中老年癫痫的外科治疗

　　中老年癫痫的外科治疗

　　丁平，张绍辉，吴洵映，于晓曼，袁柳，梁爽爽，刘娜，梁树立

　　摘要：目的 探讨中老年癫痫患者的病例特点、手术治疗及临床疗效。方法 收集进行切除性手术治疗的癫痫患者106例，以年龄45岁为界分为中老年组34例，青年组72例。回顾性分析2组术后2年及末次随访的手术疗效和并发症等临床资料。结果 术后2年随访青年组癫痫控制达到Engel I～Ⅱ级87. 5u/，中老年组为85. 3%，末次随访分别为79. 20/和76.5%，2组比较无统计学差异(P>0.05)。2组病理检测、并发症和智商、记忆商及生活质量改变比较无明显差异(P>0.05)。MR1局限性异常和术前发作频率低是中老年组中术后2年无发作的预测因素。中老年组术后癫痫未发作患者智商[(1.05±3.84)分”s(-3.00±2.00)分]、记忆商[(- 0.22±3.6】)分wI( - 4.00±2.67)分]及生活质量[(4.11±1. 68)分us(1.00土2.00)分]变化较癫痫发作患者明显，差异有统计学意义( P

　　难性中老年癫痫，特别是MRI局限性异常患者，应当积极考虑术前评估和手术治疗。

　　关键词：癫痫.外科手术;前颞叶切除术;生活质量

　　癫痫的发病率随年龄呈”U”形变化，研究发现，45--59岁人群的癫痫年发病率为10. 6/10万，60～74岁时达到25. 8/10万，而年龄≥75岁更高达101. 1110万1。部分早期出现癫痫发作的患者继续发展为中老年癫痫患者。中年癫痫的病因以脑肿瘤、脑外伤和脑血管病为常见，而老年癫痫患者病因以脑卒中和神经变性病多见，300/-40D/的老年癫痫患者有脑卒中史心引。中老年癫痫患者具有发作后意识障碍持续时间长且症状严重，药物相关副作用多发等特点。癫痫外科治疗相关研究方面对年龄<45岁的患者较广泛，因老年癫痫患者采用外科手术(切除性手术)治疗极少，故对年龄≥45岁的中老年患者研究较少11。随着人口老龄化，中老年癫痫患者的手术治疗逐步引起人们的重视一。故本研究将老年和中年患者合并一组，回顾性分析中老年癫痫患者切除性手术治疗的效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 选择2002年6月～2016年1月在我院进行癫痫外科治疗的患者106例，根据年龄45岁为界分为中老年组34例和青年组72例，青年组起病年龄2～40岁，病程1～41年;中老年组.起病年龄4～60岁，病程1--50年。纳入标准：年龄>35岁;经神经科专家确诊为癫痫，并进行正规服药治疗>2年仍有癫痫发作，或MRI发现颅内病变，经过术前评估诊断为病变性癫痫;术前及术后临床料完整。排除标准：已经明确为生长性肿瘤病变或动静脉畸形的患者;无创检查不能确定癫痫灶，或者MRI显示广泛性病理改变，需要进行颅内电极埋藏患者;术后未完成1年随访和末次随访的患者。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前评估 主要包括病史采集、神经科检查、影像学、神经电生理和神经心理检查。MRI(德国西门子)1. 5T或3.OT设备进行，包括T,液体衰减反转恢复序列的轴位、垂直于海马长轴的冠状位的薄层扫描(2 --3 mm层厚.()mm间距)，MRI阴性患者进行正电子发射断层扫描( PET)。PET检查前要求2 4 h之内无癫痫发作。视频脑电图检查监测中≥3次癫痫发作。对于考虑为扣带回癫痫，头皮脑电图、PET、MRI和发作症状不能确定癫痫灶时.进行颅内电极埋藏脑电图检查，颅内电极脑电图至少需要记录到≥3次癫痫发作。部分患者完成神经心理检查包括记忆商( MQ)和智商(1Q)。IQ测试采用中文版韦氏成人智力量表.MQ采用中文版韦氏成人记忆力量表。

　　1.2.2 癫痫灶定位 (1l无明确病理灶，根据头皮脑电图、PET、症状学结果推测癫痫起源Ⅸ域.考虑为颞叶外癫痫的患者.行颅内电极埋藏术，确定癫痫灶;(2)MRI显示海马硬化或其他局限’性病理灶患。者，症状学支持海马硬化或其他病理灶为癫痫灶，脑电图显示为无局限起源灶或广泛性起源的患荇，判定该病理灶为癫痫灶;(3)有明确结构。陀泞常，症状学不能确定癫痫灶与病瑚灶相关或腑电I铡娃示病理灶远隔部位起源患者.根据MRI、恼电陶和症状学特点，制订颅内电极埋藏术计划.行顿内电极埋藏术，确定癫痫灶;(1) MRI示范围较火的痫理灶.病灶累及功能区患者.症状学支持癫痫灶功能IK相关，行颅内电极埋藏术，确定癫痫灶功能Ⅸ位置。

