眼眶高增殖活性毛母质瘤1例临床病理观察

　　眼眶高增殖活性毛母质瘤1例临床病理观察

　　覃兴善 潘运迎 杨得志 陈柳红

　　【摘要】目的：探讨眼眶高增殖活性毛母质瘤临床病理学特征、免疫表型、鉴别诊断、治疗及预后。方法：收集l例发生于右眼眶的高增殖活性毛母质瘤临床资料，观察其病理学形态及免疫表型。结果：患者男性，56岁，以右眼眶上肿物2个月余为主要症状，肉眼观眉弓处5 mm×4 mm x2 mm大小肿物隆起，边界尚清。镜下观察病变位于真皮层，大部分瘤细胞为小的基底样细胞构成的实性巢状结构，细胞巢周围见疑似收缩间隙，该类细胞圆形或卵圆形，细胞质少，细胞核染色质较均匀，可见小核仁，核分裂象多，20个/10 HPF;部分区域见小灶角化物，见一处基底样细胞突然角化，形成鬼影细胞。免疫组化示基底样肿瘤细胞Ki-67(+，60%)，Bcl-2、CD10、P53、EMA、CK-P(+)，AR、HMB45、Melan A、CEA(-)。术后随访10个月，无复发。结论：眼眶高增殖活性毛母质瘤少见，需与基底细胞癌、恶性黑色素瘤、毛母质癌等鉴别，特别是当表现为肿瘤细胞增殖活性高，鬼影细胞数量少时，其确诊需结合临床病史、病理组织学及免疫组化等信息进行综合分析。

　　【关键词】毛母质瘤; 病理特征; 鉴别诊断

　　doi:1 0.14033/j.cnki.cfmr.201 8.1 7.090 文献标识码B 文章编号1674-6805(2018)17-0186-03

　　Clinicopathological Observation of One Case P'ilomatricoma of High Hyperplasia Activity in Orbit/QIN Xingshan, PAN Yunying, YANG Dezhi,et al//Chinese and Foreign Medical Research, 2018, 16(17): 186-188 .

　　[ Abstract ] Objective: To investigate the clinicopathological features, immunohistochemical characteristics, differential diagnosis, treatment and　prognosis of pilomatricoma of high hyperplasia activity in orbit.Method: Pilomatrixoma of high hyperplasia activity of one case in the right orbit was collected.The pathological morphology and immunophenotype were observed.Result: The male patient was 56 years old, with a right supraorhital mass for more than 2 months as the main symptom.There was a 5-mm x 4 mm x 2 mm tumor mass at the eyebrow and the boundary was clear.The lesion was located in the dermis.Most of the　tumor cellq were small hasal-like cells compositjon of a solid nested struc.ture.The suspected contraction of space appeared around nested struc.ture and these cells were round or oval, cytoplasmic less and nuclear staining was relatively uniform, showing small nuc.leoli, mitosis as much (20 mitosis/10 HPF).There were par　of the area, focal keratosis and a sudden basification of basal-like cells, forming ghosting cells.lmmunohistochemistry showed tho.se the basal-like tumor cells were positive for Ki-67(60%), Bcl-2, CD10, P53, EMA, CK-P and negative for AR, HMB45, Melan A, CEA.The patient was followed up for 10 months without recurrenc.e.Conclusion: High proliferative orbital pilomatricoma is rare and needs to be differentiated from basal cell carcinoma, malignant melanoma and　hairymacular carcinoma.Diagnosis shall be combined with clinical history, histopathology and immunohistochemistry for a comprehensive analysis, especially

　　when the tumor cell proliferative activity is high and the number of ghost cells is small.

　　毛母质瘤又称钙化上皮瘤，是一种良性皮肤附属器肿瘤，向毛母质、正常毛囊的内根鞘和毛皮质分化。常见于附有毛发部位皮肤。毛母质瘤中基底样瘤细胞表现为高增殖活性者相对少见，中文文献中未见报道。本文报道1例发生于右眼眶，表现为高增殖活性的毛母质瘤，并结合文献探讨该肿瘤的临床病理学特征、免疫表型及鉴别诊断要点。

　　1病例介绍

　　1.1临床资料

　　患者男性，56岁，2个月前发现右眼眶肿物，约绿豆大小，未予特殊处理。肿物缓慢增大，约黄豆大小，遂入院治疗。眼科检查：右眼眉弓处近颞侧可见一肿物，约黄豆大，质软，轻度压痛，表面光滑，活动度可，边界清，有薄的纤维包膜，无破溃渗出及分泌物。术中见眉弓处5 mm x4 mm×2 mm大小肿物隆起，边界尚清，平行于眉弓处切开皮肤，完整剥离肿物。

