病能力提升，且促进切口处血液循环，加快愈合速度，促进下肢静脉回流，防止形成深静脉血栓，减少术后并发症。FTS新观念提出术后第1天可离床，辅助助行器活动3h，第2天增加至Sh左右。为避免形成深静脉血栓还可皮下注射低分子肝素钙或让患者口服利伐沙班片，研究称低分子肝素处理深静脉血栓效果好且安全性高。(4)出院指导：出院前护士应叮嘱患者家庭自我康复锻炼的必要性，同时再次告知步行训练的注意要点，初期必须辅助使用助行器，6周后可用单拐，再持续6周后可先迈健肢，而后跟进患肢，随后用拐杖或助行器。叮嘱尽量避免重体力活动，禁止跷二郎腿，不盘腿交叉或坐矮板凳，便器好为坐式，按时复诊。护士还需将关节置换术后随访表发放给患者，1年后让患者自我评估，而后在复诊时带回或寄回，结合恢复状况护士开展电话康复指导。鼓励患者合理饮食，注重休息，补充钙质，多食用豆类、牛奶等奶制品，且多晒太阳将骨密度增加。

　　1.3观察指标

　　统计两组围术期并发症情况，记录两组住院时间，并于出院当天及随访1年后用Harris评分方法评估两组髋关节功能，分数越高代表功能越好。

　　1.4统计学处理

　　采用统计学软件sPss进行数据分析。计量资料以(互士s)表示，采用#检验，计数资料以率(%)表示，采用∥检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组围术期并发症发生率比较

　　对照组共5例出现并发症，其中3例泌尿系统感染，1例深静脉血栓，1例切口感染，并发症发生率为13.2%;观察组共3例出现并发症，其中2例泌尿系统感染，1例深静脉血栓，并发症发生率为7.9%，比较差异无统计学意义(X2=0.637，P>0.05)。

　　2.2两组出院日及术后1年Harris评分对比

　　对照组出院时Harris评分为(81.5±4.2)分，术后1年为(85.5±6.2)分;观察组出院时Harris评分为(86.8±5.4)分，术后1年为(89.2±6.9)分，均明显高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05);观察组住院时间为(8.6±1.3)d，短于对照组的(12.8±2.4)d，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3讨论

　　髋关节置换术为临床常用术式，但术中需大范围切割骨组织或软组织及磨锉等，再加之术前禁水禁食、围术期应激反应、术中失血及术后疼痛等均会影响患者康复，因此临床提出对全髋关节置换术患者可采用FTS理念。该理念主要是应用循证医学证据优化围术期处理措施，核心理念在于将患者心理、生理创伤应激反应减轻，加快康复进程。FTS理念可关注到传统护理中被忽略的层面，如术中细致轻柔操作将应激减少、术中做好保暖工作、冲洗用温生理盐水、尽早将尿管拔除、提倡无痛治疗、对内环境稳定予以维持、鼓励尽早离床活动与康复锻炼等。研究称髋关节置换术患者采用FTS理念可降低并发症及提高患者依从性，缩短总住院时间2~3 dm。本文中观察组住院时间为(8.6±1.3)d，短于对照组的(12.8±2.4)d，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　术前准备在FTS理念中十分重要，只有做好充分的术前准备，将患者对疾病及手术的认知水平提升，才能增强其康复信心。术前应对患者预期目标予以了解，避免疼痛等因素导致患者心理出现落差，进而影响康复。有研究表明术前优良沟通可缩短住院时间约1 d[8]。术前纠正严重营养不良，指导功能锻炼，让患者掌握要点及其必要性;术中优化麻醉方式，合理放置引流管，同时预防性应用抗生素;术后积极镇痛，病情允许时可尽早进食，促进胃肠蠕动，强化营养补充，增强抵抗能力，预防并发症;鼓励早期离床活动与功能锻炼，做好出院指导，增强髋关节功能。本文中观察组出院时及术后1年Harris评分均高于对照组(P<0.05)，与文献[9-12]报道相近。

　　综上所述，在髋关节置换围术期管理中应用FTS理念效果优良，值得推广。

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