　　1.2.3 手术方法 (1)前颞叶}刀除术.适用于伴或

　　不伴海马硬化的颞叶癫痫患者：(2)病理灶切除术(包括大脑半球切除术).适用于局限性病理灶或较大范围病理灶，未行颅内电极埋藏术，或行颅内电极埋藏术提示癫痫灶与病理灶重替或毗邻的忠背.切除范围为病灶及周边胶质增生带;(3)癫痫灶切除术，适用于MRI未见明娃异常，颅内电极埋藏术确定癫痫灶位于颞叶外皮质的患暂.切除范围为癫痫灶及周边非功能区部分皮质结构。

　　1.2.4 术后随访 昕有患者均于术后2年和(117年12月进行随访.r解癫痫控制情况，癫痫发作减少按Engel分级分勾I-I\_级.I级为无癫痫发作，Ⅱ级为偶有癫痫发作，每年<1～2次，…级为煽痫发作减少>90%.f\为癫痫发作减少不到)。中老年组患者术后2年随访时，癫痫控制情况根据Engel分级分为癫痫未发作26例(Fng cl I级)和癫痫发作(EngclⅡ-l\级)8例。2年随访时.检奁并发症及7E活质量(Q)l。)、1Q和VIQ' Q()Ii7娈化、

　　并发症包括一过性与长朗并发症。术前进{IQ和MQ测定的患者术后采用相同的髓表进行评竹一Q()I。直用Q( )I,IE-1()量表进行手术前ft1×寸比术前IQ测试青年组《j l例，巾老年组郅例(未发作者23例，发作者6例)：4÷前VIQ测试年组6l、例.老年组26例(未发作暂孙例，发作行6例)：前后完成IQ测试青年编. .S例，中老年组例、术发作者19例.发作者6删，：手术前后。完成\1Q测试青年组.中老年缎：i例(未发作哲1 8删.发作者6例)。

　　1. 3统计学方法 采用SpSS 17.f)软件进7j统计.计量资料用x±。表示，月j，检验，计数资料采用l 7j分率表示，用Z二检验或Wilcoxon检验-P-:.(1j为差异有统计学意义。

　　2结 果

　　2.1 2组基线资料比较 2组手术年龄、术前病程和起病年龄等比较，有显著差异(P <0.05)

　　表1 2组基线资料比较

　　　2.2 2组术前影像与脑电图检查比较 2组MRI示局灶异常、广泛异常和正常比例比较，无统计学差异(P>0.05)。2组头皮脑电图显示局灶性起源、颞叶癫痫比例比较，无统计学差异(P>0.05)。青年组颅内电极脑电图比例虽高于中老年组，但均无统计学差异(P>0.05，表2)。

　　表2 2组术前影像和脑电图检查比较[例数(%)]

　　　2.3 2组手术治疗情况比较 青年组左侧手术比例虽低于中老年组，但无统计学差异(P>0.05)。2组患者均行切除性手术，均以颞叶切除术多，病理灶切除术其次，颞叶外切除术少，2组手术方式比较无统计学差异(P>O. 05，表3)。

　　2.4 2组手术前后IQ和MQ及QOL变化比较 2组术前IQ及'MQ评分比较，无统计学差异(P>0. 05)。2组手术后MQ评分提高;2组术后IQ评分下降，2组QOL评分改善。2组IQ、MQ和ooL术后变化比较，均无统计学差异(P>O. 05，表3)。

　　表3 2组手术情况和手术前后神经心理检食量表评分及病理比较

　　注：a-海绵状血管瘤、脑囊虫、非特异一陀钙化灶等2 cm病灶2.5 2组病理检测比较 青年组与中老年组病理检测比较，无统计学差异(P>0.05)。青年组以海马硬化、脑皮质发育不良和胶质增生多，中老年组以海马硬化、肿瘤和脑皮质发育不良多(表3)。

　　2.6 中老年组术后癫痫有无发作患者相关影响因素比较 中老年组术后癫痫未发作者与发作患者性别、手术年龄、术前病程和起病年龄、癫痫发作类型分布、继发性全面性癫痫和癫痫持续状态比例等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05);中老年组未发作者术前癫痫发作频率显著低于发作者，差异有统计学意义(P

　　中老年组未发作者与发作者头皮脑电图特点、颅内电极置入及颞叶癫痫比例比较均无明显差异(P>0.05);中老年组未发作者的MR1局灶异常率显著高于发作者(P0.05，表6)。

　　表5 中老年组未发作与发作者影像检查和颞叶癫痫比较[例数(%)]

　　表6 巾老年组未发作与发作者手术、神经心理检查量表评分和病理比较

　　2.7 2组随访癫痫控制情况比较 手术后2年随访，青年组癫痫控制达到Engel l～Ⅱ级63例(87.j%).中老年，组29例(85. 30/)，2组无统计学差异(P>0.05)。青年组和中老年组末次平均随访时间分别为术后(7.13±3.52)年和(7. 60±5.21)年，Engel_Ⅱ级比例分别为79.2%和76. 5%，2组无统计学差异(P>O. 05，表7)。