　　1.2方法

　　送检组织经40'/0中性甲醛液固定，常规脱水，石蜡包埋，厚度切片，HE染色，光镜观察。4ym厚度切片行免疫组化，采用sP法，一抗为Bcl-2、CD10、P53、EMA、CK-P、Ki-67、AR、HMB45、MelanA、CEA，抗体及所用免疫组化试剂均购自福州迈新生物技术开发有限公司，操作步骤按照试剂说明书进行。

　　1.3结果

　　1.3.1大体检查灰白组织1粒，5 mm x4 mm×2 mm，有薄的纤维包膜。

　　1.3.2镜下检查病变位于真皮层，低倍镜下见肿瘤呈大小不等的分叶状结构，边界较清楚。大部分瘤细胞为小的基底样细胞构成的实性巢状结构，上皮巢周围见疑似收缩间隙，上皮巢内见小灶角化物。见一处基底样细胞突然角化，形成鬼影细胞(图1)。基底样肿瘤细胞圆形或卵圆形，细胞质少，细胞核染色质较均匀，可见小核仁，核分裂象多，20个/10 HPF，增殖活性高(图2)。

　　1.3.3免疫组化基底样肿瘤细胞Ki-67(+，60%)(图3)，Bcl-2(图4)、CD10、P53、EMA、CKP(+),AR、HMB45、MelanA、CEA(-)。

　　1.3.4病理诊断(右眼眶)毛母质瘤(高增殖活性)。

　　1.3.5随访随访13个月，患者无复发及转移。

　　2讨论

　　毛母质瘤在临床上少见，从婴儿到老年人均可发病。发病年龄有2个高峰，分别为10～20岁和5060岁，本例患者为56岁，处于第二发病高峰年龄。毛母质瘤是一种发生于皮内或皮下，向毛母质细胞分化的良性肿瘤，多发生在体表毛发较多的部位，如头颈部、眼睑等部位。眼睑毛母质瘤的临床表现主要有三点：(1)好发部位为眼睑眉弓部或上眼睑，一般无破溃;(2)肿瘤通常为孤立性结节状肿物，呈不规则圆形或椭圆形，较固定，质地较硬;(3)肿瘤边界较清，与皮肤无粘连，生长缓慢，无明显疼痛或触之有轻度疼痛。本例病变部位为右眼眉弓处，单个肿物，缓慢增大，约黄豆大，质软，轻度压痛，表面光滑，活动度可，边界清，有薄的纤维包膜，无破溃渗出及分泌物。

　　2.1诊断

　　2.1.1大体标本(1)肿瘤呈圆形或不规则的结节状，灰黄色或污黄色，边界清楚，有完整或不完整的较薄的纤维性包膜;(2)肿瘤质地较硬，切面呈干涸状或有沙砾感，黄白色或污黄色;(3)瘤体内有钙化或骨化。本例病变有薄的纤维性包膜，质地中等，未见钙化。表明可能处于肿瘤形成的早期。

　　2.1.2镜下表现瘤细胞常聚集成多叶状;单个肿瘤小叶团块由基底样细胞和鬼影细胞混杂构成，皮损处于发展阶段早期时以前者为主。基底样细胞体积小，大小形态一致，核圆，呈空泡状，核仁明。早期皮损显示明显的有丝分裂活性，但无恶变倾向;随着肿瘤的成熟，基底样细胞转化为鬼影细胞。80%的皮损区域有钙盐沉积，成熟区域更为常见。

　　有学者以3个月、1年为界，将病例分为早、中、晚期，随着病灶的生长时间延长，病理切片表现为鬼影细胞数目逐渐增多，鬼影细胞团块(间质)钙盐沉积从无到有，逐渐增多和增大，至晚期肿瘤间质内还可见骨化。

　　有些学者认为基底细胞样细胞系未成熟的毛母质细胞，而鬼影细胞代表较成熟已角化的毛发细胞。基底细胞样细胞数量与肿瘤发生的时间长短密切相关，病变早期主要由具有增殖能力的基底细胞样细胞为主，而病变后期主要以鬼影细胞为主。有些基底细胞样细胞可见有丝分裂活性，但无病理性核分裂象，其可能表示肿瘤处于活跃生长阶段，并不意味着恶变倾向。

　　本例为老年患者，病程2个月余，较短，镜下观：以基底样细胞为主，有小灶角化物及l灶鬼影细胞;核分裂象多，20个/10 HPF，无病理性核分裂;增殖指数高Ki=67(+，60%)，诊断为早期高增殖活性毛母质瘤。

　　2.1.3免疫组化特征该病例中免疫组化：基底样肿瘤细胞Ki-67(+，60%)，表明增殖活性高，与其核分裂象多相一致。Ki-67是一种与细胞增殖密切相关的核蛋白，是目前应用广泛、可靠的细胞增殖标志物之一，与多种肿瘤的发展、浸润、转移及预后有关。其在细胞周期的CJ1、S、G2和M期均有表达，是全面准确评估增殖活性的客观指标，对预测癌前病变向恶性病变的转化有着极其重要的参考价值。Ki-67增殖指数是病理诊断中判断细胞增殖活性的重要指标之一。通常Ki-67染色和分裂象计数之间具有良好的相关性。

　　细胞增殖与分化在细胞生命活动中密不可分，细胞增殖是指细胞分裂和再生的过程，细胞通过分裂进行增殖，使遗传信息传给子代，保持物种的延续和数量增多。细胞分化是指在细胞增殖时，子代细胞在形态、结构和生理功能上产生差异的过程。如果细胞增殖低下、分化不良可以导致组织器官发育不全;相反，增殖过度，分化不全就可能导致肿瘤发生。恶性肿瘤特性之一是肿瘤细胞的增殖失控，呈永生化生长。该病例中细胞增殖活性的提高，EMA、CK-Pan阳性，HMB45、MelanA阴性，表明其源自上皮细胞。Bcl-2是细胞凋亡蛋白家族成员，Bc12抑制凋亡;P53为抑癌基因，分野生型和突变型，该基因的突变和缺失是导致许多肿瘤发生的原因;同时P53也是细胞周期及细胞凋亡的涮控因子，该病例中Bcl-2、P53阳性，表明该肿瘤的发生可能与细胞周期调控失常及细胞凋亡缺陷相关。

　　2.2鉴别诊断

　　2.2.1基底细胞癌肿瘤细胞呈实性团、条索状或梁状排列，癌巢周边的基底细胞样细胞呈栅栏状排列，常见收缩间隙;肿瘤细胞大小较一致;癌巢大多与表皮不相连(除表浅型外)，在真皮内呈浸润性生长;常伴有真皮炎症及纤维间质反应。免疫组化：CDl0、P53、Bcl-2、AR(+)，EMA、CEA(-)。毛母质瘤与前者鉴别要点：有明显鬼影细胞形成;细胞巢周边无明显栅栏状基底细胞;鬼影细胞或间质明显钙化。该病例中有鬼影细胞区域，肿瘤细胞巢周边基底样细胞栅栏状排列不明显，无钙化。免疫组化：EMAf+)，AR、CEA(jI il。

　　2.2.2恶性黑色素瘤镜下表现千变万化，典型者有交界活性;明显的黑色素;周围组织浸润;明的细胞异型性;核沟、核折叠和假包涵体;大的嗜酸性核;丰富的核分裂象，有些为病理性核分裂;免疫表型：HMB45、MelanA、S-100(+)。高增殖活性毛母质瘤与前者鉴别要点：无黑色素、呈局限性生长，细胞异型性小，基底样细胞核小、有小核仁，核分裂象丰富但无病理性核分裂;免疫表型：HMB45、MelanA(-)。

　　2.2.3毛母质癌毛母质瘤可能发生恶变的特征包括：肿瘤体积迅速增大f直径>4 cm)，肿瘤侵及筋膜层或骨骼肌，以基底样细胞浸润为主，核呈多形性，核呈明显的嗜酸性、jn现病理性核分裂象、肿瘤组织发生融合性坏死、基质硬化及有管、淋巴管或外周神经的浸润。需注意的是：有丝分裂活跃也是早期良性皮损的常见特征。该病例中，病时长较短，为2个月余，大体检查有完整包膜，瘤细胞和分裂相均为有丝分裂，未见病理性核分裂，有多个小核r有助于鉴别二者。

　　2.3治疗及预后

　　毛母质瘤为良性治疗，治疗以完整切除即可，术后不易复发。本例患者行肿物局部切除后，随访11个月，无复发。

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