　　表7 2组患者随访时癫痫控制情况比较[例数(%)]

　　2.8 2组手术并发症比较 术后早期癫痫发作11例(中老年组5例);术后出现肢体力弱6例(中老年组2例)，言语不利3例(中老年组.2例)，颅内感染2例(中老年组1例)，2周后恢复9例。远期并发症包括脑积水2例，分别为j6岁前颞叶切除术1例和39岁大脑半球切除术1例;肢体轻偏瘫2例(40岁额叶病理灶切除术1例和55岁顶叶病理灶切除术l例)。2组术后并发症无显著差异( P>O. 05)。

　　3讨论

　　2010年人口普查显示45～64岁人口数达到3. 211亿，占人口总数的24. 33%.较2000年人口普查增加0. 86亿和j.97%，显示了我国这一人群明显的增长趋势。而年龄≥55岁癫痫发病率增加，使得这一部分癫痫患者总数也明显增加。有研究湿示，老年癫痫药物控制良好，但仍有大约20%的老年癫痫患者药物难治，且老年癫痫药物相关不良反应增加，使一些患者无法耐受药物治疗，nf年龄≥1j岁中年癫痫患者虽然发病率不高，但许多早发型的癫痫迁延至中年癫痫患者。。。所以总体巾老年癫痫患病率较高。本研究显示，中老年组相对于青年组发病晚、病程长。与低年龄组并没有显著出现部分性癫痫和癫痫持续状态多见的特点㈠。能与小研究选择的青年组年龄相近有关。有文献报道，颞叶癫痫较大年龄患者少见lii。但也有文献报道.老年癫痫颞叶内侧型癫痫伴海马硬化并小少见。本研究显示，2组均以海马硬化为常见.frl青年组排在第2位的是脑皮质发育不良，而lll老年组肿瘤为第2常见病因，2组虽无统计学差异，青年组MRlII：常或广泛异常者为55. 60/，高于中老年组的3j.3%.而中老年组海马硬化及肿瘤患者多见，能与小研究病例选择有关，并不能代表全部的中老年癫痫患者病例，因为对于MRI阴性或广泛异常的患者，考虑到手术的效果或安全性问题，可能卣接被排除存术前评估之外，更没有机会接受癫痫外科手术。另外，术前评估中，中老年组仅3例应用r颅内电极腑电图，这也与我们对年龄≥50岁无创评估不能准确定位的患者直接放弃切除性手术治疗有关。

　　本研究显示，无论是术后2年的随访，还是末次随访，中老年组术后癫痫控制情况与青年组并无明显差异，而且在平均7.6年的随访中，术后的无发作率达到61. 8%，癫痫控制满意(Engel工～Ⅱ级)的比率达到76. 5%，显示了中老年癫痫术后良好的长期效果。这与Thompson等u 0报道年龄≥50岁患者颞叶癫痫术后无发作率为67%相一致。另外Bialek等o'o及其同事的研究显示，术后2年50岁以上患者与年轻患者的癫痫无发作率均为61%。Dewar等∽对年龄≥60岁的癫痫患者进行了切除性手术.91. 7%癫痫控制良好(Enge I～Ⅱ级)，5()%患者完全无癫痫发作。总体认为，手术治疗中老年癫痫的效果并不比青年癫痫患者差。本研究显示，术前癫痫发作频率低者、MRI局限性异常及病理灶切除术者效果更好，而并没有发现术前io和MQ评分、术前病程及手术年龄等对癫痫控制的影响。但对于癫痫发作频繁及MRI正常或颞叶外癫痫灶切除术患者效果较差，需要慎重选择手术治疗。

　　手术并发症是影响中老年癫痫手术治疗的重要因素之一，通常认为中老年人合并疾病多.并发症风险高。Moura等Liil对47岁以上和47岁以下的颞叶癫痫病例平均3.5年的随访研究发现.老年患者术后并发症比例和失能的比例显著高于年轻患者。但更多的研究与本研究结果类似，尽管中老年组术后并发症可能高于青年组，但并没有显著性差异12。所以总体认为，中老年组并发症比例并没有显著增加。认识损害的风险是制约中老年癫痫开展手术治疗的另外一个因素。中年和老年人认知储备差，术后易出现认识和记忆下降。1 31。Patra等il收集了120例药物难治性癫痫，研究显为.50岁以上且病程达到20年的患者出现明显的言语记忆下降。本研究显示，中老年组术后平均IQ与术前基本无变化，而MQ略有下降，无论与术前比较，还是与青年组比较，均无差异。同时，Q()L评分明显改善，特别是术后无发作者改善明显。这一结果与前期多个中老年癫痫研究的结果相一致，没有发现老年癫痫患者术后认知下降更为明显。

　　总体认为，中老年癫痫是癫痫的重要人群，手术效果与低年龄患者无差异，且不明显增加手术并发症，所以对于药物难治性中老年癫痫，特别是MR1局限性异常者，应当积极纳入术前评估和手术治疗。